Antibiothérapie et exacerbation des bronchopneumopathies chroniques obstructives Antibiotic therapy in acute exacerbations of chronic obstructive ...
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Réanimation 12 (2003) 46–52
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Mise au point
Antibiothérapie et exacerbation
des bronchopneumopathies chroniques obstructives
Antibiotic therapy in acute exacerbations
of chronic obstructive pulmonary disease
S. Nouira *, S. Marghli, F. Abroug
Sercice de réanimation médicale, hôpital Fattouma-Bourguiba, Monastir, 5000 Tunisie
Résumé
La bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) est une pathologie singulière à bien des titres. Elle l’une des maladies les plus
fréquentes de part le monde ; elle évolue progressivement vers l’aggravation souvent précipitée par des épisodes d’exacerbation. L’exacerba-
tion est fréquemment prise en charge par le généraliste mais, en cas de gravité, elle nécessite l’hospitalisation parfois en service de réanimation.
Il n’y a pas de critères objectifs pour définir l’exacerbation. Les trois critères d’Anthonisen (augmentation du volume et de la purulence des
expectorations, majoration de la dyspnée) sont actuellement à la base de la définition courante. L’exacerbation est dite de type 1 quand elle
associe les trois critères ensemble, de type 2 quand elle associe deux des trois critères et de type 3 quand il existe un seul critère. Le problème
de l’antibiothérapie n’est pas résolu définitivement, cependant il y a de plus en plus de preuves en faveur de l’utilisation des antibiotiques
notamment pour les exacerbations dans lesquelles il y a au moins deux des trois critères d’Anthonisen ou bien les exacerbations nécessitant une
ventilation mécanique. La stratification en fonction de la comorbidité et de la sévérité du syndrome obstructif permet d’identifier les patients
à haut risque et choisir l’antibiotique adapté à la résistance des germes. Les germes habituels comme Haemophilus influenzae, Streptococcus
pneumoniae et Moraxella catarrhalis restent prédominants chez les patients à risque modéré ; un traitement à base d’amoxicilline–acide
clavulanique ou de macrolides de seconde génération ou les nouvelles quinolones semble être le plus approprié et le plus efficace. Chez ces
patients, l’utilisation d’antibiotiques classiques comme l’amoxicilline n’est pas préconisée compte tenu du haut niveau de résistance
bactérienne. Chez les patients plus âgés et ayant un degré de morbidité et d’obstruction bronchique sévère, à côté de la flore habituelle d’autres
germes à Gram négatif, comme les entérobactéries et les pseudomonas, sont fréquemment isolés ; la ciprofloxacine est probablement le
traitement de choix. Dans l’avenir, il faut valider ces recommandations et cibler de façon plus objective les patients qui justifient une
antibiothérapie et vérifier le bénéfice réel des nouveaux antibiotiques par rapport aux plus anciens.
© 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.
Abstract
Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is common and has an increasing worldwide prevalence. Patients with COPD may
experience several acute exacerbations of their disease. These are usually treated by general practitioners, although severe exacerbations must
lead to intensive care. The most commonly used definition of an acute exacerbation of COPD is a subjective increase of dyspnea, sputum
volume and/or purulence, according to Anthonisen’s criteria. Although the role of infection in exacerbation of COPD remains controversial
and incompletely understood, there is an increasing evidence that patients with severe episodes such as those requiring mechanical ventilation
and those with at least two of the three cardinal symptoms of exacerbation should undergo antibiotic therapy. Stratification of patients into risk
categories can identify high-risk patients and allow targeted antimicrobial therapy, particularly at resistant organisms. Haemophilus
influenzae, Streptococcus pneumoniae, and Moraxella catarrhalis are the predominant organisms in patients with mild to moderate
comorbidity and impairment of lung function. In this group of patients resistance to ß-lactams antibiotics such as ampicillin is high and
treatment with antibiotics such as amoxicillin-clavulanic acid, or second generation macrolide, or new quinolones are expected to be
cost-effective. In older patients with severe comorbidity and poor underlying lung function, beside the usual respiratory organisms, other
Gram-negative organisms, including Enterobacteriaceae and Pseudomoans species, are frequent. For this group, quinolones such as
* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : Semir.nouira@rns.tn (S. Nouira).
© 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.
PII: S 1 6 2 4 - 0 6 9 3 ( 0 2 ) 0 0 0 0 8 - 7S. Nouira et al. / Réanimation 12 (2003) 46–52 47
cirpofloxacin are probably the most suitable agents. In the future, we will need more prospective studies to corroborate and validate the current
guidelines, in order to select patients who will really benefit from antibiotherapy and to determine if new antibiotics have significant clinical
and economic advantages over standard ones.
© 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. All rights reserved.
Mots clés : Bronchopneumopathie chronique obstructive ; Exacerbation ; Antibiotiques
Keywords: Chronic obstructive pulmonary disease; Exacerbation; Antibiotics
La bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) la grippe (Myxovirus influenza), les rhinovirus et le virus
est un état pathologique caractérisé par une limitation chro- respiratoire syncytial sont les plus fréquemment retrouvés
nique des débits aériens et le plus souvent par une accéléra- soit de façon isolée ou de façon associée à des bactéries.
tion du déclin du volume expiratoire maximum par seconde Les bactéries sont aussi fortement incriminées dans les
(VEMS) [1–3]. Les patients atteints de cette pathologie pré- exacerbations des BPCO. La fréquence d’isolement de ger-
sentent des exacerbations caractérisées par l’apparition ou la mes dans les crachats varie de 40 à 60 % des exacerbations.
majoration de la dyspnée, l’augmentation du volume et/ou la Trois espèces bactériennes sont fréquemment isolées : Hae-
modification de l’aspect de l’expectoration. Ces trois critères mophilus influenza, Moraxella catarrhalis et Streptococcus
définis par Anthonisen [4] sont largement retenus pour clas- pneumoniae[15–17]. Leur responsabilité respective varie
ser les exacerbations en trois types. L’exacerbation est de d’une étude à l’autre. Quand on fait une analyse composite
type 1 si les trois critères sont réunis, de type 2 si deux des principales études consacrées à l’écologie bactérienne
critères sont réunis et de type 3 si un seul critère est présent. des exacerbations de BPCO, on retrouve H. influenzae en
La fréquence et la gravité de ces exacerbations sont un grand première place (28 %) devant M. catarrhalis et le Pneumo-
facteur de la morbidité et de mortalité associées à la BPCO coque (Tableau 1).
[5–7]. Les germes atypiques sont signalés dans 5 à 10 % des
La cause exacte des épisodes d’exacerbation n’est pas exacerbations chez les patients non ventilés [18,19]. Il s’agit
toujours identifiée, mais leurs caractéristiques suggèrent une le plus souvent de Chlamydia pneumoniae. Dans une étude
infection aiguë des voies aériennes distales. La cause infec- récente [20], il a été démontré une colonisation chronique
tieuse n’est pas toujours facile à prouver parce que les pa- fréquente (38 %) des voies aériennes par C. pneumoniae dont
tients atteints de BPCO sont fréquemment porteurs de ger- la présence est significativement associée à un syndrome
mes dans leurs voies aériennes en dehors de toute obstructif plus sévère et une colonisation plus importante des
exacerbation. On admet cependant que l’origine infectieuse voies aériennes par d’autres germes.
est derrière une bonne moitié au moins de ces exacerbations.
Ainsi, l’utilité de l’antibiothérapie systématique dans les 1.2. Chez les malades ventilés mécaniquement
exacerbations de BPCO demeure un sujet de controverse
pour beaucoup de praticiens et experts. Les prélèvements protégés au niveau des voies aériennes
distales par la brosse télescopique ou les prélèvements par le
lavage broncho-alvéolaire avec culture quantitative des ger-
1. Le rôle de l’infection mes ont été pour les patients ventilés mécaniquement une
approche relativement nouvelle et plus précise du rôle que
Les infections virales ainsi que les infections bactériennes joue l’infection bactérienne dans les exacerbations des
des voies aériennes sont responsables d’une proportion im- BPCO. L’étude de Fagon et al. [21] a été à ce titre la première
portante d’exacerbations aiguës de BPCO. Tout le problème à avoir utilisé des mesures quantitatives pour estimer la
est de savoir dans quelle proportion ces micro-organismes fréquence d’isolement de bactéries chez les patients ventilés
sont isolés et quel est leur rôle dans l’exacerbation. Il mécaniquement pour une exacerbation de BPCO. Dans cette
convient dans ce cas de distinguer les patients ventilés méca- étude, il a été démontré qu’un patient sur deux environ est
niquement et les patients non ventilés. Tableau 1
Fréquence des germes dans l’exacerbation de BPCO
1.1. Chez les malades non ventilés mécaniquement HI HPI Mora SP Staph Entéro Pyo
Minimum (%) 13 0 4 7 1 1 3
Des études longitudinales anciennes ont documenté par
Maximum (%) 50 32 21 26 20 11 19
des sérologies ou par la culture des expectorations la pré-
Moyenne (%) 28 12 15 12 7 4 8
sence des virus au cours des épisodes aigus à des taux de 2 à
BPCO : bronchopneumopathie obstructive, Min : minimum, Max :
50 fois plus élevés que ce qui est observé pendant les pério- maximum, Moy : moyenne, HI : Haemophilus influenzae, HPI : Haemophi-
des stables [8–13]. L’infection virale serait impliquée dans lus parainfluenzae, Mora : Moraxala catarrhalis, SP : Streptococcus pneu-
environ 30 % des exacerbations des BPCO [14]. Le virus de moniae, Staph : Staphylocoque, Entéro : entérobactérie, Pyo : pyocyanique48 S. Nouira et al. / Réanimation 12 (2003) 46–52
Tableau 2 fections virales diagnostiquées, S. pneumoniae ou Haemo-
Fréquence des germes isolés par la brosse télescopique chez les malades philus (influenzae ou parainfluenzae) a été isolé simultané-
présentant une exacerbation de BPCO et nécessitant la ventilation mécani-
que [21]
ment et que la proportion de bactéries isolées est la même
dans le groupe infection virale et le groupe sans infection
Total Concentrations (cfu)
virale. Gump et al. [8] ont aussi montré que la négativation
Germes % ≥ 10 3 des prélèvements (S. pneumoniae et H. influenzae) est la
• Bacilles à Gram négatif 64 48 même, que l’exacerbation aiguë soit liée à l’infection virale
Haemophilus 39 37
ou non.
Branhamella catarrhalis 7 7
Pseudomona aeruginosa 7 – Le rôle joué par les bactéries est tout aussi problématique.
Autres 11 4 La distinction entre infection et colonisation est encore loin
• Cocci à Gram positif 36 27
d’être résolue. Ceux qui supportent l’hypothèse d’une colo-
Streptococcus pneumoniae 16 16
nisation bactérienne des voies aériennes se basent sur l’iso-
Autres streptocoques 9 5
Autres 11 7
lement des mêmes germes au cours des exacerbations et dans
les périodes stables [8,21,26]. Les études se basant sur la
porteur d’un germe à une concentration ≥ 103 CFU/ml dans culture des expectorations bronchiques sont limitées métho-
75 % des cas (Tableau 2), ce qui est à peu près similaire à ce dologiquement par la méthode du prélèvement ; les sécré-
qu’on trouve par l’analyse des crachats chez les patients non tions trachéobronchiques sont souvent contaminées au ni-
ventilés mécaniquement. Quand plusieurs méthodes dia- veau de la sphère oropharyngée. En effet dans une étude
gnostiques sont utilisées (brosse protégée, aspiration tra- récente comparant le lavage buccal chez 195 asthmatiques et
chéale, lavage broncho-alvéolaire et sérologies) un micro- bronchitiques chroniques et 157 sujets sains, Suchs et al. [27]
organisme est mis en évidence dans 70 % des cas [22,23]. À ont identifié dans 25 % des lavages buccaux des deux grou-
côté des germes habituels isolés chez les malades non venti- pes de patients, des micro-organismes potentiellement patho-
lés, on trouve chez les malades ventilés des entérobactéries et gènes. Par ailleurs l’hypothèse de l’infection bactérienne est
Pseudomonas aeruginosa en plus grande nombre [22,24] fondée non seulement sur l’isolement de germes au niveau
(Tableau 2). C. pneumoniae est retrouvé dans 18 % des cas et des voies aériennes distales en proportion plus élevée en
les virus dans 16 % des cas [22]. Les infections virales et à exacerbation par rapport à l’état stable [20,23], mais aussi sur
C. pneumoniae sont concomitantes à des infections bacté- le nombre plus élevé de germes potentiellement pathogènes.
riennes dans la moitié des cas environ [22]. Mais ceci n’est peut être pas suffisant pour établir le lien de
causalité parce que la fréquence d’isolement de germes aug-
mente également en fonction de la sévérité de la maladie de
2. Problème de l’interprétation des données fond [28]. Comparer des patients en exacerbation à des pa-
microbiologiques tients en état stable pourrait être un biais dans ce cas de
figure. L’idéal est de suivre les mêmes patients sur une
Le rôle des virus dans la survenue de l’exacerbation aiguë période assez prolongée pour étudier les variations de l’éco-
de BPCO n’est pas clair. Pour certains l’isolement plus fré- logie bactérienne pendant les exacerbations par rapport à
quent de virus au cours des exacerbations par rapport à l’état l’état stable. Cependant même les études ayant adopté cette
stable est une preuve de leur implication dans l’exacerbation méthodologie n’ont pas permis de résoudre le problème
[8–13]. Il y aurait entre virus et bactérie une interaction dans puisque les résultats ont été discordants (Tableau 3). Utilisant
laquelle l’infection virale fait le lit de l’infection bactérienne la technique de typage génétique, Sethi et al. ont également
en diminuant l’immunité locale [25]. Ainsi, dans la prise en démontré que les germes d’une même famille retrouvés pen-
charge des BPCO, la vaccination contre le virus de la grippe dant l’exacerbation ne sont pas nécessairement les mêmes
fait partie de certaines recommandations [1–3]. Pour que ceux qui sont retrouvés à l’état stable [29]. Par ailleurs la
d’autres, l’isolement de virus en dehors des exacerbations discordance entre les résultats cliniques et les résultats bac-
rend leur rôle moins important. En fait, peu de travaux ont tériologiques est fréquente (Tableau 4). Même si d’une façon
étudié ce phénomène d’interaction. Dans une étude évaluant générale il a été démontré une bonne corrélation entre
l’interaction entre virus et bactérie chez les BPCO, Smith et l’échec clinique et l’échec bactériologique [34]. Langan et al.
al. [26] ont montré que sur 102 prélèvements parmi 168 in- [32], dans un essai thérapeutique utilisant l’amoxicilline, ont
Tableau 3
Fréquence d’isolement des germes en période stable et au cours d’exacerbations de BPCO
n Rythme (j) Durée (ans) Stable % Exacerbation % P
Fisher[30] 23 60 2 9 40 < 05
Mobbs[31] 137* 60 2 9,6 15,4 < 05
Gump [8] 25 14 4 60/30** 57/38** NS
McHardy [13] 38 28 4 22 30 NS
*Haemophilus influenzae **H. Influenzae S. pneumoniaeS. Nouira et al. / Réanimation 12 (2003) 46–52 49
Tableau 4
Résultats cliniques et bactériologiques du traitement antibiotique des exacerbations de BPCO
Succès Clinique % Succès Bactériologique % Sensibilité du germe %
Langan [32] Grépafloxacine 85 91,5 98
Amoxicilline 85 83,1* 68
Habib M [33] Lévofloxacine 92 94 98,1
Cefaclor 92 87 77
* p< 0,05
obtenu 85 % de succès clinique et 83,1 % de succès bactério- que l’antibiothérapie est significativement utile en particulier
logique alors que seulement 68 % des germes sont sensibles pour les patients de type 1. L’extrapolation des résultats de
à l’amoxicilline. l’étude d’Anthonisen et de la méta-analyse aux patients de
réanimation est difficile bien qu’on puisse assumer a priori
que les patients de réanimation sont à classer automatique-
3. L’antibiothérapie ment dans le type 1 de la classification d’Anthonisen. Les
données à ce sujet sont rares voire absentes. Dans une récente
Pour ce qui est de la place de l’antibiothérapie dans les étude prospective randomisée contrôlée et en double aveugle
exacerbations aiguës des BPCO deux questions demeurent [42], Nouira et al. ont montré le bénéfice de l’administration
l’objet de controverses : de l’ofloxacine en dose unique à la dose de 400 mg par jour
Les antibiotiques sont-ils efficaces ? chez les patients présentant une exacerbation sévère de
Quel antibiotique doit-on prescrire ? BPCO nécessitant le recours à la ventilation mécanique.
Dans le groupe de patients assignés à recevoir l’antibiotique,
3.1. Données actuelles le taux de mortalité hospitalière et la nécessité d’une antibio-
thérapie additionnelle ont été réduits par rapport au groupe
La plupart des référentiels actuels recommandent la pres- contrôle. Le recours à une antibiothérapie additionnelle a été
cription d’antibiotiques dans les exacerbations des BPCO constatée chez 6 et 35 % (p < 0,01) des patients respective-
[1–3]. Seulement toutes ces recommandations sont au mieux ment du groupe traité par l’ofloxacine et le groupe contrôle ;
de grade B. En effet les essais thérapeutiques où le médica- il a été motivé souvent pour traiter une pneumopathie noso-
ment contrôle est un autre antibiotique (généralement un comiale. Comme le montre la Fig. 1 tous les décès sont
antibiotique classique) ne permettent pas de répondre à la survenus au delà du septième jour d’hospitalisation en réani-
question principale de l’utilité des antibiotiques ; leur but mation. La durée de ventilation mécanique, la durée de séjour
étant de démontrer une équivalence et non la supériorité d’un en réanimation et à l’hôpital ont aussi été réduites dans le
antibiotique par rapport à un autre [35–40]. Pour démontrer groupe antibiotique. Ainsi il semble de plus en plus évident
une supériorité (ce qui indirectement implique l’infection que l’antibiotique a une place considérable dans le traitement
dans l’exacerbation), il faudrait inclure un grand échantillon des exacerbations sévères de BPCO où l’infection bacté-
de patients, chose impossible à réaliser en pratique. Pour ce rienne semble jouer un rôle important.
qui est des essais thérapeutiques contre placebo, on dispose
d’une méta-analyse récente incluant des études randomisées
contrôlées [41]. Cinq essais thérapeutiques parmi un total de
neuf inclus dans cette méta-analyse n’ont pas montré d’effets
bénéfiques significatifs dans les groupes traités par antibioti-
ques. Les résultats globaux de cette méta-analyse ont été
favorables à l’antibiothérapie mais le bénéfice a été dans
l’ensemble modeste. L’analyse de sous-groupes a montré
que le bénéfice pourrait être cliniquement plus important
pour les patients les plus graves (patients hospitalisés versus
patients non hospitalisés). À ce résultat mitigé s’ajoute les
limites méthodologiques de cette méta-analyse : échantillon
faible (1021 patients), patients hétérogènes (ambulatoires :
847 patients, hospitalisés : 174 patients), ancienneté des
études (la plus ancienne remonte à l’année 1957), antibioti-
ques utilisés et critères de jugement différents. L’étude
d’Anthonisen et al. [4] est celle qui a certainement pesé le
plus dans le résultat de la méta-analyse et dans l’opinion
générale souvent favorable à l’antibiothérapie. Le message le Fig. 1. Dans le groupe ofloxacine (trait continu) la mortalité hospitalière est
plus important de l’étude d’Anthonisen est tout d’abord que significativement réduite par rapport au groupe placebo (trait discontinu)
l’utilisation des antibiotiques est supérieure à un placebo et (p = 0,01). Tous les décès sont survenus après le 7e jour d’hospitalisation.50 S. Nouira et al. / Réanimation 12 (2003) 46–52
Tableau 5
Classification des exacerbations des BPCO (47)
Caractéristiques des patients non compliquée compliquée risque d’infection à Pseudomonas
Âge tout âge > 65 ans > 65 ans
Exacerbations (n/an) 4 >4
Comorbidité aucune oui oui
VEMS > 50 % < 50 % < 50 %
Autres Infections bronchiques chroniques
Utilisation fréquente d’antibiotiques
Traitement par corticoide
3.2. Schémas actuels de l’antibiothérapie détriment du pneumocoque et de l’Haemophilus. La propor-
tion d’isolement du Pseudomonas est passée de 30 % dans la
Dans la pratique courante l’antibiothérapie est largement classe de sévérité modérée à 42 % dans la classe de sévérité
prescrite dans les exacerbations de BPCO. Aux États-Unis plus importante alors que pour les deux autres germes (pneu-
comme en France, plus de 90 % des médecins prescrivent un mocoque et de l’Haemophilus) cette proportion a diminué de
antibiotique systématiquement en cas d’exacerbation de moitié.
BPCO [43,44]. Cette proportion serait plus faible en Angle- Par ailleurs, bien que la susceptibilité aux antibiotiques
terre et au Canada où l’abstention thérapeutique s’étend des Haemophilus et du pneumocoque soit variable d’un pays
parfois aux exacerbations de type 1 d’Anthonisen [45,46]. à l’autre, un certain nombre de points communs peuvent être
Depuis quelques années une stratégie d’antibiothérapie com- identifiés comme il a été démontré dans une récente étude
mence à se dessiner ; elle consiste à sélectionner les patients, épidémiologique internationale [48]. Le premier constat
les classer en groupes et puis proposer un antibiotique ou une concerne l’ampicilline et le trimethoprime–sulfamethoxa-
liste d’antibiotiques pour chaque groupe. Cette sélection se zole (TMP–SMX) qui selon l’avis de nombreux experts
base sur la classification d’Anthonisen combinée à une autre n’ont plus de place dans cette indication. Pour le pneumoco-
classification proposée par la Canadian Thoracic Society que toutes les statistiques actuelles montrent que sa suscep-
[47]. Cette dernière distingue les BPCO en trois classes selon tibilité à l’ampicilline et au TMP–SMX a franchement dimi-
leur sévérité : non compliquée, compliquée et classe à risque nué, inférieure à 50 % dans de nombreux pays du monde
pour les surinfections à Pseudomonas (Tableau 5). notamment en France, en Espagne et au Japon. Pour Haemo-
La première règle de cette sélection est que les patients philus, la situation bactériologique est comparable au pneu-
ayant un seul critère de la classification d’Anthonisen ne mocoque avec un degré de résistance un peu moindre vis-à-
devraient pas recevoir d’antibiotique et que seulement les vis des deux antibiotiques classiques en question. Il se
patients de type 1 et 2 peuvent en bénéficier. Le choix de dégage également de cette étude épidémiologique internatio-
l’antibiotique à prescrire sera ensuite fonction de la sévérité nale sur l’antibiorésistance que l’association amoxicilline-
et la nature de la BPCO (classification canadienne). Dans la acide clavulanique est encore efficace du point de vue action
classe des exacerbations de BPCO non compliquée, les anti- sur le pneumocoque et Haemophilus notamment ; on peut
biotiques de choix sont les nouveaux macrolides (azithromi- superposer à ce profil d’action les nouvelles céphalosporines
cyne, clarithromycine) ou bien les nouvelles céphalosporines comme la céfuroxime. La lévofloxacine, une des toutes nou-
(cefpodoxime, céfuroxime). La doxycyline pourrait être une velles fluoroquinolones possède actuellement l’activité la
alternative thérapeutique. Pour les exacerbations de BPCO plus stable contre le pneumocoque et Haemophilus avec un
de la classe compliquée, les antibiotiques de choix sont taux de résistance qui approche 0 % dans la majorité des pays
l’association amoxicilline-acide clavulanique et les nouvel- où elle a été évaluée. Il est évident que le recul est encore
les fluoroquinolones avec en chef de file la lévofloxacine. insuffisant pour avoir une idée précise sur cette question [49].
Enfin, dans la classe à risque d’infection à pyocyanique, la D’une façon générale, la plupart des études qui ont comparé
ciproflaxacine est l’antibiotique de choix, c’est le seul anti- les nouvelles fluoroquinolones (lévofloxacine, grépafloxa-
pyocyanique pouvant être administré par voie orale. cine, ciprofloxacine) avec des antibiotiques classiques
Cette nouvelle stratégie d’antibiothérapie trouve sa justi- (amoxicilline, amoxicilline–acide clavulanique, nouveaux
fication à travers des observations bactériologiques et écono- macrolides, céfuroxime) ont montré une réponse clinique et
miques. bactériologique équivalente sinon supérieure des premières
par rapport aux secondes dans le traitement des exacerba-
tions des BPCO [32,33,37,38,40,49].
4. Considérations bactériologiques
Dans une récente étude, Eller et al. [28] ont confirmé ce 5. Considérations économiques
que certains ont déjà suggéré en montrant que plus le syn-
drome obstructif de base est sévère plus le risque d’infection L’analyse des coûts du traitement des exacerbations de
par les entérobactéries et Pseudomonas est important au bronchite chronique n’a pas fait l’objet jusqu’à ces dernièresS. Nouira et al. / Réanimation 12 (2003) 46–52 51
années d’études sérieuses. Une des premières études a été ment ces patients comme étant des patients de type 1 (même
conduite aux États-Unis incluant 224 épisodes d’exacerba- en absence des deux critères relatifs à l’expectoration).
tion [50]. Les épisodes d’exacerbation ont été classés en trois L’évaluation doit également considérer l’impact écologi-
catégories en fonction de l’antibiothérapie empirique pres- que qui résulte du choix des antibiotiques et qui n’est pas
crite. La catégorie 1 incluant les patients traités par des toujours prévisible [48]. Enfin une des principales orienta-
antibiotiques dits de première ligne (amoxicilline, trimetho- tions à venir doit être concentrée sur la possibilité de cibler
prime–sulfamethoxazole, tétracycline, érythromycine). La les patients à traiter, moins par les examens bactériologiques
catégorie 2 regroupant les exacerbations traitées par des standards (aspiration, examen des crachats) qui ont démontré
antibiotiques dits de seconde ligne (cephradine, céfuroxime, leurs limites que par les nouveaux marqueurs de l’infection et
cefaclor, cefprozil) et enfin la catégorie 3 regroupant les de l’inflammation (CRP par exemple) et autres nouvelles
épisodes traités par des antibiotiques dits de troisième ligne techniques [52].
(azithromycine, co-amoxiclav, ciprofloxacine). Dans ce tra-
vail, il a été montré que le nombre d’échecs thérapeutiques
est plus important dans les catégories 1 et 2 par rapport à la Références
troisième catégorie. Il a été montré aussi et c’est le résultat le
plus important, que le coût thérapeutique total du traitement [1] Pauwels RA, Buist AS, Calverley PMA, Jenkins CR, Hurd SS. Global
d’un épisode d’exacerbation (incluant également le coût strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic
d’échec thérapeutique) est plus important dans la première obstructive pulmonary disease: NHLBI/WHO Global Initiative for
Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Workshop summary. Am
catégorie représentant environ le double de celui nécessaire à J Respir Crit Care Med 2001;163:1256–76.
traiter un épisode traité par un antibiotique de la troisième [2] American Thoracic Society. Standards for the diagnosis and care of
catégorie (942 $ US versus 542 $ US). Dans une étude patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit
allemande [51], dont l’objectif a été d’évaluer le coût du Care Med 1995;152(Suppl):S77–S121.
traitement d’un épisode sévère d’exacerbation de BPCO en [3] Siafakas NM, Vermeire P, Pride NB, Paoletti P, Gibson J,
fonction de l’antibiotique initialement prescrit, il a été dé- Howard P, et al. Optimal assessment and management of chronic
obstructive pulmonary disease (COPD). Eur Respir J 1995;8:
montré qu’un épisode d’exacerbation initialement traité par 1398–420.
un macrolide coûte environ 60 % plus cher qu’un épisode [4] Anthonisen NR, Manfreda J, Warren CPW, Hershfield ES, Hard-
traité initialement par une fluoroquinolone (1000 DM versus ing GKM, Nelson NA. Antibiotic Therapy in Exacerbations of
600 DM). Dans cette même étude, le coût du traitement par Chronic Obstructive Pulmnonary Disease. Ann Intern Med 1987;106:
une céphalosporine se situe entre ces deux antibiotiques. Le 196–204.
surcoût retrouvé avec les antibiotiques qui ont pourtant un [5] Seemungal TAR, Donaldson GC, Bhowmik A, Jeffries DJ, Wedz-
icha JA. Time course and recovery of exacerbations in patients with
coût d’acquisition modeste, est lié aux investigations et aux chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med
hospitalisations secondaires rendues nécessaires par l’échec 2000;161:1608–13.
thérapeutique. Enfin un résultat similaire est retrouvé avec la [6] Connors AF, Dawson NV, Thomas C, Harrel FE, Desbiens N, Fulker-
ciprofloxacine comparée aux antibiotiques classiques notam- son WJ, et al. Outcomes following acute exacerbation of severe
ment dans les exacerbations sévères [37]. chronic obstructive lung disease. Am J Respir Crit Care Med 1996;
154:95–959.
[7] Seneff MG, Wagner DP, Wagner RP, Zimmerman JE, Knaus WA.
6. Conclusion Hospital and 1-year survival of patients admitted to intensive care
units with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary dis-
Il est peut-être surprenant que la question des antibioti- ease. JAMA 1995;274:18527.
[8] Gump DW, Phillips CA, Forsyth BR, Mcintosh K, Lamborn KR,
ques dans les exacerbations des BPCO soit jusqu’à ce jour un
Stouch WH. Role of infection in chronic bronchitis. Am Rev Respir
sujet d’actualité et de controverse. L’évidence scientifique Dis 1976;113:465–547.
dans ce domaine n’a certes pas fait une grande avancée mais [9] Buscho RO, Saxtan D, Shultz PS, Finch E, Mufson MA. Infections
depuis quelques années, les preuves s’accumulent progressi- with viruses and Mycoplasma pneumoniae during exacerbations of
vement. On peut retenir déjà que l’antibiothérapie systéma- chronic bronchitis. J Infect Dis 1978;137:377–83.
tique est inutile. Le schéma qui est actuellement proposé par [10] Smith CB, Golden CA, Kanner RE, Renzetti AD. Association of viral
and Mycoplasma pneumoniae infections with acute respiratory illness
nombreux experts et sociétés savantes et qui tient compte de
in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev
la sévérité de la bronchite chronique en tant que comorbidité Respir Dis 1980;121:222–5.
et de la classification d’Anthonisen paraît raisonnable. No- [11] Lambert HP, Stern H. Infective factors in exacerbations of bronchitis
tons néanmoins que ce dont on dispose actuellement comme and asthma. BMJ 1972;30:323–7.
données ne peut servir qu’à des recommandations dont la [12] Lamy ME, Pouthier-Simon F, Debacker-Williame E. Respiratory viral
puissance ne dépasse guère le grade B. Autant dire que toutes infections in hospital patients with chronic bronchitis. Chest 1973;63:
336–41.
les stratégies proposées devraient être validées et évaluées.
[13] McHardy VU, Inglis JM, Calder MA, Crofton JW, Gregg I,
Malgré sa simplicité, la classification d’Anthonisen ne man- Ryland DA, et al. A study of infective and other factors in exacerba-
que pas de subjectivité et ne s’applique pas à tous les patients tions of chronic bronchitis. Br J Dis Chest 1980;74:228–38.
et notamment aux patients de réanimation qui nécessitent la [14] Sethi S. Infectious etiology of acute exacerbations of chronic bronchi-
ventilation mécanique. À moins de considérer systématique- tis. Chest 2000;117:380S–5S.52 S. Nouira et al. / Réanimation 12 (2003) 46–52
[15] Calder MA, Schonell ME. Pneumococcal typing and the problem of [34] Pechère JC, Lacey L. Optimizing economic outcomes in antibiotic
endogenous or exogenous reinfection of chronic bronchitis. Lancet therapy of patients with acute bacterial exacerbations of chronic
1971;1:1156–9. bronchitis. J Antimicrob Chemother 2000;45:19–24.
[16] Smith CB, Golden CA, Kanner RE, Renzetti AD. Haemophilus influ- [35] Hughes DTD. Single blind comparative trial of trimethoprim-
enzae and haemophilus para influenzae in chronic obstructive pulmo- sulfamethoxazole and ampicillin in the treatment of exacerbations of
nary disease. Lancet 1976;1:1253–5. chronic bronchitis. BMJ 1969;4:470.
[17] Nicotra B, Rivera M, Luman JI, Wallace RJ. Branhamalla catarrhalis [36] Chodosh S, Tuck J, Pizzuto D. Comparative trials of doxycycline
as a lower respiratory tract pathogens in patients with chronic lung versus amocxicillin, cephalexin and enoxacin in bacterial infections in
disease. Arch Intern Med 1986;146:893–980. chronic bronchitis and asthma. Scand J Infect Dis 1988;53:22–8.
[18] Blasi F, Legnani D, Lombardo VM, Negretto GG, Magliano, Poz- [37] Grossman R, Mukherjee J, Vaughan D, Eastwood C, Cook R,
zoli R, et al. Chlamydia pneumoniae infection in acute exacerbations LaForge J, et al. A 1-year community- based health economic study of
of COPD. Eur Respir J 1993;6:19–22. ciprofloxacin vs usual antibiotic treatment in acute exacerbations of
[19] Miyashita N, Niki Y, Nakajima M, Kawane H, Matsushima T. chronic bronchitis. Chest 1998;113:131–41.
Chlamydia pneumoniae infections in patients with diffuse panbron- [38] Chodosh S, Schreurs A, Siami G, Barkman NW, Anzueto A,
chiolitis and COPD. Chest 1998;114:969–71. Shan M, et al. Efficacy of oral ciprofloxacin vs clarithromycin for
[20] Blasi F, Damato S, Cosentini R, Tarsia P, Raccanelli R, Cen- treatment of acute bacterial exacerbations of chronic bronchitis. Clin
tanni S, et al. Chlamydia pneumoniae and chronic bronchitis: associa- Infect Dis 1998;27:730–8.
tion with severity and bacterial clearance following treatment. Thorax [39] Chodosh S, Lakshminarayan S, Swarz H, Breisch S. Efficacy and
2002;57:672–6. safety of a 10-day course of 400 or 600 milligrams of grepafloxacin
[21] Fagon JY, Chastre J, Trouillet JL, Domart Y, Dombret MS, once daily for treatment of acute bacterial exacerbations of chronic
Bornet M, et al. Characterization of distal bronchial microflora during bronchitis: comparison with a 10-day course of 500mg of ciprofloxa-
acute exacerbation of chronic bronchitis. Am Rev Respir Dis 1990; cin twice daily. Antimicrob Agents Chemother 1998;42:114–20.
142:1004–8. [40] O’Doherty B, Daniel R, the Trovafloxacin Bronchitis Study Group.
[22] Soler N, Torres A, Ewig S, Gonzalez J, Celis R, El-Ebiary M, et al. Treatment of acute exacerbations of chronic bronchitis: comparison of
Bronchial microbial patterns in severe exacerbations of chronic trovafloxacin and amoxicillin in a multicentre, double blind, double-
obstructive pulmonary disease (COPD) requiring mechanical ventila- dummy study. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1998;14:441–6.
tion. Am Rev Respir Dis 1998;157:1498–505. [41] Saint S, Bent S, Vittinghoff E, Grady D. Antibiotics in chronic
[23] Monso E, Ruiz J, Rosell A, Manterola J, Fiz J, Morera J, et al. obstructive pulmonary disease exacerbations. JAMA 1995;273:
Bacterial infection in chronic obstructive pulmonary disease: a study 957–60.
of stable and exacerbated outpatients using the protected specimen [42] Nouira S, Marghli S, Makhlouf B, Besbes L, Elatrous S, Abroug F.
brush. Am J Respir Crit Care Med 1995;152:1316–20. Once daily ofloxacin in chronic obstructive pulmonary disease exac-
erbation requiring mechanical ventilation: a randomised placebo-
[24] Pela R, Marchesani FF, Agostinelli, Staccioli D, Cecarinil L, Bas-
controlled trial. Lancet 2001;358:2020–5.
sotti C, et al. Airways microbial Flora in COPD patients in stable
[43] Niederman MS, McCombs JS, Unger AN, Kumar A, Popivian R.
clinical conditions and during exacerbations: a bronchoscopic inves-
Treatment cost of acute exacerbations of chronic bronchitis. Clinical
tigation. Monaldi Arch Chest Dis 1998;53:262–7.
Therapeutic 1999;21:576–91.
[25] Fekety FR, Caldwell J, Gump D, Johnson JE, Maxon W, Mulhol-
[44] Chauvin P, Petitpretz P, Brai A, Fournier M, Flahault A, Neu-
land J, et al. Bacteria, viruses and mycoplsmas in acute pneumonia in
kirch F, et al. Prise en charge des épisodes infectieux bronchiques en
adults. Am Rev Respir Dis 1971;104:499–507.
médecine générale. Rev Mal Respir 1996;13:254–8.
[26] Smith CB, Golden CA, Klauber MR, Kanner R, Renzetti A. Interac-
[45] Kesten S, Chapman KR. Physician perceptions and monagement of
tions between viruses and bacteria in patients with chronic bronchitis.
COPD: special report. Chest 1993;104:254–8.
J Infect Dis 1976;134:552–61.
[46] Smith JA, Redman P, Woodhead MA. Antibiotic use in patients
[27] Suchs AP, van der Waaij D, Groenier KH, Koeter GH, Schiphuis J. admitted with acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary
Oropharyngeal flora in asthma and in chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 1999;13:835–8.
disease. Am Rev Respir Dis 1993;148:1302–7. [47] Balter MS, Hyland RH, Low D, et al. Recommendations on the
[28] Eller J, Ede A, Schaberg T, Niederman MS, Mauch H, Lode H. management of chronic bronchitis. Can Med Assoc J 1994;151(Suppl
Infective exacerbations of chronic bronchitis. Relation between bac- 10):5–23.
teriologic etiology and lung function. Chest 1998;113:1542–8. [48] Thornsberry C, Sahm DF. Resistance in respiratory tract pathogens:
[29] Sethi S, Evans N, Grant BJB, Murphy TF. New strains of bacteria and an international study 1997-1998. J Chemother 2000;12(suppl.
exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J 4):16–20.
Med 2002;347:465–71. [49] Davidson R, Cavalcanti R, Bruton J, Bast DJ, Deazavedo JCS, Kib-
[30] Fisher M, Akhtar AJ, Calder MA, Moffat MAJ, Stewart SM, Zeal- sey P, et al. Resistance to levofloxacin and failure of treatment of
ley H, et al. Pilot study of factors associated with exacerbations in pneumococcal pneumonia. N Engl J Med 2002;346:747–50.
chronic bronchitis. BMJ 1969;4:187–92. [50] Tran JQ, Ballow CH, Forrest A, Hayett JM, Sands MK, Pelo-
[31] Mobbs KJ, van Saene HK, Sunderland D, Davies PD. Oropharyngeal qui CA, et al. Comparaison of the abilities of grepafloxacin and
gram negative bacillary carriage in chronic obstructive pulmonary clarithromycin to eradicate potential bacterial pathogens from the
disease: relation to severity of disease. Respir Med 1999;93:540–5. sputa of patients with chronic bronchitis: influence of pharmacoki-
[32] Langan CE, Cranfield R, Breisch S, Pettit R. Randomized double- netic and pharmacodynamic variables. J Antimicrob Chemother 2000;
blind study of grepafloxacin versus amoxycillin in patients with acute 45:9–17.
bacterial exacerbations of chronic bronchitis. J Antimicrob [51] Destache CJ, Dewan N, O’Donohue WJ, Cambell C, Angelillo VA.
Chemother 1997;40:63–72. Clinical and economic considerations in the treatment of acute exac-
[33] Habib MP, Gentry LO, Rodriguez-Gomez G. Multicenter, random- erbations of chronic bronchitis. J Antimicrob Chemother 1999(suppl
ized study comparing efficacy and safety of oral levofloxacin and 43):107–13.
cefaclor in treatment of acute bacterial exacerbations of chronic bron- [52] Sethi S. Infectious etiology of acute exacerbations of chronic bronchi-
chitis. Infect Dis Clin Pract 1998;7:101–9. tis. Chest 2000;117:380S–5S.Vous pouvez aussi lire
