Bilan bucco-dentaire par télémédecine en ehpad

Diplôme Universitaire de télémédecine :
            Une approche globale de la télémédecine

                          Bilan bucco-dentaire
                            par télémédecine
                                   en ehpad

                     Date de soutenance : 12 juin 2015
                     Promotion n°1
                     Responsable : Pr Nathalie Salles, Mickaël Chaleuil

Isabelle Hauger                                            Béatrice Vergniault
Korian Clos Serena                                         Logéa Petit Trianon
Bordeaux                                                   Bordeaux

                                                                                 1

SOMMAIRE
1. INTRODUCTION……………………………………………………………………….…….P.4

2. CONTEXTE………………………………………………………………………………….….P.5
   A. Historique
   B. Lois et décrets
   C. PRT Aquitaine
        1-Les enjeux
        2-Les objectifs
        3-Les bénéfices attendus
        4-Le financement
        5-Contexte du projet
        6-Modalités de formalisation
  D. Ehpad : objectifs et enjeux

3. MISE EN PLACE DU PROJET……………………………………………….……………P.13
   A. Evaluation des besoins
   B. Aspect juridique
   C. Aspect technique
   D. Aspect humain
   E. Efficience de la télémédecine pour les soins bucco-dentaires
   F. Evaluation économique et pérennité du système

4. DEUX PROJETS DE TELEMEDECINE EN PARALLELE………………………….P.24
   A. La santé bucco-dentaire en établissement
        1 - Contexte du projet

        2 - But du projet

        3 - Le périmètre d’intervention

        4 - Les catégories de bénéficiaires visés

        5 - Les modalités de coopération envisagées

        6 - Evaluation

        7 - Les moyens humains, matériels et financiers

                                                                 2

8 - Reste à charge pour le résident

        9 - Conclusion du projet

  B. Spécificité de chaque établissement
  C. Coordination entre Ehpad : Ehpad ressource, ouverture sur l’extérieur ?

5. FREINS ET PISTES D’AMELIORATION……………………………………………….P.33
   A. Freins
   B. Pistes d’amélioration

6. DEONTOLOGIE ET ETHIQUE……………………………………………………………P.41
   A. Déontologie
   B. L’Ethique et les TIC

7. CONCLUSION………………………………………………………………………………….P.46

8. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES…………………………………………………..P.47

9. ANNEXES……………………………………………………………………………………….P.49

                                                                         3

1. INTRODUCTION

        Travaillant auprès des personnes âgées en Ehpad depuis de nombreuses années, nos
parcours professionnels se sont croisés à de nombreuses reprises. Nous sommes arrivées à un
constat partagé que le sujet bucco-dentaire, souvent tabou mais pourtant fondamental,
permet une approche de soins visant le bien être de la personne âgée, tant sur le plan médical
que social. Une sensibilisation accrue se développe avec l'aide de l'UFSBD, des
recommandations HAS, des caisses retraites, des formations des équipes soignantes sur le
terrain... mais l'état bucco-dentaire des personnes âgées reste toujours difficile à améliorer.

La difficulté de développer en premier lieu un dépistage du fait des déplacements difficiles de
cette population, de la pénurie de chirurgiens-dentistes dans certaines zones, de la rareté des
déplacements de ces professionnels, du déni ou refus parfois des résidents,... entraîne des
soins dans l'urgence ou l'absence même de soins avec des conséquences graves pour la
personne âgée: dénutrition, pathologies infectieuses, douleurs, chutes, mais également repli
sur soi, baisse de l'estime de soi, diminution des rapports sociaux,...

Devant un tel constat, et devant le développement de la télémédecine en Ehpad avec tous ses
avantages notamment en limitation de déplacements mais surtout en réactivité et en qualité
grâce à une meilleure organisation et de meilleures informations, le bilan bucco-dentaire par
télémédecine est devenu une évidence.

Ce projet a pu voir le jour grâce au soutien du groupe Korian, du groupe Logéa et l'expertise
de la société de Télémédecine Emaging.

                                                                                             4

2. CONTEXTE

    A. Historique
Les premières expériences de télémédecine datent de 1960, lors d’une expérience de
téléconsultation réalisée par le Nebraska Psychiatric Institute, expérience justifiée par
l’isolement des patients dans un état américain peu peuplé. La télémédecine sera développée
dans les années 1980, pour l’armée américaine, mais aussi à destination de l’espace. C’est
dans les années 1990 que se multiplient des projets d’envergure, avec le concours et
l’incitation de la Commission Européenne, jetant les bases de l’e-Santé dans les régions
européennes. Les années 2000 consolident l’expérience acquise dans les différents secteurs
de l’e-Santé, et l’on peut penser que la décennie à venir concrétisera les développements et
les réalisations de cette discipline.

    B. Lois et décrets
Article 32 de la loi n°2004-810 du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie (1):
        Première définition de la télémédecine
        Possibilité d’effectuer des actes médicaux à distance.

Article 78-1 de la loi n°2009879 du 21 juillet 2009 portant sur la réforme de l’hôpital relative
aux patients, à la santé et aux territoires (HPST) (2) :
        Définition juridique de la télémédecine
        Description des différentes fonctions de la télémédecine
        Prise en compte des déficiences de l’offre de soins

Décret application n°2010-1229 du 19 octobre 2010 relative à la télémédecine R6316-1 du
CSP (3) :
        Définition des actes de télémédecine
        Conditions de mise en œuvre de la télémédecine
        Organisation de la télémédecine

L’article 78 de la loi « Hôpital, patients, santé, territoires » (HPST), du 21 juillet 2009, a reconnu
la télémédecine comme une pratique médicale à distance mobilisant des technologies de
l’information et de la communication (TIC). Cette définition figure désormais au code de la
santé publique. La télémédecine ne se substitue pas aux pratiques médicales actuelles mais
constitue une réponse aux défis auxquels est confrontée l’offre de soins aujourd’hui (accès aux
soins, démographie médicale, décloisonnement du système, vieillissement de la
population,…). La loi précise qu’elle met en rapport, entre eux ou avec un patient, un ou
plusieurs professionnels de santé parmi lesquels figurent nécessairement un professionnel
médical et, le cas échéant, d’autres professionnels apportant leurs soins au patient.
_____________________________
     (1) : Article 32 de la loi n°2004-810 du 13 août 2004
           http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000000625158
     (2) : loi HPST http://www.sante.gouv.fr/la-loi-hopital-patients-sante-et-territoires.html
    (3) : Décret 2010 http://legifrance.gouv.fr/eli/decret/2010/10/19/SASH1011044D/jo/texte

                                                                                                    5

Pour le conseil national de l’Ordre des médecins (CNOM), les médecins apparaissent comme
les premiers acteurs de la télémédecine. Acteurs de terrain de la médecine de demain, ils
seront en charge de mettre en œuvre les applications concrètes offertes par les technologies
de l’information et de la communication afin d’améliorer l’accès aux soins, par une meilleure
coordination et par un accroissement de la qualité de l’expertise médicale.

Dans cette optique, le CNOM a publié, en janvier 2009, un livre blanc sur la télémédecine (4).
Le CNOM y développe son analyse et ses recommandations sur ce nouveau mode de pratique
de la médecine et y précise les conditions nécessaires pour garantir la qualité de la médecine
et le respect des droits des patients. La télémédecine est un moyen de rendre accessible des
soins et des services de santé à des patients vulnérables dans un contexte de pénurie de
ressources.

D’autre part l’OMS donne sa définition de la télémédecine :
« La télémédecine permet d’apporter des services de santé, là où la distance et l’isolement
sont un facteur critique, par des professionnels (médecins notamment) utilisant les TIC à des
fins diagnostiques, de traitement et de prévention, de recherche et de formation continue ».

Tous ces textes ont conduits à définir les domaines d’application de la télémédecine qui sont
exprimés dans le décret 2010-1229 du 19 octobre 2010. Ces domaines d’application de la
télémédecine sont :

La TELECONSULTATION, permet au professionnel médical de donner une consultation à
distance à un patient. Le patient peut être accompagné par un professionnel de santé lors de
la téléconsultation. Le professionnel de santé peut être assisté par un professionnel médical
au cours de la téléconsultation. Les psychologues peuvent être présents auprès du patient.

La TELE-EXPERTISE, permet au professionnel médical de solliciter à distance l’avis d’un ou
plusieurs professionnels médicaux en raison de leurs formations ou de leurs compétences
particulières sur la base des informations médicales liées à la prise en charge d’un patient.

La TELESURVEILLANCE, permet au professionnel médical d’interpréter à distance les données
nécessaires au suivi médical d’un patient et, le cas échéant, de prendre des décisions relatives
à la prise en charge de ce patient.

La TELEASSISTANCE, permet au professionnel médical d’assister à distance un autre
professionnel de santé au cours de la réalisation d’un acte.

La REGULATION MEDICALE : la réponse médicale apportée dans le cadre de la régulation
médicale (CENTRE 15).

_____________________________

(4) : livre blanc sur la télémédecine janvier 2009 CNOM

   C. PRT Aquitaine (2012-2016)

                                                                                              6

Le programme régional de télémédecine (PRT) (5) constitue l’un des programmes spécifiques
composant le projet régional de santé (PRS). Ainsi, selon le décret du 18 mai 2010, relatif au
projet régional de santé, le PRT définit les orientations souhaitables du développement de la
télémédecine dans les territoires au service des axes retenus dans les schémas d’organisation
des soins (SROS), d’organisation médico-sociale et de prévention.

Le PRT détermine comment la télémédecine peut permettre de répondre à certains des
besoins identifiés dans le cadre des trois schémas du PRS.
Il s’articule par ailleurs avec les 5 priorités nationales de déploiement de la télémédecine :
Permanence des soins en imagerie/ Prise en charge de l’AVC/ Santé des personnes détenues/
Prise en charge des maladies chroniques/ Soins en structure médico-sociale ou en
hospitalisation à domicile.
Il dresse un état des lieux des projets de télémédecine engagés ou en prévision ainsi que des
infrastructures et systèmes d’information afférents à la télémédecine.
En s’appuyant sur ces trois étapes préalables, le PRT détermine les priorités régionales de
développement des usages de la télémédecine.
Il présente le contenu des projets ou types de projets qui seront développés soit dans la
continuité des projets existants soit dans la perspective de nouveaux projets.
Enfin le PRT précise les modalités de déclinaison opérationnelle des projets et de leurs
finalités.

1- LES ENJEUX

Comme le précise le guide méthodologique pour l’élaboration du programme régional de
télémédecine de la direction générale de l’offre de soins (DGOS) (6), le déploiement de la
télémédecine constitue l’un des facteurs clés d’amélioration de la performance de notre
système de santé. Son usage dans les territoires donne en effet des éléments pour une
réponse organisationnelle et technique aux nombreux défis épidémiologiques (vieillissement
de la population, augmentation du nombre de patients souffrant de maladies chroniques et
de poly-pathologies), démographiques (inégale répartition des professionnels sur le territoire
national) et économiques (contrainte budgétaire) auxquels fait face le système de santé
aujourd’hui.

_____________________________
(5):http://www.ars.aquitaine.sante.fr/fileadmin/AQUITAINE/telecharger/05_Pol_reg_sante/50
1_Projet_regional_sante/08_TELEMEDECINE_ARS_Aquitaine_BD.pdf

(6): DGOS http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/Guide_SROS.pdf

                                                                                            7

2- LES OBJECTIFS

La promotion de ce nouveau mode d’exercice de la médecine poursuit 3 grands objectifs
indissociables :

- Améliorer l’accès de tous à des soins de qualité sur l’ensemble des territoires, notamment
dans les zones enclavées ou sous-denses en matière de professionnels de santé,

- Améliorer la coordination entre les professionnels et les structures de soins ambulatoires,
hospitaliers et médico-sociaux,

- Améliorer le parcours de soins des patients.

3- LES BENEFICES ATTENDUS

       Pour le patient :

- Une réponse adaptée dès le début de la prise en charge notamment en écourtant les délais
de prise en charge,

- Une diminution de la fréquence, de la durée moyenne des hospitalisations, notamment
dans les établissements de proximité grâce à la pratique de téléconsultations ou de
téléexpertises spécialisées en lien avec l’établissement de recours,

- La suppression des transports inappropriés ou non justifiés vers l’établissement de recours
(source d’anxiété et de risques pour certains patients fragilisés, notamment les personnes
âgées),

- Le maintien à domicile ou au sein de structures médico-sociales,

- Une amélioration du confort du patient (et de son entourage) qui se sent plus sécurisé par
une meilleure prise en compte de ses besoins.

       Pour les professionnels de santé :

- L’amélioration de l’articulation et de la coordination des soins entre le premier et second
recours, notamment en facilitant les avis spécialisés de second recours,

- Une réponse à l’isolement d’une équipe soignante dans un établissement de santé ou
médico-social de proximité, d’un médecin généraliste de premier recours exerçant dans un
territoire, ou encore dans le cadre d’une équipe pluridisciplinaire exerçant dans une structure
regroupée (MSP, pôle de santé…),

- La possibilité d’acquérir de nouvelles connaissances et de renforcer les collaborations
interprofessionnelles,

- L’optimisation du temps médical et paramédical.

                                                                                                8

Pour les pouvoirs publics :

- Un meilleur aménagement du territoire de santé, via une gestion optimisée des ressources
humaines mobilisables et une aide aux zones sous denses,

- Le maintien d’une offre de santé dans tous les territoires, ce qui constitue in fine un facteur
de maintien de l’attractivité du territoire,

- Une baisse des dépenses de santé, en prévenant les complications pour les patients atteints
de maladies chroniques, en évitant ou en raccourcissant les hospitalisations et en limitant les
coûts logistiques comme le transfert par ambulance de patients.

4- LE FINANCEMENT

Conduire le déploiement de la télémédecine dans une région implique un financement
conséquent sur plusieurs années. Les ressources consacrées à la télémédecine devront être
allouées conformément aux principes du PRS, en particulier réduction des inégalités d’accès
aux soins, valeur ajoutée pour les professionnels et la population, impact éventuel sur les
marges de manœuvre régionales. Le financement ne peut se résumer aux seuls coûts
d’investissements et de fonctionnement. En effet, le programme régional implique : un
pilotage, un accompagnement, la mise œuvre d’une organisation humaine, de la formation,
de la communication. De plus, tel que conçu, le programme aquitain prévoit un poste
supplémentaire de financement : les expérimentations.

L’Aquitaine bénéficie en 2011 de la seule enveloppe populationnelle, pour un montant de 710
K€ (PRT).

5- CONTEXTE DU PROJET

Le GCS TSA a été missionné par l’ARS pour l’ensemble des projets de télémédecine avec un
double objectif (7) :

Mettre à disposition une plateforme de télémédecine / téléexpertise ouverte et permettant le
recours à distance et en urgence.
Accompagner les expérimentations et pilotes.
Le projet « Solution Télémédecine en Aquitaine » doit répondre aux trois priorités médicales
suivantes:

   -   la prise en charge de l’AVC dans sa phase aigüe (téléthrombolyse),
   -   la Téléconsultation en EHPAD,
   -   la Téléradiologie en permanence de soins.

_______________________________
(7) :http://www.ticsante.com/Orange-Healthcare-va-deployer-la-plateforme-de-
telemedecine-en-Aquitaine-NS_1809.html#ixzz3WNwMCK8b

Une priorité : l’ouverture vers la ville et le secteur médico-social via des régions pilotes. Afin
de faciliter l’accès aux soins des patients, le ministère chargé de la santé encourage le

                                                                                                9

développement de la télémédecine en ville et dans le secteur médico-social. Cette forme
innovante d’organisation des soins reste en effet encore trop limitée au champ de l’hôpital :
il est donc nécessaire de lever les obstacles à son essor.
C’est pour cette raison que la loi de financement de la sécurité sociale pour 2014 a prévu
l’expérimentation du financement d’actes de télémédecine dans plusieurs régions pilotes : en
ville (maisons et centres de santé, cabinets libéraux…) et en structure médico-sociale (maisons
de retraite, EHPAD…).
La téléconsultation en Ehpad permettra de proposer aux résidents des téléconsultations
avec des professionnels membres de centres experts, autour de quatre spécialités : les
escarres et plaies chroniques, les troubles du comportement dans la démence, la
psychogériatrie, les soins palliatifs et les décisions éthiques. Une soixantaine d'Ehpad doivent
bénéficier de ce service d'ici fin 2015 (8).

6- MODALITES DE FORMALISATION
- Contrat de télémédecine :

Le décret du 19 octobre 2010 prévoit que toute activité de télémédecine doit donner lieu à la
formalisation des engagements des acteurs à deux niveaux :

Une contractualisation entre l'ARS et le porteur du projet pour :

   -   Définir les modalités de l'inscription de l'activité dans la stratégie régionale relative à
       l'organisation des soins et plus précisément de son positionnement par rapport au
       programme régional de télémédecine,
    - Définir les conditions du développement de l'activité,
    - Suivre et évaluer l'activité.
Le contrat doit être signé avant que les patients ne soient pris en charge et pour une durée
synchronisée sur la durée du Programme Régional de Télémédecine (PRT) en cours.

- Convention :

organisant les relations entre les acteurs du projet pour :

   -   Décrire de manière précise la place prise par chaque acteur dans l'organisation,
   -   Définir les engagements pris individuellement par chacun des acteurs.

En aquitaine, la « convention organisation » qui définit les relations doit être établie entre :

   -   D'une part, le centre expert et l'ARS,
   -   D'autre part, le centre expert et chacun des établissements demandeurs.
   -   Et entre les professionnels intervenants requis et requérants

___________________________
(8) http://sante.gouv.fr/deploiement-de-la-telemedecine-tout-se-joue-maintenant.

                                                                                               10

D. EHPAD : OBJECTIFS ET ENJEUX

A partir d’un certain âge, les problèmes de santé deviennent plus nombreux : maladies
chroniques, maladies cardiovasculaires, problème de démence, les polypathologies, la
dénutrition, les troubles du comportement et d’errance, jusqu’au risque iatrogène. Ceux-ci
limitent beaucoup l’activité de la personne âgée et favorisent son isolement et sa
désocialisation.
Parallèlement à ces changements démographiques, de l’état de santé et de l’autonomie, le
monde vit une révolution informatique et technologique. Grace à cette révolution, plusieurs
outils sont maintenant disponibles commercialement pour compenser les besoin des ainés à
domicile ainsi qu’en institutions. Les domaines concernés sont notamment les activités de la
vie quotidienne, le risque d’accident et la sécurité, le maintien des activités et des liens
sociétaux, la compensation fonctionnelle, l’aide aux soignants et aux aidants naturels, la
formation et le soutien des professionnels, la recherche et le développement de solutions
nouvelles pour le soin à domicile.
Compte tenu de la complexité que révèlent les processus de vieillissement de la population et
sa tendance actuelle qui n’est pas prête à s’inverser, des dispositions doivent être prises très
vite pour prévenir les changements engendrés qui commencent déjà à apparaitre. Dans un tel
contexte, savoir comment on peut aider ces personnes âgées à vivre ces années
supplémentaires avec une meilleure santé et autonomie et donc avec une certaine qualité de
vie devient un enjeu majeur de santé publique ainsi que des établissements de gérontologie
dans les pays industrialisés. Pour ce faire, il est très utile d’utiliser les services et les dispositifs
offerts par la Télémédecine et les nouvelles technologies dans les établissements accueillants
des personnes âgées. C’est dans ce contexte que notre travail, visant à mettre tous ces services
et dispositifs technologiques au service de la personne âgée, trouve sa justification.

Enjeux associés au développement de la télémédecine dans les EHPAD
Les résidents en EHPAD sont fréquemment confrontés à des hospitalisations répétées et à des
déplacements entre leur lieu de vie et des établissements de santé. Les hospitalisations de
personnes âgées, fragilisées et dépendantes, induisent généralement une dégradation de leur
état de santé et de leur autonomie se traduisant par des chutes, des pertes de poids, des états
confusionnels,… Ces phénomènes secondaires s’observent de manière plus prononcée chez
les résidents en EHPAD atteints de la maladie d’Alzheimer ou démences apparentées.
Le développement des usages de la télémédecine permet d’agir en faveur de la réduction des
facteurs aggravant la dépendance et la fragilité des personnes.

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Les bénéfices attendus de la mise en place d’un tel dispositif en EHPAD sont de plusieurs
ordres :

- Maintenir, voire étendre la couverture médicale d’un territoire en offre de soins généralistes
et spécialisés ;
- Permettre et/ou améliorer les liens entre acteurs de premier recours et spécialistes en
limitant l’isolement des professionnels travaillant en EHPAD, surtout dans certaines zones
géographiques telles que les zones rurales ou montagneuses ;
- Diminuer les hospitalisations ;
- Eviter ou limiter pour des personnes fragiles les transports et déplacements pénibles, sources
de perturbation pour celles-ci, sans compter le coût associé ;
- Faciliter l’accès des personnes âgées aux suites de soins après un épisode d’hospitalisation ;

- Au-delà des enjeux liés à la personne, il existe également un enjeu économique majeur lié
notamment à la réduction des coûts de transports et à la diminution des hospitalisations.

Les objectifs de la télémédecine en ehpad

Les projets de télémédecine ont pour objectif de faciliter l’accès à des avis de médecins
spécialisés pour des résidents en EHPAD et d’améliorer la qualité de la prise en charge
médicale de ceux-ci.

Les résultats escomptés lors de la conception du projet thématiques sont :

- L’accessibilité des soins, qualité et sécurité des soins,

- Facilité d’accès des résidents en Ehpad à des consultations spécialisées,

- Limitation des déplacements de personnes fragiles et handicapées,

- Téléconsultation en présence de membres de l’équipe soignante de l’Ehpad, permettant
une meilleure connaissance pour une prise en charge globale du patient par tous les
intervenants,

- Absence de perte d’informations.

Le patient est au centre de la démarche de soins.

        3. MISE EN PLACE DU PROJET

                                                                                             12

L’Agence Nationale d’Appui à la Performance des établissements de santé et médico-
sociaux (ANAP)(9) a réalisé une revue de 25 projets de télémédecine en France. L’analyse met
en évidence des situations très diverses, liées à la maturité des organisations. Toutefois, ce
document identifie 5 facteurs clés de succès :

- Un projet médical répondant à un besoin.

- Un portage médical fort soutenu par un coordonnateur.

- Une organisation adaptée et protocolisée.

- Des nouvelles compétences à évaluer.

- Un modèle économique construit.

Il existe une grille de pilotage sur laquelle nous nous sommes appuyés pour mettre en place
ce projet :
Le déroulement du projet débutera par l’élaboration d’un rétroplanning. (Annexe 1)
Il est fonction des budgets alloués et du timing voulu ou imposé par les tutelles.
Cette grille de pilotage comporte 15 « Points de pilotage et de sécurité » (PPS) déclinés en 55
points critiques. Nous avons identifié huit PPS pour la phase de conception, trois pour la phase
de déploiement, trois pour la phase de réalisation et un pour le retour d’expérience et
l’évaluation.

A. Phase de conception du projet
PPS 1 Identification du besoin médical.
PPS 2 Description détaillée du projet médical (et du projet de soins)
PPS 3 Portage du projet de TLM
PPS 4 Cahier des charges métier
PPS 5 Cahier des charges technico-fonctionnel
PPS 6 Conservation des données de santé
PPS 7 Responsabilité professionnelle et activité de TLM
PPS 8 Formation – Mutualisation

B. Phase de déploiement
PPS 9 Calendrier de déploiement
PPS 10 Gestion des risques a priori et mesures préventives
PPS 11 Coordination (animation) de l’action de télémédecine

C. Phase de réalisation de l’activité de la TLM
PPS 12 Organisation de la TLM dans la structure
PPS 13 Procédures en cas de survenue de pannes techniques
PPS 14 Organisation d'une session de télémédecine

D. Retours d’expérience et évaluation du projet
PPS 15
_____________________________
(9) :http://www.hassante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/201307/guide_grille_de_pilota
ge et_de_securite_dun_projet_de_telemedecine_2013-07-1813-34-47545.pdf

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A.      Evaluation des besoins

Les besoins bucco-dentaires sont indéniables en ehpad, mais peu de réflexions sont orientées
vers la télémédecine. Il est important de partir du besoin pour adapter les pratiques et le
matériel nécessaire mais il existe en fait peu de connaissances de ce qui existe, de ce qui est
proposé… Un partenariat avec les sociétés de télémédecine, les industriels est important afin
d’avoir les informations dans ce domaine puis de leurs apporter les éléments du terrain pour
faire évoluer le matériel existant.

Plus qu’un besoin: un enjeu !

      Une mauvaise santé bucco-dentaire a des retentissements importants sur la qualité de
       vie au quotidien des personnes âgées : perte de goût, douleurs, baisse de l’estime de
       soi, repli social…

      Avec des Conséquences graves sur leur santé:
                    - risques de dénutrition,
                    - dégradation de la fonction de mastication et de déglutition
                    - risque d’infections respiratoires, de candidose,
                    - risques articulaires, risque de chutes…

- Les soins bucco-dentaires correspondent aux Bonnes pratiques et Recommandations de
l’HAS, du CCLIN, de l’Omédit,…

Mais les recommandations de ces différentes instances sont difficilement respectées :

HAS 2007:
   Identifier les facteurs de risques bucco-dentaires de dénutrition: Préconisation de soins
      bucco-dentaires chez une personne âgée dénutrie ou à risque de dénutrition,
      parallèlement à toute prise en charge nutritionnelle.

CCLIN sud-ouest:
   Organiser et réaliser avant d’entrer en EHPAD ou dès l’entrée un bilan bucco-dentaire
     par un chirurgien-dentiste (avec l’accord du résident, de sa famille ou de sa personne de
     confiance).

Omédit 2013:
   La prévention par une hygiène bucco-dentaire et prothétique simple et efficace après
      chaque repas et la consultation régulière d’un chirurgien-dentiste notamment pour un
      bilan bucco-dentaire d’entrée en EHPAD et une consultation annuelle.

CHU de Bordeaux:
   Guide du suivi bucco-dentaire chez la PA dépendante : repérage des signes d’appels
     nécessitant l’intervention d’un chirurgien-dentiste et la mise en place d’un protocole de
     soins

ORIG 2009:
   Il est recommandé de favoriser une consultation dentaire annuelle.
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AGIRC, ARCCO:
   Guide de santé bucco-dentaire à l’usage des établissements pour personnes âgées en
     partenariat avec l’UFSBD (Union Française de la Santé Bucco-Dentaire).

- Besoins et attentes des professionnels :

Le personnel soignant a une semi-conscience des difficultés rencontrées dans ce domaine.
Une formation régulière est indispensable pour sensibiliser l’importance des soins bucco-
dentaire. Mais il y a peu de « visibilité » de cette zone par l’équipe infirmière, rarement
sollicitée par les soignants pour évaluer les troubles existant, fonction faisant parti de leurs
missions. Il existe donc peu de sollicitations des médecins traitants ou des dentistes.

Devant cette non connaissance de l’importance de la santé bucco-dentaire, leurs soins,
réalisés principalement lors de la toilette matinale, sont faits sans réelle évaluation de l’état
bucco-dentaire, avec le risque majeur de laisser évoluer des pathologies locales avec des
incidences générales.

- Besoins et attentes des résidents :

 Les soins bucco-dentaires sont absolument nécessaire dans le bien-être général du résident :
l’hygiène et la présentation buccales interfèrent dans le confort (bouche pâteuse, sèche,
importance dans les soins palliatifs!,…), la communication avec autrui (haleine, aspect des
dents,…), la valorisation de l’image de soi !

Un bon état bucco-dentaire permet un apport alimentaire suffisant pour préserver son état
de santé mais est également source de plaisir avec la possibilité de continuer à manger des
aliments de texture normale à la place de textures hachées ou mixées,…

Le risque médical est également majeur avec possibilité de dénutrition, d’infections
pulmonaires, et même de chutes,….

- La satisfaction des familles, des proches et des représentants légaux intervient également
dans ce besoin. C’est généralement un des points clé de leurs insatisfactions car ils sont en
contact proche du résident et ont peut-être un peu plus conscience de certains manques….

Une information au CVS (Conseil de Vie Social) sur les nouvelles approches réalisées est
nécessaire car la communication avec les familles est primordiale.

             Les points qui seront indispensables à identifier clairement pour mettre le
projet en place sont :

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Quels patients seront choisis? Avec quels critères de sélection ?

Quels soignants seront concernés?

Avec quelles conditions matérielles?

Et avec quelle traçabilité ?

Un bilan bucco-dentaire à chaque entrée en ehpad puis réalisé systématiquement de façon
annuelle permettra enfin une prise en charge adaptée en rendant la bouche « visible ».

   B. Aspect juridique

Le Décret d’application n°2010-1229 du 19 octobre 2010 relative à la télémédecine R6316-1
du CSP :
       Définition des actes de télémédecine
       Conditions de mise en œuvre de la télémédecine
       Organisation de la télémédecine

Le décret inscrit la télémédecine dans le droit commun des activités médicales, y compris pour
les droits des patients.
Le décret d’application de la loi HPST est venu renforcer l’assise juridique de la télémédecine,
en précisant les conditions de sa mise en œuvre et son organisation. Celles-ci sont désormais
inscrites au sein des articles R.6316-1 à R.6316-9 du code de la santé publique :
« Relèvent de la télémédecine définie à l'article L. 6316-1 les actes médicaux, réalisés à
distance, au moyen d'un dispositif utilisant les technologies de l'information et de la
communication. »

Une déclaration à la CNIL est indispensable à tout projet de télémédecine. Les délais
d’acceptation sont malheureusement longs.

Contrats de télémédecine avec l’ARS :

         Le décret du 19 octobre 2010 prévoit que toute activité de télémédecine doit donner
lieu à la formalisation des engagements des acteurs afin de s’assurer que :

       - Les modalités de l'activité sont inscrites dans la stratégie régionale relative à
        l'organisation des soins et plus précisément de son positionnement par rapport au
        programme régional de télémédecine (PRT), dépendant du SROS de la région,

       - L’organisation répond à un besoin,
       - Les conditions d’exercices du décret d’octobre 2010 sont respectées,
       - Les conditions du développement de l'activité sont bien définies,
       - Une évaluation et un suivi de l'activité sont organisés.

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Le contrat doit être signé avant que les patients ne soient pris en charge et pour une durée
synchronisée sur la durée du Programme Régional de Télémédecine (PRT) en cours.

Afin de valider ce projet et en prendre la responsabilité, l’acte de télémédecine est reconnu
comme un acte médical à part entière et doit s’exercer dans les mêmes conditions de qualité,
de déontologie et de confidentialité que tout autre acte médical.

Quatre droits fondamentaux :

1 -Garantir le secret médical,
2 -Identification du patient. L’informer sur l’acte médical ET sur le procédé de télémédecine :
deux consentements, celui de recevoir l’acte de consultation par le biais de la télémédecine
et le consentement pour le partage des données entre professionnels.
3 -Sécuriser la prise en charge médicale du patient : le médecin intervenant a légalement les
compétences et est formé à la télémédecine. Il est habilité à intervenir et est authentifié par
son nom et son code Adeli,
4 -Garantir la sécurité du process : hébergeur de données de santé, le fournisseur doit garantir
la fiabilité du matériel.

Une convention entre les professionnels doit être formalisée afin de détailler les conditions
d’exercices et l’organisation choisie. En ce qui concerne notre projet, ce sera avec le
chirurgien-dentiste, Dr Beylot (annexe 3).

   C. Aspect technique
Le but est de réaliser une téléconsultation avec le patient ou une téléexpertise, afin de
visualiser des photos ou vidéos de la cavité buccale, et d’effectuer un diagnostic à distance.

Quelles sont les technologies et les dispositifs dont nous disposons dans l’établissement et
quelles sont les technologies nécessaires pour une meilleure efficience ? Les nouvelles
technologies se développent au plus près de la personne âgée avec des bénéfices directs de
ces techniques pour ceux-ci.

De manière générale, l’Informatique médicale se divise en de multiples ramifications touchant
tous les domaines de la Santé:

- Informatique « technologique » (embarquée dans le matériel médical : imagerie, traitement
du signal, automate de laboratoire, chirurgie assistée, …).
- Informatique au service de la communication : télémédecine, télésanté, @santé : relation
entre patient et professionnel de santé, ou entre professionnels.
- Informatique au service de la documentation et de la connaissance : bases de données
bibliographiques, aide à la décision.

- Informatique au service de la prise en charge coordonnée du patient : DMP (Dossier Médical
Personnel), le DP (Dossier Pharmaceutique), systèmes d’informations, une interopérabilité
facilitera le recueil des données dans le logiciel de soins existant.

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- Informatique au service de la Santé Publique : système de surveillance épidémiologique et
d’alerte.

             Respect du cadre réglementaire de la télémédecine précisé dans le décret
d’application N° 2010-1229 du 19 octobre 2010.

Le malade et/ou son représentant sont informés de la mise en place d’une téléconsultation.
Le recueil du consentement éclairé est intégré dans la plateforme de télémédecine.
Les modalités de cette procédure respectent les conditions déontologiques et légales de
l’exercice habituel de la médecine :
- respect du secret médical et des droits du patient,
- échange sécurisé des données de santé par utilisation d’un data center agréé hébergeur de
données de santé.

Des protocoles de fonctionnement doivent être réalisés afin d’accompagner ce changement.

Il existe 5 principes de base pour le traitement informatique des données de santé :
     - Principe de finalité : le traitement des données personnelles de santé est effectué
         qu’avec un but légitime et professionnel
     - Principe de la pertinence des données et de leurs nécessités au regard du suivi du
         patient,
     - Principe de durée limitée de conservation des informations,
     - Principe de sécurité et confidentialité des données : Hébergeur de données de santé
         agréé par l’ASIP, prévoir un code secret, un pare-feu, un verrouillage systématique,…
         afin d’éviter la divulgation des données à des tiers non autorisés.
     - Principe du respect des droits des personnes : Information et consentement du patient,
         droit d’accès et de rectification, droit d’opposition.

Il est important en premier lieu de s’assurer que la connexion internet soit correcte, avec
nécessité d’un réseau de qualité et d’un débit correct.

Une traçabilité et un horodatage sont indispensables et sont intégrés dans la plateforme
d’hébergement de données de santé sécurisée.
Une interopérabilité entre la plateforme et le logiciel de santé facilitera et sécurisera la
création du dossier patient avec un gain de temps qui rendra encore plus favorable l’utilisation
de ces nouvelles pratiques.

Un partenariat est indispensable entre les industriels, les soignants du terrain, les
administratifs, les techniciens afin d’améliorer l’outil afin que chacun puisse se l’approprier et
faire en sorte que le système soit le plus efficient possible pour avoir le meilleur service
possible pour le résident.

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D. Aspect humain

La confiance dans les dispositifs de télémédecine de la part des résidents et des soignants
n’est pas acquise spontanément. Les réticences peuvent être objectives (manque de
formation et de maîtrise, dispositifs non adaptés à la situation, environnement non ou
insuffisamment fiabilisé,…) ou – souvent les plus nombreuses – subjectives. Ainsi, l’ignorance
qui entoure la télémédecine est un obstacle majeur.

   1- Les soignants :

Un coordonnateur fort doit être désigné, associé à un référent prenant le relai au quotidien.
Ceci permettra d’éviter des écueils (1O).

Il est en effet indispensable d’inclure tout le monde dans ce projet : chacun peut avoir son
idée professionnelle sur le sujet et cela évite de tout concentrer sur une même personne.

Beaucoup de craintes sont souvent liées à des suppositions (le fameux « risque de panne »)
qui pourraient probablement être balayées par de simples réunions d’information. Or, il est
essentiel pour emporter l’adhésion pleine et entière, dont la télémédecine a besoin pour être
pleinement fonctionnelle, que la confiance soit aussi élevée que possible chez les résidents
comme chez les soignants, sans pour autant devenir aveugle…

L’amélioration des pratiques va favoriser l’implication des équipes mais il faut garder à
l’esprit qu’une réticence sera toujours présente de façon plus ou moins forte ou exprimée
devant toutes nouveautés. Ceci est à prendre en compte dans la qualité des formations qui
seront établies. Le rapport humain et la demande d’implication de chaque acteur pourra
engendrer une appropriation personnelle et collective des nouveaux projets.

De nouvelles compétences et de nouveaux métiers de coordination se profilent afin
d’assurer une bonne répartition des besoins et des réponses par le centre requérant
(demandeur) avec le centre requis (centre expert).

La télémédecine développe de nouveaux métiers. Cela passe par la formation, l’évolution du
rôle de l’IDE, de nouveaux diplômes, de nouvelles qualifications. La télémédecine en EHPAD
a besoin de compétences supplémentaires, que seule la formation peut produire. (11)

_____________________________
(10) La télémédecine en action : 25 projets passés à la loupe ANAP

(11) : Pierre Espinoza – Télémédecine et gériatrie : un avis spécialisé sans déplacer la
personne âgée

   2- Les soignés :

                                                                                           19

Moins de déplacements, d’hospitalisations, de changement des habitudes, d’horaires, de
style de cuisine, de personnel… Autant de facteurs qui peuvent générer des dangers
physiques et psychologiques, d’autant plus que les résidents sont âgés et/ou présentent
une démence. C’est donc une nouvelle mission pour les soignants que d’utiliser ces
opportunités qui ménagent les résidents afin d’améliorer leurs conditions de vie. Il s’agit là
d’une variable cruciale dans les nouveaux rôles liés à la télémédecine, puisque le confort et
le bien-être des résidents est au cœur des missions d’un établissement accueillant les
personnes âgées. Quel est l’intérêt d’un déplacement des patients fragiles lors d’examens de
routine ? Quel est le rapport bénéfice-risque de ce type de déplacement ?

   E. Efficience de la télémédecine par soins bucco-dentaires
La reconnaissance de la télémédecine passe par la généralisation de son évaluation périodique
en termes médico-économique.

Dans la lignée des problèmes de Santé Publique quant à l’accès aux soins, il y a un aspect
incontournable lorsque l’on parle de Santé, c’est le coût. Dans une période de crise telle que
nous la vivons, toute méthode permettant l’optimisation des ressources sanitaires et
l’amélioration de l’efficience de la prise en soins est précieuse pour la collectivité. Un article
du Figaro 13 du 28/11/2012 consacré à cette question chiffre à 2,6 milliards d’euros
d’économies annuelles l’apport de la Télémédecine. Par ailleurs, la HAS a produit en juin 2011
(12) puis en juillet 2013 (13) un rapport ayant pour but d’évaluer avec précision l’efficience de
la Télémédecine, ce qui prouve le grand intérêt que porte le législateur à ce domaine de l’e-
Santé. Il s’agit de diminuer certains coûts de prise en charge, dont notamment les coûts de
déplacement. Le renforcement des réseaux de coopération inter-établissement permet
également de mutualiser les ressources humaines et matérielles, mais aussi de diminuer le
nombre de lits dans les services de consultation, ce qui représente une source considérable
d’économies.

____________________________________

(12) :http://has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2011-
06/cadrage_telemedecine_vf.pdf

(13) :http://esante.gouv.fr/travaux-d-experts/rapport-has-efficience-de-la-telemedecine-
etat-des-lieux-de-la-litterature

                                                                                               20

Les avantages des soins par télémédecine constituent un facteur clé d’amélioration de la
performance du système de santé, en apportant de nouveaux moyens de réponse à des enjeux
majeurs :

- Améliorer l’accessibilité de tous à des soins de qualité sur l’ensemble du territoire,

- Mieux articuler le premier et le second recours, apporter le soutien adéquat au premier
recours, permettant notamment de diminuer les hospitalisations « évitables » : mieux éclairer
les prises de décision médicales

- Prendre en compte les besoins et attentes du patient en facilitant le maintien à domicile ou en
établissement médico-social, en évitant les déplacements, les ruptures de parcours, les
redondances d’examen,

- Favoriser la prévention, l’éducation thérapeutique, l’empowerment des patients
(autonomisation, implication…),

- Favoriser un recours maîtrisé au système curatif

- Et favoriser la diffusion des bonnes pratiques professionnelles par une formation continue du
personnel

L’évaluation des actes de télémédecine :

Plusieurs items seront évalués afin d’identifier les freins, les facteurs de réussite :

       Des difficultés d’ordre médicales / organisationnelles / techniques / administratives /
        économiques et juridiques ont-elles été rencontrées ?

       Ont-elles été résolues ?

       Etude du service rendu aux patients (égalité des chances face à une pathologie, égalité
        d’accès aux soins, amélioration du confort de vie...)
       Etude du gain en efficacité auprès du patient (assurer une prévention médicale, éviter la
        redondance des examens...)
       Le gain financier estimé (éviter la redondance des examens, suppression des transports,
        durée d’hospitalisation réduite...)
       Le rapport investissement / bénéfice

La valorisation de ces critères complémentaires par domaine sera déterminée par les acteurs
médicaux lors de leur concertation.

Plus spécifiquement pour le projet bucco-dentaire : (Annexes 4 et 5)

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