Les mesures médicales dans l'assurance-invalidité et dans l'assurance-maladie

 
Département fédéral de l’intérieur DFI
                                              Office fédéral des assurances sociales OFAS

Les mesures médicales dans l’assurance-
invalidité et dans l’assurance-maladie

Rapport à l’intention de la CSSS-N

Berne, 15 mars 2013

Office fédéral des assurances sociales OFAS
Domaine Assurance-invalidité
Effingerstrasse 20
3003 Berne
Les mesures médicales dans l’assurance-invalidité et dans l’assurance-maladie, OFAS

Table des matières
1      Mandat ................................................................................................................................. 10
2      Les mesures médicales de l’AI .......................................................................................... 10
3      Différences entre l’assurance-invalidité et l’assurance-maladie ..................................... 14
4      Adaptations possibles de la prise en charge des mesures médicales par l’AI .............. 16
4.1    Contexte ............................................................................................................................... 16

4.2    Les différentes variantes .................................................................................................... 19

4.3    Variante 1 : Suppression de toutes les mesures médicales de ....................................... 20

l’AI 20

4.4    Variante 2 : Limitation aux mesures médicales visant la ................................................. 22

réadaptation ................................................................................................................................. 22

4.5    Variante 3 : Suppression ciblée de certaines mesures médicales                                              de l’AI ................ 23

4.6    Variante 4 : Optimisation des mesures médicales de l’AI................................................ 25

5      Conclusion........................................................................................................................... 28
6      Annexes ............................................................................................................................... 28
Annexe I : Evolution des coûts des mesures médicales dans l’AI .......................................... 29
1      Evolution des coûts totaux des mesures médicales                                                                                       29
2      Evolution des coûts des mesures médicales pour l’art. 13 LAI                                                                           31
2.1 Evolution des coûts des différentes infirmités congénitales                                                                               32
2.2 Bénéficiaires de mesures médicales en 1983 avec une rente de l’AI                                                                         38
Annexe II : Différences entre l’AI et l’AMal ................................................................................ 40

1      Différences dans l’étendue des prestations ..................................................................... 40

1.1 Psychothérapie ...................................................................................................................... 40

1.2 Physiothérapie ....................................................................................................................... 40

1.3 Ergothérapie........................................................................................................................... 41

1.4 Traitements dentaires, chirurgie et orthopédie dento-faciales ................................................ 41

1.5 Produits alimentaires diététiques............................................................................................ 41

1.6 Camps pour enfants ............................................................................................................... 42

1.7 Frais de voyage ...................................................................................................................... 42

2.1 Prestations médicales ambulatoires ....................................................................................... 42

2.2 Traitements hospitaliers stationnaires .................................................................................... 42

2.3 Analyses de laboratoire et médicaments ................................................................................ 43

2.4 Organisations d’aide et de soins à domicile ........................................................................... 43

2.5 Physiothérapie, ergothérapie et chiropraxie ........................................................................... 43

                                                                                                                                                     2
Les mesures médicales dans l’assurance-invalidité et dans l’assurance-maladie, OFAS

2.6 Psychothérapie ...................................................................................................................... 43

2.7 Conseils diététiques et conseils aux diabétiques.................................................................... 43

2.8 Traitements dentaires, chirurgie et orthopédie dento-faciales ................................................ 43

2.9 Transports effectués par les Samaritains et la REGA ............................................................ 43

3      Participation aux coûts ....................................................................................................... 44

Annexe III : Bases légales ........................................................................................................... 45

1      Assurance-invalidité ........................................................................................................... 45

1.1    Origines de la législation en vigueur et des divers régimes d’assurance ............................... 45

1.2 Modifications apportées aux mesures médicales à partir de la 5e révision de l’AI .................. 45

1.3 Interventions parlementaires postérieures à la 5e révision de l’AI ........................................... 45

Iv. Pa. 07.451 Rossini. Assurance-invalidité. Infirmités congénitales après 20 ans                                                      45
Mo 09.3977 CSSS-N. Assurance invalidité. Infirmités congénitales après 20 ans                                                           46
Mo 10.3204 Wehrli. Prise en charge par l’assurance-maladie des mesures médicales actuellement remboursées par
l’AI 47
Mo 11.3263 Rossini. Coordination des assurances sociales et garantie des prestations                                                    48
1.4 Mesures médicales de l’assurance-invalidité ......................................................................... 48

Conditions d’octroi des mesures médicales                                                                                               48
Octroi de mesures médicales                                                                                                             49
Étendue et durée des mesures médicales                                                                                                  49
Nature des mesures médicales                                                                                                            49
Libre choix de l’assuré                                                                                                                 50
Tarifs et remboursement par l’assurance-invalidité                                                                                      50
2.1 Etendue des prestations de l’assurance-maladie ................................................................... 51

Conditions générales d’octroi des prestations                                                                                           51
Prestations médicales                                                                                                                   51
Soins dentaires                                                                                                                         52
Personnes prodiguant des soins sur prescription médicale (fournisseurs paramédicaux)                                                    52
Moyens et appareils                                                                                                                     53
Analyses                                                                                                                                53
Médicaments                                                                                                                             54
2.2 Tarifs et remboursement par l’assurance-maladie.................................................................. 55

Généralités                                                                                                                             55
Principes de tarification                                                                                                               55
Règles de tarification particulières                                                                                                    55
3      Assurance-accidents .......................................................................................................... 56

Annexe IV : Dispositions relatives à la coordination ................................................................ 58
Avant l’entrée en vigueur de la LPGA                                                                                                    59
Après l’entrée en vigueur de la LPGA                                                                                                    59

                                                                                                                                               3
Les mesures médicales dans l’assurance-invalidité et dans l’assurance-maladie, OFAS

                                           e
Après l’entrée en vigueur de la 4 révision de l’AI                                                                                              59
Conclusion                                                                                                                                      60
Séquelles d’infirmités congénitales                                                                                                             61
Maladies orphelines                                                                                                                             62
Durée limitée de la priorité absolue                                                                                                            62
Relation entre les assurances                                                                                                                   62
Annexe V : Conséquences financières des mesures étudiées pour la ................................... 63

variante 3 ...................................................................................................................................... 63
Suppression de la prise en charge des interventions chirurgicales uniques, simples et peu onéreuses concernant des
infirmités congénitales peu importantes                                                                  63
Suppression des mesures médicales pour les nouveau-nés ayant à la naissance un poids inférieur à 2000 g sans
infirmité concomitante (ch. 494 OIC)                                                               64
Suppression des traitements dentaires et de chirurgie et d’orthopédie maxillaire en cas de malformation de l’appareil
masticatoire (ch. 201-210 OIC)                                                                            65
Abaissement de 20 à 18 ans de la limite d’âge pour les infirmités congénitales                                                                  66

Pour des raisons de lisibilité, la forme masculine employée dans le présent rapport renvoie aux deux sexes.

                                                                                                                                                       4
Les mesures médicales dans l’assurance-invalidité et dans l’assurance-maladie, OFAS

Abréviations
CdC                       Centrale de compensation AVS/AI

CDF                       Contrôle fédéral des finances

CFM                       Commission fédérale des médicaments

ch.                       Chiffre marginal

CMRM                      Circulaire sur les mesures médicales de réadaptation de l’AI
                          Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil
CSSS-N
                          national
CTM                       Commission des tarifs médicaux LAA

LAA                       Loi fédérale du 20 mars 1981 sur l’assurance-accidents (RS 832.20)

LAI                       Loi fédérale du 19 juin 1959 sur l’assurance-invalidité (RS 831.20)

LAM                       Loi fédérale du 19 juin 1992 sur l’assurance militaire (RS 833.1)

LAMal                     Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie (RS 832.10)

LiMA                      Liste des moyens et appareils

LMIC                      Liste des médicaments en matière d’infirmités congénitales
                          Loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des
LPGA
                          assurances sociales (RS 830.1)
                          Loi fédérale du 15 décembre 2000 sur les médicaments et les
LPTh
                          dispositifs médicaux (loi sur les produits thérapeutiques) (RS 812.21)
LS                        Liste des spécialités
                          Ordonnance du 20 décembre 1982 sur l’assurance-accidents
OAA
                          (RS 832.202)
OAMal                     Ordonnance du 27 juin 1995 sur l’assurance-maladie (RS 832.102)

OFAS                      Office fédéral des assurances sociales

OFS                       Office fédéral de la statistique

OFSP                      Office fédéral de la santé publique
                          Ordonnance du 9 décembre 1985 concernant les infirmités
OIC
                          congénitales (RS 831.232.21)
                          Ordonnance du DFI sur les prestations dans l’assurance obligatoire
OPAS                      des soins en cas de maladie (ordonnance sur les prestations de
                          l’assurance des soins)
RAI                       Règlement du 17 janvier 1961 sur l’assurance-invalidité (RS 831.201)

SCTM                      Service central des tarifs médicaux LAA

SMR                       Service médical régional de l’AI

                                                                                                   5
Les mesures médicales dans l’assurance-invalidité et dans l’assurance-maladie, OFAS

Résumé
Mandat
A l’issue de la discussion par article, le 14 octobre 2010, du premier volet de la 6e révision de l’AI
(révision 6a), la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national (CSSS-N)
a chargé l’administration de rédiger un rapport sur les mesures médicales dans l’assurance-invalidité (AI).
Ce rapport devait mettre en évidence les différences entre assurance-invalidité et assurance-maladie,
présenter plusieurs possibilités de transfert de mesures médicales de l’AI à l’assurance-maladie (AMal) et
en exposer les conséquences.
Parallèlement, le Contrôle fédéral des finances (CDF) a évalué en 2011/2012 les mesures médicales de
l’AI et formulé six recommandations. La date de rédaction du présent rapport a été planifiée de façon à
intégrer ces recommandations.

Mesures médicales de l’AI
Actuellement, en vertu des art. 12, 13 et 14 LAI, l’assurance-invalidité (AI) rembourse, pour les assurés
jusqu’à l’âge de 20 ans, certains traitements ambulatoires et stationnaires, à savoir ceux qui portent sur
des infirmités congénitales ou qui sont directement nécessaires à la réadaptation professionnelle de ces
assurés et propres à améliorer de manière durable et importante leur capacité de gain. Ces onze
dernières années, le coût total des mesures médicales de l’AI a crû de 4,8 % par an en moyenne,
passant de 453 millions de francs en 2001 à 694 millions en 2011. Cette évolution s’explique avant tout
par la forte augmentation du coût moyen par bénéficiaire (+ 53 %), alors que le nombre de bénéficiaires
n’a augmenté que de 6 % dans la période considérée (entre 2001 et 2011). L’augmentation des coûts est
inférieure à la moyenne depuis 2008. Les prestations médicales de l’AMal connaissent la même
évolution.

Différences entre l’AI et l’AMal
Les différences entre l’AI et l’AMal se situent, d’une part, au niveau du système et, d’autre part, au niveau
de la pratique :
−   Examen du droit aux prestations : avant d’octroyer des prestations, les offices AI examinent les
    conditions du droit sur la base d’une analyse des dossiers et, pour les cas complexes, d’examens
    cliniques complémentaires, effectués au service médical régional de l’AI (SMR). Après l’examen, les
    médecins des SMR recommandent aux offices AI les mesures médicales nécessaires dans le cas en
    question. Le remboursement des prestations se fait par l’intermédiaire des offices AI. Ceux-ci ne sont
    pas tenus de transmettre tous les dossiers au SMR. En général, les assureurs-maladie n’examinent
    pas préalablement l’obligation de prestation, mais remboursent les prestations déjà fournies, hormis
    lorsqu’un accord préalable de prise en charge est requis, par ex. pour les diagnostics et les
    traitements particulièrement onéreux et délicats. Dans ces cas, le système de l’AMal prévoit
    également de demander l’accord du médecin-conseil avant leur exécution.
−   L’application des critères EAE – efficacité, adéquation et économicité – aux nouvelles prestations
    médicales est définie légalement dans l’AMal. Pour décider des prestations à autoriser, l’Office
    fédéral de la santé publique (OFSP) est assisté par des commissions extraparlementaires. L’AI ne
    dispose pas de structures similaires et n’est pas représentée dans ces commissions. Elle est de fait
    contrainte de reprendre les mêmes prestations que l’AMal, à l’exception des limitations concernant
    certaines mesures (par ex. pour l’étendue et la durée d’une psychothérapie, d’une physiothérapie ou
    d’une ergothérapie, ou pour les aliments diététiques destinés aux mineurs atteints d’une maladie
    métabolique congénitale).
−   Tarifs médicaux : si les tarifs des prestations médicales ambulatoires sont décomptés dans l’AI
    comme dans l’AMal sur la base de la structure tarifaire Tarmed, la valeur du point de taxe est
    différente. Les tarifs médicaux valables pour l’AI sont fixés par la Commission des tarifs médicaux
    des assureurs-accidents, en même temps que ceux valables pour l’assurance-accidents (AA) et
    l’assurance militaire (AM). L’AI et l’AM n’ont dans cette commission qu’un statut d’experts.
−   Financement des hôpitaux : jusqu’à fin 2011, pour les patients soignés dans leur canton de domicile,
    l’AI remboursait 80 % du coût des traitements résidentiels, conformément au modèle de taxe
    hospitalière, et le canton prenait à sa charge les 20 % restants. Les cantons ayant résilié cette

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Les mesures médicales dans l’assurance-invalidité et dans l’assurance-maladie, OFAS

    convention, l’AI prend à sa charge 90 % de ces coûts depuis le 1er janvier 2012. Dans le cadre de la
    révision 6b de l’AI, la répartition 80/20 a été inscrite dans la loi à l’art. 14bis LAI. L’AMal, pour sa part,
    fixe des forfaits sur la base d’une structure uniforme à l’échelle nationale (art. 49 LAMal). Les cantons
    et les assurés se partagent la prise en charge des coûts, à hauteur de 45 % au maximum pour l’AMal
    et de 55 % pour le canton.
−   Participation aux coûts : l’AI ne prévoit aucune participation aux coûts. Dans l’AMal, la participation
    aux coûts des prestations dont bénéficient les assurés de plus de 18 ans comprend un montant
    annuel fixe (franchise) et 10 % des coûts qui dépassent la franchise (quote-part). Jusqu’à 18 ans, le
    montant maximum de la quote-part est réduit de moitié.
−   Etendue des mesures médicales : les directives de l’AI sont moins strictes en ce qui concerne le
    remboursement de la durée et la quantité de certaines mesures médicales, comme la
    psychothérapie, la physiothérapie et l’ergothérapie. Dans l’AMal, ces prestations sont limitées ; ces
    limites sont fixées dans l’OPAS.

Motifs justifiant des adaptations
Les principaux constats justifiant les adaptations envisagées pour les mesures médicales de l’AI étaient
les suivants :
1. Depuis l’introduction de l’assurance-maladie obligatoire (AMAL), le 1er janvier 1996, toutes les
   personnes résidant en Suisse sont couvertes pour les mesures médicales en cas d’atteinte à la
   santé, quelle qu’en soit l’origine ;
2. Depuis l’entrée en vigueur de la 5e révision de l’AI, le 1er janvier 2008, l’AI axe sa stratégie sur la
   réadaptation professionnelle des assurés ;
3. Pour les infirmités congénitales, l’AI joue le rôle d’assureur-maladie sans pouvoir appliquer les
   dispositions de l’AMal. Deux systèmes coexistent donc, similaires en ce qui concerne les mesures
   médicales, mais présentant certaines différences ; de ce fait, les prestataires de soins, les
   représentants de l’industrie pharmaceutique ou les organisations de patients se tournent, pour le
   remboursement de nouvelles prestations et de nouveaux médicaments, à la fois vers l’AI (pour les
   mineurs) et vers l’AMal (pour les adultes). De plus, l’AI ne dispose pas des commissions, des
   ressources, des instruments de pilotage et des dispositions légales nécessaires pour mener ces
   tâches à bien ;
4. L’AI ne dispose pas des ressources financières nécessaires pour financer l’évolution de la médecine ;
5. Le CDF recommande de revoir en profondeur la liste des infirmités congénitales et les directives
   relatives aux mesures médicales, ainsi que de renforcer le pilotage.

Variantes examinées
Ces constats ont conduit à élaborer les quatre variantes suivantes et à étudier leurs conséquences pour
l’assurance-maladie, les cantons et les assurés.
Variante 1 : suppression de toutes les mesures médicales de l’AI
Etant donné que les infirmités congénitales sont aujourd’hui prises en charge par l’AMal et que l’AI n’est
pas une caisse-maladie mais une assurance de réadaptation, et vu l’absence des structures nécessaires
et la situation financière de l’AI, une variante logique consiste à supprimer toutes les mesures médicales
de l’AI. Elle entraînerait une économie annuelle de 683 millions de francs pour l’AI, et des coûts annuels
supplémentaires de 547 millions pour l’AMal, de 115 millions pour les cantons et de 21 millions pour les
assurés. Elle nécessiterait des adaptations de la loi (suppression des art. 12, 13 et 14 LAI).
Variante 2 : limitation aux mesures médicales visant la réadaptation
Comme la variante 1, cette variante supprime la fonction de caisse-maladie de l’AI pour les infirmités
congénitales, mais conserve les mesures médicales destinées à soutenir la réadaptation des jeunes
assurés (c’est-à-dire l’art. 12 LAI) et leur insertion professionnelle. Cette variante entraînerait une
économie annuelle de 664 millions de francs pour l’AI, et des coûts annuels supplémentaires de
532 millions pour l’AMal, de 112 millions pour les cantons et de 20 millions pour les assurés. Elle
nécessiterait une adaptation de la loi (suppression de l’art. 13 LAI).

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Les mesures médicales dans l’assurance-invalidité et dans l’assurance-maladie, OFAS

Variante 3 : suppression ciblée de certaines mesures médicales de l’AI
La variante 3 propose de supprimer certaines mesures médicales de l’AI, tout en lui laissant la
compétence des mesures médicales destinées aux mineurs. Cette modification ne porte que sur des
mesures médicales dont la suppression ne risque pas d’entraîner des lacunes pour les assurés ou d’avoir
des conséquences négatives sur la réadaptation professionnelle. Elle concerne :
     −   les opérations d’infirmités congénitales peu importantes avec un traitement unique, simple et peu
         onéreux (adaptation au niveau de l’ordonnance, en particulier de la liste annexée à l’OIC) ;
     −   les mesures médicales chez les nouveau-nés ayant à la naissance un poids inférieur à 2000 g
         jusqu’à l’atteinte d’un poids de 3000 g (adaptation au niveau de l’ordonnance, notamment du
         ch. 494 OIC) ;
     −   les traitements dentaires et de chirurgie et d’orthopédie maxillaires en cas d’infirmité congénitale
         de la mâchoire ou de l’appareil masticatoire et de fissure labiale ou maxillaire, ou de division
         palatine (adaptation au niveau de l’ordonnance, en particulier des ch. 201 à 210 OIC) ;
     −   l’aide et les soins pédiatriques à domicile (adaptation de l’art. 14, al. 1, LAI) ;
     −   l’abaissement de la limite d’âge de 20 à 18 ans (âge actuel de la majorité) pour les bénéficiaires
         de traitements médicaux à des fins purement thérapeutiques (adaptation des art. 12 et 13 LAI).
Cette variante permettrait à l’AI d’économiser 124 millions de francs par an et entraînerait des coûts
supplémentaires de 105 millions de francs par an pour l’AMal, de 17 millions pour les cantons et de
4 millions pour les assurés.
Variante 4 : optimisation des mesures médicales de l’AI
La variante 4 propose des pistes pour optimiser le système existant et l’adapter aux connaissances
médicales actuelles. Elle intègre en outre les recommandations du Contrôle fédéral des finances.
Avant de pouvoir procéder à une telle optimisation, il faut impérativement définir le cadre financier. Etant
donné l’assainissement en cours de l’AI, cette optimisation ne doit pas entraîner de surcoûts pour
l’assurance.
Ces questions étant très complexes, il est nécessaire de commencer, en collaboration avec des experts,
par les travaux de base pour chacune des mesures. Celles-ci ne pourront être définies – compte tenu des
conséquences financières – qu’une fois ces travaux achevés.
La variante 4 comprend les éléments suivants :
1.   Révision de la liste des infirmités congénitales de l’AI : d’une part adaptation aux connaissances
     médicales actuelles et, d’autre part, fixation des critères pour la reconnaissance des infirmités
     congénitales (adaptation du RAI, de l’OIC et des directives).
2.   Amélioration des prestations médicales pour les assurés présentant des troubles précoces du
     développement et du comportement psychique et somatique dans le but de renforcer la réadaptation
     professionnelle, éventuellement au-delà de l’âge de 20 ans, tant que la formation professionnelle
     initiale n’est pas achevée. En même temps, redéfinition de la délimitation avec les mesures socio-
     pédagogiques, qui sont du ressort des cantons depuis 2008 à la suite de l’entrée en vigueur de la
     nouvelle péréquation financière.
3.   Implication de l’AI dans la définition d’une stratégie nationale visant à améliorer la situation des
     personnes atteintes d’une maladie orpheline, en particulier pour le diagnostic, le traitement, le
     remboursement des médicaments contre ces maladies (médicaments orphelins) et la recherche
     (postulat 10.4055 Humbel).
4.   Suppression ciblée de certaines mesures médicales de l’AI (s’inspirant de la variante 3) afin de
     compenser un éventuel surcoût pour l’assurance (adaptation de l’OIC et de la LAI).
5.   Pour l’évaluation des nouvelles prestations et des nouveaux médicaments, harmonisation entre les
     critères de l’AI et les critères de l’AMal (efficacité, adéquation et économicité) par deux mesures :
     d’une part, choix explicite des règles de l’AMal qui s’appliquent directement aussi à l’AI ; d’autre part,
     prise en charge pour l’AI, par les commissions de l’OFSP, de l’évaluation des prestations en ce qui
     concerne les critères EAE, ainsi que de la fixation du prix des médicaments. L’OFSP devrait à cet
     effet développer les structures existantes et intensifier sa collaboration avec l’AI. Cette manière de
     procéder garantirait une grande qualité technique et une homogénéité entre AMal et AI, et réduirait le
     besoin de personnel supplémentaire par rapport à la mise en place de nouveaux processus, critères
     et organes à l’OFAS. Elle correspondrait à celle qui existe déjà pour les questions liées aux tarifs
     médicaux, pour lesquels, sur la base d’une convention, la Centrale des tarifs médicaux LAA assure la
     coordination entre les assureurs-accidents, l’assurance militaire et l’AI.

                                                                                                             8
Les mesures médicales dans l’assurance-invalidité et dans l’assurance-maladie, OFAS

6.   Création d’une nouvelle commission d’experts pour la reconnaissance des infirmités congénitales
     (adaptation de l’art. 1, al. 2, OIC).
7.   Renforcement du pilotage des mesures médicales par l’OFAS, qui serait chargé de contrôler
     l’adéquation, l’uniformité de la mise en œuvre et les coûts (adaptation des directives, conventions
     entre OFAS et offices AI).

Conclusion
Depuis l’introduction de l’assurance-maladie obligatoire en 1996, toutes les personnes résidant en Suisse
sont couvertes pour les mesures médicales en cas d’atteinte à la santé, quelle qu’en soit l’origine.
Logiquement, ces mesures devraient donc être supprimées de l’AI (variante 1). Mais un certain nombre
d’arguments s’y opposent. Tout d’abord, le transfert à l’AMal aurait un coût. Ensuite, dans certains cas,
l’AMal ne prend pas en charge exactement les mêmes prestations que l’AI. Enfin, l’AI – en particulier
pour les troubles du développement comme l’autisme – ne pourrait plus influer sur le traitement médical,
d’où une réduction des chances de réadaptation dans certaines situations.
Si la variante 2 (limitation aux mesures médicales visant la réadaptation) répond bien à l’orientation de
l’AI en tant qu’assurance de réadaptation, elle pose d’importants problèmes de délimitation lorsqu’il s’agit
de savoir si la mesure médicale vise la réadaptation (AI) ou le traitement curatif (AMal). Une délimitation
claire n’est pas possible.
La variante 3 (suppression ciblée de certaines mesures médicales de l’AI) décharge l’AI de certaines
infirmités non concernées par la réadaptation, mais ne résout pas le problème des deux assurances
parallèles.
La variante 4 (optimisation des mesures médicales de l’AI) ne résout pas non plus le problème des deux
assurances parallèles, mais elle optimise les prestations et les processus de l’AI. Un argument en sa
faveur est qu’elle affirme le positionnement de l’AI dans le système de santé en tant qu’assurance de
réadaptation. Mais avec cette variante, il faut s’attendre à un vaste débat public et à une pression accrue
afin que soient ajoutées au catalogue de prestations de l’AI de nouvelles prestations médicales ayant des
effets positifs sur la réadaptation des assurés, ce qui risquerait d’accroître les dépenses de l’assurance. Il
faudra donc prévoir des mesures d’accompagnement afin d’éviter une augmentation des coûts pour l’AI,
d’autant qu’il est d’ores et déjà évident aussi que la réorganisation nécessitera des ressources en
personnel supplémentaires.
L’OFAS privilégie les variantes 1 et 4 : soit on investit dans une optimisation (variante 4), soit on
supprime totalement les mesures médicales de l’AI (variante 1). Nous proposons d’élaborer les bases
des différents éléments de la variante 4 et d’évaluer le nouveau concept d’ici fin 2014.

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Les mesures médicales dans l’assurance-invalidité et dans l’assurance-maladie, OFAS

1       Mandat
En vertu des art. 12, 13 et 14 LAI, l’assurance-invalidité (AI) rembourse, pour les assurés jusqu’à l’âge de
20 ans, certains traitements ambulatoires et stationnaires, à savoir ceux qui portent sur des infirmités
congénitales ou qui sont directement nécessaires à la réadaptation professionnelle de ces assurés et
propres à améliorer de manière durable et importante leur capacité de gain.
Dans le cadre de la discussion par article du 1er volet de la 6e révision de l’AI, la Commission nationale de
la sécurité sociale et de la santé du Conseil national (CSSS-N) s’est penchée, lors de sa séance du
14 octobre 2010, sur les mesures médicales dans l’assurance-invalidité. Elle a chargé l’administration de
rédiger un rapport à son intention : « Ce rapport s’efforcera de répondre aux questions auxquelles
l’administration ne peut pas répondre actuellement : aujourd’hui, quelles prestations sont remboursées, à
quelles conditions et comment ? L’administration analysera la situation actuelle. Elle examinera
également la possibilité d’un transfert sous différents angles (différences de remboursement entre un
domaine et l’autre, etc.). Quelles sont les répercussions de cette situation, non seulement sur les tarifs, le
remboursement, mais aussi sur les prestations elles-mêmes, sur la façon de traiter certaines thérapies
reconnues dans un domaine mais pas dans l’autre ? Ce n’est que lorsqu’on disposera de toutes les
données que l’on pourra, dans un second temps, aborder les conséquences d’un transfert : quelles
prestations transférer ? Quelles répercussions cela aurait-il a) sur les assurés ? b) sur les caisses-
maladie ? c) sur l’assurance-invalidité ? Le transfert doit-il être total ou partiel ? Après cet état des lieux,
l’administration étudiera diverses possibilités et en présentera les conséquences. Le Parlement se
prononcera ensuite. » (cf. procès-verbal de la CSSS-N du 14 octobre 2010).
Indépendamment de cet aspect, le Contrôle fédéral des finances (CDF) a évalué la mise en œuvre et
l’évolution des coûts des mesures médicales de l’AI. Pour ce faire, elle a étudié les cinq grandes
problématiques suivantes :
−   L’évolution des coûts à la hausse des mesures médicales est-elle la conséquence l’augmentation du
    nombre de cas ou est-elle due à l’accroissement des prestations et/ou des prix, indépendamment du
    nombre de cas ?
−   Les modifications apportées à la liste des infirmités congénitales depuis 1985 et les directives
    édictées par l’OFAS dans ce domaine ont-elles permis de garantir une bonne maîtrise des coûts ?
−   Le catalogue des infirmités congénitales et les directives de l’OFAS répondent-elles aux exigences
    actuelles (médicales, juridiques et administratives) et constituent-ils une aide efficace pour les offices
    AI et les SMR ?
−   Existe-t-il, et, le cas échéant, pourquoi des différences dans le traitement des dossiers d’infirmités
    congénitales par les offices AI et les SMR ?
−   L’OFAS dispose-t-il des moyens adéquats pour assurer son rôle de pilotage et sa fonction de
    surveillance dans le domaine des mesures médicales ?
La date de rédaction du présent rapport de l’OFAS a été planifiée de manière à intégrer les
recommandations du CDF.

2       Les mesures médicales de l’AI
L’AI rembourse les mesures médicales jusqu’à l’âge de 20 ans. Elle distingue :
−   Les mesures médicales qui sont directement nécessaires à la réadaptation professionnelle ou à la
    réadaptation en vue de l’accomplissement des travaux habituels, et sont de nature à améliorer de
    façon durable et importante la capacité de gain ou l’accomplissement des travaux habituels, ou à les
    préserver d’une diminution notable (art. 12, al. 1, LAI). L’al. 2 de ce même article autorise le Conseil
    fédéral à délimiter les mesures prévues à l’al. 1 par rapport à celles qui relèvent du traitement de
    l’affection comme telle. A cet effet, il peut notamment préciser la nature et l’étendue des mesures
    incombant à l’assurance et régler la naissance et la durée du droit aux prestations. En 2011, les
    dépenses s’élevaient à 21 millions de francs au total pour les 3514 bénéficiaires.
−   Les mesures médicales nécessaires au traitement des infirmités congénitales (art. 13, al. 1, LAI ;
    art. 3, al. 2, LPGA). En 1965, le Conseil fédéral a dressé, dans l’ordonnance concernant les infirmités
    congénitales (OIC), une liste exhaustive des infirmités congénitales donnant droit aux prestations, qui
    figure en annexe à ladite ordonnance. Depuis, cette liste a été entièrement revue à trois reprises.

                                                                                                             10
Les mesures médicales dans l’assurance-invalidité et dans l’assurance-maladie, OFAS

         Sont réputées infirmités congénitales au sens de l’art. 13 LAI les infirmités présentes à la naissance
         accomplie de l’enfant (art. 1, al. 1, OIC). Le Département fédéral de l’intérieur peut adapter la liste
         chaque année pour autant que les dépenses supplémentaires d’une telle adaptation à la charge de
         l’assurance n’excèdent pas trois millions de francs par an au total (art. 1, al. 2, OIC). Si l’adaptation
         de la liste a pour effet de dépasser le montant prévu pour les dépenses supplémentaires annuelles,
         l’OFAS transmet une recommandation au Conseil fédéral, afin que celui-ci décide de l’opportunité
         d’insérer une nouvelle infirmité congénitale dans la liste. Pour décider de supprimer ou d’admettre
         d’autres infirmités congénitales sur la liste, l’OFAS s’entoure de délégués des sociétés médicales et
         des organisations d’aide aux handicapés concernées, ainsi que des organes d’exécution. En 2010,
         par ex., il s’est penché sur l’élaboration de recommandations relatives au SPO/TDAH (ch. 404 OIC).
         En 2011, 100 150 enfants ayant une infirmité congénitale bénéficiaient de mesures médicales pour
         un montant total de 671 millions de francs.
−        Ne sont notamment pas considérés comme mesures médicales de l’AI les traitements de blessures,
         d’infections et d’autres maladies parasitaires. Les règles détaillées figurent dans la circulaire de
         l’OFAS sur les mesures médicales de réadaptation de l’AI (CMRM).
Le coût total des mesures médicales de l’AI a augmenté de 4,8 % par an en moyenne ces 11 dernières
années, passant de 453 millions de francs en 2001 à 694 millions en 2011. Cette augmentation de 53 %
s’explique avant tout par celle du coût par bénéficiaire, passé de 4664 francs en 2001 à 6876 francs en
2011, alors que le nombre de bénéficiaires n’a augmenté que de 6 %, de 97 099 en 2001 à 103 240 en
2011. La figure 1 présente l’évolution des coûts des mesures médicales entre 2001 et 2011.
Figure 1 : Evolution des mesures médicales de l’AI, 2001-2011

                               180

                               160

                               140
    Index Entwicklung (in %)

                               120

                               100

                               80

                               60

                               40

                               20

                                -
                                     2001   2002   2003      2004   2005     2006    2007   2008       2009   2010   2011
                                                                             Jahr

                                                   Bezüger          Kosten          Kosten / Bezüger

La figure 1 montre l’indice de l’évolution des coûts, du nombre de bénéficiaires de mesures médicales et
des coûts par bénéficiaire ; l’indice était de 100 % en 2001. Le graphique ne tient pas compte du
renchérissement.
Les 160 infirmités congénitales reconnues par l’AI sont très diverses, tant en ce qui concerne les coûts
totaux entraînés que le coût par intervention et le nombre de bénéficiaires :
−        En 2011, les trois infirmités congénitales les plus onéreuses pour l’AI ont été les nouveau-nés de
         faible poids de naissance (ch. 494 OIC), pour un coût total de 69 millions de francs, les paralysies
         cérébrales congénitales (ch. 390 OIC), pour 63 millions, et le SPO/TDAH infantile (ch. 404 OIC), pour
         56 millions.
−        On constate entre 2001 et 2011 une forte augmentation du coût par bénéficiaire pour certains
         groupes d’infirmités congénitales : elle est notamment de 68 % pour les assurés atteints d’une
         paralysie cérébrale congénitale associée à des crampes, à des problèmes dans l’exécution des

                                                                                                                            11
Les mesures médicales dans l’assurance-invalidité et dans l’assurance-maladie, OFAS

    mouvements et/ou à des troubles de la coordination (ch. 390 OIC), et de 123 % pour les nouveau-
    nés ayant un poids à la naissance inférieur à 2000 g, jusqu’à l’atteinte d’un poids de 3000 g (ch. 494
    OIC).
−   On constate une forte augmentation du nombre de bénéficiaires entre 2001 et 2011 notamment pour
    les troubles du spectre autistique, le SPO/TDAH infantile et les troubles congénitaux du système
    hypothalamo-hypophysaire.
Une étude a porté sur la proportion d’assurés qui, en raison d’une infirmité congénitale et malgré
l’exécution de mesures médicales avant leur majorité, n’ont pas pu être réadaptés, du fait de la gravité de
leur infirmité, et ont perçu une rente par la suite. Sur les 17 000 assurés qui bénéficiaient de mesures
médicales de l’AI en 1983, 10 %, soit 1700 personnes, ont perçu une rente dans les années suivantes :
−   Les infirmités qui ont le plus fréquemment conduit à une rente sont la paralysie cérébrale (ch. 390
    OIC), dans plus de 80 % des cas, suivie par l’épilepsie congénitale (ch. 387 OIC), dans près de 50 %
    des cas, et les troubles réactifs du milieu ou psychogènes, les névroses et les états limites
    (borderline) ou encore les troubles du développement psychique (ch. 646 OIC), dans 20 % des cas.
−   Les infirmités congénitales nécessitant une intervention unique et peu onéreuse (« infirmités peu
    importantes ») n’ont pas donné droit à une rente. Il s’agit notamment des malformations congénitales
    de la hanche (coxa vara et coxa antetorta, ch. 170 et 171 OIC), des hernies inguinales latérales
    (ch. 303 OIC), de la cryptorchidie (ch. 355 OIC), ainsi que des malformations maxillaires et fissures
    labiales ou maxillaires et des divisions palatines (ch. 201-210 OIC).
=> D’autres statistiques sur l’évolution des coûts des mesures médicales en général et de celles visées
   aux art. 12 et 13 LAI, ainsi que sur les différentes infirmités congénitales, figurent à l’annexe I,
   p. 27 ss.

Evolution des coûts dans l’AMal
Comme exposé dans les paragraphes précédents, l’augmentation des coûts dans le domaine des
mesures médicales de l’AI durant les onze dernières années (53 %) est due avant tout à l’augmentation
des coûts par bénéficiaire (45 %). On peut se demander si celle-ci s’explique par une augmentation des
prix ou des volumes ou si elle est due à d’autres types de traitements. Même si l’on ne peut pas répondre
à cette question d’une manière définitive, les données de l’indice des prix à la consommation (IPC)
montrent que les principales raisons en sont une augmentation des quantités, c’est-à-dire des traitements
plus poussés et des nouveaux médicaments, plus efficaces et plus chers.
L’AMal est elle aussi confrontée à une croissance notable des coûts. Les chiffres de l’OFS présentés ci-
dessous, qui concernent l’évolution des coûts dans le système de santé dans son ensemble, se fondent
uniquement sur les données de l’OFS et ne sont donc pas influencés par l’évolution des coûts dans l’AI
ou la SUVA.
Le coût de la santé par habitant de moins de 20 ans (cf. figure 2) a augmenté en moyenne de 4,2 % par
an de 2001 à 2009, soit 44,7 % au total pour les neuf années. On ne dispose malheureusement pas de
chiffres plus récents. Or le nombre d’enfants et de jeunes de moins de 20 ans n’a pratiquement pas
changé durant cette même période. Les données de l’OFS disponibles ne permettent pas de savoir si
cette augmentation est liée au nombre de cas ou au coût par cas. Mais il est fort probable que la situation
est comparable à celle des mesures médicales dans l’AI. La figure 1 à la p. 8 et la figure 2 à la p. 9
montrent que l’évolution des coûts des mesures médicales est parallèle dans l’AI et dans l’AMal.

                                                                                                        12
Les mesures médicales dans l’assurance-invalidité
                           l’assurance invalidité et dans l’assurance
                                                          l’assurance-maladie
                                                                      maladie, OFAS

Figure 2 : Coûts de la santé dans l’AMal en fonction de l’âge, par habitant, en francs, 2001
                                                                                        2001-2009
                                                                                             2009

   Index Gesundheitskosten nach Alter, pro Einwohner   160

                                                       150

                                                       140

                                                       130

                                                       120

                                                       110

                                                       100
                                                               2001      2002       2003     2004    2005     2006    2007     2008    2009
                                                                                                      Jahr

                                                             0-5 Jahre          6-10
                                                                                  10 Jahre      11
                                                                                                11-15 Jahre      16-20
                                                                                                                    20 Jahre      0-20
                                                                                                                                    20 Jahre

Données de l’OFS (www.bfs.admin.ch/bfs/portal/de/index/infothek/lexikon
                 (www.bfs.admin.ch/bfs/portal/de/index/infothek/lexikon
                  www.bfs.admin.ch/bfs/portal/de/index/infothek/lexikon)) et représentation de l’OFAS
Les données ne sont pas encore disponibles pour 2010 et 2011.

Renchérissement dans le système suiss
                                suissee de santé
Les séries temporelles relatives à l’évolution des coûts des mesures médicales dans l’AI publiées dans
ce rapport n’ont pas été corrigées pour le renchérissement, ce qui s’explique essentiellement par le fait
que les prix sur lesquelles elles se basent ne sont pas systématiquement relevés. Pour le calcul de
l’indice des prix à la consommation (IPC), l’OFS relève les prix des soins de santé (cf. figure 3). Ceux
                                                                                                    Ceux-ci
ne permettent pas de procéder directement à cette correction, mais ils permettent un          une
                                                                                                e certaine
interprétation. Nous examinons donc ci-dessous
                                          ci dessous dans quelle mesure l’évolution des coûts peut
s’expliquer par le renchérissement au sein du système de santé.
Alors que, en moyenne, le renchérissement général (IPC) a été de 0,8 % par an ces onze dernièresdernières
années, les prix ont augmenté de 0,26 % par an dans le domaine des soins de santé (IPC total soins de
santé). Cette augmentation plus faible s’explique essentiellement par la baisse du prix des médicaments
(2,6 % par an en moyenne) ; de plus, les prix des prestations médicales ambulatoires (médecins installés
et services ambulatoires des hôpitaux) sont restés stables, ce qui est probablement dû à la tarification
selon Tarmed. En revanche, les prix des autres prestations de santé (physiothérapie, la     laboratoire
                                                                                              boratoire et
services d’aide et de soins à domicile) et les prestations hospitalières stationnaires
                                                                          stationnaires ont augmenté en
moyenne de respectivement 1,2 % et 1,3 % par an.
Les mesures médicales dans l’assurance-invalidité
                           l’assurance invalidité et dans l’assurance
                                                          l’assurance-maladie
                                                                      maladie, OFAS

Figure 3 : Renchérissement dans le domaine des soins de santé

            120

            110

            100
    Index

            90

            80

            70
                  2001   2002     2003    2004        2005   2006      2007   2008    2009    2010     2011
                                                             Jahr

                     LIK Gesundheitspflege Total                    LIK Medikamente
                     LIK Ärztliche Leistungen ambulant              LIK Andere Gesundheitsleistungen
                     LIK Spitalleistungen stationär

Données de l’OFS (www.lik.bfs.admin.ch
                 (www.lik.bfs.admin.ch
                  www.lik.bfs.admin.ch)) et représentation de l’OFAS
L’expression « soins de la santé » provient de la terminologie européenne. Pour l’IPC, les données ne
sont pas relevées par branche économique (« système de santé » par     ar ex.), mais en lien avec la
consommation privée par fonction. Les soins de santé comptent pour 14,6 % dans le panier de l’IPC.

3           Différences entre l’assurance
                              l’assurance-invalidité
                                          invalidité et l’assurance-maladie
                                                        l’assurance maladie
−   Le spectre des prestations médicales et des prestataires médicaux est identique dans l’AI et dans
    l’AMal. Mais les deux assurances se différencient au niveau du système :
−   Examen du droit aux prestations : avant d’octroyer des prestations, l’office AI cantonal examine les
    conditions du droit dans le cas en questi
                                           question
                                                 on (par ex. pour déterminer s’il y a une infirmité congénitale
    reconnue par l’AI) sur la base de dossiers contenant, entre autres, des documents médicaux. Dans
    les cas difficiles, elle demande en outre un examen clinique complémentaire au service médical
    régional
     égional de l’AI (SMR). Celui-ci ci a la possibilité d’examiner lui-même
                                                                    lui même la personne assurée et dispose
    des installations nécessaires à cet effet. En général, l’assurance   l’assurance-maladie
                                                                                     maladie n’examine pas
    préalablement l’obligation de prestation (hormis lorsque l’accord p      préalable
                                                                              réalable de prise en charge est
    requis), mais rembourse les prestations déjà fournies. Celles qui sont fournies par les médecins et les
    hôpitaux doivent être remboursées si elles ne sont pas exclues de la liste des prestations et ne font
    pas l’objet de res
                     restrictions
                         trictions (cf. ci-dessous,
                                        ci dessous, application des critères EAE, efficacité, adéquation et
    économicité). Cette liste indique de quelle catégorie relève la prestation et si elle est soumise à des
    limitations. Les assureurs-maladie
                       assureurs maladie contrôlent les factures et peuvent demander à cette fin des
    renseignements d’ordre médical (art. 42 LAMal). Comme déjà mentionné, pour les diagnostics et
    traitements particulièrement onéreux et délicats, il peut aussi être nécessaire, dans le système de
    l’AMal, d’avoir l’accord du médecin
                                  médecin-conseil
                                            conseil avant leur exécution ou de ne les faire exécuter que par
    des prestataires qualifiés.
−   Application des critères EAE (efficacité, adéquation et économicité) aux nouvelles prestations
    médicales: l’OPAS et l’annexe I de celle
                                       celle-ci
                                             ci définissent les prestati
                                                                prestations
                                                                         ons des médecins et des hôpitaux
    qui ne sont pas remboursées par l’AMal ou ne le sont qu’à certaines conditions, et précisent dans
    quelle mesure les prestations nouvelles pour lesquelles l’examen de l’efficacité, de l’adéquation et de
    l’économicité n’est pas
                        pas encore terminé sont prises en charge par l’AMal. L’application des critères
    EAE n’est pas réglée dans l’AI. L’OFSP gère le secrétariat administratif et scientifique pour les
Les mesures médicales dans l’assurance-invalidité et dans l’assurance-maladie, OFAS

    commissions extraparlementaires suivantes : Commission fédérale des prestations générales et des
    principes (CFPP), Commission fédérale des médicaments (CFM) et Commission fédérale des
    analyses, moyens et appareils (CFAMA). Tous les acteurs concernés sont représentés dans ces
    commissions. La CFPP et la CFAMA donnent au DFI des recommandations sur différentes questions
    relatives aux prestations de l’AMal, tandis que la CFM conseille l’OFSP pour les questions liées à la
    fixation des prix des médicaments. L’AI, n’étant plus représentée dans ces commissions, ne peut
    influer directement ni sur l’autorisation des nouveaux médicaments ni sur la politique des prix. La LAI
    ne prévoit ni limitation des prestations, ni commissions pour l’évaluation et l’autorisation des
    prestations médicales. La plupart du temps, l’AI s’appuie sur la liste des prestations de l'AMal, en
    particulier pour les médicaments pris en charge.
−   Tarifs médicaux : si les tarifs des prestations médicales ambulatoires sont décomptés dans l’AI
    comme dans l’AMal sur la base de la structure tarifaire Tarmed, la valeur du point de taxe est
    différente. L’AI fixe des tarifs communs avec l’AA et l’AM. Elle est pour cela représentée au sein de la
    Commission des tarifs médicaux des assureurs-accidents mais, comme l’assurance militaire, n’y a
    qu’un statut d’expert, sans pouvoir décisionnel. Elle n’est donc pas tenue de souscrire aux
    conventions tarifaires de cette commission.
−   Financement des hôpitaux : jusqu’à fin 2011, pour les patients soignés dans leur canton de domicile,
    l’AI remboursait 80 % du coût des traitements résidentiels, conformément au modèle de taxe
    hospitalière, et le canton prenait à sa charge les 20 % restants. Depuis que la convention réglant
    cette répartition a été résiliée par les cantons, au 1er janvier 2012, l’AI prenait à sa charge 90 % de
    ces coûts. Dans le cadre de la révision 6b de l’AI, la répartition 80/20 (80 % pour l’AI, 20 % pour le
    canton de domicile) a été inscrite dans la loi par le nouvel art. 14bis LAI. L’AMal, pour sa part, fixe des
    forfaits sur la base d’une structure uniforme à l’échelle nationale (art. 49 LAMal). Les cantons et les
    assurés se partagent la prise en charge des coûts, à raison de 45 % au maximum pour l’AMal et de
    55 % pour le canton.
−   Contrats de prestations avec les thérapeutes non médecins : en plus des prestations médicales, l’AI
    prend en charge les prestations de psychothérapeutes non médecins indépendants et conclut avec
    eux des contrats de prestations spéciaux. L’AMal ne rembourse leurs prestations que s’il s’agit d’une
    psychothérapie déléguée.
−   Participation aux coûts : l’AI ne prévoit aucune participation aux coûts. Dans l’AMal, la participation
    aux coûts des prestations dont bénéficient les assurés de plus de 18 ans comprend un montant
    annuel fixe (franchise) et 10 % des coûts qui dépassent la franchise (quote-part). Jusqu’à 18 ans, le
    montant maximum de la quote-part est réduit de moitié.
D’autres différences entre AI et AMal s’observent au niveau de la pratique :
−   L’office AI peut parfois sortir du cadre fixé par l’OPAS (étendue ou limitations) pour les mesures
    médicales relatives à certaines infirmités. Il peut ainsi, selon les directives de l’OFAS, rembourser la
    psychothérapie, l’ergothérapie et la physiothérapie pendant deux ans au maximum si elles sont
    prescrites par un médecin. La prolongation n’est possible que si le médecin traitant envoie à l’office
    AI une demande de renouvellement de la prise en charge, accompagnée d’un rapport sur l’évolution
    du traitement, précisant en particulier qu’il y a eu une amélioration démontrable du potentiel de
    réadaptation de la personne assurée. Le nombre de contrôles n’est pas précisé davantage dans l’AI.
    Dans l’AMal, la psychothérapie est limitée, selon l’OPAS, à 40 séances au maximum ; pour la
    poursuite de la thérapie, la caisse-maladie exige aussi, avant d’accepter la prise en charge des coûts,
    un rapport du médecin, qui est contrôlé par le service du médecin-conseil de la caisse.
−   Contrairement à l’AMal, l’AI rembourse, en particulier pour les infirmités congénitales qui
    s’accompagnent d’un trouble métabolique, les produits alimentaires diététiques à caractère médical
    prescrits sur ordonnance, et octroie des forfaits annuels pour les régimes spéciaux. L’AMal ne
    rembourse les produits diététiques spéciaux qu’à certaines conditions : importance vitale, inscription
    sur la liste des aliments diététiques destinés à des fins médicales spéciales (notification FSMP),
    absence d’alternative thérapeutique et risque mortel en l’absence de traitement.
−   L’AI paie aujourd’hui les frais de voyage pour toutes les mesures de réadaptation, y compris les
    mesures médicales. Dans le cadre de la révision 6b, les règles applicables aux mesures de
    réadaptation devraient être harmonisées avec celles de l’AMal, c’est-à-dire que, pour une infirmité
    comme la paralysie cérébrale, en ce qui concerne les déplacements chez le médecin, à l’hôpital ou
    pour suivre une thérapie, seuls les frais supplémentaires effectivement liés à l’invalidité seront
    remboursés (par ex. taxi pour handicapés à la place du train ou du bus).

                                                                                                            15
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