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Beye M.D. anesthésie locorégionale périphérique en Afrique Editorial
Anesthésie locorégionale périphérique en Afrique: quelles
perspectives ?
Mamadou Diarrah BEYE
CHU Aristide Le Dantec de Dakar BP 15708 Dakar
Auteur correspondant : Email: mamadoubeye@yahoo.fr
Ces deux dernières décennies, si l’anesthésie a est devenue indiscutable. Ainsi l’anesthésie
connu des progrès majeurs c’est certainement en locorégionale a pris une place grandissante dans les
anesthésie locorégionale que ces derniers sont les protocoles d’analgésie multimodale. Associée à
plus parlants et les plus importants en termes l’anesthésie générale, elle contribue à la réduction
d’efficacité et de sécurité pour les patients. de la douleur postopératoire et des complications
L’anesthésie locorégionale quel que soit le type postopératoires (dans la chirurgie majeure,
(périmédullaire et périphérique), a bénéficié des abdominale, thoracique et même périphérique)
progrès réalisés par l’industrie pharmaceutique sur conférant ainsi une meilleure réhabilitation
la tolérance des produits utilisés avec une réduction postopératoire et une réduction importante de la
considérable des accidents de toxicité locale ou fréquence des douleurs chroniques post-
systémique. Les blocs nerveux périphériques chirurgicales [4].
réalisés avec beaucoup de tâtonnement anatomique
au début, avec des techniques réalisées à l’aveugle L’introduction de l’échographie il ya quelques
à l’origine de complications neurologiques très années, a permis de repenser toutes les techniques
fréquentes, sont devenus aujourd’hui un gold d’anesthésie locorégionale, de « redécouvrir »
standard dans la pratique de l’anesthésie surtout même certains blocs anciens qui ont été abandonnés
dans les pays développés. (c’est le cas du TAP bloc), avec une réduction des
échecs liés aux variations anatomiques mais
Dans les pays en développement, précisément en également à la diffusion imprévisible des
Afrique, l’anesthésie locorégionale est pratiquée de anesthésiques locaux [5]. L’anesthésie
façon très importante et les techniques locorégionale échoguidée est devenue en tout cas
périmédullaires sont prédominantes avec la un gold standard mais son association à la
rachianesthésie essentiellement [1]. Cette dernière neurostimulation reste recommandée par l’ESRA
est très utilisée en obstétrique, elle permet d’éviter (European Society of Regional Anesthesia). Très
les accidents liés à l’intubation difficile chez la récemment la Société Française d’Anesthésie
femme enceinte et le risque de syndrome de Réanimation (SFAR) a publié des
Mendelson le plus souvent mortel.Cependant, elle recommandations formalisées d’experts sur
expose le plus souvent à une hypotension artérielle l’échographie en anesthésie locorégionale qui vient
chez la mère et à une baisse de la perfusion utéro- compléter celles de 2002 sur les blocs périphériques
placentaire. Une réduction des doses d’anesthésique des membres chez l’adulte et celles de 2006 sur les
local est donc un impératif, associée à d’autres blocs périmédullaires [6]. Ce texte passe en revue
mesures pharmacologiques ou pas [2]. les règles générales d’apprentissage, les procédures
de réalisation, les aspects matériels, les règles de
La neurostimulation est venue réhabiliter il y a une sécurité et d’hygiène et les types de blocs
vingtaine d’années les techniques d’anesthésie échoguidés réalisés au niveau des membres et ceux
locorégionale avec ainsi un risque d’agression réalisés au niveau du tronc. L’ALR échoguidée
nerveuse faible si les règles de bonnes pratiques et assure un meilleur confort pour le patient, une
de sécurité sont respectées [3]. L’engouement pour courbe d’apprentissage beaucoup plus rapide pour
l’anesthésie locorégionale périphérique est alors les praticiens, un risque d’accidents beaucoup plus
grandissant.Sa place dans la gestion de la douleur faible de par la visualisation directe des structures
aigue et dans la prévention de la douleur chronique et même par l’utilisation de doses d’anesthésiques
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Rev. Afr. Anesth. Med. Urg. Tome 16 n°3-2011 Editorial
beaucoup plus petites avec des temps d’induction de plus près les coûts de l’anesthésie locorégionale
plus courts [7]. sont de loin inférieurs à ceux de l’anesthésie
générale, et en plus les patients sont parfois
L’anesthésie locorégionale périphérique est encore demandeurs. Depuis dix ans, le thème qui a été le
en balbutiement du fait des coûts élevés liés aux plus traité aux différents congrès de la SARANF,
consommables et surtout de leur non disponibilité est l’anesthésie locorégionale périphérique
dans beaucoup de pays d’Afrique Sub-saharienne. essentiellement par l’intermédiaire d’ateliers
A Dakar, elle représentait environ 18% de l’activité pratiques au bloc opératoire. Même si une
anesthésique dans les CHU il ya cinq à six ans [1]. formation « diplômante » en anesthésie
Mais ce chiffre est nettement plus important locorégionale parait prématurée vu le nombre
actuellement et ceci dans tous les centres de la sous- encore très faible de médecins anesthésistes
région. Nous, praticiens anesthésistes dans ces pays réanimateurs dans nos pays, une formation
avons un rôle historique à jouer dans le obligatoire en anesthésie locorégionale dans les
développement de toutes les techniques cursus existants pourrait être une alternative et
d’anesthésie locorégionale et un plaidoyer auprès constituer un exemple de coopération entre les
des autorités qui doivent investir dans l’achat de pays membres de la SARANF, les pays du
neurostimulateurs, d’appareils d’échographie et Maghreb et avec d’autres pays du nord, la France
surtout de consommables (aiguilles de stimulation à principalement par l’intermédiaire du comité de
biseau court, anesthésiques locaux de moindre solidarité scientifique de la SFAR.
toxicité, cathéters périnerveux). Car si on regarde
Référence:
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Fall ML. Facteurs prédictifs préopératoires de sevrage difficile de CEC Article original
Facteurs prédictifs préopératoires de sevrage difficile de
circulation extra corporelle en chirurgie cardiaque chez
l’adulte au Sénégal.
Preoperative predictors of difficult weaning from
extracorporeal circulation in cardiac surgery in Senegal
Fall. ML1, Ndiaye. PI1, Ciss. Ag2, Diop. A1., Bah. MD1, Dieng. PA2, Leye. Pa1, Ba. PS2, Diatta. S2, Ndiaye. A2,
Kane. O1.
1 : service d’anesthésie et de réanimation. 2 : service de chirurgie thoracique et cardiovasculaire
Auteur correspondant : Mohamed Lamine FALL. BP 45682 Dakar FANN. Email : rea ctcv@gmail.com; tallafal@yahoo.fr
Résumé Summary
Objectif : identifier les facteurs préopératoires prédictifs Objective: To identify preoperative factors predictive of
d’un sevrage difficile de la CEC dans notre contexte. difficult weaning from CPB in our context.
Patients et méthodes : il s’agissait d’une étude Patients and methods: This is a retrospective study of 60
rétrospective portant sur 60 dossiers de patients opérés à cases of patients undergoing open heart in the service of
cœur ouvert au service de chirurgie thoracique et Thoracic and Cardiovascular Surgery Centre Hospitalier
cardiovasculaire du Centre Hospitalier National Universitaire National (CHUN) by FANN between
Universitaire (CHUN) de FANN entre novembre 2004 et November 2004 and January 2007. A difficult weaning of
janvier 2007. Un sevrage difficile de CEC est défini par CPB is defined by hemodynamic instability during the
une instabilité hémodynamique pendant l’arrêt de la shutdown of the CEC, which may require circulatory
CEC et pouvant nécessiter une assistance circulatoire. support.
Résultats : Six variables ont été identifiées grâce, au test Results: Six variables were identified thanks to the
d’indépendance du Khi-deux comme ayant un lien independence test chi-square, as having a statistically
statistiquement significatif avec la variable principale significant relationship with the main variable "alteration
altération de l’hémodynamique en fin de CEC. Les of the hemodynamic at the end of CPB. Variables that had
variables qui n’avaient pas de lien avec la variable no connection with the main variable were excluded from
principale ont été exclues de cette analyse relationnelle : this relational analysis: preoperative anticoagulation,
l’anti-coagulation préopératoire, les antécédents preoperative neurologic history, classification of
neurologiques préopératoires, la classification de American Society of Anesthesia (ASA), heart rate
American Society of Anesthesia (ASA), le rythme preoperative sinus not, hearts rate, preoperative non-
cardiaque préopératoire non sinusal, le rythme cardiaque regular and the size of the left atrium.
préopératoire non régulier et la taille de l’oreillette
gauche. Conclusion: This work helps identify factors predictive
of difficult weaning from CPB in our regions to optimize
Conclusion : ce travail permet d’identifier les facteurs their care since the pre anesthetic consultation.
prédictifs de sevrage difficile de CEC dans nos régions
pour optimiser leur prise en charge depuis la consultation Keywords: preoperative factors - weaning difficult - CPB
pré-anesthésique.
Mots clés : facteurs préopératoires - sevrage difficile -
CEC.
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Rev. Afr. Anesth. Med. Urg. Tome 16 n°3-2011 Article original
Introduction principale et les autres variables. Le lien était
négligeable si la valeur de Q était comprise entre
Le sevrage difficile de CEC est défini par une [0,01 – 0,09], il était léger entre [0,1 – 0,29], il était
pression artérielle systolique inférieure à 80 mmHg modéré entre [0,30 – 0,49], il était fort entre [0,5 –
et une pression artérielle pulmonaire diastolique 0,69], il était très fort entre [0,7 – 1].
supérieure à 15mmHg pendant l’arrêt progressif de
la CEC ou par une instabilité hémodynamique L’odds ratio ou estimation des risques a quantifié le
nécessitant la réintroduction de cette dernière ou de risque de sevrage difficile de CEC pour les
l’insertion d’un ballon de contre pulsion intra variables reconnues comme prédictives. L’analyse
aortique [1]. La séparation de la CEC est une étape des risques et la régression logistique ont permis de
importante dans une intervention de chirurgie mesurer l’impact des différentes variables sur le
cardiaque. Sa réussite dépend de plusieurs facteurs phénomène étudié.
qui sont connus. Ce sont : les caractéristiques
préopératoires du patient, la qualité de la protection Résultats
myocardique et la qualité du geste chirurgical
[2].Dans les pays développés, des travaux ont été Nous avons colligé 60 dossiers durant la période
réalisés afin de mieux préciser les facteurs d’étude de Novembre 2004 à Janvier 2007 au
prédictifs de morbidité et de mortalité en chirurgie service de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire.
cardiaque, plusieurs scores ont été établis pour Parmi eux, nous avons enregistré 12 cas de sevrage
prédire les risques opératoires [2].Dans nos pays, le difficile de CEC soit 20%.
profil des patients qui bénéficient de la chirurgie
La moyenne d’âge de nos patients était de 25,5 ans
cardiaque est différent ; notamment par la
avec des extrêmes de 14 et 56 ans.
pathologie prédominante qui est la cardiopathie
d’origine rhumatismale et les stades très évolués Le sexe féminin était largement prédominant avec
dans lesquels les patients sont pris en charge. un sex-ratio (M/F) de 0,27.
Patients et méthodes L’atteinte valvulaire représentait 95 % des lésions
observées. A l’exception d’une sténose sous
valvulaire qui était congénitale, les lésions
Il s’agissait d’une étude rétrospective portant sur 60
valvulaires étaient toutes acquises et d’origine
dossiers de patients ayant bénéficié d’une chirurgie
rhumatismale. L’atteinte était poly valvulaire dans
cardiaque à cœur ouvert dans le service de la
88 % des cas. La pathologie cardiaque opérée était
Clinique de Chirurgie Thoracique et
congénitale chez 6 % de nos patients.
Cardiovasculaire (CTCV) du Centre Hospitalier
National de FANN durant la période allant de 88% des patients étaient au stade II de la
novembre 2004 à janvier 2007 ; soit vingt-sept classification de la New York Heart Association.
mois. Les patients âgés de moins de 14 ans, ainsi
que ceux opérés pour cure de cardiopathie Chez 41,7 % on avait au moins 1 antécédent de
complexe étaient exclus. décompensationcardiaque.
Chez les patients aux antécédents de
L’analyse bi-variée ou relationnelle est réalisée décompensation cardiaque. L’épisode de
quand on a distingué d’ abord la variable principale décompensation avait nécessité une hospitalisation
de l’étude des autres variables. dans 36% des cas, un des patients avait bénéficié
d’une chirurgie cardiaque au décours de la
Le test d’indépendance du Khi-deux de Pearson,
décompensation. Les autres, soit 64 % avait reçu en
significatif quand il était inférieur à 0,05 a permis
ambulatoire un traitement médical.
d’identifier les variables qui avaient un lien
statistiquement significatif avec la variable Le traitement médical habituel était chez 86,6% des
principale. patients à visée cardio-vasculaire.
Dans le groupe de patients sous traitement médical,
Le coefficient Q de Yule a permis de mesurer
40,4% des patients étaient sous digitalo-
l’intensité du lien qui existait entre la variable
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Fall ml. Facteurs prédictifs préopératoires de sevrage difficile lors de la CEC Article original
diurétiques, 48% sous diurétique seul. Les dérives Society of Anesthesiologists, les autres patients
nitrés et les inhibiteurs de l’enzyme de étaient ASA III.
conversionétaient prescrits. Trente pour cent (30%)
des patients étaient sous anti vitamine K et 10% A l’électrocardiogramme, 23,3 % de nos patients
sous aspirine. avaient un rythme cardiaque non sinusal, 26,6 % un
rythme cardiaque non régulier et 20 % de
Des antécédents d’accidents vasculaires cérébraux l’ensemble des patients étaient en arythmie
ischémiques étaient retrouvés chez deux patients, complète par fibrillation auriculaire. Pendant qu’un
(3,3%). des patients était en flutter auriculaire.Les
caractéristiques échographiques sont mentionnées
Au terme de la consultation pré anesthésique, 75% au tableau I.
des patients était classé ASA II de l’American
Tableau I : Caractéristiques écho cardiographiques
moyenne minimum maximum
Diamètre OG 49 ,16 23 73
Diamètre VD 20,8 9 43
Diamètre VG en diastole 49,12 25 83
FEVG 66,1 36 90
FRVG 37,7 21 61
PAPS 62,5 28 110
La durée moyenne de la CEC était de 1h56 minutes, d’avoir une hémodynamique altérée à l’arrêt de la
avec des extrêmes de 49 minutes et 6 heures 55 CEC était multiplié par 4,3 lorsqu’on passe de la
minutes. classe ASA II à la classe ASA III (p = 0,001).
Il existait un lien entre l’état de l’hémodynamique à Il existait un lien entre le rythme cardiaque sinusal
l’arrêt de la CEC et le traitement anticoagulant ou non et l’état de l’hémodynamique en fin de
préopératoire(les anti-vitamines K). CEC. Le coefficient de Yule était égal à 0,78 ; le
lien entre les deux variables est très fort.50% des
Le coefficient de Yule Q mesurant l’intensité du patients dont le rythme cardiaque préopératoire
lien entre l’hémodynamique à l’arrêt de la CEC et n’était pas sinusal avait eu un état hémodynamique
le traitement anticoagulant préopératoire était égal à altéré en fin de CEC. Le risque d’avoir
0,82. La liaison était très forte. Les risques d’avoir l’hémodynamique altéré à l’arrêt de la CEC était
une hémodynamique altérée en fin de CEC sont multiplié par 8,2 lorsque le rythme cardiaque n’était
multipliés par 6 chez les patients sous pas sinusal en préopératoire (p = 0,006).
anticoagulants, p = 0,004.
Il y avait une corrélation entre le rythme cardiaque
Il existait une corrélation entre les antécédents de régulier ou non et l’hémodynamique en fin de CEC.
complications neurologiques préopératoires et l’état La mesure de l’intensité du lien entre
de l’hémodynamique à l’arrêt de la CEC. Le l’hémodynamique à l’arrêt de la CEC et le rythme
coefficient Q de Yule était égal à 1. Tous les cardiaque régulier ou non donne Q = 0,78.Ainsi
patients ayant des antécédents neurologiques 43,8 % des patients dont le rythme cardiaque était
avaient eu une hémodynamique altérée à l’arrêt de irrégulier avait eu un état hémodynamique altéré en
la CEC. Le risque d’avoir une hémodynamique fin de CEC. Le risque d’avoir une hémodynamique
altérée à l’arrêt de la CEC était multiplié par 5,8 altérée en fin de CEC était multiplié par 6 lorsque
chez les patients ayant des antécédents le rythme cardiaque était irrégulier avant la CEC.
neurologiques préopératoires.
Il existait une relation entre la taille de l’oreillette
Il existait un lien entre la classe ASA et l’état de gauche à l’écho doppler cardiaque préopératoire et
l’hémodynamique en fin de CEC (p = 0,025).Le
lien entre ces deux variables était fort car la valeur
du coefficient Q de Yule était de 0,62. Quarante
pour cent des patients ASA III avaient une
hémodynamique altérée en fin de CEC. Le risque
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Rev. Afr. Anesth. Med. Urg. Tome 16 n°3-2011 Article original
l’état l’hémodynamique en fin de CEC. Le étaient classés ASA II et présentaient selon la
coefficient Q de Yule était égal à 1 pour la variable classification une atteinte modérée d’une grande
taille de l’oreillette gauche fonction, 25 % étaient ASA III et ils présentaient
une atteinte sévère d’une grande fonction qui
Le lien entre les deux variables était très fort. Tous n’entrainait pas d’incapacité. L’analyse statistique
les patients ayant en préopératoire une taille de avait retrouvé un lien entre la classe ASA et le
l’oreillette gauche normale avaient sevrage difficile de la CEC. D’après le coefficient
l’hémodynamique correcte en fin de CEC. Les de Yule cette relation est forte. 40 % des patients
risques d’avoir un sevrage difficile de CEC étaient ASA III avaient présenté un sevrage difficile de la
multipliés par 4 chez les patients dont l’oreillette CEC contre seulement 13,3 % des patients ASA II.
gauche était dilatée. Le rapport des chances montrait que le risque
d’avoir une hémodynamique altérée à l’arrêt de la
Discussions CEC était multiplié par 4,3 lorsqu’on passe de la
classe ASA II à la classe ASA III.
Chez un tiers des patients opérés le traitement
médicamenteux comportait un anti vitamine K. Ce Pour 23,3 % de nos patients qui avaient un rythme
traitement anticoagulant avait été retrouvé en cardiaque non sinusal.12 patients sur 60 soit 20 %
analyse multi variée comme ayant un lien étaient en arythmie complète par fibrillation
significatif avec le sevrage difficile de la CEC. 45% auriculaire et 1 des patients était en flutter
des patients sous anticoagulant avaient auriculaire en pré opératoire. L’analyse statistique a
l’hémodynamique en fin de CEC altérée, contre démontré qu’il existait une relation significative
seulement 7,5% de patients qui n’étaient pas sous entre le rythme cardiaque sinusal ou non et le
anticoagulants. Le risque de sevrage difficile de sevrage difficile de CEC. Cette relation quantifiée
CEC était 6 fois plus élevé chez les patients qui par le coefficient de Yule est très forte. 50% des
étaient en préopératoire sous anti vitamine K par patients dont le rythme cardiaque n’était pas sinusal
rapport à ceux qui ne l’étaient pas. Ce résultat avaient présenté des difficultés lors du sevrage de la
pourrait s’expliquer par les indications des antis CEC contre seulement 10,9% des patients dont le
vitamines K dans les cardiopathies valvulaires qui rythme cardiaque était sinusal.
sont essentiellement l’apparition de troubles du Les troubles du rythme préopératoires sont des
rythme cardiaque, la dilatation des cavités facteurs prédisposant à la survenue de troubles du
cardiaques et les altérations importantes de la rythme en fin de CEC. Les troubles du rythme
fonction systolique du VG. Ce sont donc les durant le sevrage de CEC sont des causes de
patients dont la pathologie est plus évoluée. difficultés de sevrage [3]. En effet la systole
auriculaire est importante pour le remplissage
Pour 3, 3 % de nos patients qui présentaient des ventriculaire surtout chez ces patients dont la
antécédents neurologiques à type d’accident compliance du VG est altérée du fait de son
vasculaire cérébral. Les antécédents neurologiques hypertrophie. Ce remplissage ventriculaire
avaient un lien significatif, en analyse multi variée, incomplet entraine une diminution du volume
avec l’altération de l’hémodynamique en fin de d’éjection systolique et par conséquent du débit
CEC. Le coefficient Q de Yule égal à 1 montre que cardiaque. De plus la tachycardie fréquente durant
l’intensité de la relation était très forte. En effet tous ces troubles du rythme auriculaire est responsable
les patients aux antécédents neurologiques d’une augmentation de la consommation
préopératoires avaient présenté un sevrage de la myocardique d’oxygène ce qui est délétère dans
CEC difficile. Le rapport des chances montre que le cette période. Chez nos patients le rapport des
risque d’avoir un sevrage difficile de CEC était chances montre que le risque d’avoir une
multiplié par 5,8 chez les patients qui avaient des hémodynamique altérée en fin de CEC était
antécédents neurologiques par rapport à ceux qui multiplié par 8,2 lorsque le rythme cardiaque n’était
n’en n’avaient pas. Ceci pourrait être expliqué par pas sinusal en préopératoire.
le caractère très évolué de la maladie chez les
patients qui font des AVC par migration de thrombi Chez 26,6% de nos patients le rythme cardiaque
en intra auriculaire gauche. était irrégulier en préopératoire. Le test du khi-deux
a démontré qu’il existait un lien entre le rythme
Au terme de la consultation d’anesthésie, nos cardiaque préopératoire non régulier et le sevrage
patients étaient classés selon l’American Society of difficile de CEC. L’intensité de la relation est très
Anesthesiologists en 5 stades.75% d’entre eux forte. 43,8 des patients dont le rythme cardiaque
était irrégulier en préopératoire ont
RAMUR Tome 16, n°3-2011 Page 6Fall ml. Facteurs prédictifs préopératoires de sevrage difficile lors de la CEC Article original
présenté un sevrage difficile de CEC contre 11,4% l’assistance par un ballon intra aortique [1]. Alors
des patients dont le rythme était régulier en que Bernard F. avait mené un travail sur 66
préopératoire. Le rapport des chances montre que le patients pour le même type de chirurgie cardiaque
risque d’avoir une hémodynamique altérée en fin de sous CEC dont 12% de chirurgie valvulaire. Il
CEC était multiplié par 6 chez les patients ayant eu retrouvait 4,5% de sevrage difficile de CEC soit 3
un rythme cardiaque irrégulier en préopératoire par patients sur 66. L’un des patients avait bénéficié
rapport à ceux dont le rythme cardiaque était d’assistance par ballon intra aortique, les deux
régulier. Cette variable a été retrouvée comme autres décédèrent [4].
ayant une relation significative avec le sevrage
difficile de CEC, cette relation mesurée par le Dans notre travail, nous avons retrouvé 20% (soit
coefficient Q de Yule est très forte. Plus de 79 % 12/60patients) de sevrage difficile de CEC. La
des patients avaient une OG dilatée à l’écho majorité de ces patients soit 91,6 %( 11/12)
doppler cardiaque trans thoracique préopératoire et nécessitèrent l’administration de
seulement 20,7% une oreillette gauche de taille sympathomimétiques, chez un des patients, la
normale. Tous les patients qui avaient une OG non reprise de la CEC était indispensable, l’assistance
dilatée en préopératoire avaient une par ballon intra aortique n’étant pas possible. Enfin
hémodynamique correcte en fin de CEC et on déplore 2 patients décédés dans les suites d’un
n’avaient donc pas présenté de difficulté lors du sevrage difficile de CEC soit 16,6 % (2/12) des
sevrage de la CEC. 26 % des patients dont l’OG patients ayant présentés un sevrage difficile de
était dilatée avaient présenté un sevrage difficile de CEC. Les variables incriminées dans le sevrage
CEC. Deux travaux recherchant les facteurs difficile sont résumées au tableau II
prédictifs de sevrage difficile de CEC tous réalisés
par le Montréal Heart Institute ont retrouvés : pour Conclusion
Denault A., avait travaillé sur 58 patients qui
avaient bénéficiés de chirurgie cardiaque sous L’intérêt de cette étude était d’identifié les facteurs
CEC pour une chirurgie de revascularisation ou prédictifs préopératoires de sevrage difficile de la
autre chirurgie ; la chirurgie valvulaire représentait circulation extracorporelle dans notre contexte pour
22,4% des patients qui avaient un sevrage difficile optimiser la prise en charge depuis le premier
de CEC. L’auteur retrouvait 26% de sevrage contact avec les patients de cardiologie à la visite
difficile de CEC soit 15 sur 58 patients. Quatre pré-anesthésique en vue d’une chirurgie à cœur
parmi ces patients décédèrent et cinq nécessitèrent ouvert.
Tableau II : les variables significativement liées en analyse multi variée au sevrage difficile de CEC
Odds Ratio[IC 95%] P de Khi-deuxRev. Afr. Anesth. Med. Urg. Tome 16 n°3-2011 Article original
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RAMUR Tome 16, n°3-2011 Page 8Wade Ka. Problématique de la ventilation mécanique Article original
Problématique de la ventilation mécanique dans un service
de réanimation en milieu tropical : exemple de l’hôpital
d’instruction des armées de Dakar.
Problemsinthemechanicventilation in a tropical intensive care
unit: example of the military hospital of Dakar
Wade K A(1) ; Mouloungui Sougou P E(2) ; Diatta B(1).
(1)
Service de Réanimation Médicale de l’Hôpital d’Instruction des Armées
Principal de Dakar ; (2) Service de Réanimation de l’Hôpital d’Instruction des Armées Oumar BONGO de Libreville.
Auteur correspondant: Dr Khalifa Ababacar WADE. Khalwade@yahoo.fr
Résumé :
Summary:
Objectif : analyser la morbi-mortalité, le devenir des patients et objective: to analyze morbidity and mortality, patient outcomes
les facteurs prédictifs d’une ventilation mécanique prolongée en and predictors of prolonged mechanical ventilation in intensive
réanimation. care.
Patients et méthodes : Patients and methods:
Il s’agissait d’une étude rétrospective sur 30 mois allant du 1er We conducted a retrospective study of 30 months from 1 January
janvier 2008 au 30 juin 2010. Etaient inclus tous les patients 2008 to June 30, 2010. Were included all patients who received
ventilés mécaniquement durant la période de l'étude. Les mechanical ventilation during the study period. The parameters
paramètres étudiés étaient : les données sociodémographiques, studied were: socio-demographicdata, primary diagnosis,
les données cliniques, thérapeutiques, la durée, les indications for mechanical ventilation, duration, complications,
complications, les facteurs liés à la ventilation mécanique de factors related to long-term mechanical ventilation. Data analysis
longue durée. was done by univariate analysis using the SPSS software with a
Les tests statistiques t de student, χ² et des tests corrigés étaient Student t test, the χ ² tests and corrected when the size was
utilisés pour une analyse univariée. Un pWade Ka. Problématique de la ventilation mécanique Article original
I. Introduction de ventilation mécanique, les complications de la
ventilation mécanique, les facteurs liés à la
L’histoire nous apprend que la ventilation ventilation mécanique prolongée, la durée du séjour
artificielle a connu des évolutions avec le temps. en réanimation, la mortalité des patients ventilés.Le
Ce n’est qu’en 1928, avec le « poumon d’acier » de recueil des données s’est fait à partir des RUM
Drinker-Shaw, que les premières ventilations (Résumés d’unité Médicale) et des dossiers des
mécaniques de longue durée ont été réalisées durant patients.
l’épidémie de poliomyélite [1]. Cette ventilation Nous avions alors réalisé une analyse univariée des
était une forme de ventilation non invasive qui données en utilisant le logiciel Statistical Package
utilisait une pression négative [2 ; 3]. De nos jours, for Social Sciences (SPSS) avec un test t de
la Ventilation Artificielle (VA) fait partie des Student, le χ² et des tests corrigés quand l’effectif
techniques de suppléance couramment utilisées en était réduit. Nos résultats sont exprimés en
réanimation pour traiter les défaillances d’organes moyenne plus ou moins écart-type.
notamment neurologiqueet respiratoires. Une valeur de pRev. Afr. Anesth. Med. Urg. Tome 16 n°3-2011 Article original
IV.4.1. Evolution favorable (Tableau II) décanulation, et transfert du patient dans un autre
L’évolution était favorable chez 75 patients service ou sortie à domicile.
(31,64%). Cependant, sur les 31 patients ventilés Par contre l’évolution défavorable équivalait au
au-delà de 10 jours, seulement 6 avaient eu une décès du patient pendant la période de ventilation,
évolution favorable (19,35 %). L’évolution soit 66,66% (la létalité des patients ventilés au-delà
favorable étant définie comme un sevrage réussi et de 10 jours était de 80%).
complet de ventilation mécanique avec extubation Quatre patients avaient bénéficié d’une évacuation
ou sanitaire en Europe intubés et ventilés.
Tableau II : Répartition selon l’évolution
Sortie de la réanimation Décès en réanimation
Ventilés10jrs 6 (10%) 25 (80%)
Total 79 (33,33%) 158 (66,66)
IV.4.2. Complications complications (15,6 %). Venaient ensuite les
Les complications directement liées à la barotraumatismes représentés par lepneumothorax
ventilation mécanique (5,9 %.) Les atélectasies, les bouchons de sonde, et
Les pneumopathies nosocomiales acquises sous les extubations accidentelles se partageaient
ventilation mécanique représentaient la majorité des chacune 1,6% (Tableau III).
Tableau III : Répartition selon les complications de la ventilation
Complications Effectifs %
Pneumopathie 37 15,61
Pneumothorax 14 5,9
Atélectasie 4 1,6
Extubation accidentelle 4 1,6
Bouchon 4 1,6
Œdème laryngé 2 0,8
Les principaux germes isolés au cours de ces Dans 15% des cas, elles étaient indéterminées, et
pneumopathies étaient essentiellement quelques cas de co-infections avaient été notés. Au
l’Acinétobacter baumanii et le Klebsiella sein de cette flore bactérienne, 63,15% étaient des
pneumoniae avec respectivement 39% et 22%. bactéries multirésistantes (BMR). (Tableau IV).
Tableau IV : Répartition selon les germes isolés dans
les pneumopathies IV.4.3. La mortalité et les causes de décès
Germes Effectif % Sur les 237 patients ventilés, 158 étaient décédés
Acinetobacter baumanii 16 39,1 soit une létalité de 66,66%.
Klebsiella pneumoniae 9 21,9 La mortalité rapportée au nombre de patients
Pseudomonas aeruginosa 4 9,7 hospitalisés durant la même période était de
Staphylocoque aureus méti 2 4,9
R
19,12%.Trois causes majeures de décès étaient
Sténotrophomas maltophila 1 2,4 identifiées. Il s’agissait de la défaillance multi-
Proteus mirabilis 1 2,4 viscéral choc septique exclu chez 60 patients
Morganella morganii 1 2,4 (37,9%), du choc septique chez 35 patients
E. coli 1 2,4 (22,1%) et de l’engagement cérébral chez 26
Nondéterminée 6 14,6 patients (16,4%).
Les autres complications dues au séjour en IV.5. Les facteurs de risque de ventilation
réanimation prolongée
Les complications liées au séjour en réanimation IV.5.1. Etude de la durée de ventilation par
retrouvées dans notre étude étaient les infections rapport aux défaillances viscérales à
urinaires (47%) et les escarres (41%). Neuf pour l’admission
cent d’infection sur cathéters centraux avaient été
notés et 3% d’ulcère de stress.
RAMUR Tome 16, n°3-2011 Page 11Wade Ka. Problématique de la ventilation mécanique Article original
Durée de ventilation et défaillance neurologique IV.5.2. Durée de ventilation et infections
L’existence d’une défaillance neurologique à pulmonaires nosocomiales
l’admission (p=0,047) était statistiquement corrélée
à une durée de ventilation mécanique prolongée Le croisement entre la durée de ventilation et la
avec un Odds ratio = 2,4(Tableau V). survenue d’une infection pulmonaire acquise sous
ventilation (p=0,000) montrait que cette
Durée de ventilation et autres défaillances complication multipliait le risque de ventilation
L’existence de défaillance cardiovasculaire mécanique prolongée par 7,8 (Tableau V).
(p=0,103), de défaillance respiratoire (p=0,323), de IV.5.3. Durée de ventilation et autres facteurs
défaillance rénale (p=0,102) ; de défaillance La survenue d’un barotraumatisme au cours de la
hépatique (p=0,805), à l’admission, n’avaient ventilation mécanique (p=0,624) n’influençait pas
statistiquement pas influencé la durée de ventilation la durée de celle-ci. Il en était de même d’une
mécanique (Tableau V). sédation supérieure à 24h (p=0,139) (Tableau V).
Tableau V : Durée de ventilation en fonction des différents facteurs
P OR IC 95%
DV Cardiovasculaire 0,103 2,291 0,872-10,260
DV Respiratoire 0,323 1,468 0,684-3,151
DV Rénale 0,102 0,343 0,100-1,178
DV Hépatique 0,805 0,852 0,240-3,027
DV Neurologique 0,047 2,409 0,993-5,844
Pneumopathie 0,000 7,841 3,413-18,012
Barotraumatisme 0,624 1,707 0,345-8,435
Sédation>24h 0,139 2,008 0,787-5129
IV.6. Modalités de sevrage comme Sennef rapportaient des tranches d’âges
Parmi les 237 patients ventilés, 130 patients plus élevées supérieures à 60 ans [5]. Les
(54,85%) n’avaient pas bénéficié de procédure de pathologies chez eux sont essentiellement dominées
sevrage car décédés avant cette étape. par l’insuffisance cardiaque congestive et les
Ainsi le sevrage de la ventilation mécanique était décompensations aiguës des BPCO.
réalisé par l’usage du tube en T chez 39 patients La sévérité des défaillances neurologiques et/ou
(16,45%), et de la ventilation spontanée avec aide respiratoires qui accompagnent souvent certaines
inspiratoire chez 15 patients (6%). Vingt-sept affections comme le paludisme grave, les maladies
patients (11,39%) avaient bénéficié d’une neurologiques, respiratoires et traumatiques
trachéotomie. L’extubation était réalisée pourrait expliquer le fait qu’elles soient les premiers
directement à l’issue de l’arrêt de la sédation chez motifs de ventilation mécanique dans notre étude.
39 patients (16,45%). Pour les patients La durée moyenne de ventilation dans notre étude
trachéotomisés, 81% l’avaient été pour une était de 5,51 jours non loin de celle retrouvée par
ventilation dépassant les 10 jours. Ndiaye et coll [7] dans le même service qui était de
5,1 jours et par Seneff aux Etats-Unis qui était de
V. Discussion 4,7 jours [5]. Durasnel, quant à lui avait retrouvé
Les différences d’incidence de la ventilation entre dans une étude faite aux Comores, une durée
les pays Africains (28,69% dans notre étude et moyenne de ventilation légèrement inférieure aux
15,8% dans une étude faite aux Comores) et les nôtres (3,1 jours)[8]. Dans une étude multicentrique
pays Européens (34% dans l’étude de Sennef [5] et réalisée en occident sur 18000 patients, une durée
41% dans celle de Blot) [6] pourraient être moyenne de ventilation de 6 jours a été retrouvée
expliquées par le fait que dans nos régions, même si [9]. Quant à la durée moyenne de séjour en
les patients sont parfois aussi graves qu’en Europe, réanimation des patients ventilés, elle était de 9,96
l’indication de mise sous machine est très souvent jours comparable à celle retrouvée par Stauffer qui
retardée du fait de la hantise de la survenue de était de 10 jours chez des patients adultes ventilés
complications notamment infectieuses. pour une détresse respiratoire aiguë[10].
La jeunesse de notre population d’étude (39 ans ± La ventilation mécanique s’accompagne de
18,25) pourrait être expliqué par le fait que complication d’ordre infectieux ou mécanique, en
l’admission des sujets jeunes prédomine dans notre particulier lorsqu’elle excède 48 heures [11].
cadre d’étude (âge moyen 42,4 ans selon les Plusieurs études révèlent également
rapports annuels d’activités). D’autres auteurs
RAMUR Tome 16, n°3-2011 Page 12Rev. Afr. Anesth. Med. Urg. Tome 16 n°3-2011 Article original
que les infections respiratoires sont la première expliqué par le fait que nos conditions de travail ne
complication chez le patient ventilé de façon sont pas très loin de celle rencontrées aux Comores
prolongée [12]. comparées aux pays développés. Seule la présence
L’incidence très basse (15,61%) des pneumopathies d’une défaillance neurologique à l’admission
nosocomiales acquises sous ventilation mécanique (p=0,047) était statistiquement corrélée à une
parrapport à certaines études qui fontétat d’un taux Duréede ventilation mécaniqueprolongée avec un
d’incidence pouvant atteindre30% [1;13;14;15] Oddsratio de 2,4. En effet l’existence de
pourrait êtreexpliquée par le faitque très souvent défaillanceneurologique s’accompagne très
dans nos conditionsd’exercice, une antibiothérapie souvent d’unealtération de la commande
probabiliste est mise en route dès l’admission des ventilatoire nécessitantdes délais deventilation
maladesventilés, sans raisons valables. Il s’y ajoute plus longs avant que larécupération de celle-ci ne
que les prélèvements sont faits avec du retard et les soit effective. Dans lalittérature, peu d’études ont
résultats souvent difficiles. Cependant une étude été faites concernant lescritères prédictifs d’une
faitedans le service en 2005 avait retrouvé une ventilation mécaniqueprolongée. Troché et Moine
incidence plus élevé (23,3%) de PNAVMchez les avaient identifiéplusieurs facteurs ayant une
patients ventilés [7].La prédominance desBGN corrélation avec ladurée de ventilation mécanique.
dans notre é étéégalement retrouvée parNdiaye et Cependant seulsl’intubation endotrachéale réalisée
coll dans lemêmeservice avec 73,25 %. La place en urgence, et leLung Injury Score (LIS) au
du SARMdans la survenue de PNAVM n’a pas moment de l’intubationétaient statistiquement
varié dansnotre service depuis 05 années,4,9% significatifs pour prédired’une ventilation
dans notreétude contre 4,2% dans celle de Ndiaye mécaniquesupérieure à 15 jours[16]. L’épreuve de
et coll [7].Concernant les anaérobies, leur ventilation spontanée associantune aide inspiratoire
fréquencen’a puêtre évaluées comme cela avait été avait été incluse dans toutesnos procédures de
le cas il y’a 5 ans dans le service (3,2%) [7]; en sevrage ventilatoire. En effetselon Jaber, l’aide
effet il s’agit degermes difficilement identifiables inspiratoire reste aujourd’hui lemode ventilatoire le
avec des techniques de laboratoires souvent plus simple et le plus adapté ausevrage de la
couteuses. Lamortalité chez les patients ventilés ventilation mécanique [17].
dans notre série était élevée 66,6% légèrement plus Dans notre pratique, l’aide inspiratoire variait de 8 à
élevée quecelle retrouvée dans une autre série du 20 cmH2O. Concernant la VACI, plusieurs études
service(62,29%) [7]. Cette mortalité des patients Ontdémontré qu’elle était la moins bonne des
ventilés reste largement plus élevée que la mortalité modalités de sevrage avec un pourcentage d’échecs
globale du service toutes pathologiesconfondues plus élevés et unedurée de sevrage plus longue[9,
(27,2%). Ceci pourrait être dû au fait que les 18,19].
patients ventilés sont plus graves comme en Conclusion :
témoigne l’IGS moyen de 50,8 contre 30 pour la
moyenne du service. Il s’y ajoute la part importante La ventilation mécanique reste un moyen très
qu’occupe la survenue des complications important dans la prise en charge des patients de
notamment infectieusesdans les causes de décès en réanimation. Il s’agit d’un outil malheureusement
réanimation chez les patients entilés. Durasneldans considéré comme un luxe dans certaines de nos
son étude réalisée à Moroni aux Comoresavaient structures se procurer difficilement cette
retrouvé une mortalité de 59% [8],comparable à la technologie. Son utilisation se heurte souvent dans
nôtre. Des taux plus bas (33%) ont été retrouvés en nos conditions d’exercice à une surmortalité
Europe par Stauffer [10].Ceci pourrait être notamment liée à la survenue d’infections
nosocomiales.
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