Flash info médicament - LA VITAMINE D3: la substitution - PHEL

Flash info médicament
LA VITAMINE D3: la substitution

Introduction
  • Vitamine D: Vitamine liposoluble

  • Apports
       ▫ biosynthèse cutanée (80-90%,UVB)
                 absorption très variable: dépend de l’ensoleillement, saison, latitude, pigmentation
                           cutanée, etc.
                           population caucasienne: 30 minutes d’exposition au niveau des
                           avant-bras pour couvrir les besoins journaliers

       ▫ alimentaire (10-20%) et/ou supplément

  • Rôle
       ▫ Absorption du Ca2+ et de PO4 3- au niveau de l’intestin et du rein
          renforcement osseux

       ▫ Hormone pléiotrope avec rôle global sur la santé ?
           (anti-infectieux; anti-inflammatoire; anti-tumoral, protecteur cardiovasculaire, etc)

Ernandez T. Vitamine D et insuffisance rénale chronique: regain d’intérêt pour une vitamine oubliée, Rev Med Suisse 2012; volume 8. 2140-2145
https://www.uptodate.com/contents/vitamin-d-deficiency-in-adults-definition-clinical-manifestations-and-treatment?

Introduction
• Physiologie et régulation

     ▫ Hydroxylation hépatique: 25(OH)vit D
            Forme circulante (de stockage)
     ▫ Hydroxylation rénale: 1.25 (OH2) vitD
            Forme active

• Synthèse régulée par

     ▫ PTH: parathormone (+),
            stimule la formation de 1.25 OH VitD,
             hypercalcémiante, hypophosphatémiante
                                                                                   Figure: métabolisme de la vitamine D (adaptée Rev Med Suisse 2011)
                                                                                   *Vitamine D3 = cholécalciférol: source animale. Vitamine D2 =
     ▫ FGF 23 (-): fibroblast growth factor 23                                     ergocalciférol: source végétale

            Inhibe la synthèse de la 1.25 OH VitD au
             niveau rénal

 (-): inhibition (+): activation
Tonson la Tour et al, le point sur la vitamine D, paediatrica, vol.23 No.4, 2012

Facteurs de risque d’une carence
    en vitamine D
            Mode de vie                                                              Sédentarité
                                                                                     ↘ activités plein air
                                                                                     Utilisation crème solaire
            Déficit d’apport (alimentaire)                                           Ex: 1 jaune d’œuf contient env. 40UI; saumon
                                                                                     d’élevage: 100-250UI pour 100 g)

            Obésité                                                                  Accumulation de la vitamine D dans le tissu
                                                                                     adipeux  ↘ biodisponibilité
            Pathologies associées à une malabsorption                                Maladie de Crohn, gastrectomie…

            Perte rénale                                                             Syndrome néphrotique

            IR et IH                                                                 Diminution de l’hydroxylation

                 la supplémentation est donc essentielle pour l’approvisionnement adéquat en
                 Vitamine D

Heike A. Bischoff-Ferrari Ha et al. Supplémentation en vitamine D dans la pratique, Forum Med Suisse, 2014; 14(50):949-953
Amstutz V., Cornuz J. Vitamine D: actualité et recommandations, Rev Med Suisse 2011; 7: 2332-7

Qui dépister?

        • Si patients âgés > 65-70 ans:
          ▫ Un taux sanguin de contrôle n’est pas nécessaire pour la
             prophylaxie
          ▫ La supplémentation compense la carence chez >97% des
             personnes âgées.

        • Si patient présente d’autres facteurs de risque (comorbidités):
          ▫ Taux sanguin de contrôle pertinent
          ▫ Dosage: taux plasmatique de 25(OH)VitD (bilan peut être compléter
                   avec le dosage du Ca2+, phosphate et créatinine)

              meilleur paramètre pour définir la réserve en Vit D: forme
              circulante

Dr C.Dubost, B. Uebelhart, N. Junod-perron, l’hypovitaminose D, département de médecine communautaire, de premier recours et des urgences, HUG, 2017
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-vitamin-d

Comment supplémenter?
          • Préférer la voie orale au cours d’un repas

          • Si patients âgés > 65-70 ans:
            ▫ Prescription: 800UI de Vitamine D/jour

          • Prise en charge
            ▫ T1/2 vie est long: 3 à 6 semaines
             L’administration quotidienne, hebdomadaire ou mensuelle
            d’une dose équivalente entraîne une quasi identique du taux
                (selon la forme galénique disponible)
                       800UI/jour = 5600UI/semaine = 24 000UI/mois =
                      100 000UI/4mois

                      Une administration de 500 000UI de vitamine D ↗ risque de chutes et de
                      fractures.

Amstutz V., Cornuz J. Vitamine D: actualité et recommandations, Rev Med Suisse 2011; 7: 2332-7
Triverdi DP et al, effect of four monthly oral vitamin D3 supplementation on fractures and mortality in men and women living in the community: randomized double blind
controlled trial BMJ 2003

Comment supplémenter?
           • Si patient présente des facteurs de risque:
             ▫ Selon le taux: prévoir un traitement d’attaque

            Taux                                         Résultat                                        Traitement
            Carence grave                                < 25 nmol/l (50 nmol/l (>20 ng/ml)                          2 prises de 100 000UI
            générale)                                                                                    espacées de 15 jours

           Taux cible souhaité pour les adultes >65 ans (minimiser le risque de chutes et de
           fractures):
            75 nmol/l (30 ng/ml)

Benhamou C-L; Souberbielle J-C et al, la vitamine D chez l’adulte: recommandations du GRIO, Presse Med. 2011; 40: 673-682
Lamy O. Aubry-Rozier B. Aspects thérapeutiques de la vitamine D: quels taux cibler avec quels traitements? Rev Med Suisse 2012; 8; 2066-71

Suivi

               Un contrôle du taux doit être effectué 3-4 mois
                environ après la fin du traitement d’attaque et juste
                avant la prise suivante s’il s’agit de prises
                espacées.
               Puis contrôler le taux 1x/an
               Permet d’adapter la fréquence d’administration des
                hautes doses de Vitamine D

Lamy O. Aubry-Rozier B. Aspects thérapeutiques de la vitamine D: quels taux cibler avec quels traitements? Rev Med Suisse 2012; 8; 2066-71

Association avec le calcium?
          • L’administration de calcium seul, sans supplémentation en vitamine
            D, n’est plus recommandée.
          • Si apport en calcium par l’alimentation est suffisant (objectif de 1000
            mg de calcium/jour) une supplémentation n’est pas nécessaire.
          • Si apport calcique alimentaire est insuffisant (patients
            âgées/dénutris): administration de calcium per os sans excéder le
            dosage recommandé
                ▫ Femmes 1000 mg/j de 19-50 ans
                ▫        1200 mg/j > 50 ans
                ▫ Hommes 1000 mg/j ≤ 70 ans
                ▫        1200 mg/j > 70 ans
          • Un supplément de 500 mg pourrait être suffisant si vitamine D
            prescrite (épargne calcique) et/ou apport alimentaire naturel
            suffisant.
                ▫ Alimentation même faible couvre un apport de 500 mg de calcium

Heike A. Bischoff-Ferrari Ha et al. Supplémentation en vitamine D dans la pratique, Forum Med Suisse, 2014; 14(50):949-953
https://www.uptodate.com/contents/vitamin-d-deficiency-in-adults-definition-clinical-manifestations-and-treatment

Spécialités à base de vitamine D3

Spécialités en liste à base de vitamine D3

     
     

Toxicité
      • L’apport auquel la dose de Vit D devient toxique n’est pas clair.
        ▫ Détermination d’un apport maximal tolérable pour la vitamine D:
                     4000UI (100µg) par jour pour un adulte en bonne santé
        ▫ Taux sanguin à ne pas dépasser: 250 nmol/L (100 ng/ml)
      • Cause d’intoxication:
        utilisation inappropriée des préparations à base de vitamine D
        Supplémentation sur le long terme à des doses élevées
        Prescriptions erronées

      • Symptômes d’une intoxication aiguë suite à l’hypercalcémie:
        confusion, polyurie, polydipsie, anorexie, vomissements, faiblesses
        musculaires

      • Symptômes d’une intoxication chronique: néphrocalcinose,
        déminéralisation osseuse, douleurs, constipation.
Institute of Medicine. Report at a Glance, Report Brief: Dietary reference intakes for calcium and vitamin D, released 11/30/2010. http://www.iom.edu/Reports/2010/Dietary-Reference-Intakes-for-
Calcium-and-Vitamin-D/Report-Brief.aspxSources

Conclusion
• Dosage sanguin non systématique pour tous les patients
• La dose de Vitamine D requise pour la santé osseuse: 800 UI/jour
  en prophylaxie (pour obtenir un taux de vitamine D> 50 nmol/L)
• La supplémentation compense la carence chez >97% des
  personnes âgées.
• Etre attentif aux patients à risque de carence: dosage recommandé
  et supplémentation selon le taux
• Prudence avec les formes galéniques sur le marché: vérifier le
  dosage lors de la prescription!
• Prescription à effectuer en UI
• Une association avec le calcium n’est pas toujours recommandée.

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                MERCI

Assistance pharmaceutique de la Phel: 4214