Conception et faisabilité d'un bilan échographique transversal systématique en unité de gériatrie
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Conception et faisabilité d’un bilan
échographique transversal
systématique en unité de gériatrie
AZULAY N.1, ARLAUD C.2, FERRER E. 2, TURPIN J.M. 2, GONFRIER S. 2, GUERIN O.
2, CHEVALLIER P. 1, RAFFAELLI C. 1
(1) Département d’Ultrasons- Pôle IMAGERIE- HÔPITAL PASTEUR 2-CHU de NICE
(2) Pôle de Gériatrie- HÔPITAL DE CIMIEZ- CHU DE NICE
Conflits d’intérêt • Sonosite : prêt de l’échographe pour la durée de l’étude.
Introduction Ultrasons • Contexte de diffusion de l’imagerie ultrasonore • Diversité d’applications • Disponibilité de nouvelles gammes d’échographe de poche Gériatrie • Accélération du vieillissement de la population : 20% de la population mondiale aura plus de 60 ans avant 2050. • Profils polypathologiques des patients gériatriques, et organisation des soins à repenser.
Introduction Objectif de l’étude • Concevoir et évaluer la faisabilité d’un protocole de bilan échographique transversal systématique à l’admission des patients en Court Séjour Gériatrique.
Matériel et méthodes Conception du protocole Nécessité d’élaborer un protocole adapté: • à la pratique quotidienne de la gériatrie : mobilité, rapidité, innocuité • aux besoins des gériatres: pathologies essentielles, examen ciblé • aux limites de l’échographie « point-of-care »
Matériel et méthodes Echographe utilisé • Echographe de poche Sonosite iViz • Interface tactile, écran 7 pouces • Sonde sectorielle 1-5Mhz • Sonde linéaire 5-10 Mhz • Modes : B, Dopplers couleur vitesse et énergie, TM • Stockage sur mémoire interne exportable Opérateur • Interne • 6 mois d’expérience en ultrasons • Aveugle quant aux dossiers médicaux et motif d’hospitalisation
Matériel et méthodes
Protocole d’examen
Protocole défini en amont :
- 4 gériatres, 1 radiologue et 1 interne
impliqués dans la conception
- Critères diagnostics définis en amont pour
chaque organe selon les recommandations
internationales.
- Exclusion de certains organes proposés par les
radiologues: thyroïde, artères des membres
inférieurs…
- Non inclusion d’organes souhaités par les
gériatres : prostate, utérus, tube digestif…
Matériel et méthodes
Protocole d’examen
Adénopathie suspecte (lymphome)
Matériel et méthodes
Protocole d’examen
Sténose carotidienne
Matériel et méthodes
Protocole d’examen
Altération FEVGMatériel et méthodes
Protocole d’examen
Epanchement péricardiqueMatériel et méthodes
Protocole d’examen
Epanchement pleuralMatériel et méthodes
Protocole d’examen
CholécystiteMatériel et méthodes
Protocole d’examen
Dilatation VBPMatériel et méthodes
Protocole d’examen
HydronéphroseMatériel et méthodes
Protocole d’examen
AsciteMatériel et méthodes
Protocole d’examen
Anévrysme Aorte AbdominaleMatériel et méthodes
Protocole d’examen
Veine cave collabéeMatériel et méthodes
Protocole d’examen
Globe vésicalMatériel et méthodes
Protocole d’examen
Thrombose veineuse profondeMatériel et méthodes
Compte rendu du bilan échographique Compte rendu du bilan échographique clinique
Nom : Date :
Prénom : Durée :
• Simplifié
Score de Charlson :
Condition de réalisation de l’examen :
Correctes Moyennes Médiocres Impossible
• Qualitatif : _NP = Non Possible_________________________________________________
Plèvre Epanchement pleural Droit Abondant
• Anomalie NP
RAS
Gauche Abondant
• Pas d’anomalie Péricarde Epanchement Peu Abondant ( 20mm)
_________________________________________________________________
• Estimation quantitative Cœur FEVG = %
___NP___________________________________________________________
• FEVG Reins
NP
DPC Gauche
Droite
Lésion suspecte Gauche
Droite
• Volume vésical RAS
Vésicule & VBP Dilatation Lésion tissulaire Epaississement
NP VBP RASMatériel et méthodes
Compte rendu du bilan échographique Aorte Diamètre AP : 5cm
Veine cave inferieure Turgescence Normale
___NP___________________________________________________________
• Simplifié Péritoine Epanchement Absence d’épanchement
___NP___________________________________________________________
• Qualitatif :
Vessie Globe (>500cm3) Absence de globe
___NP___________________________________________________________
• Anomalie
Veines MI TVP Absence de TVP
___NP___________________________________________________________
• Pas d’anomalie Adénopathies Suspectes
Axillaire droite Axillaire gauche
Critères de Malignité
• Impossible Cervicale droite Cervicale gauche RAS
___NP___________________________________________________________
• Estimation quantitative Carotide
NP
Droite
Gauche
Occlusion
Occlusion
Sténose > 70%
Sténose > 70%
RAS
RAS
• FEVG _________________________________________________________________
• Volume vésical REMARQUES ET CONCLUSIONMatériel et méthodes
Population
• Patients admis dans les deux services de Court Séjour Gériatrique
entre le 2 Novembre 2016 et le 30 Avril 2017
• Non-inclusion :
• Patients aux troubles cognitifs en l’absence de famille proche ou de personne
de confiance pouvant consentir.
• Exclusion :
• Patients en fin de vie ou en soins palliatifsMatériel et méthodes Critères de jugements • Faisabilité du protocole : • Évaluation de la durée du bilan • Évaluation de la faisabilité de chaque organe/pathologie • Recueil d’évènements indésirables : • Autonomie • Incidents techniques • Autres
Résultats
1008 anomalies échographiques
✓ 2 anomalies par patient
13,3 ±2,7 MINRésultats
Faisabilité de l’examen de chacun des 13 organes
100%
90%
80% • Supérieure a 90% pour 11/13 organes (FEVG
70% 72%, Aorte 86%)
60%
Patients 50%
40% • Protocole complété intégralement pour 65%
30% des patients
20%
10%
0% • Conditions de réalisation jugées par
l’opérateur :
• Correctes 90%
• Moyennes 6%
• Mauvaises 4%Résultats Incidents et évènements indésirables • Autonomie • 1 batterie = 30 à 40 min d’autonomie en usage courant • 3 batteries fournies • MAIS : temps de recharge conséquent, limitant un enchainement rapide des examens… • Surchauffe • 23 arrêts intempestifs de l’échographe pour cause de surchauffe sur une période 6 mois. • 10min de délai avant un nouvel allumage durable de l’appareil. • Mauvaise tolérance de l’examen • 8 patients ( 2%, IC[1-4] )
Discussion • Etudes antérieures montrant la faisabilité d’autres protocoles : • Cardiaque (1), Cardiaque + abdo (2), Cardiaque + pleurale (3) • Peu d’études aussi transversales, jamais sur un large effectif. • Faisabilité excellente de notre protocole pour une majorité des organes inclus. • Rapidité du protocole : 13 minutes • Permettrait l’intégration à un examen clinique de routine (4)
Discussion
• Limites :
• Examen cardiaque limité
• Manque d’expérience de l’opérateur (moins de 20 examens réalisés avant le protocole)
• Méthode de mesure peu fiable : réduction de diamètre (5)
• Problèmes techniques
• Peu fréquents
• Mais pouvant gêner l’organisation des soins
➔ Perfectionnements à attendre avec les récentes mises à jour du constructeurDiscussion
• Complément essentiel :
• Notre protocole de bilan échographique transversal est faisable, mais est-il
utile ?
• Nécessité impérative d’en prouver l’impact sur la prise en charge des patients,
et donc d’une utilité clinique pour les gériatres.Bibliographie • 1. Prinz C, Voigt J-U. Diagnostic accuracy of a hand-held ultrasound scanner in routine patients referred for echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2011 Feb;24(2):111–6. • 2. Mjolstad OC, Dalen H, Graven T, Kleinau JO, Salvesen O, Haugen BO. Routinely adding ultrasound examinations by pocket-sized ultrasound devices improves inpatient diagnostics in a medical department. Eur J Intern Med. 2012 Mar;23(2):185–91. • 3. Laursen CB, Sloth E, Lassen AT, dePont Christensen R, Lambrechtsen J, Madsen PH, et al. Point-of-care ultrasonography in patients admitted with respiratory symptoms: a single-blind, randomised controlled trial. The Lancet Respiratory medicine. 2014;2(8):638–646. • 4. Tsai BT, Dahms EB, Waalen J, Kimura BJ. Actual use of pocket-sized ultrasound devices for cardiovascular examination by trained physicians during a hospitalist rotation. J Community Hosp Intern Med Perspect. 2016;6(6):33358. • 5. McGowan JH, Cleland JGF. Reliability of reporting left ventricular systolic function by echocardiography: A systematic review of 3 methods. Am Heart J. 2003 Sep 1;146(3):388–97. • 6. Razi R, Estrada JR, Doll J, Spencer KT. Bedside Hand-Carried Ultrasound by Internal Medicine Residents Versus Traditional Clinical Assessment for the Identification of Systolic Dysfunction in Patients Admitted with Decompensated Heart Failure
Evaluation de l’impact sur la prise en charge
d’un bilan échographique transversal
systématique en unité de gériatrie
AZULAY N.1, ARLAUD C.2, FERRER E. 2, TURPIN J.M. 2, GONFRIER S. 2, GUERIN O.
2, CHEVALLIER P. 1, RAFFAELLI C. 1
(1) Département d’Ultrasons- Pôle IMAGERIE- HÔPITAL PASTEUR 2-CHU de NICE
(2) Pôle de Gériatrie- HÔPITAL DE CIMIEZ- CHU DE NICEIntroduction
Gériatrie :
• Le diagnostic n’est pas la finalité
• La prise en charge peut ne pas être modifiée par une information nouvelle
pouvant sembler importante à l’opérateur
Objectif de l’étude
• Evaluer l’impact sur la prise en charge des patients, d’un bilan
échographique transversal systématique à l’admission des patients en
Court Séjour GériatriqueMatériels et méthodes
Protocole
• Protocole présenté précédemment
• Evaluation de l’impact par des comités d’experts constitués de
gériatres
• Impact choisi parmi 4 catégories définies en amont.Matériels et méthodes
Règles de jugement de l’impact
• Immédiat : informations modifiant immédiatement la prise en charge des
patients ( actes paracliniques, examens complémentaires, consultations,
changements thérapeutiques ou pharmacologiques etc...)
• Non Immédiat : informations modifiant la prise en charge à long terme du
patient ( soins programmés après l’hospitalisation, médecin traitant informé de la
suspicion )
• Neutre : aucune information utile, qu’elle soit nouvelle ou déjà connue par
l’équipe médicale
• Négatif : diagnostic suspecté par le bilan, infirmé par les explorations ultérieuresMatériels et méthodes
Comités d’experts
• 1 comité par service ( Nord et Sud )
• Chaque comité composé de 2 gériatres et 2 internes en gériatrie, tous
impliqués dans la prise en charge des patients.
• Réunions quotidiennes pour évaluer l’apport du protocole à la
prise en charge de chaque patient ayant bénéficié du bilan la veille.Matériels et méthodes
Confirmation diagnostique
• Pour tout les patients dont la prise en charge est modifiée au cours
de l’hospitalisation ( impact immédiat ), diagnostic à confirmer
selon les recommandations, aussi rapidement que possible.Résultats Table 1. Demographic and medical history characteristics
Variable n
Demographic
N 501
Age, mean ± SD (yr) 86,39 ±5,82
Women, n (%) 271 (54,1)
Caractéristiques de la population Medical conditions
Cardiovascular
High blood pressure, n (%) 314 (62,7)
Cardiac arrhythmia, n (%) 136 (27,2)
• 1085 patients admis sur la période Myocardial infarction, n (%)
Congestive heart failure, n (%)
99 (19,8)
80 (16)
Peripheral vascular disease, n (%) 120 (24)
• 501 patients inclus Cerebrovascular disease, n (%)
PaceMaker, n (%)
110 (22)
45 (9)
Neurologic
Dementia, n (%) 106 (21,2)
Hemiplegia, n (%) 4 (0,8)
Parkinson's disease, n (%) 12 (2,4)
• Age moyen : 86,4 ± 5,8 Organ failure
Chronic kidney disease, n (%) 74 (14,8)
Uncomplicated liver disease, n (%) 2 (0,4)
Severe or complicated liver disease, n (%) 10 (2)
Uncomplicated diabetes, n (%) 110 (22)
Diabetes with end organ damages, n (%) 14 (2,8)
• 54% de femmes Chronic obstructive pulmonary disease, n (%)
Neoplasic
73 (14,6)
History of Malignancy, n (%) 105 (21)
Metastatic malignancy, n (%) 18 (3,6)
Other
Connective tissue disease, n (%) 27 (5,4)
Rheumatoid arthritis, n (%) 7 (1,4)
Peptic ulcer disease, n (%) 45 (9)
Myasthenia, n (%) 2 (0,4)
Charlson's comorbidity index, mean ± SD 6,8 ±2,15Résultats
Impact sur la prise en charge
NEGATIF
4 patients
1% IMMEDIAT
CI [0-2] NEUTRE
177 patients
204 patients 35%
41% CI [31-40]
CI [36-45]
NON-IMMEDIAT
116
patients
23%
CI [19-27]Résultats
Durée moyenne de séjour
Pas d’allongement de la durée de séjour des patients ayant bénéficié du bilan : 7,9 ±3,8 nuits ( P = 0,62 )
8 Pathologies associés à un impact positif
- Epanchement péricardique - globe urinaire
- TVP - hydronéphrose
- sténose carotidienne - épanchement pleural
- dilatation VBP - AAA
( PRésultats
Facteurs prédictifs d’impact ?
IMPACT POSITIVE OTHER P P
N=293 N=208 UNIVARIATE MULTIVARIATE
DEMOGRAPHIC DATA N N
Sex (Women) 155 116 0,526 0,754
Age, mean ± SD 86,61 ± 6 86,08 ± 5,6 0,319 0,514
MEDICAL HISTORY N N
High blood pressure 188 126 0,413 0,625
Cardiac arrythmia 82 54 0,616 0,802
Peripheral vascular disease 77 43 0,147 0,359
Uncomplicated diabetes 71 39 0,144 0,288
Aucun antécédent associé Neurovascular disease
Cancer
Dementia
64
59
56
46
46
50
0,942
0,592
0,184
1
0,912
0,441
avec un impact positif ou Myocardial infarction
Congestive heart failure
54
52
45
28
0,375
0,197
0,457
0,62
négatif COPD
Chronic kidney disease
50
41
23
33
0,06
0,561
0,098
0,707
PaceMaker 28 17 0,594 0,689
Peptic ulcer disease 27 18 0,829 0,945
Connective tissue disease 18 9 0,375 0,512
Metastatic cancer 8 10 0,218 0,346
Parkinson’s disease 7 5 1† 1
Complicated liver disease 6 4 1† 1
Complicated diabetes 5 9 0,08 0,125
Rheumatoid Arthritis 3 4 0,457† 0,633
Hemiplegia 2 2 1† 1
Non complicated liver disease 2 0 0,5134† -
Myasthenia 0 2 0,172† -
Charlson’s comorbity index 6,76 ±2,03 6,85 ±2,32 0,663 -Résultats
Facteurs prédictifs d’impact ? IMPACT POSITIVE OTHER P P
N=293 N=208 UNIVARIATE MULTIVARIATE
DEMOGRAPHIC DATA N N
Sex (Women) 155 116 - -
Age, mean ± SD 86,61 ± 6 86,08 ± 5,6 - -
MEDICAL HISTORY N N
High blood pressure 188 126 - -
Cardiac arrythmia 82 54 - -
Peripheral vascular disease 77 43 - -
Uncomplicated diabetes 71 39 - -
Aucun antécédent associé Neurovascular disease
Cancer
Dementia
64
59
56
46
46
50
-
-
-
-
-
-
avec un impact immédiat Myocardial infarction
Congestive heart failure
54
52
45
28
-
-
-
-
ou non immédiat COPD
Chronic kidney disease
50
41
23
33
-
-
-
-
PaceMaker 28 17 - -
Peptic ulcer disease 27 18 - -
Connective tissue disease 18 9 - -
Metastatic cancer 8 10 - -
Parkinson’s disease 7 5 - -
Complicated liver disease 6 4 - -
Complicated diabetes 5 9 - -
Rheumatoid Arthritis 3 4 - -
- : résultat non significatif (p>0,05) Hemiplegia 2 2 - -
Non complicated liver disease 2 0 - -
Myasthenia 0 2 - -
Charlson’s comorbity index 6,76 ±2,03 6,85 ±2,32 - -Discussion
Taux d’impact en accord avec la littérature
Etudes antérieures suggérant un impact augmentant avec l’âge (1)
Protocole plus exhaustif que ceux de la littérature (2)
> 75 ans (n=501)
41%
23% 35%
MID TERM IMPACT SHORT TERM
IMPACT
NO IMPACT
OUR STUDY Mjolstad et al,
Eur J Intern Med
2012
Source : Mjolstad OC. Routinely adding ultrasound examinations by pocket-sized ultrasound devices improves inpatient diagnostics in a medical department. Eur J Intern Med. 2012 MarDiscussion
Facteurs prédictifs
• Absence de facteurs prédictifs
• Suggère que le bilan est d’une utilité similaire chez tous les patients gériatriques hospitalisés,
quelle que soit leur histoire médicale
• Transposable aux soins ambulatoires ?
Protocole transversal
• Plus adapté à la gériatrie (3)
• En ligne avec la diversité des présentations cliniques (4) pour laquelle l’échographie point-of-care a
déjà fait ses preuves.Discussion Intérêt d’un bilan de routine • Discuté depuis 1989 (5) • Littérature focalisée essentiellement sur les échocardiographies de routine (6) ➔ Nécessité d’adapter les protocoles existants au profil des patients gériatriques Collaboration radiologues-cliniciens • Indispensable à la conception de protocoles (7) • Indispensable pour l’apprentissage des possibilités et limites de l’échographie point-of-care • Intérêt majeur de courtes formations déjà prouvé (8) • Formation pouvant être intégrées à un cursus médical (9)
Conclusion
• Un protocole d’échographie de poche, ciblant 13 organes…
• Réalisé au lit du patient, en moins de 15 minutes….
• Peu après son admission…..
Apporte des informations nouvelles changeant immédiatement la
prise en charge de 35% des patientsBibliographie
1. Andersen GN, Graven T, Skjetne K, Mjølstad OC, Kleinau JO, Olsen Ø, et al. Diagnostic influence of routine point-of-care
pocket-size ultrasound examinations performed by medical residents. J Ultrasound Med Off J Am Inst Ultrasound Med. 2015
Apr;34(4):627–36.
2. Mjolstad OC, Dalen H, Graven T, Kleinau JO, Salvesen O, Haugen BO. Routinely adding ultrasound examinations by pocket-
sized ultrasound devices improves inpatient diagnostics in a medical department. Eur J Intern Med. 2012 Mar;23(2):185–91.
3. Froehlich E, Pauluschke-Froehlich J, Debove I, Vey W, Klinger C, Dietrich CF. [Geriatric ultrasound]. Z Gastroenterol. 2017
Mar;55(3):277–90.
4. Leone AF, Schumacher SM, Krotish DE, Eleazer GP. Geriatricians’ interest to learn bedside portable ultrasound (GEBUS) for
application in the clinical practice and in education. J Am Med Dir Assoc. 2012 Mar;13(3):308.e7-10.
5. Verbanck JJ, Van Aelst F, Rutgeerts L, Demuynck H, Ghillebert G, Vergauwe P, et al. The impact of routine admission
abdominal sonography on patient care. J Clin Ultrasound JCU. 1988 Dec;16(9):651–4.
6. Galderisi M, Santoro A, Versiero M, Lomoriello VS, Esposito R, Raia R, et al. Improved cardiovascular diagnostic accuracy by
pocket size imaging device in non-cardiologic outpatients: the NaUSiCa (Naples Ultrasound Stethoscope in Cardiology)
study. Cardiovasc Ultrasound. 2010 Nov 26;8:51.
7. Morris AE. Point-of-Care Ultrasound: Seeing the Future. Curr Probl Diagn Radiol. 2015 Jan;44(1):3–7.
8. Torres-Macho J, Antón-Santos JM, García-Gutierrez I, de Castro-García M, Gámez-Díez S, de la Torre PG, et al. Initial accuracy
of bedside ultrasound performed by emergency physicians for multiple indications after a short training period. Am J Emerg
Med. 2012 Nov;30(9):1943–9.
9. Udrea DS, Sumnicht A, Lo D, Villarreal L, Gondra S, Chyan R, et al. Effects of Student-Performed Point-of-Care Ultrasound on
Physician Diagnosis and Management of Patients in the Emergency Department. J Emerg Med. 2017 Mar 3;Vous pouvez aussi lire
