PCIME MODÈLE DE CHAPITRE - La prise en charge intégrée des maladies de l'enfant
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WHO/FCH/CAH/01.01
DISTR.: GENERALE
ORIGINAL: ANGLAIS
MODÈLE DE CHAPITRE
POUR LES MANUELS
PCIME
La prise en charge
intégrée des maladies
de l’enfant
Organisation mondiale de la Santé
Santé et développement de l’enfant
et de l’adolescent (CAH)
2001© Organisation mondiale de la Santé, 2001 Ce document n’est pas une publication officielle de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) et tous les droits y afférents sont réservés par l’Organisation. S’il peut être commenté, résumé ou cité sans aucune restriction, il ne saurait cependant être reproduit ni traduit, partiellement ou en totalité, pour la vente ou à des fins commerciales. Les opinions exprimées dans les documents par des auteurs cités nommément n’engagent que lesdits auteurs. Conception graphique par minimum graphics Imprimé en France
▼ iii
Tables de matières
La prise en charge intégrée des maladies de l’enfant 1
Tous les enfants n’ont pas les mêmes chances de vivre en bonne santé 1
Les raisons d’effectuer une prise en charge sur la base des syndromes constatés 2
Les composantes de la stratégie intégrée 3
Les principes de la prise en charge intégrée 3
L’adaptation des directives à la situation locale 4
La procédure de la prise en charge intégrée des maladies de l’enfant 4
Le centre de santé ambulatoire 6
L’établissement de soins plus spécialisés 6
Le traitement approprié à domicile 6
La prise en charge ambulatoire des enfants âgés de 2 mois à 5 ans 7
L’évaluation des enfants malades 7
L’entretien avec la personne qui s’occupe de l’enfant 7
La recherche des signes généraux de danger 7
La vérification des principaux symptômes 8
La toux ou les difficultés respiratoires 8
La diarrhée 10
La fièvre 13
Les affections de l’oreille 17
L’évaluation de l’état nutritionnel – la malnutrition et l’anémie 18
L’évaluation de l’alimentation de l’enfant 19
La vérification du statut vaccinal 20
L’évaluation des autres problèmes 20
La conduite thérapeutique pour traiter l’enfant malade 21
L’hospitalisation des enfants âgés de 2 mois à 5 ans 21
Le traitement au dispensaire 22
Les médicaments administrés par voie orale 22
Les traitements des infections locales 26
Les conseils à donner à la mère ou à la personne qui s’occupe de l’enfant 26
Les soins de suivi 28iv ▼ PCIME : MODÈLE DE CHAPITRE POUR LES MANUELS
La prise en charge ambulatoire des nourrissons âgés de 1 semaine à 2 mois 30
L’évaluation des nourrissons malades 30
La recherche des principaux symptômes 30
L’infection bactérienne 30
La diarrhée 31
Les problèmes d’alimentation ou l’insuffisance pondérale 32
La vérification de l’état vaccinal 33
L’évaluation des autres problèmes 33
La conduite thérapeutique pour traiter le nourrisson malade 33
Le transfert du nourrisson âgé de 1 semaine à 2 mois 33
Le traitement ambulatoire au dispensaire 33
Les médicaments donnés par voie orale 33
Le traitement des infections locales 33
Les conseils à donner à la mère ou à la personne qui s’occupe du nourrisson 34
Les soins de suivi 35
Les principes régissant la prise en charge des enfants malades dans un petit hôpital 36▼1
La prise en charge intégrée des maladies de l’enfant
Tous les enfants n’ont pas les mêmes par des infections respiratoires aiguës (surtout la
chances de vivre en bonne santé pneumonie), la diarrhée, la rougeole, le paludisme
ou la malnutrition—ou, souvent, par une combi-
Bien que, dans l’ensemble, le nombre annuel de
naison de ces affections (figure 1).
décès d’enfants de moins de 5 ans ait diminué de
près d’un tiers depuis les années 1970, cette ré- Selon des projections fondées sur une analyse
duction n’est pas uniforme. Selon le Rapport sur la effectuée en 1996 et intitulée The Global Burden of
Santé dans le Monde 1999,1 les enfants des pays à Disease (La charge de morbidité mondiale),2 ces
revenu faible ou moyen ont dix fois plus de risque affections demeureront les principales causes de
de mourir avant leur 5e année que les enfants qui mortalité infantile jusqu’en 2020, à moins d’une
habitent dans les États industrialisés. En 1998, le intensification considérable des efforts déployés
taux de mortalité infantile dépassait encore 100 pour les éliminer.
par 1000 naissances d’enfants vivants dans plus Les taux de mortalité des nourrissons et des jeu-
de 50 pays. nes enfants constituent de bons indicateurs de la
Dans ces pays, chaque année, plus de 10 millions pauvreté et des inégalités. Il n’est pas surprenant
d’enfants meurent avant leur cinquième anniver- de trouver que les enfants qui sont le plus souvent
saire. Sept sur 10 de ces morts sont provoquées et le plus gravement malades, qui souffrent de
malnutrition et risquent le plus de mourir de leur
maladie appartiennent aux couches les plus vul-
Figure 1. Causes de décès de 10,5 millions d’enfants de moins nérables et les plus défavorisées de la population
de 5 ans dans tous les pays en développement en 1999 des pays à bas revenu. Toutefois, même dans les
Paludisme pays à revenu moyen et dans les pays dits «indus-
7% trialisés», il existe maintes régions désavantagées
Autres Rougeole où la mortalité infantile reste élevée. Des millions
28% 8%
d’enfants y sont pris dans le cercle vicieux de la
pauvreté et de la maladie—la pauvreté causant la
Diarrhée
15% détérioration de la santé et la maladie entretenant
la pauvreté.
Malnutrition
54% La qualité des soins est un autre indicateur im-
VIH/Sida portant des inégalités constatées dans la santé des
3% enfants. Chaque jour, des millions de parents cher-
chent à faire soigner leur enfant malade qu’ils
Périnatales Pneumonie amènent à l’hôpital, dans un dispensaire ou une
20% 19%
pharmacie, chez le médecin ou le guérisseur tradi-
tionnel. Les études révèlent que, dans de nombreux
1
Organisation mondiale de la santé. Rapport sur la Santé dans
cas, les agents de santé n’évaluent et ne traitent
le Monde 1999—Pour un réel changement. Genève, OMS, 1999. pas correctement la ou les maladies de l’enfant et
2
Murray CJL et Lopez AD. The global burden of disease: a ne donnent pas de conseils appropriés aux parents.3
comprehensive assessment of mortality and disability from diseases Dans les pays à bas revenu, les établissements de
injures, and risk factors in 1990 and projected to 2020. Genève,
Organisation mondiale de la santé , 1996. santé de premier niveau possèdent peu de moyens
3
Organisation mondiale de la santé. Rapport de la division de
de poser des diagnostics—tels que des appareils
la santé et du développement de l’enfant 1996–1997. Genève, de radiologie et des laboratoires—ou n’en ont pas
OMS, 1998. du tout; en outre, ils manquent aussi souvent de2 ▼ PCIME : MODÈLE DE CHAPITRE POUR LES MANUELS
médicaments et d’équipement. Ce fait, ainsi que vélée très efficace, de plus en plus de données
l’afflux irrégulier de patients ne permettent guère montrent que, pour obtenir de meilleurs résultats,
aux médecins qui travaillent à ce niveau de prati- il faut procéder à une prise en charge mieux inté-
quer des actes cliniques compliqués. En général, grée de l’enfant malade. Les programmes de santé
ils doivent s’en remettre aux antécédents, aux infantile doivent non plus se concentrer sur des
signes et aux symptômes pour déterminer la prise maladies isolées, mais porter sur l’ensemble de la
en charge qui convient le mieux selon les ressour- santé et du bien-être de l’enfant. Chez de nom-
ces disponibles. breux enfants présentant des signes et symptômes
cumulés de maladies, un diagnostic unique peut
Il est très difficile de
être difficile, voire impossible ou peu judicieux, sur-
L’amélioration de la bien soigner un enfant
santé des enfants ne
tout dans les établissements de santé de premier
malade dans ces
dépend pas forcé- niveau où les examens s’effectuent à l’aide d’un
conditions. Mais com-
ment de l’utilisation minimum d’instruments, souvent sans analyse de
ment améliorer la si-
de techniques laboratoire et sans radiographie.
ultramodernes et tuation ? L’expérience
coûteuses. et les recherches scien- Durant le milieu des années 1990, l’Organisation
tifiques prouvent que mondiale de la santé (OMS), collaborant avec
l’amélioration de la l’UNICEF et plusieurs autres institutions et per-
santé des enfants ne dépend pas forcément de l’uti- sonnes, a mis au point une stratégie connue sous
lisation de techniques ultramodernes et coûteu- le nom de «prise en charge intégrée des maladies
ses, mais nécessite plutôt des stratégies efficaces de l’enfant» (PCIME) pour surmonter ces obsta-
fondées sur une méthode globale utilisables par la cles. Même si le besoin de soins curatifs était la
plupart des personnes qui en ont besoin et con- principale raison d’élaborer cette stratégie, celle-
çues selon la capacité et la structure du système ci porte aussi sur la nutrition, la vaccination et
de santé, ainsi qu’en tenant compte des traditions
et des croyances de la communauté. Figure 2: Proportion de la morbidité mondiale de certaines
maladies qui frappent les enfants de moins de 5 ans
(estimation, année 2000) 4
Les raisons d’effectuer une prise en charge IRA Paludisme
sur la base des syndromes constatés
De nombreuses stratégies bien connues de préven-
tion et de thérapie ont déjà démontré leur efficacité
à sauver de jeunes vies. La vaccination des enfants
a réussi à réduire la mortalité due à la rougeole. 54% 79%
Le traitement par réhydratation orale a contribué
à diminuer nettement le nombre de décès causés
par la diarrhée. Les an-
tibiotiques ont sauvé
Pour obtenir de des millions d’enfants
Diarrhée Rougeole
meilleurs résultats, il souffrant de la pneu-
faut procéder à une monie. Le traitement
prise en charge
rapide du paludisme a
mieux intégrée de
l’enfant malade. permis à d’innombra-
Les programmes de
bles enfants de guérir 85% 89%
santé infantile
et de mener une vie
doivent non plus se saine. Même de petites
concentrer sur des améliorations des pra-
maladies isolées, tiques d’allaitement au
mais porter sur sein ont abaissé la
l’ensemble de la Pourcentage de décès :
mortalité infantile.
santé et du bien-être d’enfants 0 à 4 ans de toutes les autres classes d’âge
de l’enfant. Bien que chacune de
ces mesures se soit ré- 4
Tiré de Murray et Lopez, 1996.LA PRISE EN CHARGE INTÉGRÉE DES MALADIES DE L’ENFANT ▼ 3
d’autres activités importantes destinées à prévenir S’ils sont bien infor-
L’évaluation
les maladies et promouvoir la santé. Le but est de més et conseillés, les
attentive et
réduire la mortalité, ainsi que la fréquence et la systématique des parents peuvent con-
gravité des maladies et des invalidités et de contri- symptômes usuels et tribuer nettement à
buer à améliorer la croissance et le développement. des signes cliniques l’amélioration de l’état
bien choisis produit de santé de leurs
Les directives cliniques pour la PCIME visent les suffisamment enfants en suivant les
enfants de moins de 5 ans—classe d’âge dont les d’informations pour
recommandations for-
membres meurent le plus des maladies courantes prendre des mesures
judicieuses et mulées par le person-
de l’enfant (Figure 2).
efficaces. nel soignant, en leur
Les directives ont pour objectif de permettre la assurant une alimenta-
prise en charge des maladies fondée sur les faits et tion appropriée et en
les syndromes et comportant l’utilisation ration- amenant les enfants malades dans un centre de
nelle et efficace de médicaments et d’instruments santé dès que les symptômes apparaissent. L’Afri-
de diagnostic économiquement abordables. La que fournit la preuve irréfutable de la nécessité de
médecine factuelle insiste sur l’importance de soigner sans retard, car, dans ce continent, envi-
l’évaluation des éléments observés lors de la ron 80% des décès d’enfants ont lieu à la maison,
recherche clinique et met en garde contre les déci- avant que le malade n’ait été vu par un agent de
sions inspirées par l’intuition, l’expérience clinique santé.6
non systématique et le raisonnement pathophysi-
ologique non vérifié.5 Quand la possibilité de pro-
céder à des examens de laboratoire et les ressources Les composantes de la stratégie intégrée
cliniques sont limitées, l’étude des syndromes est
La PCIME comprend des interventions tant
le moyen approprié de traiter des patients et le
préventives que curatives destinées à améliorer le
meilleur par rapport au coût. L’évaluation atten-
système de santé, ainsi que les mesures prises dans
tive et systématique des symptômes usuels et des
les établissements de santé et à domicile. Elle con-
signes cliniques bien choisis produit suffisamment
siste à prendre en charge les maladies infantiles
d’informations pour prendre des mesures judicieu-
les plus fréquentes, surtout celles qui sont les prin-
ses et efficaces.
cipales causes de mortalité.
Une méthode fondée sur les faits et les syndromes
Cette stratégie comprend trois composantes essen-
sert à déterminer:
tielles:
■ Le ou les problèmes de santé que l’enfant peut
■ L’amélioration de la capacité du personnel de
avoir
santé de prendre en charge les maladies grâce à
■ La gravité de la maladie de l’enfant des directives adaptées aux circonstances
■ Les mesures à prendre pour soigner l’enfant (par
locales et à des activités visant à en promouvoir
exemple, l’hospitaliser immédiatement, le trai- l’utilisation
ter avec les ressources disponibles ou le traiter à ■ L’amélioration du système général de santé
domicile). requis pour la prise en charge efficace des
En outre, la PCIME favorise: maladies de l’enfant
■ L’amélioration des pratiques familiales et com-
■ L’adaptation des interventions à la capacité et
aux fonctions du système de santé, et munautaires en matière de santé.
■ La participation active des membres de la
famille et de la communauté à la fourniture de Les principes de la prise en charge
soins de santé. intégrée
5
Chessare JB. Teaching clinical decision-making to pediatric Les directives pour la PCIME découlent des prin-
residents in an era of managed care. Paediatrics, 1998, 101 cipes suivants:
(4 Pt): 762–766
6 ■ Il faut rechercher chez chaque enfant malade
Oluwole D et al. Management of childhood illness in Africa.
British medical journal, 1999, 320:594–595. les «signes généraux de danger» qui indi-4 ▼ PCIME : MODÈLE DE CHAPITRE POUR LES MANUELS
quent qu’il est nécessaire de le transférer im- spéciaux. Les directives ne décrivent pas la prise
médiatement dans un hôpital pour lui donner en charge des traumas, ni des urgences aiguës
des soins plus spécialisés. dues à un accident ou des blessures.
■ Il faut évaluer systématiquement chez cha- ■ La PCIME prévoit l’utilisation d’un nombre
que enfant malade les principaux symptômes limité de médicaments indispensables et
(la toux ou les difficultés respiratoires, la diar- encourage la personne qui prend soin de
rhée, la fièvre, les affections de l’oreille chez les l’enfant à participer activement au traite-
enfants âgés de 2 mois à 5 ans, les infections ment.
bactériennes et la diarrhée chez les nourrissons ■ Les conseils donnés à la personne qui s’oc-
âgés de 1 semaine à 2 mois). Il faut également cupe de l’enfant quant aux soins à lui prodi-
évaluer systématiquement leur état nutrition- guer à domicile—notamment les aliments et les
nel et leur état vaccinal, les problèmes boissons à lui donner, ainsi que la date de la
d’alimentation et les autres problèmes prochaine visite—constituent un élément
potentiels. crucial des directives.
■ Seuls sont utilisés un nombre limité de si-
gnes cliniques choisis attentivement parce
que leur sensibilité et leur spécificité servent à L’adaptation des directives
déceler les maladies.7 Ces signes ont été choisis à la situation locale
en tenant compte des conditions et des moyens Les principes sur lesquels reposent les directives
qui existent dans les établissements de santé de cliniques pour la PCIME sont immuables. Cepen-
premier niveau. dant, chaque pays devrait adapter ces directives
■ La combinaison des différents signes conduit à pour:
la classification de l’enfant, plutôt qu’à un
■ qu’elles portent sur les maladies les plus graves
diagnostic. Cette classification indique la
et les plus fréquentes des enfants amenés dans
gravité de la ou des maladies. Elle conduit à
les établissements de santé de premier niveau
l’adoption de mesures spécifiques, à savoir: a)
le transfert urgent de l’enfant à un autre niveau ■ qu’elles soient conformes aux directives et autres
de soins, b) un traitement spécifique (par exem- dispositions nationales en matière de traitement
ple, un antibiotique ou un antipaludéen) ou c) ■ que la mise en œuvre de la PCIME puisse s’ef-
des soins prodigués sans danger par ses proches fectuer dans tout le système de santé et par les
à domicile. La classification est codée par familles qui soignent un enfant à domicile.
couleur: le «rose» signifie qu’il faut hospitaliser
l’enfant, le «jaune» signale que le traitement com- En général, l’adoption des directives est dirigée par
mence au dispensaire et le «vert» prévoit un trai- un organe national de réglementation sanitaire (par
tement à domicile. exemple, le ministère de la santé), sur la base de
décisions prises avec minutie par les experts de la
■ Les directives portent sur la plupart des prin-
santé du pays. Par conséquent, certains signes cli-
cipales raisons pour lesquelles un enfant
niques et certains détails de la conduite thérapeu-
malade est amené au dispensaire, mais
tique décrite ci-dessous peuvent être différents de
non pas sur toutes les raisons. Un enfant
ceux qui sont utilisés dans un pays. Néanmoins,
revenant pour des problèmes chroniques ou une
les principes appliqués pour la prise en charge des
maladie peu fréquente peut nécessiter des soins
enfants malades sont valables dans toutes les
situations.
7
La sensibilité et la spécificité mesurent la justesse du dia-
gnostic d’un signe clinique par rapport à la norme idéale,
dans laquelle, par définition, la sensibilité est de 100% et la
spécificité de 100%. La sensibilité mesure la proportion ou La procédure de la prise en charge
le pourcentage des personnes souffrant de la maladie identi-
fiées correctement par le signe. En d’autres termes, elle me- intégrée des maladies de l’enfant
sure à quel point le signe permet de détecter la maladie.
(Sensibilité = vrais positifs / [vrais positifs + faux négatifs]) La prise en charge d’un enfant malade amené à
La spécificité mesure la proportion de personnes ne souf- un établissement de santé de premier niveau com-
frant pas de la maladie que le signe permet de qualifier cor-
rectement de «sans la maladie». (spécificité = vrais négatifs / prend plusieurs éléments importants (voir figure
[vrais négatifs + faux positifs]) 3).LA PRISE EN CHARGE INTÉGRÉE DES MALADIES DE L’ENFANT ▼ 5
Figure 3. La prise en charge des enfants malades âgés de 2 mois à 5 ans dans les centres de santé ambulatoires,
les établissements de soins plus spécialisés et à domicile
LA PRISE EN CHARGE INTÉGRÉE
CENTRE DE SANTÉ AMBULATOIRE
Rechercher les signes de danger
● Convulsions
● Léthargie ou inconscience
● Incapacité de boire ou de téter
● Vomissement
Evaluer les principaux symptômes
● Toux, difficultés respiratoires
● Diarrhée
● Fièvre
● Affections de l’oreille
Evaluer l’état nutritionnel et l’état vaccinal et
les éventuels problèmes d’alimentation
Vérifier s’il y a d’autres problèmes
Classer les affections et déterminer
les traitements nécessaires
selon les diagrammes de traitement colorés
➧
➧
➧
ROSE JAUNE VERT
Transfert d’urgence Traitement au centre Prise en charge à domicile
de santé ambulatoire
CENTRE DE SANTÉ CENTRE DE SANTÉ A DOMICILE
AMBULATOIRE AMBULATOIRE Expliquer à la personne qui
● Traiter avant le transfert ● Traiter l’infection locale s’occupe de l’enfant
● Conseiller les parents ● Administrer un médicament ● Comment administrer un
● Transférer l’enfant par voie orale médicament par voie orale
● Conseiller la personne qui ● Comment traiter les infections
s’occupe de l’enfant locales à domicile
● Suivre ● Comment alimenter l’enfant
➧
● Quand revenir au centre
immédiatement
● Comment assurer le suivi
ETABLISSEMENT DE SOINS
SPÉCIALISÉS
● Evaluer, trier et traiter d’urgence
● Diagnostiquer
● Traiter
● Surveiller et suivre6 ▼ PCIME : MODÈLE DE CHAPITRE POUR LES MANUELS
Le centre de santé ambulatoire nière d’administrer des médicaments par voie
■ évaluation
orale ou de traiter des infections locales à do-
micile
■ classification, puis détermination du traitement
■ les recommandations adressées à la mère ou à
■ transfert, traitement ou conseils prodigués à la la personne qui s’occupe de l’enfant concernant
personne qui s’occupe de l’enfant (selon le ré- l’alimentation et les problèmes d’alimentation,
sultat de la classification) la prise de liquides, la prochaine visite et sa pro-
■ suivi des soins pre santé.
La fiabilité, la valeur diagnostique et l’importance
des différents signes cliniques et symptômes va-
L’établissement de soins plus spécialisés rient selon l’âge de l’enfant. Pour cette raison, les
■ évaluation, triage et traitement d’urgence directives pour la PCIME sont formulées selon
deux catégories d’âge:
■ diagnostic, traitement et surveillance de l’évo-
lution de la maladie ■ les enfants âgés de 2 mois à 5 ans
■ les nourrissons âgés de 1 semaine à deux mois.
Le traitement approprié à domicile
■ les explications données à la mère ou à la per-
sonne qui s’occupe de l’enfant quant à la ma-▼7
La prise en charge ambulatoire des enfants
âgés de 2 mois à 5 ans
L’évaluation des enfants malades ■ Écouter attentivement ce que dit la personne
qui s’occupe de l’enfant; cela lui montre que
La procédure d’évaluation, par l’agent de soins de
vous prenez ses préoccupations au sérieux
santé, de ce groupe d’âge comprend certaines pha-
ses importantes: 1. l’anamnèse et une discussion ■ Utiliser un vocabulaire que cette personne
du problème de l’enfant avec la personne qui s’oc- comprend, s’efforcer d’employer des mots
cupe de lui, 2. la recherche de signes généraux de locaux et éviter le jargon médical
danger, 3. l’étude des principaux symptômes, 4. la ■ Laisser à la personne qui s’occupe de l’en-
vérification de l’état nutritionnel, 5. l’évaluation fant le temps de répondre aux questions,
de l’alimentation de l’enfant, 6. la vérification de car elle doit peut-être réfléchir avant d’affirmer
son état vaccinal et 7. l’évaluation d’autres pro- qu’un signe clinique est présent
blèmes.
■ Poser des questions supplémentaires quand
la personne qui s’occupe de l’enfant ne sait
L’entretien avec la personne qui s’occupe pas exactement que répondre; quand elle
de l’enfant n’est pas certaine de la présence d’un symptôme
ou d’un signe clinique, des questions supplé-
entretien et anamnèse
EVALUATION D’ENFANTS MALADE
mentaires l’aident à fournir des réponses claires.
signes généraux de danger
principaux symptômes
toux ou difficultés respiratoires La recherche des signes généraux de danger
diarrhée
entretien et anamnèse
EVALUATION D’ENFANTS MALADE
fièvre
signes généraux de danger
affections de l’oreille
principaux symptômes
état nutritionnel
toux ou difficultés respiratoires
état vaccinal
diarrhée
autres problèmes
fièvre
affections de l’oreille
Il est primordial de bien discuter avec la mère de état nutritionnel
l’enfant ou avec la personne qui s’en occupe. Il état vaccinal
faut employer une bonne technique de communi-
autres problèmes
cation et procéder à une évaluation totale pour
déceler tous les problèmes et les signes de maladie
ou de malnutrition. Une bonne communication L’enfant malade amené dans un établissement de
donne à la mère ou à la personne qui s’occupe de soins ambulatoires présente parfois des signes qui
l’enfant une certaine assurance que celui-ci sera révèlent clairement un problème particulier. Par
bien soigné. En outre, pour que le traitement à exemple, il peut présenter un tirage sous-costal et
domicile soit couronné de succès, il faut que la une cyanose qui indiquent une pneumonie grave.
mère ou la personne qui s’occupe de l’enfant sa- Cependant, certains enfants présentent des signes
che comment administrer le traitement et en com- graves non spécifiques appelés «signes généraux de
prenne l’importance. danger» qui ne permettent pas un diagnostic pré-
cis. Ainsi, un enfant léthargique ou inconscient
Les étapes de la bonne communication sont les
peut souffrir de méningite, de pneumonie grave,
suivantes:8 ▼ PCIME : MODÈLE DE CHAPITRE POUR LES MANUELS
de neuropaludisme ou d’une autre maladie grave. maladie grave et le danger de mort—infections res-
Il faut agir avec beaucoup d’attention pour ne pas piratoires aiguës (IRA), diarrhée ou fièvre (surtout
méconnaître les signes généraux de danger, car ils due au paludisme et à la rougeole). Il est égale-
signifient que l’enfant est gravement malade et a ment indispensable d’évaluer rapidement son état
besoin de soins urgents. nutritionnel, car la malnutrition figure parmi les
causes prépondérantes de mortalité.
Il faut vérifier les signes de danger suivants
chez tous les enfants
■ L’enfant a des convulsions pendant sa ma- La vérification des principaux symptômes
ladie actuelle. Ces convulsions peuvent être Après avoir recherché les signes généraux de dan-
dues à la fièvre. Dans ce cas, elles ne font guère ger, l’agent des soins de santé doit examiner les
de mal, sinon qu’elles principaux symptômes. Les directives cliniques
LÉTHARGIE inquiètent la mère. génériques pour la PCIME en énumèrent quatre:
INCONSCIENCE Cependant les convul- 1. la toux ou la respiration difficile, 2. la diarrhée,
sions peuvent être
VOMISSEMENTS
CONVULSIONS
3 la fièvre et 4. les affections de l’oreille.
SIGNES DE provoquées par la mé-
ningite, le neuropalu- Les trois premiers symptômes sont inclus parce
DANGER qu’ils conduisent souvent à la mort. Les affections
disme ou d’autres
maladies mortelles. Il de l’oreille sont mentionnées parce qu’elles sont
INCAPACITÉ DE BOIRE
OU DE TÉTER faut considérer que tout considérées comme l’une des principales causes
enfant qui a eu des d’invalidité infantile dans les pays à revenu bas ou
convulsions pendant sa maladie est gravement moyen.
malade.
■ L’enfant est inconscient ou léthargique. Un La toux ou les difficultés respiratoires
enfant inconscient est en général gravement ma-
lade. Un enfant léthargique, qui est éveillé, mais entretien et anamnèse
EVALUATION D’ENFANTS MALADE
ne prête aucune attention à son entourage et ne signes généraux de danger
réagit pas normalement aux sons ou aux mou- principaux symptômes
vements peut, lui aussi, être gravement malade. toux ou difficultés respiratoires
Ces signes peuvent apparaître dans beaucoup diarrhée
de maladies. fièvre
■ L’enfant ne parvient pas à boire ou à téter. affections de l’oreille
Un enfant peut être incapable de boire, soit état nutritionnel
parce qu’il est trop faible, soit parce qu’il ne état vaccinal
peut pas avaler. À ce sujet, plutôt que de se fon- autres problèmes
der uniquement sur les paroles de la mère, il
faut observer l’enfant quand elle essaie de Quand un enfant tousse ou respire difficilement,
l’allaiter au sein ou de lui donner quelque chose il faut d’abord rechercher les signes généraux de
à boire. danger. Il souffre peut-être de pneumonie ou d’une
■ L’enfant vomit tout ce qu’il avale. Les vo- autre grave maladie respiratoire. Après avoir véri-
missements peuvent être en soi le signe d’une fié les signes de danger, il est indispensable de se
maladie grave, mais il importe aussi d’en tenir renseigner sur ce symptôme principal auprès de la
compte parce qu’ils empêchent l’enfant de pren- personne qui s’occupe de l’enfant.
dre un médicament ou du liquide pour se
réhydrater.
L’évaluation clinique
Si l’enfant présente un ou plusieurs de ces
signes, il faut le considérer comme gravement Examiner trois signes cliniques clés pour évaluer
malade et, sauf exception, l’hospitaliser. Pour pou- l’enfant malade qui tousse ou respire difficilement:
voir commencer un traitement sans retard, il faut ■ le rythme respiratoire qui distingue les en-
évaluer rapidement les causes primordiales de fants souffrant de pneumonie des autresLA PRISE EN CHARGE AMBULATOIRE DES ENFANTS ÂGÉS DE 2 MOIS À 5 ANS ▼ 9
■ le tirage sous-costal qui révèle une pneumo- révèle un risque marqué d’obstruction et l’enfant
nie grave doit être hospitalisé. Certains enfants atteints d’une
laryngite suffocante modérée émettent un stridor
■ le stridor qui indique que l’enfant souffre d’une
uniquement quand ils pleurent ou sont agités. Dans
pneumonie grave et doit être hospitalisé.
ce cas, il ne faut pas prévoir de soins spécialisés sans
Le rythme respiratoire, surtout quand il est examen plus poussé. Parfois l’enfant émet un sif-
rapide, est le signe clinique unique qui, plus que flement quand il expire. Ce n’est pas un stridor. Le
tout autre, allie la sensibilité et la spécificité plus souvent, ce sifflement accompagne l’asthme.
permettant de détecter une pneumonie chez les L’expérience montre que même quand les cas
enfants de moins de 5 ans. Même l’auscultation d’asthme sont nombreux, la mortalité due à cette
par un spécialiste est moins sensible en tant que maladie est relativement rare. Parfois, surtout
signe unique. quand l’enfant émet un sifflement à l’expiration,
Le rythme à partir duquel la fréquence respira- la décision définitive concernant la présence ou
toire est considérée comme étant rapide dépend l’absence d’une respiration accélérée peut être prise
de l’âge de l’enfant. Le rythme respiratoire nor- après un examen à l’aide d’un bronchodilateur à
mal est plus élevé chez les enfants âgés de deux à effet rapide (s’il y en a). Á ce niveau, l’on n’établit
12 mois que chez les enfants de 12 mois à 5 ans. pas de distinction entre les enfants atteints de
bronchiolite et ceux qui souffrent d’une pneumo-
Si l’enfant a : La respiration est rapide à partir de : nie.
De 2 mois à 12 mois 50 respirations par minute
De 12 mois à 5 ans 40 respirations par minute La classification de la toux et des difficultés respiratoires
Selon la combinaison des signes cliniques décrits
ci-dessus, on peut diviser en trois catégories les
Note: La spécificité du rythme respiratoire, me-
enfants qui toussent ou qui ont des difficultés res-
suré pour détecter une pneumonie, dépend de
piratoires :
la prévalence de la pneumonie bactérienne dans
la population. Dans les zones de haut niveau de ■ Ceux qu’il faut hospitaliser parce qu’ils souf-
pneumonie virale, le rythme respiratoire a une frent peut-être d’une pneumonie grave ou d’une
spécificité relativement faible. Toutefois, même maladie très grave.
si l’utilisation du rythme respiratoire entraîne
Cette catégorie comprend les enfants ayant un
un traitement excessif, ce dernier est rare com-
signe général de danger ou un tirage sous-
paré au recours actuel aux antibiotiques prati-
costal ou un stridor quand ils sont calmes. Les
qué dans de nombreux dispensaires pour tous
enfants atteints d’une pneumonie grave ou d’une
les enfants souffrant d’une IRA.
maladie très grave ont presque toujours des bacté-
Le tirage sous-costal, défini comme le mouve- ries invasives et leur maladie peut être mortelle,
ment vers l’intérieur de la structure osseuse de la ce qui justifie l’injection d’antibiotiques.
paroi thoracique à l’inspiration, est un indicateur
utile de la pneumonie grave. Il est plus spécifique ● Tout signe général de danger ou PNEUMONIE GRAVE
que le «tirage inter-costal» qui s’opère dans le tissu ● Tirage sous-costal ou OU
mou situé entre les côtes sans modifier la struc- ● Stridor chez un enfant calme MALADIE TRÈS GRAVE
ture osseuse de la paroi thoracique.8 Le tirage sous-
costal ne devrait être considéré présent que s’il est
constamment présent chez un enfant calme. L’agita- ■ Ceux qui ont besoin d’un antibiotique en am-
tion, le nez bouché ou la tétée peuvent causer un bulatoire, parce qu’ils souffrent très probable-
tirage sous-costal temporaire. ment d’une pneumonie bactérienne.
Le stridor est un bruit aigu fait par l’enfant à l’ins- Cette catégorie comprend tous les enfants ayant
piration (inhalation). Le stridor chez l’enfant calme une respiration rapide pour leur âge. Selon la
définition de l’OMS, la respiration rapide
8
Mulholland EK et al. Standardized diagnosis of pneumonia permet de détecter environ 80% des cas de pneu-
in developing countries. Pediatric infectious disease journal, monie infantile qu’il faut traiter par un antibio-
1992, 11:77–81.10 ▼ PCIME : MODÈLE DE CHAPITRE POUR LES MANUELS
tique. On a constaté que le traitement fondé sur jours). Il faut rechercher chez tous les enfants qui
cette classification réduisait la mortalité.9 ont la diarrhée : a) les signes de déshydratation, b)
la durée de la diarrhée et c) du sang dans les selles,
● Respiration rapide PNEUMONIE pour déterminer si l’enfant souffre de dysenterie.
■ Ceux qui ont simplement la toux ou le rhume et L’évaluation clinique
n’ont pas besoin d’antibiotique.
Il faut déterminer pour chaque enfant qui a la
Ces enfants peuvent avoir besoin d’un remède diarrhée la durée de celle-ci, la présence de sang
inoffensif pour calmer leur toux. La santé d’un dans les selles et une éventuelle déshydratation.
enfant qui a la toux et le rhume s’améliore nor- Divers signes cliniques servent à calculer le niveau
malement en une ou deux semaines. Cependant de déshydratation :
un enfant qui a une toux chronique (pendant
L’état général de l’enfant. Selon le degré de
plus de 30 jours) doit être de nouveau examiné
déshydratation, l’enfant diarrhéique peut être
(et, si nécessaire, être hospitalisé), pour s’assu-
léthargique ou inconscient (ce qui constitue aussi
rer qu’il n’a pas la tuberculose, l’asthme, la co-
un signe général de danger) ou paraître agité ou
queluche ou une autre infection.
irritable. Seul l’enfant qu’il n’est pas possible de
consoler ou de calmer doit être considéré comme
● Pas de signe de pneumonie PAS DE PNEUMONIE: agité ou irritable.
ni de maladie très grave TOUX OU RHUME
Les yeux enfoncés. Les yeux d’un enfant déshy-
draté peuvent sembler enfoncés. Chez un enfant
gravement malnutri qui est visiblement émacié
La diarrhée (c’est-à-dire qui souffre de marasme), les yeux ont
toujours l’air enfoncés, même s’il n’est pas déshy-
entretien et anamnèse draté. Quoique le signe des «yeux enfoncés» soit
EVALUATION D’ENFANTS MALADE
signes généraux de danger moins fiable chez un enfant visiblement émacié, il
principaux symptômes peut quand même être utilisé pour classer la dés-
toux ou difficultés respiratoires hydratation de l’enfant.
diarrhée La réaction de l’enfant quand on lui offre une
fièvre boisson. Un enfant est incapable de boire, s’il ne
affections de l’oreille réussit pas à prendre du liquide dans sa bouche et
état nutritionnel à l’avaler. Par exemple, un enfant est incapable de
état vaccinal boire s’il est léthargique ou inconscient. Un en-
autres problèmes fant boit difficilement, s’il est faible et ne peut pas
boire sans aide. Peut-être ne parvient-il à boire que
si le liquide est mis dans sa bouche. L’enfant boit
Quand un enfant a la diarrhée, il faut d’abord éva-
avidement, est assoiffé, s’il est évident qu’il veut boire.
luer les signes généraux de danger et demander à
Il faut observer si l’enfant tend la main pour pren-
la personne qui s’occupe de lui s’il tousse ou s’il
dre la tasse ou la cuillère quand on lui offre de
respire difficilement.
l’eau, s’il est malheureux quand on lui enlève l’eau,
La diarrhée est le symptôme suivant qu’il faut vé- parce qu’il voudrait encore boire. Si l’enfant n’avale
rifier automatiquement chez chaque enfant du liquide que parce qu’on l’y encourage et n’en
amené au dispensaire. Un enfant qui a la diarrhée redemande pas, il «ne boit pas avidement et n’est
peut souffrir de trois infections potentiellement pas assoiffé».
mortelles : 1. la diarrhée aqueuse aiguë (y compris
L’élasticité de la peau. Vérifier l’élasticité de la
choléra), 2. la dysenterie (diarrhée sanglante) et 3.
peau en la pinçant. Quand on le lâche, le pli
la diarrhée persistante (quand elle dure plus de 14
cutané s’efface-t-il très lentement (pendant plus de
9
2 secondes) ou lentement (le pli reste marqué même
Sazawal S, Black RE. Meta-analysis of intervention trials on
case management of pneumonia in community settings. pendant un bref instant) ou immédiatement ? Chez
Lancet, 1992, 340(8818):528–533. l’enfant souffrant de marasme (malnutritionLA PRISE EN CHARGE AMBULATOIRE DES ENFANTS ÂGÉS DE 2 MOIS À 5 ANS ▼ 11
grave), il se peut que le pli cutané s’efface lente-
ment, même si l’enfant n’est pas déshydraté. Chez Deux des signes suivants:
l’enfant qui a un excès de poids ou un œdème, le ● Léthargique ou inconscient
pli s’efface immédiatement, même si l’enfant est ● Yeux enfoncés DÉSHYDRATATION
déshydraté. ● Incapable de boire ou boit SÉVÈRE
difficilement
● Le pli cutané s’efface très
Protocole normalisé du test du pli cutané lentement
■ Choisir un endroit de l’abdomen de l’enfant
situé entre l’ombilic et le côté de l’abdomen,
■ Ceux qui montrent des signes évidents de déshydra-
puis pincer la peau avec le pouce et l’index.
tation et qui ont besoin d’une solution de SRO,
■ La main devrait être placée de telle manière conformément aux directives de traitement ins-
que, quand la peau est pincée, le pli cutané aille
crites par l’OMS dans le Plan B (voir figure 5
dans le sens de la longueur du corps de l’enfant
et non pas en travers de celui-ci. sous «conduite thérapeutique»).
■ Il importe de saisir fermement toutes les cou- L’enfant appartient à cette catégorie, s’il pré-
ches de peau et le tissu sous-cutané pendant sente une combinaison de deux des signes
une seconde, puis de les relâcher. suivants: s’il est agité ou irritable, a les yeux en-
foncés, boit avidement et est assoiffé, si le pli
cutané s’efface lentement. L’enfant qui montre
Après avoir vérifié si l’enfant est déshydraté, il faut
des signes évidents de déshydratation a un défi-
demander à la personne qui s’occupe d’un enfant
cit d’eau égal à 5–10% de son poids corporel.
diarrhéique depuis combien de temps l’enfant a la
Cette classification inclut la déshydratation
diarrhée et s’il y a du sang dans les selles, pour
«moyenne» et la déshydratation «modérée», termes
pouvoir déterminer si l’enfant souffre d’une diar-
utilisés dans la plupart des manuels de pédia-
rhée persistante ou d’une dysenterie.
trie.
La classification de la déshydratation Deux des signes suivants:
● Agité, irritable
Selon la combinaison des signes cliniques décrits
● Yeux enfoncés SIGNES ÉVIDENTS
ci-dessus, on peut diviser en trois catégories les
● Boit avidement, assoiffé DE DÉSHYDRATATION
enfants diarrhéiques :
● Le pli cutané s’efface lentement
■ Ceux qui souffrent d’une déshydratation sévère et
qui ont besoin immédiatement d’une perfusion
■ L’enfant qui a la diarrhée, mais ne souffre pas de
intraveineuse (IV) ou d’une sonde nasogastrique
déshydratation.
ou d’une réhydratation orale conformément aux
directives de traitement inscrites par l’OMS Le patient diarrhéique qui ne présente pas de
dans le Plan C (voir figure 4 sous «conduite thé- signe de déshydratation a en général un déficit
rapeutique»). d’eau, mais ce déficit est inférieur à 5% de son
poids corporel. Même si cet enfant ne montre
Un patient souffre d’une déshydratation sévère
pas de signe évident de déshydratation, pour
s’il a un déficit d’eau supérieur à 10% de son
éviter qu’il souffre de déshydratation, il faut lui
poids corporel. Un enfant est gravement déshy-
donner plus à boire que d’habitude, comme in-
draté s’il présente une combinaison de deux des
diqué dans les directives de traitement inscrites
signes suivants: s’il est léthargique ou incons-
par l’OMS dans le Plan A (voir figure 5 sous
cient, est incapable de boire ou boit difficile-
«conduite thérapeutique»)
ment, a les yeux enfoncés ou si le pli cutané
s’efface très lentement.
Pas assez de signes pour classer
sous «signes évidents de PAS DE
déshydratation» ou sous DÉSHYDRATATION
«déshydratation sévère»12 ▼ PCIME : MODÈLE DE CHAPITRE POUR LES MANUELS
Note: Les antibiotiques ne devraient pas être pes, selon la présence ou l’absence de déshydrata-
utilisés automatiquement pour le traitement de tion.
la diarrhée. La plupart des épisodes diarrhéi-
■ Les enfants qui ont une diarrhée persistante sévère
ques sont causés par des agents (tels que les
et sont aussi déshydratés à quelque degré que
virus) que les antimicrobiens ne détruisent pas
ce soit doivent recevoir un traitement spécial et
ou par des bactéries qu’il faut d’abord cultiver
ne doivent pas être pris en charge de manière
pour déterminer leur sensibilité aux antimicro-
ambulatoire.
biens. Toutefois la culture coûte cher et il faut
attendre plusieurs jours avant d’en obtenir les Il faut hospitaliser l’enfant. En général, il con-
résultats. En outre, la plupart des laboratoires vient de commencer par traiter la déshydrata-
ne peuvent pas détecter plusieurs des causes tion, à moins qu’il y ait une autre maladie grave.
bactériennes importantes de la diarrhée.
Note: Les médicaments antidiarrhéiques B y ● Déshydratation présente DIARRHÉE
compris les agents antimotilité (comme le PERSISTANTE SÉVÈRE
lopéramide, le diphénoxylate, la codéine, la tein-
ture d’opium), les adsorbants (comme le kaolin, ■ Les enfants qui ont une diarrhée persistante, sans
l’attapulgite, le smectite), les cultures de bacté- signe de déshydratation, peuvent recevoir des
ries vivantes (comme le lactobacillus, le strepto- soins ambulatoires, au moins au début.
coccus faecium) et le charbon n’apportent pas
de bienfait à l’enfant qui a une diarrhée aiguë, Une alimentation appropriée est l’élément le
et certains peuvent avoir des effets secondaires plus important du traitement de la plupart des
dangereux. Ces médicaments ne devraient enfants qui ont une diarrhée persistante. La thé-
jamais être donnés à un enfant de moins de 5 rapie nutritionnelle vise les objectifs suivants:
ans. a) réduire temporairement la quantité de lait
animal (ou lactose) consommée, b) fournir un
apport suffisant d’aliments énergétiques et de
La classification des diarrhées persistantes protéines, vitamines et sels minéraux pour
faciliter la reconstitution de la muqueuse intesti-
La diarrhée persistante est un épisode de diarrhée,
nale et améliorer l’état nutritionnel, c) éviter de
sanglante ou non, qui a un commencement aigu
donner des aliments ou des boissons susceptibles
et dure au moins 14 jours. Elle constitue jusqu’à
d’aggraver la diarrhée, et d) assurer un apport ali-
15% de tous les épisodes de diarrhée, mais inter-
mentaire suffisant pendant la convalescence pour
vient dans 30 à 50%
remédier à la malnutrition éventuelle.
des décès.10 En géné-
La diarrhée ral, la diarrhée persis- Le traitement systématique de la diarrhée per-
persistante constitue sistante avec des antimicrobiens n’est pas
tante s’accompagne
jusqu’à 15% de tous
de perte de poids et, efficace. Toutefois certains enfants souffrent
les épisodes de
diarrhée, mais souvent, de graves d’infections non intestinales (ou intestinales) qui
intervient dans 30 à infections non intesti- nécessitent une thérapie antimicrobienne spé-
50% des décès. nales. De nombreux cifique. La diarrhée persistante de ces enfants
enfants qui ont une ne guérira pas tant que ces infections ne seront
diarrhée persistante pas diagnostiquées et traitées correctement.
sont victimes de malnutrition, ce qui augmente
considérablement le risque de décès. Ce type de ● Pas de déshydratation DIARRHÉE PERSISTANTE
diarrhée ne se produit presque jamais chez le nour-
risson qui est alimenté uniquement au sein.
Tous les enfants qui ont la diarrhée pendant 14
jours ou plus doivent être divisés en deux grou-
La classification de la dysenterie
Il faut demander à la mère ou à la personne qui
10
RE. Black Persistent diarrhea in children in developing s’occupe de l’enfant diarrhéique s’il y a du sang
countries. Pediatric infectious diseases journal, 1993, 12:751– dans les selles.
761.LA PRISE EN CHARGE AMBULATOIRE DES ENFANTS ÂGÉS DE 2 MOIS À 5 ANS ▼ 13
■ Si la mère ou la personne qui s’occupe de l’en- Il faut soigner sans tarder tous les enfants qui ont
fant diarrhéique indique qu’il y a du sang dans la dysenterie (diarrhée sanglante) avec un antibio-
les selles de l’enfant, celui-ci est considéré tique efficace contre la shigellose parce que: a)
comme ayant la dysenterie. Shigella est le pathogène de loin le plus fréquent
dans les cas de diarrhée sanglante chez les enfants
● Sang dans les selles DYSENTERIE de moins de 5 ans, b) plus que les autres causes de
la diarrhée, la shigellose provoque des complica-
tions et la mort si une thérapie antimicrobienne
Il n’est pas nécessaire d’examiner les selles ou de ne commence pas promptement, et c) le traite-
procéder à un examen de laboratoire pour diagnos- ment rapide de la shigelloses avec un antibiotique
tiquer la dysenterie. Il est rarement possible d’ef- efficace réduit considérablement le risque de mor-
fectuer une culture des selles pour détecter les bidité grave ou de mort.
bactéries pathogènes. En outre, il faut attendre au
moins deux jours avant d’obtenir les résultats d’une
culture. Quoique la «dysenterie» soit souvent dé- La fièvre
crite comme un syndrome de diarrhée sanglante
entretien et anamnèse
accompagnée de fièvre, de crampes abdominales, EVALUATION D’ENFANTS MALADE signes généraux de danger
de douleurs rectales et de selles mucoïdes, ces
caractéristiques n’existent pas toujours dans la principaux symptômes
diarrhée sanglante; de toux ou difficultés respiratoires
plus, elles n’en indi- diarrhée
quent pas nécessaire- Environ 10% de tous fièvre
ment l’étiologie, ni ne les épisodes affections de l’oreille
diarrhéiques chez les
déterminent le traite- enfants de moins de
état nutritionnel
ment approprié. 5 ans sont état vaccinal
dysentériques, mais autres problèmes
Chez les jeunes enfants,
causent jusqu’à 15%
la diarrhée sanglante de tous les décès
est en général le signe diarrhéiques. Il faut prendre la température de chaque enfant
d’une infection entéri- malade. La fièvre est un symptôme fréquent et est
que invasive qui com- souvent la raison principale pour laquelle l’enfant
porte un risque considérable de morbidité grave est amené au centre de santé. Elle peut être due à
et de mort. Environ 10% de tous les épisodes diar- une infection bénigne, mais peut aussi être le
rhéiques chez les enfants de moins de 5 ans sont signe le plus visible d’une maladie qui peut deve-
dysentériques, mais ils causent jusqu’à 15% de tous nir mortelle—en particulier le paludisme (surtout
les décès diarrhéiques.11 le paludisme létal P. falciparum)—ou d’autres
La dysenterie est particulièrement sévère chez les infections graves, dont la méningite, la fièvre
nourrissons et les enfants qui sont sous-alimentés, typhoïde et la rougeole. Quand la capacité de
qui subissent une déshydratation cliniquement poser un diagnostic est limitée, il importe d’abord
manifeste pendant leur maladie ou qui ne sont pas de déterminer quels sont les enfants qui ont
allaités au sein. Elle a également un effet plus né- besoin de soins spécialisés, avec un traitement
faste sur l’état nutritionnel que la diarrhée aiguë pré-transfert (antipaludéen ou antibactérien).
aqueuse. La dysenterie frappe plus fréquemment
et plus gravement les enfants qui ont la rougeole
ou l’ont eue pendant le mois précédent, et les épi-
L’évaluation clinique
sodes diarrhéiques qui commencent par la dysen- Il faut prendre la température de chaque enfant
terie risquent davantage de devenir persistants que malade amené au dispensaire. On considère qu’un
ceux qui commencent sans sang dans les selles. enfant a de la fièvre si sa température corporelle
axillaire dépasse 37,5°C (38°C rectale). En l’ab-
sence de thermomètre, on considère que l’enfant
11
Diarrhée sanglante dans la petite enfance—conduite à tenir. a de la fièvre, s’il est chaud au toucher. On peut
Document WHO/CDD/94.49 Genève, Organisation mon-
diale de la santé, 1994. également déceler la fièvre selon les antécédents.Vous pouvez aussi lire
