Apport du gériatre en RCP hémato-gériatrique - Dr Pascal CHAIBI Service de Gériatrie à orientation Onco-Hématologique, Hopital Charles Foix, Ivry ...
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Apport du gériatre en
RCP hémato-gériatrique
Dr Pascal CHAIBI
Service de Gériatrie à orientation Onco-Hématologique, Hopital Charles Foix, Ivry
Service d’Hématologie Adultes du Pr Dombret, Hopital Saint Louis, Paris
Pourquoi s’intéresser aux sujets âgés en
hématologie ?
Myelome
LAMLa révolution thérapeutique depuis les années 2000
-Années 80 – 90
* Augmentation dose-intensité des chimiothérapies
* Intensification thérapeutique avec greffe de moelle
* Facteurs de croissance hématopoïétique
-Fin des années 90 – années 2000
Apparition de nouvelles modalités thérapeutiques
* Immunothérapie passive
* Thérapies ciblées moléculaires
* Traitements antiangiogéniques, immunomodulateurs
* Traitements épigénétiquesHémopathies malignes et surmortalité
chez les sujets âgés
Hémopathie Mortalité Origines potentielles de
spécifique l’augmentation de mortalité
augmentée chez Traitement de Maladie plus
les patients âgés référence agressive
rarement possible
LAM OUI OUI OUI
Hodgkin OUI OUI OUI
Myélome OUI OUI ?? NON
LNH Ht G OUI OUI ?? NON/ oui
LMC Oui/ NON oui NON NONPour être pertinent en RCP, savoir ce que l’on peut attendre des traitements
Traitement du cancer et Sujets âgés : difficultés de
l’evidence based medecine: de l’exclusion des patients
âgés des essais thérapeutiques ME Hamaker et al, The Oncologist 2014
Registre essais cliniques en hématologie maligne phases I, II et III
NIH Juillet 2013
1207 essais; 5% spécifiques sujets âgés ou unfit; moins de 10 %
greffe de moelle
27% exclusion sur limite âge supérieure
42% exclusion sujets âgés sur critères PS ou comorbidités
Age limite supérieure
n %
Aucun 830 69
< 50 66 5
51 - 64 45 4
65 - 69 73 6
70 - 74 73 6
75 - 79 78 7
80 - 84 30 3
85 - 90 10 1Traitement du cancer et Sujets âgés : difficultés de l’evidence based medecine: de l’exclusion des patients âgés des essais thérapeutiques ME Hamaker et al, The Oncologist 2014 Evolution exclusion patients âgés essais cliniques hématologie
Réponse érythrocytaire EPO dans
MDS low grade ou intermédiaire - 1
Etude française multicentrique, GFM, (Park S, Blood Oct 2007)
403 patients Age moyen 74 ans
Traitement EPO a, b ou darbo +/- G-CSF
62 % de réponses érythrocytaires (critères IWG 2000)
dont 42 % réponses majeures
Durée moyenne de réponse : 20 mois
Influence favorable de l’âge en analyse univariée
< 70 ans ((150/403) 54 % (M 36 %, m 18 %)
> 70 ans (253/403) 67 % (M 44 %, m 23 %)Hémopathies malignes du sujet âgé:
des situations hétérogènes
Survie
MDS bg
spontanée
LNH bg
LMC
LLC
Myelome
LNH hg
LAM
Efficacité des traitementsQu’attend-on des traitements? LAM
CT Intensive
CR rate 50% (33-65)
Induction death rate 15% (10-25)
Overall survival Median 9 months (7-12)
5-year estimation 10% (5-12)Qu’attend-on des traitements? LLC
R-FC augmente la Survie Sans
Progression, critère principal
n=871
1.0
et suivi médian de 25,5 mois
R-FC: Médiane: 42.8 mois
Absence de progression
0.8
0.6
0.4
FC: Médiane: 32.3 mois
0.2
p = 0.000007
0
0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5
Durée (ans)
ASH 2008 - D’après M. Hallek et al., Abstract 325 actualiséQu’attend-on des traitements? LMC
Survie sous
Survie Interferon
sous Hydrea
Survie à 3 ans sous ImatinibQu’attend-on des traitements? LMC
Qu’attend-on des traitements?
Myélome
Médiane de survie sans
traitement
Stades II et III
6 à 12 moisUn premier message à faire passer : l’âge n’est pas tout (et ne veut parfois pas dire grand-chose)
Le malade âgé : un malade complexe
Hétérogénéité de la
population âgée en terme
de survie
• Walter. JAMA 2001; 285 :2750-6.
• Extermann. J Clin Oncol 2000;18:1709–17Le malade âgé atteint d’hémopathie maligne :
un malade complexe
Les patients âgés atteints de cancer sont à haut risque de fragilité :
303 patients âgés de 65 ans et plus dont 60 % ont une pathologie
hématologique
• 38% ont un PS supérieur à 2,
• 57% ont des co-morbidités,
• 17% sont dépendants pour au moins une B-ADL,
• 59% sont dépendants pour au moins une IADL.
• Serraino D et al, for the GIOGer Study Group. Prevalence of functional disability
among elderly patients with cancer. Crit Rev Oncol Hematol 2001 39:269–273.
Etude Lymâge (Réseau Sud Ouest Lymphome)
• 189 LMNH agressif : 36 % de patients fragiles
½ dépendant (PS > 2)
1/3 altération de la fonction rénale (cl créat < 40 ml/mn)
1/3 déficience cardiologique (FeVG < 50 %)
1/5 Co morbidités
1/20 : Pancytopénies sévères (neutro < 1 G/l, plaquettes < 25 G/l)
• Soubeyran P. et al.. Intermediate and high-grade non-Hodgkin’s lymphomas in
the elderly. Prospective registration study in a regional lymphoma network. Blood
1999.94: 524aComorbidités et LLC chez les sujets âgés
Impact du nombre et de la gravité des
comorbidités sur la survie des
patients avec une LLC
Nombre Sévérité
1.0 1.0
0.8 0.8
Survie OS
Survie OS
0.6 0.6
0 CCS 0
0.4 0.4
1 CCS 1
2+ CCS 2+
0.2 0.2
p = 0.0019 p = 0.0007
0.0 0.0
0 20 40 60 80 0 20 40 60 80
Mois Mois
Goede et al. IWCLL 2005La question à « 1000 Euros »
Donnez moi la probabilité de survie de ce
patient à 3 ou 4 ans?
LLC
LNH bas grade
MyélomeMaladie résiduelle
Chlorambucil
Numbre de cellules tumorales
Fludarabine RC NCI
(log scale)
auto BMT
Campath-1H Molecular
MoAb +fludarabine remission
Nouvelles combinaisons ?
Mini- allo BMT?
tempsObjectifs thérapeutiques
Déterminer les patients nécessitant un
traitement (caractéristiques de la maladie)
Adapter la stratégie thérapeutique en termes
d’objectif et d’intensité aux caractéristiques
du patient âgé
Nécessité collaboration médecine générale /
gériatrie et service d’oncologie-hématologieEspérance de vie des sujets âgés: une variabilité
reflétant la variabilité de l’état de santé
Top 25th percentile (FIT seniors) Evaluation gériatrique
50th percentile (MEDIAN life expectancy)
25 Lowest 25th percentile (FRAIL seniors) Domains
Cognition
Life expectancy, years
20 Comorbidity
18
Emotional conditions
14.2
Health status Function
15
12.4 groups Geriatric syndromes
10.8 Nutrition
10 9.3
7.9 Pharmacy
6.7 6.7 Socioeconomic
5.8
4.9 4.7 conditions
5 4.3
3.3 3.2
2.2 2.3
1.5 1
0
70 years 75 years 80 years 85 years 90 years 95 years
Walter LC et al. JAMA 2001, 285, 2750-2756La dépendance facteur pronostique
de mortalité chez les sujets âgés
50
40
30
20
10
0
Mortalité à 2 ans
Indépendant Dépendant IADL
Dépendant ADL Maison de retraiteGet up and go test facteur pronostique de mortalité ou de dépendance chez les sujets âgés Get up and go test minuté Probabilité de mortalité ou de perte d’autonomie à 2 ans Normal (< 20 sec) 8% Instabilité (20 à 30 sec) 24 % Instabilité majeure (> 30 sec) 38 %
Index pronostique de mortalité à 4 ans
pour les patients âgés (Lee et coll, JAMA 2006)
Sexe Hommes 2 points
BMI < 25 2 points
Comorbidités diabète 1 point
cancer 2 points
I respiratoire chronique 2 points
I cardiaque 2 points
Tabagisme 2 points
Dépendance Toilette 2 points
Gestion finances 2 points
Autonomie physique Marche 2 points
Pousser fauteuil 1 pointIndex pronostique de mortalité à 4 ans pour
les patients âgés (Lee et coll, JAMA 2006)
Femme 74 ans
LLC stade C
Insuffisance respiratoire
Tabagisme
Difficulté marche
Total : 8 points
Femme 84 ans
LLC stade C
Diabète non compliqué
Total : 3 pointsIndex de mortalité à 5 ans des sujets
âgés
Schonberg MA, JAGS 2011Evaluation gériatrique et traitement du myélome
A Palumbo Blood, Jan 2015
Analyse poolée 3 essais
prospectifs tt myélome sujets
âgés, avec évaluation gériatrique
initiale
Analyse facteurs pronostiques
Score fragilité: fit 0, intermédiaires 1 et fragile > 2Evaluation gériatrique et traitement du myélome
A Palumbo Blood, Jan 2015
Survie sans rechute
Survie globale
Toxicité non hématologique Arrêt traitement
Toxicité hématologiqueEvaluation gériatrique, RCP hémato-gériatrique et prise en charge en commun des patients âgés atteints d’hémopathies malignes
Un questionnement difficile
Certaines pathologiques hématologiques malignes
sont très agressives et entraînent une altération de
l’état général.
Les grandes questions ?
* La maladie hématologique est elle responsable de l’état du
patient ?
* L’état antérieur du patient explique t il l’état du patient ?
* La conjonction des deux phénomènes est l’explication de
l’AEG ?
Mais à quel niveau ?Des modes de pensée à affiner « Décrire » l’état de santé d’une PA à travers quelques outils est à la portée de tous. Décrire expliquer , hiérarchiser les problèmes de santé d’une PA relève d’une compétence gériatrique spécifique. Mettre en place, chez un PA atteinte d’une maladie hématologique sévère, d’un PPS onco-gériatrique relève d’une équipe multidisciplinaire expérimentée.
Qu’elle est la finalité de la Collaboration
entre Hématologues et Gériatres ?
Mettre en place un Programme Personnalisé de
Soins intégrant :
La pathologie hématologique
L’impact du traitement oncologique
Les co-morbidités
L’interaction entre chimiothérapie et comorbidités
Le niveau de dépendance
La volonté du patient
Les possibilités d’accès aux soins hémato-gériatrique
La politique de suivi concertéeLe gériatre en RCP hémato-gériatrique Des thématiques sur lesquelles il convient d’insister
Impact de l’anémie chez le sujet âgé
Culleton Blood 2006
• Etude population > 65 ans, menée sur 3,2 ans.
• 17 000 sujets âgés.
• Age moyen 75 ans.
• 13 % sujets âgés anémiques (définition OMS).Influence taux d’hémoglobine sur la mortalité patients > 70 ans Denny AJM 2006 Etude population > 70 ans, menée sur 8 ans 1744 sujets âgés Age moyen 78 ans 14 % sujets âgés anémiques (définition OMS)
Influence taux d’hémoglobine sur l’autonomie et
les fonctions cognitives chez les > 70 ans
Autonomie évaluée sur échelles ADL et IADL
Cognition évaluée sur SPMSQ
(Short Portable Mental Status Questionnaire)
Initiale et à 4 ansImpact de l’anémie chez le sujet âgé
Déclin cognitif
Complications cardiaques
Accidents iatrogéniques
Chutes Hospitalisation
Anémie
Fractures
Fragilité Qualité de vie
Mortalité
Eisenstaedt R, et al. Blood Rev 2006. 20;213-226; Balducci L, et al. Crit rev Oncol Hematol 2006. 57;175-182Prévalence des troubles cognitifs selon l’âge
Prévalence des démences
60 EUDODEM Femmes
EURODEM Hommes
50
PAQUID 1989 Femmes
PAQUID 1989 Hommes
40
PAQUID 1999 Femmes
PAQUID 1999 hommes
%
30
20
10
0
65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 >=90
Classe d'âge
La présence d’une démence diminue l’espérance de vie de 39 à 67 %
selon l’âge et le sexeCognitif et hémopathies malignes
Facteur pronostique de survie majeur
Gravité des épisodes confusionnels chez les patients déments
- durée, morbidité
- aggravation évolution de la démence
Anémie, hypercalcémie, hyperviscosité, leucostase
Traitements * corticoïdes, dexaméthasone
* Aracytine HD, Irradiation encéphalique
* Thalidomide
Prise des traitements par voie orale +++
… mais aussi gestion des effets secondaires des traitementsAutonomie physique et myélome
Anémie
Douleurs osseuses
Evènements fracturaires
Risque * sarcopénie immobilisation
* s’ajoutant à la sarcopénie du vieillissement physiologique
* et aux conséquences d’éventuelles pathologies chroniques
rhumatologiques
Déformations rachidiennes séquellaires
* fonction respiratoire
* équilibre
Traitements
* corticoïdes et muscle
* polyneuropathies (thalidomide, velcade) et retentissement
fonctionnelImpact de l’évaluation gériatrique
dans la prise de décision
thérapeutique en onco-
hématologieEvaluation gériatrique et RCP
oncogériatrique
Meilleure adéquation patient / traitement: Programme
Personnalisé de soins
Modifications du protocole thérapeutique anti cancéreux
Dans 21 à 49 % des cas
J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2008 , CROH 2011, JCO 2011
Interventions * traitement des comorbidités
* dépistage et exploration de troubles cognitifs
* prise en charge de la dénutrition
* traitement anti-dépresseur
* mise en place d’aides pour prévenir les
hospitalisations pour perte d’autonomie ...
Dans 40 à 80 % des cas
J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2008 , CROH 2011, JCO 2011Le LNH B grandes cellules comme modèle étude
efficacité intervention gériatrique ?
Evolution fatale en l’absence de traitement efficace
Retentissement sur état général: autonomie, état nutritionnel…
Influence négative dénutrition, perte autonomie (IADL),
comorbidités
Traitement standard R mini CHOP (au moins chez les plus 80 ans avec PS < 3)
Efficacité en termes obtention RC et DFS
Index thérapeutique étroit chez les patients les plus âgés, les plus
polypathologiques et/ou les plus dépendantsQuelle place pour l’intervention gériatrique ?
E GA
Groupe 3 Groupe 4
Groupe 1 Groupe 2
dépendant ADL grabataire
autonome, dépendant IADL
comorbidité comorbidités
pas comorbidité comorbidité
Sévère majeures
significative modérée
Sd gériatrique
Traitement
Traitement Intervention Symptomatique
standard gériatrique Soins palliatifs
(gériatrique et
oncologique)
Réadaptation
RéadaptationEvaluation gériatrique dans le
myélome du sujet âgé: de nouveaux
éléments pronostiques aidant à la
décision thérapeutique?Evaluation gériatrique et traitement du myélome
A Palumbo Blood, Jan 2015
Analyse poolée 3 essais prospectifs tt
myélome sujets âgés, avec évaluation
gériatrique initiale
Analyse facteurs pronostiques
Score fragilité:
fit 0, intermédiaires 1 et fragile >
2Evaluation gériatrique et traitement du myélome
survie
A Palumbo Blood, Jan 2015Evaluation gériatrique et traitement du myélome tolérance A Palumbo Blood, Jan 2015
Evaluation gériatrique et traitement du myélome
A Palumbo Blood, Jan 2015Evaluation gériatrique et estimation du
risque
toxique des chimiothérapiesPrédiction toxicité chimiothérapie (Hurria et coll,
JCO 2011)
Etabli en rétrospectif cohorte de 500 patients âgés (65- 91, med
73 ans)
Evaluation gériatrique initiale
Chimiothérapie pour cancer
Poumon 29%
Gastro intestinal 27 %
Gynecologiques 17 %
Sein 11 %
Genito-Urinaires 10 %
Autres 6 %
53 % patients toxicité grade 3 à 5, hématologique dans la moitié
des casPrédiction toxicité chimiothérapie (Hurria et coll,
JCO 2011)
Age > 72 ans 2 points
Cancer GU ou GI 2 points
Chimio doses standard 2 points
Polychimiothérapie 2 points
Anémie (< 11 h, < 10 F) 3 points
Cl creat < 34 ml/mn 3 points
Hypoacousie 2 points
Chute 6 derniers mois 3 points
IADL traitement 1 point
Limitation marche 2 points
Limitation activités sociales 1 point
Score sur 23, 3 groupes: 0-5, 6-9 et 10-19Prédiction toxicité chimiothérapie (Hurria et coll,
JCO 2011)Prédiction toxicité chimiothérapie (Hurria et coll,
JCO 2011)
83%
52%
30% Rôlede l’évaluation gériatrique dans la décision thérapeutique: subjectivité Couplage indispensable à une prise en charge gériatrique interventionnelle, quand elle est indiquée, pour améliorer la prise en charge des patients Influence survie, autonomie, qualité de vie
L’avenir/ l’idéal ?
Comprehensive Oncology Assessment Comprehensive Geriatric Assessment
Programme Personnalisé
de soins
Processus décisionnel :
RCP - RCOG
Thieblemont. Lymphoma in Older Patients. J Clin Oncol 2007; 25:1916-1923.Merci de votre attention
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