Action communautaire en santé - un outil pour la pratique Fédération des maisons médicales Santé Communauté Participation (SACOPAR) Centre local ...
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Action
communautaire
en santé
un outil pour la pratique
Fédération des maisons médicales
Santé Communauté Participation (SACOPAR)
Centre local de promotion de la santé
de Charleroi-Thuin (CLPSCT)
Décembre 2013Ce document s’inscrit dans la continuité d’une brochure publiée en 2009 par
le Secrétariat Européen des Pratiques en Santé Communautaire (SEPSAC) :
«Action communautaire en santé : un observatoire international des pratiques»,
disponible sur le site de la Fédération des maisons médicales.
Rédacteurs : Martine Bantuelle (Sacopar), Philippe Mouyart (CLPS de
Charleroi-Thuin), Marianne Prévost (Fédération des maisons médicales)
Comité de lecture : Benoit Gérard (Maison médicale du Quartier des
Arsouilles), Yves Gosselain, Valérie Hubens, Coralie Ladavid et Marie Marganne
(Fédération des maisons médicales), Bruno Vankelegom (Forest Quartiers
Santé), Catherine Vegairginsky (Centre bruxellois de Promotion de la santé)
Graphisme et mise en page : Nathalie da Costa Maya, Fabrice Gillet
Avec le soutien de la Région Wallonne, de la Commission communautaire
française et de la Fédération Wallonie-Bruxelles
Éditeur responsable : Isabelle Heymans, Boulevard du Midi 25, 1000 Bruxelles
Décembre 2013
b0
Table des matières
0 Introduction et avertissement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
1 Première partie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
Fondements théoriques
2 Deuxième partie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Points de repère
Rappel des 8 points de repère du Secrétariat européen des pratiques en santé communautaire,
approfondissement et pistes d’action pour les 4 points de repère spécifiques
3 Troisième partie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
Un outil pour la pratique
4 Quatrième partie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
Ressources
Outils en ligne ; Bibliographie ; Sites utiles
1Introduction
Avertissement Ce document s’adresse à tous les
acteurs locaux qui sont engagés ou qui souhaitent s’engager
dans des démarches communautaires en santé. Il rappelle les
points de repère utiles pour une action communautaire et propose
un outil pratique permettant aux acteurs de questionner leur
action sous cet angle. Il ne remplace pas les outils d’aide à la
qualité, à la construction ou à l’évaluation de projets. De tels outils
existent déjà (voir chapitre Ressources) et celui-ci peut être utilisé
en articulation avec eux.
Origine
Ce document s’inscrit dans la continuité communautaire en Espagne ; d’autre
d’une brochure publiée en 2009 par le part, des associations locales menant des
Secrétariat européen des pratiques en actions communautaires – 7 en Belgique,
santé communautaire (SEPSAC) : «Action 6 en Espagne, 7 en France. Chaque pays a
communautaire en santé : un observatoire organisé des groupes de travail internes et
international des pratiques». Huit points de parallèlement, l’ensemble des partenaires
repère y sont présentés : quatre spécifiques s’est retrouvé lors de cinq séminaires
à l’action communautaire, un relatif à la internationaux, à Bruxelles, Paris et Gérone.
méthodologie et trois s’appliquant de
manière générale à toute démarche de L’ambition de tous ceux qui se sont attelés
promotion de la santé. à ce travail était d’identifier des balises
partagées, claires, fortes : fameux défi
Ces points de repère ne constituent pas lorsque les contextes, les langues et la
une liste de recettes. Ils ne prétendent culture ainsi que les dispositifs politiques
pas présenter «la» bonne définition, sont différents. Il s’agissait aussi de
«la» meilleure méthode valable une dégager des tendances communes et
fois pour toutes et pour tout le monde. de pointer les leviers et les difficultés
Ils sont toutefois pertinents, résultant rencontrées, afin de :
d’une large collaboration entre trois • pouvoir communiquer avec les
pays, menée pendant quatre ans à deux personnes qui connaissent mal les
niveaux : d’une part la Fédération des pratiques communautaires ;
maisons médicales en Belgique, l’Institut • favoriser l’échange, l’enrichissement
2 Renaudot en France et le Pôle santé mutuel entre acteurs de terrain0
Contenu
• aider ceux-ci à garder le cap, malgré le On trouvera dans cet ouvrage :
caractère imprévisible inhérent aux pratiques
communautaires.
1 en première partie
Cette publication présente aussi une analyse des Une synthèse des fondements théoriques
dispositifs existant alors en France, en Belgique de l’action communautaire en santé. Cette
et en Espagne, ainsi que des recommandations synthèse donne leur sens aux points de repère
destinées aux acteurs de terrain d’une part, aux ainsi qu’à l’outil proposé.
élus et pouvoirs subsidiants d’autre part.
Aujourd’hui épuisée dans sa version papier, 2 en deuxième partie
cette publication reste toutefois disponible sur • La présentation des huit points de repère
le site de la Fédération des maisons médicales de l’action communautaire, tels que les ont
www.maisonmedicale.org. formulés les auteurs du précédent travail ;
• Une réflexion plus approfondie ainsi que
Elle a par ailleurs poursuivi son chemin : des pistes pour l’action communautaire
l’Institut Renaudot (Paris) a publié en 2012, selon l’angle de vision de ses quatre repères
dans la suite de ce travail, un «Guide pratique spécifiques.
d’auto-évaluation des effets de votre démarche Tout comme la précédente, cette partie fonde
communautaire en santé». En Belgique le sens de l’outil proposé.
francophone, la Fédération des maisons
médicales s’est alliée avec l’asbl Santé 3 en troisième partie
Communauté Participation et le Centre local Un outil comprenant :
de promotion de la santé de Charleroi-Thuin • une liste de «bonnes questions» à se poser
(CLPSCT) pour donner également de nouvelles pour préciser l’aspect spécifiquement
pistes à partir du travail initial. communautaire d’une action. Cet outil peut
être utilisé lors de la conception de l’action,
pendant sa mise en œuvre et dans les étapes
Aujourd’hui, les points de repère définis
de bilan.
dans la publication du SEPSAC en
• la grille AFOM (Atouts – Faiblesses –
2009 sont assez largement reconnus.
Opportunités – Menaces) combinant la
Néanmoins, il est encore utile d’en
réaffirmer la pertinence et l’intérêt pour la réflexion sur les forces et faiblesses d’une
pratique, en les complétant par un outil action avec une réflexion relative aux
concret et utilisable par les acteurs de opportunités et aux menaces qu’elle rencontre.
terrain. • un glossaire.
4 en quatrième partie
Des ressouces utiles : outils en ligne ;
bibliographie ; sites utiles
31ère partie
Fondements
théoriques
1. L’action communautaire en santé :
une stratégie de promotion de la
santé
Promotion de la santé : les soins de santé primaires en tant que
petit rappel historique partie intégrante du système de santé
national. Ils constituent le premier niveau
En 1946, dans le contexte de de contact des personnes, des familles et
reconstruction de l’après-guerre, les de la communauté avec les services de
Nations-Unies organisent la première santé ; pour en renforcer l’accès, il faut les
conférence internationale de santé rapprocher le plus possible des lieux où les
(préambule à la constitution de l’OMS). Les gens vivent et travaillent.
travaux de cette conférence aboutissent
à définir la santé de manière positive, et à Le «Rapport Lalonde» (Ministre de la
affirmer qu’elle constitue un droit universel. Santé du Québec) paru en 1974 met en
Dans la déclaration qui suit, la santé est évidence l’impact des environnements sur
définie comme «un état complet de bien- la santé et le rôle que doivent jouer les
être physique, mental et social, qui ne secteurs, autres que le secteur sanitaire,
consiste pas en l’absence de maladie ou en faveur de la santé de tous. Influencer
d’infirmité» et est reconnue «comme un les comportements sans agir sur les
droit fondamental pour tous». déterminants de la santé pour modifier
les environnements ne produit que des
En 1978, la Conférence internationale résultats limités et peu durables.
des soins de santé primaires se réunit à
Alma Ata. Elle constate que des inégalités En 1986, la Première conférence
flagrantes persistent au niveau sanitaire internationale pour la promotion de la
entre pays développés et pays en santé produit la charte d’Ottawa, qui inscrit
développement ainsi qu’à l’intérieur même la définition de la santé globale de 1946
des pays. Ces inégalités sont politiquement, dans une vision positive : «La santé est
socialement et économiquement perçue comme une ressource de la vie
inacceptables. La Déclaration d’Alma Ata quotidienne, et non comme le but de la
4 préconise, pour y répondre, de développer vie ; il s’agit d’un concept positif mettant en1
valeur les ressources sociales et individuelles …». mieux en mieux documentés. Ils sont présentés
La promotion de la santé est définie comme un dans le schéma suivant.
«processus qui confère aux populations les moyens La santé est déterminée par une large gamme
d’assurer un plus grand contrôle sur leur santé et de facteurs sociaux, environnementaux,
d’améliorer celle-ci». Selon Michel O’Neil (Québec), culturels, économiques et comportementaux.
elle est agie par «un ensemble de pratiques Les différences entre les niveaux de santé sont le
spécialisées et de stratégies diversifiées visant le fruit de l’interaction entre ces facteurs durant le
changement des comportements humains et des parcours de vie des personnes, des familles et des
environnements sociaux liés à la santé». communautés. Il est démontré qu’être en bonne
santé ne relève pas uniquement des habitudes de
vie (consommations, conduites à risque, activités
Les déterminants sociaux physiques …) : même si toute la population adoptait
de la santé de saines habitudes de vie, l’espérance de vie
globale augmenterait, mais les différences relatives
Au fil des déclarations qui se succédèrent durant 20 à l’état de santé persisteraient entre les classes
années depuis la Charte d’Ottawa, les déterminants sociales (Ministère de la santé et des services
et les facteurs qui influencent la santé ont été de sociaux du Québec, rapport 2001).
Schéma 1 – Déterminants de la santé (Whitehead et Dahlgren, 1991)
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Services
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Agriculture de santé
et production
Facteurs liés
de nourriture
au sexe, Logement
à l’âge et à la
constitution
5Ces inégalités ne se réfèrent pas La promotion de la santé :
uniquement aux différences d’état de santé des stratégies pour réduire
entre les groupes les plus aisés et les plus les inégalités sociales de
défavorisés de la société : elles s’appuient santé
sur la corrélation systématique existant
entre la santé et le statut socioéconomique. La charte d’Ottawa précise que l’effort de
promotion de la santé vise à l’équité en
Ce gradient social de santé existe pour matière de santé. Son but est de réduire
pratiquement toutes les causes de maladies les écarts actuels et de donner à toutes
et de mortalité et signifie que notre les personnes les moyens et les occasions
santé est étroitement liée aux conditions de réaliser pleinement leur potentiel. Cela
économiques et sociales dans lesquelles suppose qu’elles puissent s’appuyer sur
nous vivons. Des éléments politiques, un environnement favorable, aient accès
économiques et sociaux conditionnent à l’information, possèdent dans la vie les
et déterminent la santé et le bien-être de aptitudes nécessaires pour faire des choix
chaque personne. Alors que l’espérance favorables à la santé et sachent tirer profit
de vie a régulièrement augmenté, les des opportunités qui s’offrent à elles.
catégories les plus aisées en profitent
davantage que les catégories défavorisées : Malgré les efforts consentis dans le
au bas de l’échelle sociale, le risque de développement et la qualité des soins
maladie grave ou de décès prématuré est de santé primaires et la prévention, le
deux fois plus élevé qu’au sommet. secteur de la santé ne peut donc, à lui
seul, assurer le cadre préalable et futur
Tout cela creuse le fossé des inégalités le plus propice à la santé. Promouvoir la
sociales de santé, et la crise économique santé exige l’action coordonnée de tous les
actuelle ne pourra qu’aggraver cette intéressés : gouvernements, secteur de la
situation injuste (Determine-Rapport final santé, secteurs sociaux et économiques,
2010). organisations non gouvernementales et
volontaires, autorités locales, entreprises et
médias.
En outre, quel que soit leur milieu, les
gens sont amenés à intervenir en tant que
personnes, ou à titre de membres d’une
famille ou d’une communauté.
61
Les groupes professionnels et sociaux, tout > La création d’environnements favorables
comme les personnels de santé sont, quant à eux, Les liens qui unissent les individus à leur milieu
particulièrement responsables de la médiation entre constituent la base d’une approche socio-
les intérêts divergents qui se manifestent dans la écologique de la santé. Le grand principe directeur,
société à l’égard de la santé. universel, est la nécessité d’une prise de conscience
des tâches qui nous incombent les uns envers les
Les programmes et les stratégies de promotion autres, vis-à-vis de notre communauté et de notre
de la santé doivent être adaptés aux possibilités milieu naturel.
et aux besoins des communautés en fonction
des contextes sociaux, culturels politiques et L’évolution des modes de vie, de travail et de loisir
économiques. doit être une source de santé pour la population ;
la promotion de la santé agit sur les conditions
La charte d’Ottawa définit cinq stratégies pour agir de vie et de travail pour qu’elles soient sûres,
efficacement sur les déterminants de la santé et stimulantes, gratifiantes et agréables. La protection
améliorer le niveau de santé des populations. des milieux naturels et des espaces construits
ainsi que la conservation des ressources naturelles
> L’élaboration de politiques publiques sont à prendre en compte dans toute politique de
favorables à la santé promotion de la santé.
Il s’agit d’inscrire la santé à l’ordre du jour des
responsables politiques de tous les secteurs et > L’acquisition d’aptitudes individuelles
à tous les niveaux, dans le but de connaître les La promotion de la santé s’appuie sur le
conséquences de leurs décisions sur la santé et développement individuel et social grâce à
en les amenant à définir leurs responsabilités à cet l’information, à l’éducation pour la santé et au
égard. perfectionnement des aptitudes indispensables à la
vie. Ce faisant, elle donne aux personnes davantage
Une action coordonnée conduit à des politiques de possibilités de contrôle de leur propre santé et
de santé, financières et sociales qui favorisent de leur environnement, afin de les rendre aptes à
davantage d’équité grâce notamment à des faire face aux difficultés rencontrées dans la vie.
mesures législatives, financières et fiscales ainsi Ce travail doit être intégré dans le cadre scolaire,
qu’à des changements organisationnels. Une familial, professionnel et communautaire.
politique de promotion de la santé suppose que
l’on identifie les obstacles à l’adoption de politiques
favorables pour la santé dans les secteurs non
sanitaires, ainsi que les moyens de surmonter ces
obstacles.
7> La réorientation des services de à la prise des décisions, à l’élaboration
santé et à la mise en oeuvre des stratégies
Dans le cadre des services de santé, il de planification en vue d’atteindre une
s’agit de créer un système de soins servant meilleure santé. Au coeur même de ce
au mieux les intérêts de la santé. C’est une processus, il y a la reconnaissance de
tâche à mener ensemble : usagers, groupes la capacité des communautés à prendre
communautaires, professionnels de santé, en main leur destinée et à assumer leurs
établissements de services, décideurs responsabilités.
institutionnels et politiques.
Le développement communautaire
Au-delà de son mandat d’offre de services puise dans les ressources humaines
curatifs et préventifs, le secteur sanitaire et matérielles des communautés pour
doit se doter d’un mandat plus vaste : stimuler l’auto-assistance et le soutien
soutenir chaque personne et chaque social et pour instaurer des systèmes
groupe dans sa recherche d’une meilleure souples susceptibles de renforcer la
qualité de vie, en faisant intervenir d’autres participation et le contrôle des personnes
secteurs à caractère social, politique, en matière de santé. Cela exige un accès
économique et environnemental. total et permanent à l’information et aux
possibilités d’acquisition de connaissances,
> Le renforcement de l’action ainsi que des moyens et des espaces
communautaire dédiés à l’expression et à la participation.
La promotion de la santé implique la
participation effective et concrète de la
communauté à la fixation des priorités,
81
2. L’action communautaire :
une stratégie pertinente pour agir
sur l’environnement socio-politique
Du social à la santé dans plusieurs pays européens : ils se nourrissent
des expériences menées par les mouvements
Dans les années 30, aux États-Unis, l’École de sociaux qui ont précédé et aussi des mouvements
Chicago (composée essentiellement de sociologues) culturels autogestionnaires. Ces expériences visent
développait, dans des quartiers populaires, des bien souvent à renverser les rapports de force et
projets d’organisation communautaire basés sur à restituer aux habitants une part de pouvoir sur
la participation des habitants : ils partaient d’une différents aspects de leur vie.
critique des théories psychosociologiques en vogue
à l’époque, qui avaient tendance à psychologiser les Dans les années 70, la notion d’empowerment
comportements délinquants. (voir page 16) se diffuse aux États-Unis au sein
de la société civile, en particulier par les milieux
En Amérique latine, dans les années 60, le féministes, le mouvement d’éducation populaire et
développement communautaire tente de favoriser les militants des mouvements noirs. Depuis l990, la
l’intégration des groupes marginaux aux processus littérature anglo-saxonne est abondante à ce sujet ;
de modernisation. Au même moment, le pédagogue ce n’est que dans les années 2000 que cette notion
brésilien Paulo Freire développe le concept et les apparaît dans les publications françaises.
méthodes de l’éducation populaire, fondés sur une
articulation entre l’éducation, le développement de Certaines confusions entourent parfois l’expression
l’identité et l’organisation de groupes populaires «action et pratiques communautaires» comme le
en acteurs sociaux. L’action collective vise ici à souligne Philippe Lefèvre (communication à l’Institut
transformer les structures sociales qui affectent Théophraste Renaudot, 2008). Pour certains, il
la vie quotidienne de ces populations. Ces idées s’agit de défendre les intérêts spécifiques d’une
sont portées par un fort courant d’opinions et de communauté, de se regrouper pour défendre leur
pratiques. caractère commun (ethnique, religieux, sportif,
maladie, …) ; ceci s’apparente en fait plutôt à
En Europe, le monde anglo-saxon est précurseur. du communautarisme. D’autres recherchent
Dès le XIXè siècle, de jeunes universitaires l’intérêt et la participation de toutes les personnes
s’installent dans les quartiers pauvres pour instruire concernées sur un territoire, veillant précisément à
les gens et, découvrant leurs conditions de vie, en n’exclure personne, à rassembler et à valoriser les
cherchent les causes pour les modifier. Ensuite, différences ; on peut ici, plus justement, parler de
après la seconde guerre mondiale, des projets pratique communautaire.
communautaires canalisent les initiatives privées
en vue de susciter des réponses rapides aux Par ailleurs, plusieurs expressions coexistent de
problèmes économiques et sociaux de l’après- manière souvent indifférenciée : «développement
guerre, les pouvoirs publics ne sont que plus communautaire», «démarche communautaire»,
tardivement impliqués dans ces dynamiques. «approche communautaire», «action
communautaire».
Plus tard encore, dans les années 60, des projets
de développement communautaire voient le jour
9L’action communautaire
appliquée à la santé
L’expression «action communautaire» a
Le présent document fait référence à l’«action été davantage utilisée dans le domaine
communautaire» qui implique non seulement de la santé depuis la promulgation de
une philosophie, des valeurs et des concepts la Charte d’Ottawa en 1986. Pourtant,
mais également des compétences spécifiques, depuis toujours, les sociétés ont organisé
des pratiques professionnelles, des modes le rapport entre la conception de la
opératoires et des jeux d’acteurs. santé, le mode d’organisation sociale
et les préoccupations et besoins d e s
communautés pour leur bien-être. La santé
communautaire est ainsi l’héritière de la
«L’action communautaire désigne toute
médecine sociale, construite en contrepoint
initiative, issue de personnes, de groupes
des avancées des sociétés industrielles du
communautaires, d’une communauté
XIXème siècle.
(géographique, locale, régionale, nationale ;
d’intérêts ; d’identités) visant à apporter une
L’action communautaire appliquée à la
solution collective et solidaire à un problème santé se construit au travers de dialogues
social ou à un besoin commun. L’action et de solidarités horizontales (entre
communautaire s’actualise sur des pratiques pairs), verticales (entre couches sociales,
multiples et diversifiées (création de catégories professionnelles ou tranches
ressources et de services, transformations d’âges) et durables (tenant compte des
sociales, éducation populaire, etc.) qui générations précédentes ou à venir).
poursuivent des objectifs de justice sociale,
de solidarité, de démocratie, de répartition Elle repose sur une base collective
plus juste des richesses, d’égalité entre les communautaire locale, sur un repérage
hommes et les femmes ainsi qu’entre les collectif des problèmes et des potentialités
peuples. Ces actions sont menées avec un (un diagnostic) qui inclut les dynamiques
souci d’éducation et de fonctionnement sociales à l’oeuvre dans la communauté ;
démocratique afin de favoriser elle s’appuie sur la participation autant
l’autonomie des personnes et des représentative que directe de tous les
communautés (empowerment)» membres de la communauté. En effet, si
les problèmes sociaux et sanitaires sont de
(La pratique de l’action communautaire, nature collective, ils doivent faire l’objet de
Lamoureux H., Lavoie J., Mayer R., 2008). solutions collectives.
101
Les valeurs qui sous-tendent Les acteurs de l’action
l’action communautaire communautaire et leurs pratiques
L’action communautaire prend son sens dans Le défi de l’action communautaire est la prise de
l’engagement de tous les acteurs de la communauté conscience par chacun des acteurs qu’il est co-
pour la justice sociale, la solidarité, la démocratie, responsable de l’équilibre du dispositif mis en
l’autonomie et le respect. place et qu’une défaillance de l’un d’eux mettrait
l’ensemble du dispositif en échec.
La solidarité fait référence à deux attitudes : un
parti pris en faveur des personnes qui souffrent La participation de tous apparaît comme étant la
des injustices affectant leur santé et l’adoption de plus porteuse d’effets : c’est la clef de voûte d’une
pratiques qui favorisent la cohésion sociale. action communautaire. L’engagement de tous
les types d’acteurs est requis : les habitants (pris
La solidarité passe par la reconnaissance de l’autre individuellement, relais auprès d’autres, membres
et le respect des différences. Le respect constitue de groupes formels et informels), les professionnels
une des valeurs qui vont permettre de désamorcer (du secteur de la santé, des autres secteurs qui ont
les mythes et les préjugés véhiculés par la société une influence sur la santé, des secteurs publics,
et le groupe d’appartenance. Cette dynamique associatifs et privés), les institutionnels (dirigeants et
d’ouverture est d’autant plus importante que ces décideurs des entreprises et les institutions privées
mythes et préjugés ont pour effet de maintenir les ou publiques) et les élus (des différents niveaux de
inégalités en place. pouvoir).
De tels choix supposent un engagement personnel C’est par son schéma organisationnel, le mode de
qui interroge l’échelle de valeurs de chacun, fonctionnement et les valeurs qui la sous-tendent,
mais aussi la façon de se situer par rapport à son que l’action communautaire est un véritable outil de
appartenance sociale, de genre, de race, de religion, développement de la communauté. Sa spécificité
d’orientation sexuelle etc. réside dans la combinaison de pratiques reliant les
acteurs de différents secteurs et de mécanismes
L’action communautaire se veut donc être «une permettant l’expression de tous les types d’acteurs.
démarche éthique et démocratique qui place
l’humain au coeur de l’action et comme priorité L’action communautaire se construit sur le
de tous ses objectifs, associant tous les acteurs partenariat, incluant différents secteurs et types
à sa co-construction, en changeant les relations d’acteurs, cultivant la confiance à tous les niveaux
de domination en relations de négociation et de et entre tous. Elle développe des initiatives
réciprocité» (Philippe Lefèvre, communication à innovantes par l’expérimentation et l’évaluation et
l’Institut Théophraste Renaudot, 2008). puise dans les échanges de pratiques pour une
appropriation des résultats.
11Quelques pistes sur la place Dans la position du professionnel de
des professionnels de santé santé de première ligne on retrouve en
dans l’action communautaire effet différents leviers en faveur de ce
développement :
Divers changements favorables à une
ouverture des soignants vers la promotion • premier contact entre le patient et le
de la santé ont eu lieu en Belgique depuis système de santé, ouvert à tous sans
la conférence d’Alma Ata (1978) et la Charte discrimination ;
d’Ottawa (1986) : l’agréation et le soutien
d’équipes multidisciplinaires de soins de • approche centrée sur la personne, sa
santé primaires, l’évolution de la formation famille et son environnement ;
(de base et continuée) des soignants, la
reconnaissance du financement au forfait, • relation personnalisée, basée sur la
la reconnaissance légale des droits du confiance et qui se construit sur le long
patient, le financement par les régions terme ;
et la Communauté d’activités de santé
communautaire, le financement d’actes • approche de proximité des problèmes
préventifs (vaccination, bilans de santé, de santé ;
dépistages, etc.).
• responsabilité de la continuité des soins
Néanmoins, les activités des soignants par l’utilisation efficiente des ressources
restent principalement centrées sur une du système de santé au travers de la
approche biomédicale se développant le coordination des soins et le travail avec
plus souvent dans le cadre d’une relation les autres professionnels ;
bilatérale avec la personne soignée et,
le déséquilibre entre les budgets publics • constat des limites de l’approche
consacrés aux soins de santé et aux médicale face à la complexité de
activités de prévention et de promotion de certains problèmes.
la santé s’accentue continuellement.
Les professionnels de santé de première
Un des objets de ce document ligne, dont la mission première est
est d’apporter une contribution au d’assurer des soins de qualité, peuvent,
questionnement des pratiques des grâce à ces leviers, inscrire cette mission
professionnels de la santé dans la dans une approche de promotion de la
perspective de leur développement vers santé et dans le développement d’actions
une action communautaire de promotion de communautaires.
la santé.
121
Cette démarche repose sur l’adhésion au par l’inscription dans des actions collectives
paradigme de la santé globale qui met en lien, locales, sur un territoire défini :
d’une part, l’approche globale individuelle avec • en intégrant des réseaux locaux (coordinations
son contexte collectif et communautaire et d’autre sociales locales, plans de cohésion sociale, Ville-
part, la pertinence et l’efficacité des réponses aux Santé, etc.). Ces réseaux sont des lieux d’apport
problèmes qui influencent la santé avec la volonté et d’observations, de constats, de vécus à partir
la capacité à recourir à d’autres acteurs. L’adhésion desquels les décideurs institutionnels et les élus
à ce paradigme conduit les professionnels de santé peuvent être interpellés collectivement. Ce sont
à se considérer comme acteurs auprès d’autres, y aussi des lieux de croisement des savoirs et des
compris la population. compétences à partir desquels peut s’organiser
le portage collectif de problèmes complexes ;
Dans ce cadre, la pratique professionnelle de • en étant un partenaire d’actions qui se
première ligne s’oriente selon une double dimension développent à l’échelle du quartier : interventions
qui comporte le soutien, l’accompagnement et le au niveau des écoles, des associations, des
renforcement de l’autonomie des personnes et familles, etc.
des groupes, et leur inscription dans des actions
collectives locales :
La pratique professionnelle de première
par l’action auprès des personnes et des ligne implique des changements culturels
groupes : qui soutiennent son inscription dans des
• en écoutant la personne dans sa globalité démarches communautaires, comme par
physique et psychique ; exemple :
• en resituant cette parole et les symptômes dans • une évolution de la «relation soignant-
le contexte familial, professionnel, économique, soigné» au profit d’une relation d’échanges
social et culturel ; et de concertation ;
• en trouvant et en mobilisant les ressources • la volonté des professionnels de santé
(internes et externes) que la personne peut d’associer les patients aux actions
utiliser pour faire face à ses problèmes ; qui auront pour objectif le maintien ou
• en renforçant les capacités par l’information et la l’amélioration de la santé ;
sensibilisation ;
• la reconnaissance et la prise en compte des
• en adaptant la communication via des messages
limites de l’efficacité des services de santé ;
et des supports adaptés ;
• en organisant des groupe de paroles et • la recherche d’une meilleure efficacité
d’échanges de savoirs ; par l’articulation des acteurs et des
• en renforçant l’autonomie des groupes de compétences dans une concertation locale
intersectorielle ;
patients/usagers/habitants.
• la volonté et la capacité de travailler avec
une diversité d’acteurs, de partager des
savoirs et de mutualiser des ressources.
13La territorialisation, espace L’échelle du territoire varie selon l’action,
de l’action communautaire elle doit lui donner son sens et la renforcer.
Ainsi le territoire se définit en fonction de
Le territoire est un levier pour l’action la population et des besoins concernés,
communautaire, car il est le lieu de sa rentabilité sociale et financière. Cette
d’intégration des politiques intersectorielles, définition peut se modifier selon l’évolution
de mise en œuvre d’actions intégrées. de l’action, si celle-ci ouvre à de nouvelles
Les milieux de la vie quotidienne qui le priorités, de nouveaux objectifs, de
composent sont des ressources et des nouvelles possibilités de partenariat.
lieux d’ancrage pour l’action.
L’intégration de la santé dans la politique
Le territoire est le support d’une identité de développement local en vigueur sur le
collective, borné par des frontières et des territoire va permettre de s’interroger sur
limites matérialisées, où des personnes l’impact de toutes les politiques sur la santé
vivent, utilisent les richesses, travaillent et renforcer ainsi la fonction préventive et
et s’organisent en réseaux relationnels prospective durable.
hiérarchisés.
Schéma 2 – Qu’est ce qu’un territoire ? (Grand et Garnier, 2007)
Un espace support
d’une identité collective
UNE APPROCHE CULTURELLE ET IDÉOLOGIQUE
C’est le lieu de l’affirmation de l’identité et de
l’affectif. Les hommes se donnent une
représentation de leur territoire et de sa singularité.
Notions : identité, espace vécu, perception spatiale,
les représentations spatiales, mentalités, cultures, civilisation.
UNE APPROCHE
POLITIQUE,HISTORIQUE ET UNE APPROCHE SOCIALE ET
GÉOPOLITIQUE ENVIRONNEMENTALE
Une portion d’espace, délimité, TERRITOIRE(S) Occupation et exploitation
nommé par une société ou un Echelle d’analyse : échelle locale des territoires, satisfaction
groupe. Il est le produit (agglomération, «pays» communauté de des besoins et
Un espace institutionnel d’un pouvoir. Il communes), échelle régionale (région) reproduction
dominé par un pouvoir et s’apparente au cadre échelle nationale (Etat), continentale (UE) de sociétés. Un espace peuplé,
borné par des frontières, du fonctionnement = Notions : exploité et productif
des limites matérialisées du politique. UNE CONSTRUCTION SOCIALE, Environnement,
Notions : héritage UN ESPACE APPROPRIE aménagement,
historique, ensembles PAR LES SOCIETES développement durable
géopolitiques, région, contraintes, ressources,
collectivité territoriale, paysages, milieu.
frontières, acteurs, enjeux, UNE APPROCHE SOCIO-ÉCONOMIQUE
conflits. L’appropriation se fait par un processus
d’aménagement. Les métropoles en sont les pôles,
les réseaux de communication les passerelles permettant
les échanges de produits et de capitaux et les déplacements
humains => Remise en cause des frontières et contribuent à
renforcer la polarisation des territoires
Notions : acteurs spatiaux, métropolisation
réseaux, noeuds, flux, pôle, structure.
14
Un espace fonctionnel
organisé par des réseaux,
maillé et hiérarchisé1
La réduction des inégalités sociales à ceux réalisés par la Commission des déterminants
de santé sociaux de l’OMS (CDSS) de 2005 à 2008.
La Commission européenne a, dans son programme Le cadre conceptuel retenu par le consortium est
de santé publique, cofinancé de 2007 à 2010 le modèle des déterminants sociaux de la santé
les travaux d’un Consortium européen appelé (voir schéma 1) ainsi qu’un modèle de l’OMS
«Determine». (CDSS) qui décrit les circuits et les mécanismes
des déterminants sociaux produisant des inégalités
Ce consortium avait pour but d’étudier les inégalités sociales de santé (schéma 3).
sociales de santé dans l’Union européenne. Il a
rassemblé des instituts de santé publique et de Ces deux modèles indiquent qu’il existe plusieurs
promotion de la santé, des ministères et des ONG points d’entrée pour agir sur la réduction des
de 24 pays européens afin d’évaluer ce qui peut être inégalités sociales de santé, mais qu’aucune
mis en place pour améliorer l’équité en santé dans solution «miracle» ne peut garantir l’égalité des
l’Union européenne et pour identifier et stimuler de chances pour chacun en matière de santé. Il faut
nouvelles actions collectives. Ses travaux font suite pour y arriver qu’un très grand nombre d’acteurs
aient ce but en commun en même temps.
Schéma 3 – Déterminants de la santé et inégalités sociales (OMS-CDSS, 2010)
CONTEXTE
SOCIOÉCONOMIQUE
ET POLITIQUE
Gouvernance
Position sociale Contexte matériel
Politique
Cohésion sociale DISTRIBUTION
Macroéconomie DE LA SANTÉ
Éducation Facteurs psychosociaux ET DU
Social BIEN-ÊTRE
Activité Comportements
Santé Facteurs biologiques
Revenu
Genre
Cultures, normes
et valeurs
Appartenance ethnique Système de santé
sociétales
DÉTERMINANTS DE LA SANTÉ ET INÉGALITÉS SOCIALES
15Pour affiner la compréhension de la mais la nature du pouvoir reste néanmoins
question des inégalités sociales de santé, peu évoquée : est-ce la capacité d’agir
identifier des solutions potentielles et ensemble, de pouvoir de, de pouvoir avec,
encourager les acteurs à faire progresser de pouvoir sur, de partage de pouvoir …
l’équité, le Consortium Determine a analysé
120 actions exemplaires et réalisé 40 Selon M-H. Bacqué et C. Biewener (2013),
entretiens avec des responsables politiques l’empowerment pourrait se décliner selon
(Stegeman I., Determine - rapport final, trois modèles qui, chacun, en donne
2010). une interprétation. Les auteurs éclairent
ces interprétations selon la méthode de
Sur base des principaux résultats obtenus la «chaîne d’équivalences» empruntée
par ces travaux, le Consortium souligne au politologue argentin Ernesto Laclau.
que les approches innovantes doivent Cette méthode permet de distinguer
permettre aux personnes des groupes les les tendances au sein de différentes
plus affectés par les inégalités sociales de démarches d’empowerment, à partir d’une
santé d’initier des actions en concevant enquête portant sur l’usage du mot lui-
des projets basés sur leurs besoins même dans différents champs : intervention
identifiés. Une telle implication, ainsi que sociale, développement international et
le renforcement de leurs capacités à politiques urbaines et économiques.
prendre leur vie en main, permettent aux
actions d’évoluer et de devenir durables. Cette diversité des approches
Les actions ont aussi plus de chances de d’empowerment explique la difficulté de
réussir si elles sont flexibles et développées traduire ce terme en français ; mais elle
sur base des besoins évolutifs, plutôt que éclaire le sens qui peut leur être donné,
rigides et orientées vers un thème. Le selon les actions et les contextes locaux.
centrage sur les points forts des personnes
et des groupes vulnérables, ainsi que le Dans un processus d’action pour la
rôle actif qu’elles jouent dans les actions transformation et le changement social,
qui les concernent, sont des conditions l’empowerment se développe de plusieurs
essentielles pour l’amélioration de leur manières, tant au niveau individuel que
santé et de leur bien-être. collectif et politique, afin de soutenir
différentes capacités :
L’apport de l’empowerment
pour l’action communautaire • par le développement de l’estime de
soi et des compétences personnelles :
Selon ses racines anglo-saxonnes, pour renforcer la faculté d’action des
l’empowerment comporte deux personnes, leur capacité à agir sur elles-
dimensions : le pouvoir et le processus mêmes et leurs proches, à transformer
d’apprentissage permettant d’y accéder. ou influencer leur contexte de vie ;
C’est pourquoi, l’expression «pouvoir de
16 dire et d’agir» lui est parfois associée -1
• par le développement du sentiment • par le développement d’une conscience critique,
d’appartenance, de la confiance, de la solidarité d’une compréhension des inégalités sociales
et de l’entraide, des habilités à faire ensemble, et des formes de pouvoir, autant au niveau
à construire du capital social : pour augmenter des comportements que des institutions et
la capacité à faire des choix, à mobiliser des des idéologies : pour éclairer les choix et les
ressources, à décider des actions ; décisions.
Tableau 1 – Les différentes «chaînes d’équivalence» incluant la notion
d’empowerment
Action sociale Travail social (mi-1970/1980)
aux États-Unis Prise de conscience ou conscience critique, capacitation, estime de soi, auto-
détermination, réciprocité entre client et travailleur social, travail communautaire
Psychologie communautaire (l980)
Travail thérapeutique collaboratif, respect de la diversité des êtres humains,
participation citoyenne, action et développement communautaire, justice sociale
Développement Approches féministes : Asie du Sud et Inde (années l970), Gender and
international Development, DAWN (l987)
Conscientisation et prise de conscience, auto-mobilisation, émancipation, libération,
transformation sociale
ONU (l995)
Inégalités sociales, mesures antipauvreté, aide au développement, autodétermination
et indépendance des États-nations
Banque mondiale (fin des années l990)
Efficacité, croissance économique, productivité, investissement, libre marché,
individus, opportunités, entrepreneuriat et choix rationnel
Politiques Berger et Neuhaus (l977)
publiques Libre choix, structures intermédiaires, responsabilité
Conservateurs aux États-Unis (1980)
Libre choix, concurrence, propriété, travail, responsabilité, self help
«Troisième voie» aux États-Unis et au Royaume-Uni (l990)
Modernisation ou réinvention des formes de gouvernement, community, capital social,
égalité des opportunités, responsabilité, emploi, inclusion, citoyenneté, participation
Afrique du Sud (l995)
Déracialisation, actionnariat, accès à la propriété économique
172e partie
Les points de
repère pour l’action
communautaire
Les 8 points de repère proposés par le Secrétariat européen des pratiques de santé
communautaire sont rappelés ici, selon les catégories et la formulation adoptées
par les auteurs de ce travail. On trouvera ensuite des pistes de réflexion et d’action
relatives aux 4 premiers points de repère, spécifiques à l’action communautaire.
Des repères spécifiques à la stratégie communautaire
1 Concerner une communauté
La démarche communautaire concerne une communauté, définie comme un
ensemble de personnes présentant un sentiment d’appartenance commun
(habitants, professionnels, élus, institutionnels).
La communauté peut se définir selon son espace géographique, et/ou ses
caractéristiques et/ou son intérêt commun et/ou sa situation problématique
commune.
2 Favoriser l’implication de tous les acteurs concernés dans une démarche
de coconstruction
La démarche communautaire favorise la création d’un contexte qui permet
et encourage la coconstruction et l’implication de tous les acteurs (habitants,
professionnels, élus, institutions) dans les différentes étapes de la démarche (le
diagnostic, la prise d’initiative, la décision, l’évaluation et l’évolution). Ce contexte
est garant de la reconnaissance de la légitimité des compétences et de la capacité
d’agir des citoyens.
3 Favoriser un contexte de partage des pouvoirs et des savoirs
La démarche communautaire vise à mettre en place des relations où la spécificité
de chaque acteur (professionnels, institutions, politiques, habitants, usagers) est
reconnue. Ces relations reposent sur un partage des savoirs et des pouvoirs.
4 Valoriser et mutualiser les ressources de la communauté
La démarche communautaire cherche à identifier, stimuler, mobiliser les ressources
du territoire et de chaque acteur individuel et collectif, en reconnaissant leur
18 spécificité et leur complémentarité.2
Un repère méthodologique
5 Mettre en place un processus d’évaluation partagée et permanente pour permettre une
planification souple
La démarche communautaire se réfère à un plan d’actions construit et élaboré à partir d’une
approche des besoins, de leur priorisation, de la recherche d’une utilisation optimale des ressources
et des stratégies les plus adéquates. Mais ce plan doit rester souple, permettre aux acteurs de
réorienter l’action en fonction d’événements non prévus, de nouveaux obstacles, de nouvelles
ressources… La planification doit donc comporter un processus d’évaluation permanente, basé sur la
concertation et la participation des intéressés.
Des repères relatifs à une approche en promotion de la santé
6 Avoir une approche globale et positive de la santé
La démarche communautaire prend en compte et intègre, outre les dimensions et paramètres du
champ sanitaire (éducatifs, préventifs, curatifs) ceux du champ social, économique, environnemental
et culturel.
7 Agir sur les déterminants de la santé
Les démarches communautaires agissent sur les facteurs qui sont à la source des problèmes de
santé (logement, environnement, éducation, culture, emploi…).
8 Travailler en intersectorialité
La démarche communautaire en santé vise à soutenir la participation de tous les secteurs concernés
par la santé globale :
• elle vise à favoriser les décloisonnements institutionnels et professionnels, et l’implication de
partenaires et de secteurs diversifiés ;
• elle doit veiller à définir et à clarifier les rôles et places de chacun de ces partenaires.
Il n’y a pas de hiérarchie ni de frontière stricte entre ces points de repère : ils se complètent,
s’articulent de manière variable selon le contexte, et ne doivent pas forcément être poursuivis
tous en même temps. Le cheminement s’élabore au fur et à mesure : tout l’art consiste à saisir
les opportunités, les possibilités qui s’ouvrent à certaines étapes, pour rejoindre l’un ou l’autre
point de repère au moment adéquat
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