Conception et faisabilité d'un bilan échographique transversal systématique en unité de gériatrie

 
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Conception et faisabilité d'un bilan échographique transversal systématique en unité de gériatrie
Conception et faisabilité d’un bilan
     échographique transversal
 systématique en unité de gériatrie
AZULAY N.1, ARLAUD C.2, FERRER E. 2, TURPIN J.M. 2, GONFRIER S. 2, GUERIN O.
                    2, CHEVALLIER P. 1, RAFFAELLI C. 1

      (1) Département d’Ultrasons- Pôle IMAGERIE- HÔPITAL PASTEUR 2-CHU de NICE
                 (2) Pôle de Gériatrie- HÔPITAL DE CIMIEZ- CHU DE NICE
Conception et faisabilité d'un bilan échographique transversal systématique en unité de gériatrie
Conflits d’intérêt

• Sonosite : prêt de l’échographe pour la durée de l’étude.
Conception et faisabilité d'un bilan échographique transversal systématique en unité de gériatrie
Introduction

Ultrasons
• Contexte de diffusion de l’imagerie ultrasonore
• Diversité d’applications
• Disponibilité de nouvelles gammes d’échographe de poche

Gériatrie
• Accélération du vieillissement de la population : 20% de la population mondiale aura plus
  de 60 ans avant 2050.
• Profils polypathologiques des patients gériatriques, et organisation des soins à repenser.
Conception et faisabilité d'un bilan échographique transversal systématique en unité de gériatrie
Introduction

Objectif de l’étude

• Concevoir et évaluer la faisabilité d’un protocole de bilan
  échographique transversal systématique à l’admission des patients en
  Court Séjour Gériatrique.
Conception et faisabilité d'un bilan échographique transversal systématique en unité de gériatrie
Matériel et méthodes

Conception du protocole

Nécessité d’élaborer un protocole adapté:
  • à la pratique quotidienne de la gériatrie : mobilité, rapidité, innocuité
  • aux besoins des gériatres: pathologies essentielles, examen ciblé
  • aux limites de l’échographie « point-of-care »
Conception et faisabilité d'un bilan échographique transversal systématique en unité de gériatrie
Matériel et méthodes
Echographe utilisé
• Echographe de poche Sonosite iViz
• Interface tactile, écran 7 pouces
• Sonde sectorielle 1-5Mhz
• Sonde linéaire 5-10 Mhz
• Modes : B, Dopplers couleur vitesse et énergie, TM
• Stockage sur mémoire interne exportable

Opérateur
• Interne
• 6 mois d’expérience en ultrasons
• Aveugle quant aux dossiers médicaux et motif d’hospitalisation
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Matériel et méthodes

Protocole d’examen
                         Protocole défini en amont :

                         - 4 gériatres, 1 radiologue et 1 interne
                           impliqués dans la conception

                         - Critères diagnostics définis en amont pour
                           chaque organe selon les recommandations
                           internationales.

                         - Exclusion de certains organes proposés par les
                           radiologues: thyroïde, artères des membres
                           inférieurs…

                         - Non inclusion d’organes souhaités par les
                           gériatres : prostate, utérus, tube digestif…
Conception et faisabilité d'un bilan échographique transversal systématique en unité de gériatrie
Matériel et méthodes

Protocole d’examen
                       Adénopathie suspecte (lymphome)
Conception et faisabilité d'un bilan échographique transversal systématique en unité de gériatrie
Matériel et méthodes

Protocole d’examen
                       Sténose carotidienne
Conception et faisabilité d'un bilan échographique transversal systématique en unité de gériatrie
Matériel et méthodes

Protocole d’examen
                       Altération FEVG
Matériel et méthodes

Protocole d’examen
                       Epanchement péricardique
Matériel et méthodes

Protocole d’examen
                       Epanchement pleural
Matériel et méthodes

Protocole d’examen
                       Cholécystite
Matériel et méthodes

Protocole d’examen
                       Dilatation VBP
Matériel et méthodes

Protocole d’examen
                       Hydronéphrose
Matériel et méthodes

Protocole d’examen
                       Ascite
Matériel et méthodes

Protocole d’examen
                       Anévrysme Aorte Abdominale
Matériel et méthodes

Protocole d’examen
                       Veine cave collabée
Matériel et méthodes

Protocole d’examen
                       Globe vésical
Matériel et méthodes

Protocole d’examen
                       Thrombose veineuse profonde
Matériel et méthodes
Compte rendu du bilan échographique            Compte rendu du bilan échographique clinique

                                      Nom :                                                       Date :
                                      Prénom :                                                    Durée :

• Simplifié
                                      Score de Charlson :
                                      Condition de réalisation de l’examen :
                                                  Correctes       Moyennes           Médiocres            Impossible

• Qualitatif :                        _NP = Non Possible_________________________________________________
                                      Plèvre            Epanchement pleural             Droit             Abondant

   • Anomalie                            NP
                                                         RAS
                                                                                        Gauche            Abondant

   • Pas d’anomalie                   Péricarde         Epanchement               Peu Abondant ( 20mm)
                                      _________________________________________________________________

• Estimation quantitative             Cœur              FEVG =          %
                                      ___NP___________________________________________________________

   • FEVG                             Reins
                                         NP
                                                  DPC          Gauche
                                                               Droite
                                                                               Lésion suspecte    Gauche
                                                                                                  Droite

   • Volume vésical                                                                               RAS

                                      Vésicule & VBP     Dilatation       Lésion tissulaire       Epaississement
                                         NP              VBP                                      RAS
Matériel et méthodes
Compte rendu du bilan échographique   Aorte       Diamètre AP :                 5cm

                                      Veine cave inferieure                Turgescence                         Normale
                                      ___NP___________________________________________________________

• Simplifié                           Péritoine         Epanchement                                Absence d’épanchement
                                      ___NP___________________________________________________________

• Qualitatif :
                                      Vessie            Globe (>500cm3)                            Absence de globe
                                      ___NP___________________________________________________________

   • Anomalie
                                      Veines MI         TVP                                        Absence de TVP
                                      ___NP___________________________________________________________

   • Pas d’anomalie                   Adénopathies              Suspectes
                                                        Axillaire droite        Axillaire gauche
                                                                                                   Critères de Malignité

   • Impossible                                         Cervicale droite        Cervicale gauche                      RAS
                                      ___NP___________________________________________________________

• Estimation quantitative             Carotide
                                         NP
                                                  Droite
                                                  Gauche
                                                                 Occlusion
                                                                 Occlusion
                                                                                        Sténose > 70%
                                                                                        Sténose > 70%
                                                                                                                      RAS
                                                                                                                      RAS
   • FEVG                             _________________________________________________________________

   • Volume vésical                                             REMARQUES ET CONCLUSION
Matériel et méthodes

Population

• Patients admis dans les deux services de Court Séjour Gériatrique
  entre le 2 Novembre 2016 et le 30 Avril 2017
• Non-inclusion :
   • Patients aux troubles cognitifs en l’absence de famille proche ou de personne
     de confiance pouvant consentir.
• Exclusion :
   • Patients en fin de vie ou en soins palliatifs
Matériel et méthodes

Critères de jugements

• Faisabilité du protocole :
   • Évaluation de la durée du bilan
   • Évaluation de la faisabilité de chaque organe/pathologie

• Recueil d’évènements indésirables :
   • Autonomie
   • Incidents techniques
   • Autres
Résultats

                     1008 anomalies échographiques

                                   ✓ 2 anomalies par patient
     13,3 ±2,7 MIN
Résultats

           Faisabilité de l’examen de chacun des 13 organes
       100%

        90%

        80%                                  • Supérieure a 90% pour 11/13 organes (FEVG
        70%                                    72%, Aorte 86%)
        60%

Patients 50%

        40%                                  • Protocole complété intégralement pour 65%
        30%                                    des patients
        20%

        10%

         0%                                  • Conditions de réalisation jugées par
                                               l’opérateur :
                                                • Correctes 90%
                                                • Moyennes 6%
                                                • Mauvaises 4%
Résultats

Incidents et évènements indésirables

• Autonomie
   • 1 batterie = 30 à 40 min d’autonomie en usage courant
   • 3 batteries fournies
   • MAIS : temps de recharge conséquent, limitant un enchainement rapide des examens…

• Surchauffe
   • 23 arrêts intempestifs de l’échographe pour cause de surchauffe sur une période 6 mois.
   • 10min de délai avant un nouvel allumage durable de l’appareil.

• Mauvaise tolérance de l’examen
   • 8 patients ( 2%, IC[1-4] )
Discussion

• Etudes antérieures montrant la faisabilité d’autres protocoles :
   • Cardiaque (1), Cardiaque + abdo (2), Cardiaque + pleurale (3)
   • Peu d’études aussi transversales, jamais sur un large effectif.

• Faisabilité excellente de notre protocole pour une majorité des organes
  inclus.

• Rapidité du protocole : 13 minutes
   • Permettrait l’intégration à un examen clinique de routine (4)
Discussion

• Limites :

   • Examen cardiaque limité
       • Manque d’expérience de l’opérateur (moins de 20 examens réalisés avant le protocole)
       • Méthode de mesure peu fiable : réduction de diamètre (5)

   • Problèmes techniques
       • Peu fréquents
       • Mais pouvant gêner l’organisation des soins
       ➔ Perfectionnements à attendre avec les récentes mises à jour du constructeur
Discussion

• Complément essentiel :

  • Notre protocole de bilan échographique transversal est faisable, mais est-il
    utile ?

  • Nécessité impérative d’en prouver l’impact sur la prise en charge des patients,
    et donc d’une utilité clinique pour les gériatres.
Bibliographie

• 1. Prinz C, Voigt J-U. Diagnostic accuracy of a hand-held ultrasound scanner in routine patients referred for
  echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2011 Feb;24(2):111–6.
• 2. Mjolstad OC, Dalen H, Graven T, Kleinau JO, Salvesen O, Haugen BO. Routinely adding ultrasound examinations by
  pocket-sized ultrasound devices improves inpatient diagnostics in a medical department. Eur J Intern Med. 2012
  Mar;23(2):185–91.
• 3. Laursen CB, Sloth E, Lassen AT, dePont Christensen R, Lambrechtsen J, Madsen PH, et al. Point-of-care ultrasonography
  in patients admitted with respiratory symptoms: a single-blind, randomised controlled trial. The Lancet Respiratory
  medicine. 2014;2(8):638–646.
• 4. Tsai BT, Dahms EB, Waalen J, Kimura BJ. Actual use of pocket-sized ultrasound devices for cardiovascular examination by
  trained physicians during a hospitalist rotation. J Community Hosp Intern Med Perspect. 2016;6(6):33358.
• 5. McGowan JH, Cleland JGF. Reliability of reporting left ventricular systolic function by echocardiography: A systematic
  review of 3 methods. Am Heart J. 2003 Sep 1;146(3):388–97.
• 6. Razi R, Estrada JR, Doll J, Spencer KT. Bedside Hand-Carried Ultrasound by Internal Medicine Residents Versus Traditional
  Clinical Assessment for the Identification of Systolic Dysfunction in Patients Admitted with Decompensated Heart Failure
Evaluation de l’impact sur la prise en charge
   d’un bilan échographique transversal
     systématique en unité de gériatrie
 AZULAY N.1, ARLAUD C.2, FERRER E. 2, TURPIN J.M. 2, GONFRIER S. 2, GUERIN O.
                     2, CHEVALLIER P. 1, RAFFAELLI C. 1

       (1) Département d’Ultrasons- Pôle IMAGERIE- HÔPITAL PASTEUR 2-CHU de NICE
                  (2) Pôle de Gériatrie- HÔPITAL DE CIMIEZ- CHU DE NICE
Introduction

Gériatrie :

   • Le diagnostic n’est pas la finalité
   • La prise en charge peut ne pas être modifiée par une information nouvelle
     pouvant sembler importante à l’opérateur

Objectif de l’étude
• Evaluer l’impact sur la prise en charge des patients, d’un bilan
  échographique transversal systématique à l’admission des patients en
  Court Séjour Gériatrique
Matériels et méthodes

Protocole

  • Protocole présenté précédemment

  • Evaluation de l’impact par des comités d’experts constitués de
    gériatres

  • Impact choisi parmi 4 catégories définies en amont.
Matériels et méthodes
Règles de jugement de l’impact

  • Immédiat : informations modifiant immédiatement la prise en charge des
    patients ( actes paracliniques, examens complémentaires, consultations,
    changements thérapeutiques ou pharmacologiques etc...)

  • Non Immédiat : informations modifiant la prise en charge à long terme du
    patient ( soins programmés après l’hospitalisation, médecin traitant informé de la
    suspicion )

  • Neutre : aucune information utile, qu’elle soit nouvelle ou déjà connue par
    l’équipe médicale

  • Négatif : diagnostic suspecté par le bilan, infirmé par les explorations ultérieures
Matériels et méthodes

Comités d’experts

  • 1 comité par service ( Nord et Sud )
     • Chaque comité composé de 2 gériatres et 2 internes en gériatrie, tous
       impliqués dans la prise en charge des patients.

  • Réunions quotidiennes pour évaluer l’apport du protocole à la
    prise en charge de chaque patient ayant bénéficié du bilan la veille.
Matériels et méthodes

Confirmation diagnostique

  • Pour tout les patients dont la prise en charge est modifiée au cours
    de l’hospitalisation ( impact immédiat ), diagnostic à confirmer
    selon les recommandations, aussi rapidement que possible.
Résultats                              Table 1. Demographic and medical history characteristics
                                       Variable                                                   n
                                       Demographic
                                              N                                                   501
                                              Age, mean ± SD (yr)                                 86,39 ±5,82
                                              Women, n (%)                                        271 (54,1)
Caractéristiques de la population      Medical conditions
                                       Cardiovascular
                                              High blood pressure, n (%)                          314 (62,7)
                                              Cardiac arrhythmia, n (%)                           136 (27,2)

• 1085 patients admis sur la période          Myocardial infarction, n (%)
                                              Congestive heart failure, n (%)
                                                                                                  99 (19,8)
                                                                                                  80 (16)
                                              Peripheral vascular disease, n (%)                  120 (24)

• 501 patients inclus                         Cerebrovascular disease, n (%)
                                              PaceMaker, n (%)
                                                                                                  110 (22)
                                                                                                  45 (9)
                                       Neurologic
                                              Dementia, n (%)                                     106 (21,2)
                                              Hemiplegia, n (%)                                   4 (0,8)
                                              Parkinson's disease, n (%)                          12 (2,4)
• Age moyen : 86,4 ± 5,8               Organ failure
                                              Chronic kidney disease, n (%)                       74 (14,8)
                                              Uncomplicated liver disease, n (%)                  2 (0,4)
                                              Severe or complicated liver disease, n (%)          10 (2)
                                              Uncomplicated diabetes, n (%)                       110 (22)
                                              Diabetes with end organ damages, n (%)              14 (2,8)
• 54% de femmes                               Chronic obstructive pulmonary disease, n (%)
                                       Neoplasic
                                                                                                  73 (14,6)

                                              History of Malignancy, n (%)                        105 (21)
                                              Metastatic malignancy, n (%)                        18 (3,6)
                                       Other
                                              Connective tissue disease, n (%)                    27 (5,4)
                                              Rheumatoid arthritis, n (%)                         7 (1,4)
                                              Peptic ulcer disease, n (%)                         45 (9)
                                              Myasthenia, n (%)                                   2 (0,4)

                                              Charlson's comorbidity index, mean ± SD             6,8 ±2,15
Résultats

Impact sur la prise en charge

                 NEGATIF

                4 patients
                   1%                                IMMEDIAT
                 CI [0-2]      NEUTRE
                                                    177 patients
                             204 patients               35%
                                  41%                CI [31-40]
                              CI [36-45]

                                            NON-IMMEDIAT

                                                116
                                              patients

                                                23%
                                             CI [19-27]
Résultats

Durée moyenne de séjour
Pas d’allongement de la durée de séjour des patients ayant bénéficié du bilan : 7,9 ±3,8 nuits ( P = 0,62 )

8 Pathologies associés à un impact positif
- Epanchement péricardique          - globe urinaire
- TVP                               - hydronéphrose
- sténose carotidienne              - épanchement pleural
- dilatation VBP                    - AAA
                                                                   ( P
Résultats
   Facteurs prédictifs d’impact ?
                                             IMPACT             POSITIVE       OTHER           P             P
                                                                 N=293         N=208       UNIVARIATE   MULTIVARIATE
                                DEMOGRAPHIC DATA                    N            N
                                Sex (Women)                       155           116          0,526         0,754
                                Age, mean ± SD                  86,61 ± 6    86,08 ± 5,6     0,319         0,514
                                MEDICAL HISTORY                     N             N
                                High blood pressure               188           126          0,413         0,625
                                Cardiac arrythmia                  82            54          0,616         0,802
                                Peripheral vascular disease        77            43          0,147         0,359
                                Uncomplicated diabetes             71            39          0,144         0,288

Aucun antécédent associé        Neurovascular disease
                                Cancer
                                Dementia
                                                                   64
                                                                   59
                                                                   56
                                                                                 46
                                                                                 46
                                                                                 50
                                                                                             0,942
                                                                                             0,592
                                                                                             0,184
                                                                                                             1
                                                                                                           0,912
                                                                                                           0,441
avec un impact positif ou       Myocardial infarction
                                Congestive heart failure
                                                                   54
                                                                   52
                                                                                 45
                                                                                 28
                                                                                             0,375
                                                                                             0,197
                                                                                                           0,457
                                                                                                            0,62
négatif                         COPD
                                Chronic kidney disease
                                                                   50
                                                                   41
                                                                                 23
                                                                                 33
                                                                                             0,06
                                                                                             0,561
                                                                                                           0,098
                                                                                                           0,707
                                PaceMaker                          28            17          0,594         0,689
                                Peptic ulcer disease               27            18          0,829         0,945
                                Connective tissue disease          18            9           0,375         0,512
                                Metastatic cancer                   8            10          0,218         0,346
                                Parkinson’s disease                 7            5             1†            1
                                Complicated liver disease           6            4             1†            1
                                Complicated diabetes                5            9            0,08         0,125
                                Rheumatoid Arthritis                3            4           0,457†        0,633
                                Hemiplegia                          2            2             1†            1
                                Non complicated liver disease       2            0          0,5134†          -
                                Myasthenia                          0            2           0,172†          -
                                Charlson’s comorbity index      6,76 ±2,03   6,85 ±2,32      0,663           -
Résultats
     Facteurs prédictifs d’impact ?                    IMPACT             POSITIVE       OTHER           P             P
                                                                           N=293         N=208       UNIVARIATE   MULTIVARIATE
                                          DEMOGRAPHIC DATA                    N            N
                                          Sex (Women)                       155           116            -             -
                                          Age, mean ± SD                  86,61 ± 6    86,08 ± 5,6       -             -
                                          MEDICAL HISTORY                     N             N
                                          High blood pressure               188           126            -             -
                                          Cardiac arrythmia                  82            54            -             -
                                          Peripheral vascular disease        77            43            -             -
                                          Uncomplicated diabetes             71            39            -             -

Aucun antécédent associé                  Neurovascular disease
                                          Cancer
                                          Dementia
                                                                             64
                                                                             59
                                                                             56
                                                                                           46
                                                                                           46
                                                                                           50
                                                                                                         -
                                                                                                         -
                                                                                                         -
                                                                                                                       -
                                                                                                                       -
                                                                                                                       -
avec un impact immédiat                   Myocardial infarction
                                          Congestive heart failure
                                                                             54
                                                                             52
                                                                                           45
                                                                                           28
                                                                                                         -
                                                                                                         -
                                                                                                                       -
                                                                                                                       -

ou non immédiat                           COPD
                                          Chronic kidney disease
                                                                             50
                                                                             41
                                                                                           23
                                                                                           33
                                                                                                         -
                                                                                                         -
                                                                                                                       -
                                                                                                                       -
                                          PaceMaker                          28            17            -             -
                                          Peptic ulcer disease               27            18            -             -
                                          Connective tissue disease          18             9            -             -
                                          Metastatic cancer                   8            10            -             -
                                          Parkinson’s disease                 7             5            -             -
                                          Complicated liver disease           6            4             -             -
                                          Complicated diabetes                5            9             -             -
                                          Rheumatoid Arthritis                3            4             -             -
 - : résultat non significatif (p>0,05)   Hemiplegia                          2            2             -             -
                                          Non complicated liver disease       2            0             -             -
                                          Myasthenia                          0            2             -             -
                                          Charlson’s comorbity index      6,76 ±2,03   6,85 ±2,32        -             -
Discussion
                Taux d’impact en accord avec la littérature
                                   Etudes antérieures suggérant un impact augmentant avec l’âge (1)
                                   Protocole plus exhaustif que ceux de la littérature (2)

                                                      > 75 ans (n=501)

                                                               41%

                                                  23%                     35%

               MID TERM IMPACT                                                 SHORT TERM
                                                                               IMPACT
                NO IMPACT

                                       OUR STUDY                                                                                                                                           Mjolstad et al,
                                                                                                                                                                                          Eur J Intern Med
                                                                                                                                                                                                 2012
Source :    Mjolstad OC. Routinely adding ultrasound examinations by pocket-sized ultrasound devices improves inpatient diagnostics in a medical department. Eur J Intern Med. 2012 Mar
Discussion

Facteurs prédictifs
   • Absence de facteurs prédictifs
   • Suggère que le bilan est d’une utilité similaire chez tous les patients gériatriques hospitalisés,
     quelle que soit leur histoire médicale
   • Transposable aux soins ambulatoires ?

Protocole transversal
   • Plus adapté à la gériatrie (3)
   • En ligne avec la diversité des présentations cliniques (4) pour laquelle l’échographie point-of-care a
     déjà fait ses preuves.
Discussion

Intérêt d’un bilan de routine
   • Discuté depuis 1989 (5)
   • Littérature focalisée essentiellement sur les échocardiographies de routine (6)
   ➔ Nécessité d’adapter les protocoles existants au profil des patients gériatriques

Collaboration radiologues-cliniciens
   •   Indispensable à la conception de protocoles (7)
   •   Indispensable pour l’apprentissage des possibilités et limites de l’échographie point-of-care
   •   Intérêt majeur de courtes formations déjà prouvé (8)
   •   Formation pouvant être intégrées à un cursus médical (9)
Conclusion

 • Un protocole d’échographie de poche, ciblant 13 organes…

     • Réalisé au lit du patient, en moins de 15 minutes….

                • Peu après son admission…..

Apporte des informations nouvelles changeant immédiatement la
              prise en charge de 35% des patients
Bibliographie

1.   Andersen GN, Graven T, Skjetne K, Mjølstad OC, Kleinau JO, Olsen Ø, et al. Diagnostic influence of routine point-of-care
     pocket-size ultrasound examinations performed by medical residents. J Ultrasound Med Off J Am Inst Ultrasound Med. 2015
     Apr;34(4):627–36.
2.   Mjolstad OC, Dalen H, Graven T, Kleinau JO, Salvesen O, Haugen BO. Routinely adding ultrasound examinations by pocket-
     sized ultrasound devices improves inpatient diagnostics in a medical department. Eur J Intern Med. 2012 Mar;23(2):185–91.
3.   Froehlich E, Pauluschke-Froehlich J, Debove I, Vey W, Klinger C, Dietrich CF. [Geriatric ultrasound]. Z Gastroenterol. 2017
     Mar;55(3):277–90.
4.   Leone AF, Schumacher SM, Krotish DE, Eleazer GP. Geriatricians’ interest to learn bedside portable ultrasound (GEBUS) for
     application in the clinical practice and in education. J Am Med Dir Assoc. 2012 Mar;13(3):308.e7-10.
5.   Verbanck JJ, Van Aelst F, Rutgeerts L, Demuynck H, Ghillebert G, Vergauwe P, et al. The impact of routine admission
     abdominal sonography on patient care. J Clin Ultrasound JCU. 1988 Dec;16(9):651–4.
6.   Galderisi M, Santoro A, Versiero M, Lomoriello VS, Esposito R, Raia R, et al. Improved cardiovascular diagnostic accuracy by
     pocket size imaging device in non-cardiologic outpatients: the NaUSiCa (Naples Ultrasound Stethoscope in Cardiology)
     study. Cardiovasc Ultrasound. 2010 Nov 26;8:51.
7.   Morris AE. Point-of-Care Ultrasound: Seeing the Future. Curr Probl Diagn Radiol. 2015 Jan;44(1):3–7.
8.   Torres-Macho J, Antón-Santos JM, García-Gutierrez I, de Castro-García M, Gámez-Díez S, de la Torre PG, et al. Initial accuracy
     of bedside ultrasound performed by emergency physicians for multiple indications after a short training period. Am J Emerg
     Med. 2012 Nov;30(9):1943–9.
9.   Udrea DS, Sumnicht A, Lo D, Villarreal L, Gondra S, Chyan R, et al. Effects of Student-Performed Point-of-Care Ultrasound on
     Physician Diagnosis and Management of Patients in the Emergency Department. J Emerg Med. 2017 Mar 3;
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