POURQUOI ET COMMENT JE PRESCRIS DE LA VITAMINE D AUX PERSONNES AGEES - Dr JM BRISSEAU Service de Médecine Aigue Gériatrique Pôle de Gérontologie ...

POURQUOI ET COMMENT JE
PRESCRIS DE LA VITAMINE D
 AUX PERSONNES AGEES
             Dr JM BRISSEAU
   Service de Médecine Aigue Gériatrique
       Pôle de Gérontologie Clinique
  Médecin Consultant en Médecine Interne
             CHU de NANTES

                ACTUALITES THERAPEUTHIQUES-Nantes-3 décembre 2011

Quelles sont les valeurs
         recommandées de 25(OH)D
                 circulante ?

NB: c’est dans les carences profondes que l’on peut rencontrer une ostéomalacie

Il faut libeller l’ordonnance de la façon
  suivante:

        « dosage de 25-(OH)-vitamine D (D2+D3) »
                                                            (B80)

NB: la 1,25(OH)2 est la forme active de la vitamine D mais c’est la 25-OH-vit.D
qui reflète le stock

Pourquoi corriger une
hypovitaminose D chez le sujet
âgé ?

In: Ger Psychol Neuropsychiatr Vieil 2011;9(3)

Action de la vitamine D sur le
               risque fracturaire

• La vitamine D agit d’une part sur le métabolisme
  phosphocalcique et la densité minérale osseuse.
• D’autre part, elle stimule la synthèse protéique
  dans le muscle par liaison directe à un récepteur
  intracellulaire et favorise l’entrée du calcium
  dans les fibres musculaires. Ainsi, elle
  permettrait d’augmenter la force musculaire et
  donc de diminuer le risque de chute et en
  conséquence le risque de fracture

Arch Intern Med 2009 ; 169 : 551 - 561

Méthode
• 12 études randomisées vitamine D vs
  placebo
• Fractures non vertébrales (n= 42 279)
• Fractures hanche (n = 40 886)

 Observance au traitement :

       dose x % observance : dose moyenne reçue

      Arch Intern Med 2009 ; 169 : 551 - 561

• Ainsi, plus les concentrations en 25(OH)D sont
  basses, plus la vitesse de marche est abaissée
  et la capacité à se relever altérée
• Action de la vitamine D au niveau du SNC dans
  le contrôle postural
• Une hypovitaminose D plus marquée est
  associée à un nombre de marqueurs de fragilité
  plus importants
• Déficit en vitamine D et altération des fonctions
  cognitives?

KE Broe. J Am Geriatr Soc. 2007;55:234-9

• 124 sujets (âge moyen :      Nombre de chutes
  89 ans)
                          Placebo  11 / 25  44 %
• 200 IU, 400 IU, 600 IU,
  800 IU/j ou placebo     200 UI   15 / 26  58 %
• pendant 5 mois
                          400 UI   15 / 25  60 %

                             600 UI         15 / 25    60 %

                             800 UI         5 / 23     20 %

KE Broe. J Am Geriatr Soc. 2007;55:234-9

             800 UI vs placebo
               0,28 [0,11-0,75]

 Seules les doses les plus élevées sont
 efficace sur le risque chute

La supplémentation en vitamine D est un préalable nécessaire à un
              traitement de fond de l’ostéoporose
                        et à son efficacité

Les effets « non classiques »
              de la vitamine D
•Un déficit en vitamine D est associé à une
 augmentation du risque relatif de développer différents
 cancers
•Un déficit en vitamine D est associé à un risque accru
 d’événements cardiovasculaires
•La vitamine D est un puissant immunomodulateur et qui
 semble bénéfique dans un certain nombre de
 pathologies auto-immunes et infections
•La vitamine D pourrait jouer un rôle dans le
 métabolisme glucidique et la sensibilité à l’insuline
•Rôle de la vitamine D dans les pathologies péri-
 odontales, la fibromyalgie?,la douleur chronique?
 l’arthrose?

Chez qui effectuer un dosage
  de 25-OH-vitamine D ?

• Dans les circonstances suivantes:
          -sujet chuteur ou syndrome de désadaptation
           psychomotrice
          -ostéoporose avérée
          -myalgies inexpliquées (ostéomalacie)
          -sujets dits à profil fragile (sarcopénie, troubles de
           l’équilibre et de la marche, perte de poids)
          -découverte biologique d’une insuffisance rénale,
           d’une hypocalcémie et/ou d’une
           hypophosphorémie.
          -sujet devant recevoir une corticothérapie ou sous
           corticothérapie au long cours, ou sous traitement
           anti-aromatase ou sous analogues de la GnRH
Un sujet âgé en institution ou « en confinement domiciliaire » peut être traité sans
dosage préalable de 25-OH-vitamineD car il recevra un traitement d’entretien au
long cours

Quels sont les apports
           quotidiens conseillés?

            800 - 1200 ui/j  2000 ui/j

  International Osteoporosis Fundation position statement. Osteoporos Int.
  2010;21:1151-1154

‼Pour les autorités sanitaires, la supplémentation actuellement recommandée
en France est de seulement 400 ui/j pour les plus de 65 ans

" Les posologies fortes (500 000 ou 600 000 ui, une à deux fois par an) ne sont pas
recommandées dans l’état actuel des connaissances

ex. Uvedose°:1 ampoule 100 000 ui tous les 2 mois

 ex.2 à 3 gouttes de Stérogyl° (400 u par goutte) ou3 à 4 gouttes de Zyma D°(300 u par goutte)

_forme associée hebdomadaire biphosphonate et vit.D : ex.Fosavance° 70/5600

Et la supplémentation calcique?

• 800 à 900mg /j de calcium suffisent si les stocks de
  Vitamine D sont normaux.

• Si apports alimentaires insuffisants:

     si 1 ou 2 produits laitiers/j : 500mg/j de calcium per
      os

     si 0 produit laitier/j: calcium per os 500 mg x 2/j en
      dehors des repas

Pour la pratique,on retiendra

• Prévalence très élevé de l’hypovitaminose D en
  gériatrie
• Effets bénéfiques de la supplémentation
  adaptée sur les morbidités osseuses et non
  osseuses, tel la réduction du risque de chutes et
  de fractures
• Le seuil de normalité de 25 OH D sérique se
  situe aux alentours de 30 ng/ml
• Apport quotidien conseillé d’au moins 800 à
  1000 UI de vitamine D3 per os
• Le risque de surdosage en vit D est très rare
  avec les recommandations actuelles

Je vous remercie de votre attention