" Quizz Box " isolement protecteur " - JR Zahar Unité de Prévention et Contrôle de l'Infection HU Paris Seine Saint-Denis Universités Paris XIII ...

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« Quizz Box « isolement protecteur »

                          JR Zahar
        Unité de Prévention et Contrôle de l’Infection
                 HU Paris Seine Saint-Denis
            Universités Paris XIII, Paris Sorbonne
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Qui sont les patients à haut risque aspergillaire ?

1. Les patients de cancérologie neutropéniques < 10 jours

2. Les patients allo greffés de cellules souches périphériques

3. Greffés pulmonaires ou cardiaques

4. Greffe de foie ou de rein

5. Patient allo greffés de CSP recevant une prophylaxique
   antifongique
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Niveau de                         Elevé                                  Intermédiaire                                 Faible
Risque/Immunodépression

      Aspergillose        LAM – MDS- *                            Induction de LAM, ou MDS**                       Autogreffe de CSH
                          allogreffe de CSH avec GVH ou           allogreffe de CSH avec GVH ou                    Foie, Rein, Pancréas, Intestin
                          corticothérapie forte dose*             corticothérapie forte dose **                    sans complication post
                          Neutropénie  10        Consolidation de LAM ou MDS                      opératoire
                          jours*                                  Allogreffe de CSH sans GVH ou sans               Autres patients
                          Pulmonaire                              corticothérapie forte dose                       Pathologie pulmonaire
                          Cardiaque                               Foie, Rein, Pancréas, Intestin si complication   chronique
                          Déficit immunitaire*                    post opératoire, ou séjour prolongé en           Infection VI (CD4
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Parmi les mesures suivantes lesquelles vous
    paraissent utiles, pour maitriser le risque
aspergillaire chez un patient allogreffe de moelle ?

 1. Chambre individuelle

 2. Filtre HEPA (H13-H14)

 3. Cascade de pression

 4. Prophylaxie anti fongique

 5. Bio nettoyage
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Arnow PM      1991   Service d’hématologie, hors travaux (1983-1990),       Charge fongique     Passage de 1 UFC/m3 à 0,005 UFC/m3 d’air par         DS
                     un prélèvement mensuel dans les unités avec                                filtration HEPA correctement maintenue
                     filtration HEPA
Cornet M      1999   Service d’hématologie HEPA + flux ou HEPA, en          Charge fongique     Diminution de la charge fongique de 25 UFC/m3        DS
                     période de travaux (1996-1997)                                             en zone de rénovation en zone filtrée HEPA à 0
                     > 1000 échantillons d’air et > 1000 échantillons                           UFC/m3 en zone filtrée HEPA + flux (en période de
                     surface                                                                    travaux)
  Oren I      2001   Service d’hématologie (1993-1998), en période de       Charge fongique     Diminution de la charge fongique de 15 UFC/m3        DS
                     travaux, HEPA                                                              (en période de travaux, sans HEPA) à 0,18 UFC/m3
                                                                                                (en zone HEPA filtrée)
 Mank A       2003   Prospectif, avant/après, en onco hématologie (allo     Infection           DNS entre les 2 groupes (infection, mortalité et     DNS
                     et autogreffe)                                         Mortalité           traitement antibiotique et antifongique)
                     2 périodes 1992 1995 flux + surpression + HEPA         Utilisation
                     + SAS + antibioprophylaxie, puis 1995 1999 arrêt       d’antibiotique et
                     des mesures, mais renforcement des précautions         antifongique
                     standard (n=78/100)
Kruger WH     2003   Avant/après, période de travaux, service               Charge fongique     Diminution de la charge fongique de 0-28 UFC/m3      DS
                     d’hématologie, HEPA                                    AI                  à 0-5 UFC/m3 d’air en zone HEPA filtrée
                                                                                                Incidence d’AI stable de 3,6% (1/28) pendant les 3   DNS
                                                                                                mois de travaux vs 2,2% (14/652) avant et après
                                                                                                travaux
Eckmanns T    2006   Méta analyse - 16 études comparant une prise en        Infection           DNS d’infection fongique dans les essais             DNS/DS
                     charge avec filtration HEPA à celle sans filtration    fongique            randomisés (RR: 0,57 [IC 95%, 0,13-2,53]) et DS
                     Patients d’hématologie                                 Mortalité           dans les essais non randomisés (RR: 029 [IC 0,15–
                                                                                                0,54])                                               DNS
                                                                                                DNS de mortalité dans les essais randomisés (RR:
                                                                                                0,86 [IC, 0,65-1,14]) et non randomisés (RR: 0,87
                                                                                                [IC 0,60–1,25])
Nihtinen A    2007   Prospectif, service d’hématologie (55 patients),       Charge fongique     Diminution de la charge fongique de 7 UFC/m3 à 0     DS
                     période de travaux, HEPA (2005), prélèvement           AI                  UFC/m3 en zone HEPA filtrée
                     hebdomadaire                                                               Aucun cas d’AI durant les 12 semaines de travaux

Schlesinger   2009   Méta analyse - 29 études comparant une prise en        Infection           DNS d’infection fongique dans les essais             DNS
     A               charge avec filtration HEPA (+antibioprophylaxie) à    fongique            randomisés (RR : 0,84 [IC 0,33-2,14])
                     celle sans filtration                                  Mortalité           DS de mortalité RR: 0,60 [IC 0,50–0,72])             DS

Vokurna S     2013   Prospectif, observationnel, multicentrique. Patients   Mortalité à 100j    DNS entre la mortalité des patients autogreffés      DNS
                     autogreffés (n=400) ou allogreffés (n=289),                                sous HEPA ou pas (4,5% vs 4,9%)
                     HEPA vs sans HEPA                                                          Idem chez patients allogreffés (14% vs 17%)
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Les traitements d’air mobile

1. Sont nécessaires pour protéger les patients neutropéniques

2. Permettent de diminuer la concentration environnementale de
   champignons

3. Ont montré leur efficacité dans la réduction du risque
   aspergillaire

4. Ne permettent de maitriser le risque, que si équipés d’un flux
   laminaire
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Auteur     Anné          Type d’étude - Intervention           Comparateur                 Effets mesurés                Conclusion
              e
Rhame       1984 système DEXON model 685, unité                 Charge         Diminution de la charge fongique de 82-    DNS
  FS             d’hématologie (HEPA)                           fongique       123 UFC/m3 à 8-33 UFC/m3 d’air
Opal SM     1986 Unité portable HEPA + application de copper-   Charge         Diminution de la contamination fongique    DS
                 8quinolinates en période de travaux            fongique       de l’air (1,7 UFC/m3 à 0,008 UFC/m3)
 Loo VG     1996 Système mobile HEPA en onco-hématologie        Incidence AI   Diminution de l’incidence de 9,88 à        DS
                 entre 1988 et 1993 (travaux de 1989 à 1993),                  2,91/1000 jours de neutropénie pendant
                 141 patients                                                  la période de travaux après la mise en
                                                                               place des systèmes portables
Mahieu      2000   Unité de néonatologie protégée par système Charge           Diminution de la charge fongique de 252    DS
 LM                mobile HEPA (Medic CleanAir Forte) en        fongique       UFC/m3 d’Aspergillus à 73 UFC/m3
                   période de travaux                           Infection AI   Stabilité du taux d’infections ou de       DNS
                                                                               portages
Engelhart   2003   Installation de 3 unités mobiles (NSA model  Charge         Diminution de la charge fongique de 8,1    DNS
    S              7100A/B Environmental Air System) dans un fongique          UFC/m3 à 5,3 UFC/m3 d’air
                   département d’onco-hématologie               Incidence d’AI Incidence d’AI à 0,8/1000 patients jour    DNS
                                                                               (DNS avec zone non protégée)
Sautour     2007   Plasmair® en période de travaux 2005 à       Charge         Diminution de la charge fongique de 14,3   DS
  M                2007, service d’hématologie (11 chambres     fongique       UFC/m3 à 4,3 UFC/m3 d’air en période de
                   avec Plasmair®, 2 sans)                                     travaux grâce aux Plasmair®
 Poirot     2007   Immunair® (plafond soufflant) dans des       Charge         Diminution de la charge fongique par       DS
  MD               chambres de patients d’hématologie           fongique       rapport au couloir (< 1UFC/m3)
 Sixt N     2007   Plasmair® mobiles dans des services          Charge         Diminution de la charge fongique de 39,4   DS
                   d’hématologie adulte et pédiatrique en       fongique       UFC/m3 à 4,9 UFC/m3 d’air (et passage de
                   période pré-construction (2004-2006)                        100% d’échantillons positifs à 59%) dans
                                                                               les chambres avec Plasmair®
 Brenier-   2009   Plasmair® dans un service d’hématologie en Charge           Diminution de la contamination fongique    DS
Pinchart           mode « faible aspiration » (18 chambres avec fongique       de l’air et des surfaces. Mais la
   MP              Plasmair®, 18 sans)                                         biodécontamination n’est pas totale
  Abdul     2010   3 groupes de patients dans unités avec 1)    Incidence AI Diminution des AI (0,35/1000 JH à            DS
Salam ZH           HEPA fixe 2) HEPA mobile 3) rien, en période                0,17/1000 JH) dans unité avec HEPA
                   de travaux                                                  mobile (DNS si prise en compte des AI
                                                                               possibles)
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Les indications du port de masque chirurgical
                     sont :
1. Pour le patient, si il est à risque d’aspergillose

2. La présence de symptômes respiratoires chez le
   soignant

3. En entrant dans une chambre a air maitrisé

4. Au contact de tous les patients à risque élevé quel
   que soit la période de l’année
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Quelles sont les mesures comportementales
      qui vous paraissent indispensables ?
1. Le port d’une charlotte dans un environnement maitrisé

2. Le port d’une surblouse dans un environnement maitrise

3. Le Port de gants au contact des patients neutropéniques

4. Le port de surchaussures dans un environnement maitrisé

5. Aucune
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Blouse – Surchaussures ….

  Auteurs,       Type d’étdues         Population                 Intervention          Comparateurs/Méthodes            Outcome
   année

  Duquette-    Etude randomisée Autogreffe de moelle, G1 : surchaussures et gants          Durée Antibiotique
Petersen, 1999                  tumeur solide, maladie G2 : aucune mesure                  Délai d’initiation des     Non significative
                                   hématologique                                              antibiotiques

 Kenny, 2000    Etude prospective        Patients       G1 : Port systématique de            Episodes infectieux
                                     neutropéniques,    surblouse                        Utilisation de facteurs de   Pas de différence
                                         maladies       G2 : Précautions universelles   croissance hématopoétique
                                     hématologiques,                                      Utilisation antibiotique
                                       cancer solide
Sugahar, 2004                            Maladies
                Etude de cohorte     hématologiques,    Intérêt des surchaussures       Incidence des épisodes de     Non significative
                    de type          neutropénie post                                     neutropénies fébriles
                  avant/après         chimiothérapie
L’alimentation du patient neutropénique

1. Nécessite d’être stérile, car réduit le risque infectieux

2. Nécessite d’être maitrisée car réduit le risque infectieux

3. Doit exclure (chez les patients à risque élevé) certains
   aliments ?

4. Nécessite de cuire les viandes.
Ne pas oublier, les mesures simples

Ex :Risque alimentaire

                                Bouakline et al, JCM 2000
-Risque maitrisable
        -250°C – 40mn
        -Produits laitiers UHT
        -Eviter certains produits (poivre)
        -Laver les fruits

                                             Brenier-Pinchart et al, Mycoses 2006
Quelles sont les mesures
                prouvées?
• Nombreux aliments à risque infectieux
• 3 études randomisées, mais nombreux facteurs
  confondants
• 1 Etude rétrospective

• Aucune différence de mortalité
• Aucune différence en terme de colonisation
• Aucune différence en termes d’utilisation
  d’antibiotique                          Triflio et al, BMT 2012
                                                    Van Dalen, Cochrane 2012
                                                 Van Tiel et al, Ann Oncol 2007
                                                        Gardner et al,JCO 2008

                                                                                  14
Groupe d’aliments
                                                    Possibles                                                       A éviter

                                                   Lait pasteurisé                                             Lait non pasteurisé
       laitages                            Fromage, Yaourt pasteurisés                                Produits à base de lait non pasteurisé
                          Fromages à pâte molle et semi molle emballés tels que le cheddar,   Fromage avec moisissures (bleu d’auvergne, gorgonzola,
                                                    Mozarella …                                                     Roquefort)
                                                                                                    Fromage à pâte molles (brie, camembert)
                                                                                                      Fromages achetés des épiceries fines

                                 Toutes viandes cuites (volaille >180°, autres >160°                  Viandes crues ou insuffisamment cuite
                           Viande en conserve (Saucisse, Jambon, volaille, porc, bœuf, ….)               Œuf cru ou insuffisamment cuit
  Viandes, Poissons                                Œufs pasteurisés                                      Œuf ou produits non pasteurisés
                              Œufs cuisinés (jaune et blancs d’œufs devant être cuits)                          Poissons marinés
                           Jambon, Salami, hot dogs commercialisés, chauffés jusqu’à ……                      Saumon fumé non cuit
                                             Tofu pasteurisé ou cuisinés                           Viandes et poissons achetés en épicerie fine
                                           Saumon, truite cuisinés à 160°
                                           Fruits crus correctement lavés                                Fruits crus insuffisamment lavés
                                                    Fruits surgelés                                         Baies fraiches ou congelées
        Fruits                               Fruits cuits ou en conserves                                Noix et cacahuètes non grillées
                                               Fruits et jus pasteurisés                                   Jus de fruits non pasteurisés
                                       Fruits secs, noix et cacahuètes grillées
                                           Toutes soupes cuisinées cuites                                         Soupe miso
                                   Légumes crus ou congelés correctement lavés                     Légumes ou herbes crus insuffisamment lavés
  Légumes, soupes         Sauces embouteillées (à garder au réfrigérateur après ouverture)                 Produits des épiceries fines
                                  Herbes fraiches lavées, épices et herbes sèches
                                                     Légumes cuits
                                      Pain, bagel, baguette, muffins, pancake.                       Produits issus de l’agriculture biologique
Pain, céréales, graines              Chips, pop corn, tortilla, bretzel, riz, pâtes                      Produits crus (non cuits au four)
                                                                                                                 Avoine, blés crus
Le risque lié à l’eau
1. Peut être bactérien (Légionella, Pseudomonas) et fongique

2. Deux modalités de contamination sont possibles, par
   ingestion et inhalation

3. La filtration des points d’eau a démontrer son efficacité dans
   la réduction du risque

4. La filtration concerne tous les points d’eau (robinet et douche)
Maitrise du risque lié à l’eau
•   Etudes de type avant-après

•   Réduction du % de prélèvements d’eau positif (Pseudomonas aeruginosa,
    Cryptsporidium et NTM)

•   Réduction des taux d’infections nosocomiales

•   Réduction de l’incidence des infections chez les transplantés de moelle

•   Réduction du risque légionelles
     Zhou et al, CMI 2014
     Pollack et al, Epidemiol Inf 2014
     Williams et al ICHE 2014
     Barna et al, J Water Health 2014

                                                                              17
L’eau embouteillée
1. Doit être proposée systématiquement aux patients à risque
   élevé et intermédiaires

2. Doit être renouvelée toute les 8 heures une fois ouverte et
   maintenue à température ambiante

3. Peut être maintenue jusqu’à 12 heures à +4°C

4. Ne concerne que les patients à risque élevé
Le linge et le risque infectieux
1. Le linge a été identifié comme porte d’entrée d’épidémie
   nosocomiale

2. Le linge stérile est le seul moyen d’éviter une contamination et
   donc une transmission

3. Le linge pour ces patients comme les autres nécessite
   1. Un lavage avec détergent désinfectant
   2. Un lavage à 60°C
   3. Un stockage en milieu sec et non empoussiéré
Et le linge ……
•   Aucune étude randomisée

•   Nombreuses études suggérant la contamination du linge

•   Quelques épidémies attribuées au linge (mais à travers les
    mains des soignants)

•   La contamination est généralement liée
     – Au non respect des mesures au lavage
     – Au non respect des mesures de stockage

                                                                 20
Les objets à risque à bannir
1. Les jouets plastiques

2. Les téléphones portables

3. Les ordinateurs portable

4. Aucun à condition qu’ils soient stérilisés dans un premier
   temps

5. Aucune de ces propositions
Quels sont les objets contre indiqués

1.Papier hygiénique
2.Revue, journaux
3.Livres neufs
4.Aucun
23
Revoir nos recommandations pourquoi faire ?

• Homogénéiser nos pratiques en hématologie et hors hémato +++

• Homogénéiser nos pratiques en MCO et hors MCO++

• Prendre en compte les nouvelles pathologies à risque

• Prendre en compte les nouveaux moyens de prévention

                                                             24
Il y a des fondamentaux

• Chambre individuelle

• Hygiène des mains

• Port du masque
         Qui n’ont pas besoin de preuves !!!

                                               25
Pour le reste

•   Calotte
•   Sur chaussures
•   Blouse
•   Linge stérile
•   Alimentation stérile
•   HEPA - …..

                                 Faut voir…….

                                                26
Situation                                                     Elevé               Intermédiaire             Faible
                     Mesures de prévention
Risque                      Chambre individuelle                Oui                     Oui                  Oui
Aspergillaire                     Traitement d’air    Sas – 15 Pascal, 20v/h,    Non, sauf travaux           Non
                           Masque FFP2, lors des               HEPA                     Oui                  Non
                                    déplacements                Oui                     Oui                  Oui
                             Entretien des locaux               Oui
                Autres mesures                                                         Non                   Non
                           Port de sur chaussures              Non              Non sauf pour soins   Non sauf pour soins
                                     Port de coiffe    Non, sauf pour soins         aseptiques            aseptiques
                           Protection de la tenue           aseptique                  Non                   Non
                                  professionnelle            Possible                  Non                   Non
                            Port de gants, hors PS             Non

Risque           HDM, solutions hydro alcooliques              Oui                     Oui                   Oui
bactérien                       Eau embouteillée               Oui                     Non                   Non
                           Alimentation protégée               Non                     Non                   Non
                       Filtration des points d’eau             Oui                     Non                   Non

Risque viral                Chambre individuelle               Oui                     Oui            Non, sauf période
                      Masque chirurgical hors PS               Oui                     Non              épidémique
                             (soignants, visiteurs             Oui                     Oui                  Non
                 HDM, Solutions hydro alcooliques                                                            Oui

Risque                     Chambre individuelle                Oui                     Non                   Non
pneumocystose          Masque chirurgical lors des             Oui                     Non                   Non
                                   déplacements
Attention de se focaliser sur un risque et d’oublier les
autres ….

 •   50% des AI acquises alors que les patients sont hospitalisés en chambre protégée
                                                                                         Benet et
     al, Clin Inf Dis 2007
 •   50% des AI acquises en communautaire                                Manuel et al, J Hosp inf
     1998                       es

                                                                        Gayet-Ageron et al, ICHE 2015
Ne pas oublier, les mesures simples
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