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« Quizz Box « isolement protecteur »
JR Zahar
Unité de Prévention et Contrôle de l’Infection
HU Paris Seine Saint-Denis
Universités Paris XIII, Paris Sorbonne
Qui sont les patients à haut risque aspergillaire ? 1. Les patients de cancérologie neutropéniques < 10 jours 2. Les patients allo greffés de cellules souches périphériques 3. Greffés pulmonaires ou cardiaques 4. Greffe de foie ou de rein 5. Patient allo greffés de CSP recevant une prophylaxique antifongique
Niveau de Elevé Intermédiaire Faible
Risque/Immunodépression
Aspergillose LAM – MDS- * Induction de LAM, ou MDS** Autogreffe de CSH
allogreffe de CSH avec GVH ou allogreffe de CSH avec GVH ou Foie, Rein, Pancréas, Intestin
corticothérapie forte dose* corticothérapie forte dose ** sans complication post
Neutropénie 10 Consolidation de LAM ou MDS opératoire
jours* Allogreffe de CSH sans GVH ou sans Autres patients
Pulmonaire corticothérapie forte dose Pathologie pulmonaire
Cardiaque Foie, Rein, Pancréas, Intestin si complication chronique
Déficit immunitaire* post opératoire, ou séjour prolongé en Infection VI (CD4
Parmi les mesures suivantes lesquelles vous
paraissent utiles, pour maitriser le risque
aspergillaire chez un patient allogreffe de moelle ?
1. Chambre individuelle
2. Filtre HEPA (H13-H14)
3. Cascade de pression
4. Prophylaxie anti fongique
5. Bio nettoyage
Arnow PM 1991 Service d’hématologie, hors travaux (1983-1990), Charge fongique Passage de 1 UFC/m3 à 0,005 UFC/m3 d’air par DS
un prélèvement mensuel dans les unités avec filtration HEPA correctement maintenue
filtration HEPA
Cornet M 1999 Service d’hématologie HEPA + flux ou HEPA, en Charge fongique Diminution de la charge fongique de 25 UFC/m3 DS
période de travaux (1996-1997) en zone de rénovation en zone filtrée HEPA à 0
> 1000 échantillons d’air et > 1000 échantillons UFC/m3 en zone filtrée HEPA + flux (en période de
surface travaux)
Oren I 2001 Service d’hématologie (1993-1998), en période de Charge fongique Diminution de la charge fongique de 15 UFC/m3 DS
travaux, HEPA (en période de travaux, sans HEPA) à 0,18 UFC/m3
(en zone HEPA filtrée)
Mank A 2003 Prospectif, avant/après, en onco hématologie (allo Infection DNS entre les 2 groupes (infection, mortalité et DNS
et autogreffe) Mortalité traitement antibiotique et antifongique)
2 périodes 1992 1995 flux + surpression + HEPA Utilisation
+ SAS + antibioprophylaxie, puis 1995 1999 arrêt d’antibiotique et
des mesures, mais renforcement des précautions antifongique
standard (n=78/100)
Kruger WH 2003 Avant/après, période de travaux, service Charge fongique Diminution de la charge fongique de 0-28 UFC/m3 DS
d’hématologie, HEPA AI à 0-5 UFC/m3 d’air en zone HEPA filtrée
Incidence d’AI stable de 3,6% (1/28) pendant les 3 DNS
mois de travaux vs 2,2% (14/652) avant et après
travaux
Eckmanns T 2006 Méta analyse - 16 études comparant une prise en Infection DNS d’infection fongique dans les essais DNS/DS
charge avec filtration HEPA à celle sans filtration fongique randomisés (RR: 0,57 [IC 95%, 0,13-2,53]) et DS
Patients d’hématologie Mortalité dans les essais non randomisés (RR: 029 [IC 0,15–
0,54]) DNS
DNS de mortalité dans les essais randomisés (RR:
0,86 [IC, 0,65-1,14]) et non randomisés (RR: 0,87
[IC 0,60–1,25])
Nihtinen A 2007 Prospectif, service d’hématologie (55 patients), Charge fongique Diminution de la charge fongique de 7 UFC/m3 à 0 DS
période de travaux, HEPA (2005), prélèvement AI UFC/m3 en zone HEPA filtrée
hebdomadaire Aucun cas d’AI durant les 12 semaines de travaux
Schlesinger 2009 Méta analyse - 29 études comparant une prise en Infection DNS d’infection fongique dans les essais DNS
A charge avec filtration HEPA (+antibioprophylaxie) à fongique randomisés (RR : 0,84 [IC 0,33-2,14])
celle sans filtration Mortalité DS de mortalité RR: 0,60 [IC 0,50–0,72]) DS
Vokurna S 2013 Prospectif, observationnel, multicentrique. Patients Mortalité à 100j DNS entre la mortalité des patients autogreffés DNS
autogreffés (n=400) ou allogreffés (n=289), sous HEPA ou pas (4,5% vs 4,9%)
HEPA vs sans HEPA Idem chez patients allogreffés (14% vs 17%)
Les traitements d’air mobile 1. Sont nécessaires pour protéger les patients neutropéniques 2. Permettent de diminuer la concentration environnementale de champignons 3. Ont montré leur efficacité dans la réduction du risque aspergillaire 4. Ne permettent de maitriser le risque, que si équipés d’un flux laminaire
Auteur Anné Type d’étude - Intervention Comparateur Effets mesurés Conclusion
e
Rhame 1984 système DEXON model 685, unité Charge Diminution de la charge fongique de 82- DNS
FS d’hématologie (HEPA) fongique 123 UFC/m3 à 8-33 UFC/m3 d’air
Opal SM 1986 Unité portable HEPA + application de copper- Charge Diminution de la contamination fongique DS
8quinolinates en période de travaux fongique de l’air (1,7 UFC/m3 à 0,008 UFC/m3)
Loo VG 1996 Système mobile HEPA en onco-hématologie Incidence AI Diminution de l’incidence de 9,88 à DS
entre 1988 et 1993 (travaux de 1989 à 1993), 2,91/1000 jours de neutropénie pendant
141 patients la période de travaux après la mise en
place des systèmes portables
Mahieu 2000 Unité de néonatologie protégée par système Charge Diminution de la charge fongique de 252 DS
LM mobile HEPA (Medic CleanAir Forte) en fongique UFC/m3 d’Aspergillus à 73 UFC/m3
période de travaux Infection AI Stabilité du taux d’infections ou de DNS
portages
Engelhart 2003 Installation de 3 unités mobiles (NSA model Charge Diminution de la charge fongique de 8,1 DNS
S 7100A/B Environmental Air System) dans un fongique UFC/m3 à 5,3 UFC/m3 d’air
département d’onco-hématologie Incidence d’AI Incidence d’AI à 0,8/1000 patients jour DNS
(DNS avec zone non protégée)
Sautour 2007 Plasmair® en période de travaux 2005 à Charge Diminution de la charge fongique de 14,3 DS
M 2007, service d’hématologie (11 chambres fongique UFC/m3 à 4,3 UFC/m3 d’air en période de
avec Plasmair®, 2 sans) travaux grâce aux Plasmair®
Poirot 2007 Immunair® (plafond soufflant) dans des Charge Diminution de la charge fongique par DS
MD chambres de patients d’hématologie fongique rapport au couloir (< 1UFC/m3)
Sixt N 2007 Plasmair® mobiles dans des services Charge Diminution de la charge fongique de 39,4 DS
d’hématologie adulte et pédiatrique en fongique UFC/m3 à 4,9 UFC/m3 d’air (et passage de
période pré-construction (2004-2006) 100% d’échantillons positifs à 59%) dans
les chambres avec Plasmair®
Brenier- 2009 Plasmair® dans un service d’hématologie en Charge Diminution de la contamination fongique DS
Pinchart mode « faible aspiration » (18 chambres avec fongique de l’air et des surfaces. Mais la
MP Plasmair®, 18 sans) biodécontamination n’est pas totale
Abdul 2010 3 groupes de patients dans unités avec 1) Incidence AI Diminution des AI (0,35/1000 JH à DS
Salam ZH HEPA fixe 2) HEPA mobile 3) rien, en période 0,17/1000 JH) dans unité avec HEPA
de travaux mobile (DNS si prise en compte des AI
possibles)
Les indications du port de masque chirurgical
sont :
1. Pour le patient, si il est à risque d’aspergillose
2. La présence de symptômes respiratoires chez le
soignant
3. En entrant dans une chambre a air maitrisé
4. Au contact de tous les patients à risque élevé quel
que soit la période de l’année
Quelles sont les mesures comportementales
qui vous paraissent indispensables ?
1. Le port d’une charlotte dans un environnement maitrisé
2. Le port d’une surblouse dans un environnement maitrise
3. Le Port de gants au contact des patients neutropéniques
4. Le port de surchaussures dans un environnement maitrisé
5. Aucune
Blouse – Surchaussures ….
Auteurs, Type d’étdues Population Intervention Comparateurs/Méthodes Outcome
année
Duquette- Etude randomisée Autogreffe de moelle, G1 : surchaussures et gants Durée Antibiotique
Petersen, 1999 tumeur solide, maladie G2 : aucune mesure Délai d’initiation des Non significative
hématologique antibiotiques
Kenny, 2000 Etude prospective Patients G1 : Port systématique de Episodes infectieux
neutropéniques, surblouse Utilisation de facteurs de Pas de différence
maladies G2 : Précautions universelles croissance hématopoétique
hématologiques, Utilisation antibiotique
cancer solide
Sugahar, 2004 Maladies
Etude de cohorte hématologiques, Intérêt des surchaussures Incidence des épisodes de Non significative
de type neutropénie post neutropénies fébriles
avant/après chimiothérapieL’alimentation du patient neutropénique 1. Nécessite d’être stérile, car réduit le risque infectieux 2. Nécessite d’être maitrisée car réduit le risque infectieux 3. Doit exclure (chez les patients à risque élevé) certains aliments ? 4. Nécessite de cuire les viandes.
Ne pas oublier, les mesures simples
Ex :Risque alimentaire
Bouakline et al, JCM 2000-Risque maitrisable
-250°C – 40mn
-Produits laitiers UHT
-Eviter certains produits (poivre)
-Laver les fruits
Brenier-Pinchart et al, Mycoses 2006Quelles sont les mesures
prouvées?
• Nombreux aliments à risque infectieux
• 3 études randomisées, mais nombreux facteurs
confondants
• 1 Etude rétrospective
• Aucune différence de mortalité
• Aucune différence en terme de colonisation
• Aucune différence en termes d’utilisation
d’antibiotique Triflio et al, BMT 2012
Van Dalen, Cochrane 2012
Van Tiel et al, Ann Oncol 2007
Gardner et al,JCO 2008
14Groupe d’aliments
Possibles A éviter
Lait pasteurisé Lait non pasteurisé
laitages Fromage, Yaourt pasteurisés Produits à base de lait non pasteurisé
Fromages à pâte molle et semi molle emballés tels que le cheddar, Fromage avec moisissures (bleu d’auvergne, gorgonzola,
Mozarella … Roquefort)
Fromage à pâte molles (brie, camembert)
Fromages achetés des épiceries fines
Toutes viandes cuites (volaille >180°, autres >160° Viandes crues ou insuffisamment cuite
Viande en conserve (Saucisse, Jambon, volaille, porc, bœuf, ….) Œuf cru ou insuffisamment cuit
Viandes, Poissons Œufs pasteurisés Œuf ou produits non pasteurisés
Œufs cuisinés (jaune et blancs d’œufs devant être cuits) Poissons marinés
Jambon, Salami, hot dogs commercialisés, chauffés jusqu’à …… Saumon fumé non cuit
Tofu pasteurisé ou cuisinés Viandes et poissons achetés en épicerie fine
Saumon, truite cuisinés à 160°
Fruits crus correctement lavés Fruits crus insuffisamment lavés
Fruits surgelés Baies fraiches ou congelées
Fruits Fruits cuits ou en conserves Noix et cacahuètes non grillées
Fruits et jus pasteurisés Jus de fruits non pasteurisés
Fruits secs, noix et cacahuètes grillées
Toutes soupes cuisinées cuites Soupe miso
Légumes crus ou congelés correctement lavés Légumes ou herbes crus insuffisamment lavés
Légumes, soupes Sauces embouteillées (à garder au réfrigérateur après ouverture) Produits des épiceries fines
Herbes fraiches lavées, épices et herbes sèches
Légumes cuits
Pain, bagel, baguette, muffins, pancake. Produits issus de l’agriculture biologique
Pain, céréales, graines Chips, pop corn, tortilla, bretzel, riz, pâtes Produits crus (non cuits au four)
Avoine, blés crusLe risque lié à l’eau 1. Peut être bactérien (Légionella, Pseudomonas) et fongique 2. Deux modalités de contamination sont possibles, par ingestion et inhalation 3. La filtration des points d’eau a démontrer son efficacité dans la réduction du risque 4. La filtration concerne tous les points d’eau (robinet et douche)
Maitrise du risque lié à l’eau
• Etudes de type avant-après
• Réduction du % de prélèvements d’eau positif (Pseudomonas aeruginosa,
Cryptsporidium et NTM)
• Réduction des taux d’infections nosocomiales
• Réduction de l’incidence des infections chez les transplantés de moelle
• Réduction du risque légionelles
Zhou et al, CMI 2014
Pollack et al, Epidemiol Inf 2014
Williams et al ICHE 2014
Barna et al, J Water Health 2014
17L’eau embouteillée 1. Doit être proposée systématiquement aux patients à risque élevé et intermédiaires 2. Doit être renouvelée toute les 8 heures une fois ouverte et maintenue à température ambiante 3. Peut être maintenue jusqu’à 12 heures à +4°C 4. Ne concerne que les patients à risque élevé
Le linge et le risque infectieux 1. Le linge a été identifié comme porte d’entrée d’épidémie nosocomiale 2. Le linge stérile est le seul moyen d’éviter une contamination et donc une transmission 3. Le linge pour ces patients comme les autres nécessite 1. Un lavage avec détergent désinfectant 2. Un lavage à 60°C 3. Un stockage en milieu sec et non empoussiéré
Et le linge ……
• Aucune étude randomisée
• Nombreuses études suggérant la contamination du linge
• Quelques épidémies attribuées au linge (mais à travers les
mains des soignants)
• La contamination est généralement liée
– Au non respect des mesures au lavage
– Au non respect des mesures de stockage
20Les objets à risque à bannir 1. Les jouets plastiques 2. Les téléphones portables 3. Les ordinateurs portable 4. Aucun à condition qu’ils soient stérilisés dans un premier temps 5. Aucune de ces propositions
Quels sont les objets contre indiqués 1.Papier hygiénique 2.Revue, journaux 3.Livres neufs 4.Aucun
23
Revoir nos recommandations pourquoi faire ?
• Homogénéiser nos pratiques en hématologie et hors hémato +++
• Homogénéiser nos pratiques en MCO et hors MCO++
• Prendre en compte les nouvelles pathologies à risque
• Prendre en compte les nouveaux moyens de prévention
24Il y a des fondamentaux
• Chambre individuelle
• Hygiène des mains
• Port du masque
Qui n’ont pas besoin de preuves !!!
25Pour le reste
• Calotte
• Sur chaussures
• Blouse
• Linge stérile
• Alimentation stérile
• HEPA - …..
Faut voir…….
26Situation Elevé Intermédiaire Faible
Mesures de prévention
Risque Chambre individuelle Oui Oui Oui
Aspergillaire Traitement d’air Sas – 15 Pascal, 20v/h, Non, sauf travaux Non
Masque FFP2, lors des HEPA Oui Non
déplacements Oui Oui Oui
Entretien des locaux Oui
Autres mesures Non Non
Port de sur chaussures Non Non sauf pour soins Non sauf pour soins
Port de coiffe Non, sauf pour soins aseptiques aseptiques
Protection de la tenue aseptique Non Non
professionnelle Possible Non Non
Port de gants, hors PS Non
Risque HDM, solutions hydro alcooliques Oui Oui Oui
bactérien Eau embouteillée Oui Non Non
Alimentation protégée Non Non Non
Filtration des points d’eau Oui Non Non
Risque viral Chambre individuelle Oui Oui Non, sauf période
Masque chirurgical hors PS Oui Non épidémique
(soignants, visiteurs Oui Oui Non
HDM, Solutions hydro alcooliques Oui
Risque Chambre individuelle Oui Non Non
pneumocystose Masque chirurgical lors des Oui Non Non
déplacementsAttention de se focaliser sur un risque et d’oublier les
autres ….
• 50% des AI acquises alors que les patients sont hospitalisés en chambre protégée
Benet et
al, Clin Inf Dis 2007
• 50% des AI acquises en communautaire Manuel et al, J Hosp inf
1998 es
Gayet-Ageron et al, ICHE 2015Ne pas oublier, les mesures simples
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