Carence isolée en vitamine B12 (en dehors du Biermer)
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POST’U (2022)
Carence isolée en vitamine B12
(en dehors du Biermer)
ENTÉROLOGIE
GASTRO-
Guillaume CADIOT
Service d’Hépato-gastroentérologie et de cancérologie digestive, CHU de Reims - 51100 REIMS
gcadiot@chu-reims.fr
l’augmentation des concentrations
Introduction sériques d’homocystéine en cas de
carence en vitamine B12 (1-3). De
même, la vitamine B12 est un cofac-
La vitamine B12 est une vitamine teur de la méthylmalonyl-CoA mutase
hydrosoluble qui provient exclu- qui convertit l’acide méthylmalo-
sivement des aliments d’origine nique-CoA en succinyl-CoA, induisant,
animale (1,2). La carence en vita- en cas de carence en vitamine B12,
mine B12 est fréquente. Elle augmente une accumulation d’acide méthylma-
avec l’âge : < 3 % de 20 à 39 ans, 4 % lonique qu’on peut mesurer dans le
entre 40 et 59 ans et 6 % au-delà aux sérum ou dans les urines (1-3).
USA (1). Si la maladie de Biermer en
est une cause fréquente, il en existe
d’autres qu’il faut savoir rechercher, Les 2 critères diagnostiques habi-
d’autant que la carence en vita- tuellement reconnus de la carence
mine B12 a des conséquences parfois en vitamine B12 sont : une concen-
sévères sur l’organisme. En effet, la tration sérique de vitamine B12
vitamine B12 est impliquée dans la (cobalamine) basse < 148 pmol/L
synthèse de l’ADN et l’hématopoïèse (200 ng/L) associée soit à des signes
OBJECTIFS PÉDAGOGIQUES cliniques et/ou hématologiques de
ainsi que dans la synthèse des acides
—
S avoir identifier une « vraie » gras (1-2). Elle maintient l’intégrité carence en vitamine B12 soit à une
carence en vitamine B12 des épithéliums digestifs et est néces- concentration sérique élevée d’ho-
— Connaître la physiologie de l’ab- saire au développement et à la myéli- mocystéine ou d’acide méthylmalo-
sorption de la vitamine B12 nisation du système nerveux central et nique (1-4). Même si ces seuils restent
à sa maintenance fonctionnelle (1-2). débattus (5), ce sont ceux qu’il faut
— Connaître les causes digestives des utiliser en pratique. Une réelle diffi-
carences en vitamine B12 La vitamine B12 ne doit pas être dosée
s’il n’existe pas de signes, de symp- culté est qu’on peut obtenir des résul-
— Connaître les explorations complé- tats assez différents selon le kit de
tômes ou de contexte compatibles avec
mentaires à réaliser dosage de vitamine B12 alors que les
une carence car son dosage n’est pas
—
C onnaître les modalités de la très fiable et des « fausses » carences intervalles de valeurs normales sont
supplémentation en vitamine B12 peuvent conduire à des explorations très proches pour tous les kits (3).
invasives et coûteuses (1-3). L’objectif Les risques de concentrations faus-
principal de cet article est de faire le sement normales sont élevés avec les
LIEN D’INTÉRÊTS point sur les principales causes de techniques ELISA : 22-35 % selon les
carence en vitamine B12 non liées à kits (3). La spectrométrie de masse,
Pas de lien d’intérêt en rapport avec plus fiable, n’est pas encore très
cette présentation une maladie de Biermer, leur diagnos-
tic et la prise en charge. développée en France. C’est la raison
pour laquelle, en cas de carence en
MOTS-CLÉS vitamine B12 si le contexte clinique du
patient n’est pas typique de ce qu’on
homocystéine ; résection intestinale ; rencontre habituellement en cas de
malabsorption Identifier une « vraie » concentration basse en vitamine B12,
carence en vitamine B12 il faut mesurer les concentrations
sériques d’homocystéine et/ ou
ABRÉVIATIONS
d’acide méthylmalonique et faire un
IPP: inhibiteur de la pompe à protons La vitamine B12 est un cofacteur de contrôle du dosage de vitamine B12
MICI: maladie chronique inflamma- l’enzyme méthionine synthase néces- dans un autre laboratoire (autre kit)
toire de l'intestin saire à la conversion de l’homocys- avant de supplémenter et de se lancer
RCH: rectocolite hémorragique téine en méthionine, ce qui explique dans des investigations complémen-
79Tableau 1 : Conséquences de la carence en vitamine B12
•
Hématologiques : anémie macrocytaire mégaloblastique, pancytopénie
•
Neurologiques : fatigue, paresthésies, neuropathie périphérique, crises convulsives, ataxie, sclérose combinée moelle, thrombose
cérébrale
•
Psychiatriques : Alzheimer, dépression, délire, psychose
•
Malabsorption intestinale
•
Glossite
•
Infertilité
•
Thromboses veineuses
taires qui peuvent s’avérer invasives et
coûteuses. Le dosage d’homocystéine Physiologie de l’absorption Causes digestives
est pris en charge par l’assurance de la vitamine B12 des carences
maladie mais pas celui de l’acide
méthylmalonique (chez l’adulte). De en vitamine B12
nombreux laboratoires dosent l’acide La vitamine B12 (cobalamine) est
méthylmalonique dans les urines produite par les bactéries dans les Les principales causes de carence en
mais pas dans le sérum, ce qui peut organismes animaux (1-2). Elle est vitamine B12 sont indiquées dans le
rendre difficile l’interprétation des apportée par les protéines animales tableau 2. Leurs fréquences respec-
résultats en l’absence de données (viande, poisson, fruits de mer, œufs, tives sont très imprécises en l’absence
spécifiques sur l’interprétation d’une produits laitiers). Les protéines d’études épidémiologiques bien faites.
élévation des taux urinaires en cas de alimentaires sont hydrolysées dans Les carences en vitamine B12 sont
carence en vitamine B12. Enfin, l’élé- l’estomac sous l’effet de HCl et de plus fréquentes chez les sujets âgés de
vation des concentrations sériques la pepsine. La vitamine B12 libérée plus de 65 ans que chez les sujets plus
d’homocystéine est moins spécifique est ensuite liée dans l’estomac à la jeunes. Le mécanisme est mal connu
(augmentation en cas de carence en protéine R d’origine salivaire (hapto- et très probablement multifactoriel :
folates, insuffisance rénale) que celle corrine). Après passage dans le carence d’apport, stock moins impor-
des concentrations sériques d’acide duodénum la vitamine B12 est libérée tant, malnutrition, gastrite chronique,
méthylmalonique pour le diagnostic des protéines R par les protéases médicaments.
de carence en vitamine B12 (4). Un pancréatiques et se lie au facteur
dosage sérique d’acide folique est intrinsèque sécrété par les cellules Le gastroentérologue est essentielle-
justifié dans l’exploration initiale pariétales fundiques. Le complexe ment confronté à la gastrite atrophique
d’une carence en vitamine B12 surtout vitamine B12-facteur intrinsèque est fundique (essentiellement la maladie
si les concentrations d’homocystéine absorbé au niveau de l’iléon grâce de Biermer), la gastrectomie totale et
sont élevées. à des récepteurs spécifiques puis, la chirurgie bariatrique, (notamment
après dissociation de sa liaison avec le by-pass, mais aussi la sleeve gastrec-
À l’inverse, quelques facteurs peuvent le facteur intrinsèque, la vitamine B12 tomie), la maladie de Crohn iléale et la
faussement influencer les concentra- passe dans la circulation sanguine. résection iléale. Tous ces diagnostics
tions de vitamine B12 à la hausse, Environ 20-25 % sont liés à la trans- sont faciles à identifier. L’European
notamment la supplémentation en cobolamine, ce complexe s’appelant Society for Clinical Nutrition and
biotine (pour perte de cheveux par holotranscobolamine qui représente Metabolism (ESPEN) a publié les
exemple) du fait d’interférences avec la forme active de la vitamine B12. recommandations pratiques suivantes
certains dosages de vitamine B12, et Le reste est lié à l’haptocorrine et concernant la vitamine B12 dans les
dans certains cancers ou maladies est stocké dans le foie. Un peu de MICI (6) : la carence n’existe pas dans
hématologiques malignes (1). vitamine B12 est excrété dans la bile la RCH ; sa prévalence varie de 5,6 à
et suit un cycle entéro-hépatique. 38 % dans la maladie de Crohn ; elle
L’expression clinique d’une carence est associée à la résection de plus de
en vitamine B12 est très polymorphe L’apport quotidien recommandé de 30 cm d’iléon, qu’il y ait eu ou non une
(tableau 1) (1-2). L’anémie macrocy- vitamine B12 est de 2,4 μg ; 50-60 % résection de la valvule mais a priori
taire mégaloblastique est la principale sont absorbés puis sont stockés pas à la résection de 20 cm d’iléon ;
manifestation (parfois normocytaire essentiellement dans le foie (1). Les un dépistage annuel de la carence doit
en cas de carence en fer associée, réserves hépatiques en vitamine B12 être fait par dosage des concentrations
notamment en cas de maladie de sont très importantes, permettant de de vitamine B12 en cas d’atteinte iléale
Biermer ou de malabsorption). Les couvrir les apports pendant plus de et/ ou de résection iléale (6).
autres principaux signes sont neurolo- 5 ans. Une petite proportion (1-5 %)
giques, allant des paresthésies et des de la vitamine B12 libre est absorbée Très peu de données concernent la
troubles sensitifs jusqu’à l’exception- passivement sans l’aide du facteur pancréatite chronique où le méca-
nelle sclérose combinée de la moelle, intrinsèque, ce qui justifie l’utilisation nisme de la carence en vitamine B12
la glossite, l’infertilité, les thromboses, de formes orales de vitamine B12 pour serait un défaut de clivage de la liaison
la malabsorption, l’hyperpigmenta- assurer la supplémentation, en l’ab- vitamine B12-protéine R. Dans une
tion cutanée, la perte de cheveux. sence de résection iléale (1). étude, seulement 5,7 % des patients
80Tableau 2 : Principales causes de carence en vitamine B12 et mécanismes présumés
Causes Mécanismes
ENTÉROLOGIE
Carence d’apport (végétarien, végétalien) Carence d’apport
GASTRO-
Sujets âgés Carence d’apport, malabsorption, médicaments
Gastrectomie totale Carence en facteur intrinsèque, achlorhydrie
Chirurgie bariatrique (By-pass, mais aussi sleeve) Carence en facteur intrinsèque, achlorhydrie, pullulation (?)
Gastrite atrophique fundique (H. Pylori ou le plus souvent Carence en facteur intrinsèque, achlorhydrie
auto-immune/maladie de Biermer)
Insuffisance pancréatique exocrine (pancréatite chronique) Non dissociation vitamine B12-protéine R
Maladie de Crohn de l’iléon Malabsorption iléale
Résection iléale Malabsorption iléale
Autres causes de malabsorption (dont maladie cœliaque) Malabsorption
Colonisation bactérienne chronique du grêle Consommation
Metformine Complexe
IPP Achlorhydrie, pullulation (?)
Protoxyde d’azote si utilisation fréquente (récréative ou Oxydation atome de cobalt de la vitamine B12 et inactivation
médicale) méthionine synthétase
avec pancréatite chronique avaient une ou qui présentent d’autres facteurs de Les carences liées à l’insuffisance
concentration basse de vitamine B12, risque de carence en vitamine B12, d’apport (végétariens et surtout végé-
ce qui est très peu d’autant que dans avec un rythme qui n’est pas déter- taliens) et les enfants allaités de mères
cette population il existait de multiples miné (9). C’est aussi le cas s’il existe avec carence sont également faciles à
autres causes possibles de carence en un point d’appel clinique, notamment repérer, le contexte étant évident (11).
vitamine B12 (7). neurologique ou biologique. Enfin, l’administration répétée de
protoxyde d’azote pour des raisons
En cas de pullulation bactérienne médicales ou non médicales est une
chronique du grêle, la carence en La fourchette de la fréquence de la
carence en vitamine B12 chez les cause de carence parfois sévère en
vitamine B12 n’est pas fréquente (8). vitamine B12 (12). Le protoxyde
Les mécanismes conduisant à une sujets diabétiques de type 2 traités
par la metformine est très large : d’azote oxyde de façon irréversible
carence en vitamine B12 sont multi- l’atome de cobalt présent au sein de la
ples : consommation de la vitamine B12 6-50 %, la réalité se situant proba-
blement autour de 25 % (mais 17 % vitamine B12 et inactive partiellement
par la flore anaérobie, compétition au la méthionine synthétase.
niveau des récepteurs iléaux entre la dans le groupe témoin diabétique sans
vitamine B12 et les métabolites de metformine…) (10). L’effet est dose et Les exceptionnelles autres causes de
la vitamine B12 produits par la flore durée-dépendantes. La physiopatho- carence : infestation par le botrio-
bactérienne, lésions muqueuses iléales logie de la carence, bien qu’encore céphale, anomalies enzymatiques
dans les formes sévères de pullula- mal connue, comprendrait notamment congénitales, malabsorption congé-
tion et synthèse bactérienne d’acide une interférence avec les récepteurs nitale (syndrome d’Imerslund-Gras-
folique (8). iléaux du complexe facteur intrin- beck qui est une maladie héréditaire
sèque-vitamine B12 et une altération très rare qui ne concerne que l’enfant
Certains médicaments pourraient de la motricité du grêle conduisant dans les 6 premières années), et le
induire des carences en vitamine B12, à une pullulation bactérienne. La déficit héréditaire en facteur intrin-
notamment les inhibiteurs de la polynévrite des patients diabétiques sèque (exceptionnel), ne sont pas
pompe à protons (IPP) et surtout la traités par metformine pourrait être abordées ici (1-2).
metformine. Le lien entre carence en liée dans certains cas à la carence
vitamine B12 et IPP n’a pas été défini- en vitamine B12 et pas au diabète,
tivement affirmé dans les rares études ou bien aggravée par la carence. Les
faites, bien que les conséquences de diabétiques de type 1 sont égale- Explorations
la réduction de la sécrétion gastrique ment concernés s’ils sont traités par
acide sur l’absorption de la vita- metformine, en se rappelant que le complémentaires
mine B12 soient logiques (9). Il existe diabète de type 1 peut être associé en cas de carence
quelques arguments pour justifier une à la maladie de Biermer. Il est donc
en vitamine B12
surveillance des concentrations de recommandé de surveiller la concen-
vitamine B12 en cas de traitement par tration de vitamine B12 chez certains
IPP au long cours dans des populations sujets diabétiques de type 2 traités par La plupart des causes de carences
paraissant avoir un risque augmenté, metformine, surtout s’ils sont âgés ou en vitamine B12 sont évidentes :
notamment dans le syndrome de traités par IPP. Des critères précis de médicaments, carences d’apport,
Zollinger-Ellison et chez les sujets âgés, surveillance ont été proposés (10). chirurgie gastrique, résection iléale,
81maladie de Crohn iléale, pancréa- que dans la maladie de Biermer. Un
tite chronique… En l’absence de ces schéma parentéral proposé parmi Références
situations, la première étape est d’autres est l’administration IM ou
d’éliminer une « fausse » carence en SC de 10 injections de 1000 μg de 1. Shipton MJ, Thachil J. Vitamin B12
vitamine B12 avant de substituer et de vitamine B12 (par exemple 1 injec- deficiency - A 21st century perspective.
faire d’autres explorations. Les causes tion tous les 2 jours) pour corriger Clin Med 2015;15:145-50.
qui nécessitent des explorations pour la carence puis 1 injection mensuelle 2. S tabler SP. Clinical practice. Vita
être diagnostiquées sont la maladie (l’expérience suggère que souvent min B12 deficiency. N Engl J Med.
de Biermer et la gastrite chronique 1 injection tous les 3 mois est par la 2013;368:149-60.
à H Pylori, les malabsorptions type suite suffisante pour éviter la récidive) 3. Car mel R, Agrawal YP. Failures of
maladie cœliaque et pullulation bacté- ou, pour le schéma per os : 1 ampoule cobalamin assays in pernicious anemia.
rienne chronique du grêle, et l’âge, en buvable de 1000 μg de vitamine B12 N Engl J Med. 2012;367:385-6.
sachant qu’il s’agit d’un diagnostic par jour (parfois 2000 μg) tant que 4. Devalia V, Hamilton MS, Molloy AM; British
d’élimination car il est peu probable la cause existe (1-2). La carence est Committee for Standards in Haema-
que l’âge seul puisse expliquer une habituellement corrigée dans les tology. Guidelines for the diagnosis and
treatment of cobalamin and folate
carence en vitamine B12. 2 mois. Il n’est toutefois pas certain disorders. Br J Haematol 2014;166:496-
que les patients adhèrent sur le long 513.
L’examen clé est la gastroscopie avec
terme au traitement per os. L’ESPEN
biopsies duodénales (à la recherche 5. Aparicio-Ugarriza R, Palacios G, Alder
recommande d’administrer de façon M, González-Gross M. A review of
d’une maladie cœliaque), antrales
préventive par voie IM 1000 μg the cut-off points for the diagnosis
et fundiques placées dans des pots of vitamin B12 deficiency in the general
de vitamine B12 tous les mois dès
séparés (à la recherche d’une maladie population. Clin Chem Lab Med.
qu’une résection iléale a été faite (6).
de Biermer et d’une gastrite chro- 2015;53:1149-59.
C’est aussi le cas après gastrec-
nique liée à H Pylori). La gastroscopie 6. Bischoff SC, Escher J, Hébuterne X, et
tomie totale. Il existe également des
avec biopsies s’impose également en al. ESPEN practical guideline: Clinical
recommandations d’administration Nutrition in inflammatory bowel disease.
cas de carence en vitamine B12 et de
de la vitamine B12 chez les patients Clin Nutr. 2020;39:632-53.
prise d’IPP ou de metformine pour
végétaliens/ vegans (250 μg de
éliminer les diagnostics précédents. 7. Glasbrenner B, Malfertheiner P, Büchler
vitamine B12 per os tous les 10 j), et M, Kuhn K, Ditschuneit H. Vitamin B12
Il n’est pas indispensable de faire
en cas de by-pass gastrique (1000 μg and folic acid deficiency in chronic
d’autres explorations biologiques
de vitamine B12 per os par semaine). pancreatitis: a relevant disorder? Klin
avant la gastroscopie, notamment Wochenschr 1991;69:168-72.
la recherche d’anticorps anti facteur
8. Quigley EMM, Murray JA, Pimentel
intrinsèque ou anti cellules parié- M. AGA Clinical Practice Update on
tales ou de dosage de la gastrinémie, Small Intestinal Bacterial Overgrowth:
car ils ne sont ni assez sensibles ni Conclusion Expert Review. Gastroenterology.
spécifiques. Pour le reste, les explora- 2020;159:1526-32.
tions doivent être conduites de façon Il faut éviter de doser les concentra- 9. Ito T, Jensen RT. Association of long-term
adaptée selon le diagnostic suspecté. tions de vitamine B12 en l’absence proton pump inhibitor therapy with bone
Il n’y a pas d’information publiée sur fractures and effects on absorption
de contexte habituellement associé à of calcium, vitamin B12, iron, and
l’existence d’une éventuelle carence une carence en vitamine B12 car les magnesium. Curr Gastroenterol Rep.
en vitamine B12 dans les exception- dosages ne sont pas toujours fiables. 2010;12:448-57.
nels cas d’atrophie villositaire isolée La suspicion de carence peut néces- 10. Infante M, Leoni M, Caprio M, Fabbri
ou d’iléite collagène ou lymphocytaire. siter un contrôle ainsi qu’un dosage A. Long-term metformin therapy and
Si une coloscopie devait être faite pour d’homocystéine ou d’acide méthylma- vitamin B12 deficiency: An association
une autre raison, il est logique de faire lonique sérique. La plupart des causes to bear in mind. World J Diabetes.
2021;12:916-931.
des biopsies iléales en cas de carence de carence sont faciles à détecter à
en vitamine B12. l’interrogatoire. Néanmoins, en l’ab- 11. Pawlak R, Lester SE, Babatunde T. The
prevalence of cobalamin deficiency
sence de contexte clinique évident
among vegetarians assessed by serum
(exemple maladie de Crohn, chirurgie vitamin B12: a review of literature. Eur J
gastrique…), l’examen indiqué est la Clin Nutr. 2014;68:541-8.
Traitement de la carence gastroscopie avec biopsies duodénales, 12. G arakani A, Jaffe RJ, Savla D, et al.
en vitamine B12 antrales et fundiques. L’administration Neurologic, psychiatric, and other
per os de vitamine B12 est une alter- medical manifestations of nitrous oxide
native à l’administration IM, sachant abuse: A systematic review of the case
Il a été démontré que l’administration literature. Am J Addict. 2016;25:358-69.
qu’elle n’a été réellement validée que
per os de vitamine B12 avait la même dans la maladie de Biermer et que
efficacité que par voie IM. Cependant, l’observance à long terme du traite-
ceci n’a été réellement démontré ment per os n’a pas été évaluée.
825
ENTÉROLOGIE
GASTRO-
Les cinq points forts
● En dehors des situations à risque, la vitamine B12 ne doit être
dosée qu’en cas de contexte clinicobiologique évocateur de
carence.
● Les dosages sériques de vitamine B12 ne sont pas toujours
fiables, ce qui peut nécessiter le dosage de l’homocystéinémie
(ou de l’acide méthylmalonique) dans le sérum pour confirmer
une carence.
● En dehors de la maladie de Biermer et des carences d’apport, les
causes les plus fréquentes de carence en vitamine B12 sont la
gastrectomie totale, la chirurgie bariatrique, la résection iléale,
l’iléite crohnienne et certains médicaments (metformine et très
rarement IPP au long cours).
● En l’absence de cause évidente, la gastroscopie avec biopsies
duodénales, antrales et fundiques est l’examen de première
intention.
● En dehors des carences liées à la chirurgie, la supplémentation
orale est une alternative à la voie intramusculaire.
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