CAS CLINIQUES DIABETE SUCRE
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2e cycle – MIC – Corrigé ED diabète sucré Année Universitaire 2007 - 2008
CAS CLINIQUES
DIABETE SUCRE
CAS CLINIQUE N°1
Dr Ariane Sultan
Service des Maladies Métaboliques
Homme 55 ans
Découverte glycémie à jeun à 1.80 g/l sur bilan de la
Médecine du travail.
1. Quel est votre diagnostic ? Sur quels arguments ?
A l’examen clinique, poids = 90 kg, taille = 1.71 m,
La glycémie est-elle en accord avec l’HbA1c ?
TT = 110 cm. TA = 150/85. Le reste, RAS.
Pas d’AP particulier. AF de diabète de type 2 chez son père.
Tabac sevré depuis 2 ans (10 PA).
Quelques jours après ce premier résultat, son médecin
traitant réalise un nouveau bilan sanguin :
-glycémie à jeun = 1.90 g/l
-HbA1c = 8.5 %
-créatininémie =95 µmol/l
(Mise ligne 21/05/08 – LIPCOM-RM)
A. SULTAN Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes2e cycle – MIC – Corrigé ED diabète sucré Année Universitaire 2007 - 2008
•Diabète sucré
•Oui, la GAJ élevée est en accord avec le taux d’HbA1c;
•Car 2 glycémies à jeun plasmatiques > 1.26 g/l
Définition sur GAJ et non sur HbA1c
En effet, toute augmentation de la glycémie de 0.3 g/l
• de type 2
S’accompagne d’une augmentation de l’hbA1c de 1 %
•Car -âge 55 ans
-asymptomatique
-AF DT2
Il présente une obésité de grade 1
Car son IMC est de 30.8 kg/m²
2. Que pensez-vous de son poids ?
De morphotype androïde
Car son tour de taille est de 110 cm
(> 102 cm pour les hommes)
(Mise ligne 21/05/08 – LIPCOM-RM)
A. SULTAN Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes2e cycle – MIC – Corrigé ED diabète sucré Année Universitaire 2007 - 2008
Rappels sur l’IMC Classification selon IMC
IMC = poids (kg) / taille² (m²) < ou = 18.5 : maigreur
18.5 à 24.9 : poids normal
ÆUne quantité qui exprime une pression exercée 25 à 29.9 : surpoids
par le poids (P) du sujet sur une surface représentée par
un carré dont le côté est égal à la taille (T) du sujet 30 à 34.9 : obésité grade 1
35 à 39.9 : obésité grade 2
> 40 : obésité grade 3
•Mesures hygiéno-diététiques pendant 3 à 6 mois
•Restriction calorique car obésité
•Réduction des graisses alimentaires,
3. Quelle prise en charge thérapeutique lui proposez-vous ? •Réduction des sucres raffinés
Quel objectif vous fixez-vous ? •Réduction de l’alcool
•Restriction sodée car HTA
•Activité physique : > 3h / semaine
NB : L’étude UKPDS a démontré qu’une perte de poids
de 6 kg ramène l’HbA1c de 9% à 7% chez des patients
ayant un DT2 de découverte récente.
(Mise ligne 21/05/08 – LIPCOM-RM)
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4. Sa tension artérielle est recontrôlée à 155/85.
•Objectif : HbA1c < 6.5 % Qu’en pensez-vous ? Justifier.
•Hypertension artérielle
•Car recommandations chez le DT
TA < 130 / 80 mmHg 5. Quel bilan des complications proposez-vous à ce patient?
(Mise ligne 21/05/08 – LIPCOM-RM)
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Bilan des complications :
•Dosage microalbuminurie des 24 h
6. Quel bilan des facteurs de risque cardio-vasculaire
Physiologique : < 30 mg/24h
associés demandez-vous ?
Pathologique :
Détaillez-le sur une ordonnance.
néphropathie insipiens : 30 à 300 mg/24 h
néphropathie protéinurique : > 300 mg/24 h
•Fond d’œil
•Bilan lipidique avec 7. Le fond d’œil et la microalbuminurie sont normaux.
Dosage du cholestérol total Le bilan lipidique est le suivant :
Dosage des triglycérides TG = 2.2 g/l
Dosage du HDL-cholestérol HDL = 0.61 g/l
Et calcul du LDL-cholestérol selon la formule de Friedewald LDL = 1.20 g/l
Rappel formule de Friedewald : Qu’en pensez-vous ?
LDL = CT – HDL – TG/5 (g/l)
Non calculable pour TG > 4 g/l
(Mise ligne 21/05/08 – LIPCOM-RM)
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•Hypertriglycéridémie Recommandations objectifs LDL dans le DT
(Recommandations afssaps –HAS novembre 2006)
Car recommandations chez le diabétique,
TG < 1.5 g/l •LDL < 1.9 g/l :
DT < 5 ans, sans fdr additionnel, sans microangiopathie
•HDL à taux protecteur
•LDL < 1.6 g/l :
Car objectifs chez DT, HDL > 0.4 g/l 1 fdr additionnel
Si HDL > 0.6 g/l, taux protecteur
ÆOn « retire » 1 facteur de risque cardio-vasculaire •LDL < 1.3 g/l :
DT < 10 ans, 2 ou + fdr additionnels
•LDL dans les cibles thérapeutiques < 1.3 g/l
•LDL < 1 g/l :
Car DT2 < 10 ans + 2 fdr CV (=3-1) DT > 10 ans, 2 ou + fdr additionnels
Âge > 50 ans, tabac sevré < 3 ans, HTA DT avec atteinte rénale
mais HDL protecteur (protéinurie > 300 mg/24h ou Cl < 60 ml/min)
DT en prévention secondaire
Facteurs de risque
(Recommandations afssaps –HAS novembre 2006)
•AF de maladie coronaire précoce :
IDM ou mort subite2e cycle – MIC – Corrigé ED diabète sucré Année Universitaire 2007 - 2008
Homme 23 ans
Consultation pour avis diagnostic
Depuis 3 mois, il avoue être très fatigué et aurait maigri
de 3 kg pendant cette période alors que son appétit a plutôt
augmenté. De plus il signale qu’il boit et urine beaucoup plus 1. Quel est votre diagnostic ? Sur quels arguments ?
qu’avant et se réveille 2 fois la nuit pour aller uriner.
L’examen clinique est normal. TA 13/8, pouls 70/ min,
Apyrétique. Poids = 60 kg, taille 1m76.
Bandelette urinaire : glucose ++, cétone + ;
protéine, nitrite, leucocyte -.
Le bilan biologique révèle une glycémie à jeun = 1.60 g/l.
Diabète de type 1
Car
•glycémie à jeun > 1.26 g/l avec glycosurie et cétonurie
•Terrain : sujet jeune et mince 2. Une HGPO est-elle indiquée ?
•Signes cardinaux : asthénie, amaigrissement malgré
polyphagie, syndrome polyuro-polydipsique
(Mise ligne 21/05/08 – LIPCOM-RM)
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NON
Car le diagnostic de diabète se pose sur :
3. Vous demandez le dosage de l’HbA1c.
-Glycémie (plasma) > 1,26 g/l (7 mmol/l) Qu’en attendez-vous ?
à jeun vérifiée sur un second prélèvement
= seuil d’apparition de la microangiopathie diabétique
-Signes cliniques et glycémie plasmatique > 2g/l
(11 mmol/l) à n’importe quel moment
Et non sur l’HGPO
L’HbA1c est le reflet de la glycémie moyenne
sur les 2 – 3 derniers mois précédents.
ÆÉvaluation de l’équilibre glycémique des 2 à 3
derniers mois 4. Quel marqueur biologique pourrait conforter
votre diagnostic ?
ÆParamètre biologique principal de surveillance
de l’équilibre glycémique chez le diabétique à réaliser
au cours du suivi tous les 3 mois
(Mise ligne 21/05/08 – LIPCOM-RM)
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•Dosage Ac anti-GAD (Glutamate Décarboxylase)
Meilleure valeur prédictive
5. Quel traitement proposez-vous à ce patient ?
•Dosage Ac anti cellule d’îlot (ICA)
Rédigez son ordonnance
• Durée d ’action :
I. rapide 4-6 heures (Injection 15-30min avt repas)
I. NPH 8-12 heures
A. rapides 2-4 heures (Injection au repas)
Insulinothérapie sous-cutanée A. lent 20-24 heures
Schéma en multi-injections
Objectif : reproduire l’insulino-sécrétion physiologique • Formes disponibles :
Flacons
3 injections (1 injection / repas) Stylo pré-remplis
ou 4 injections de type Basal-Bolus Stylos rechargeables + cartouches
• Conservation :
I. en cours d ’utilisation : température ambiante
II. Réserves stockées au réfrigérateur
(Mise ligne 21/05/08 – LIPCOM-RM)
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SCHEMAS INSULINIQUES
MODE D’ INJECTION
Schéma à 2 injections (2 prémix)
•Lieux d’ injection : Abdomen
Bras
Cuisses
Dos
• Technique d’ injection : sous cutanée
Désinfection à l ’alcool à 70°
Injection perpendiculaire à la peau et pli cutané
Avec des aiguilles de 6 mm, 8 mm ou 12 mm
Î Varier les points d'injection (lipodystrophies)
Î Changer d ’aiguille à chaque injection
SCHEMAS INSULINIQUES SCHEMAS INSULINIQUES
Schéma à 3 injections (3 prémix) Schéma à 3 injections (1 R ou Ultra-R et
2 prémix)
(Mise ligne 21/05/08 – LIPCOM-RM)
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SCHEMAS INSULINIQUES Ordonnance 100 %
Mr X.
Le schéma « basal-bolus » Date
•Insuline analogue lent stylo jetable x ui/ soir
•Insuline analogue rapide stylo jetable x ui/repas
•Aiguilles microfines 8 mm : 4/jour
•Lecteur glycémique et autopiqueur,
•Bandelettes et lancettes pour lecteur pour 3 glycémies
capillaires /jour
•Bandelettes urinaires pour recherche cétonurie si dextro
>2.5 g/l
•Kit Glucagen à conserver au régrigérateur
Signature, Dr N
Homme 61 ans
Découverte de diabète de type 2 sur un bilan de la
médecine du travail.
Pas d’AP particulier. AF DT2 / mère
Tabac :40 PA non sevré ; OH : 4 verres de vin / jour
Sédentaire. Retraité.
CAS CLINIQUE N°3 Examen clinique : poids 94 kg, taille 1m70, TT 110 cm,
TA= 16/8
Bilan bio :
GAJ = 2.1 g/l HbA1c = 9 %
CT= 2.8 g/l, LDL= 1.75 g/l, HDL= 0.3 g/l, TG= 3.25 g/l
EA : 3000 kCal/j avec consommation excessive fromage
et charcuterie
(Mise ligne 21/05/08 – LIPCOM-RM)
A. SULTAN Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes2e cycle – MIC – Corrigé ED diabète sucré Année Universitaire 2007 - 2008
Mesures hygiéno-diététiques en première intention
•Régime hypocalorique car obésité grade 1 avec IMC=32.5
•Régime hyposodé car HTA (TA > 130/80)
•Réduction de l’alcool
1. Quelle stratégie thérapeutique initiale
•Répartition des macronutriments :
préconisez-vous ? Justifier et détailler.
-Glucides : 45 % en privilégiant les aliments à index
glycémique faible
-Lipides : 30 % en limitant les graisses animales
sauf poisson au profit des graisses végétales mono ou
poly-insaturées
-Protides : 15 %
•Arrêt du tabac
•Activité physique : > 45 min de marche 3 fois / semaine
Dépistage d’une ischémie d’effort par une
2. Concernant l’activité physique, épreuve d’effort
quelle précaution prenez-vous avant d’inciter
votre patient à en faire de manière régulière ? Recommandations ALFEDIAM
(Mise ligne 21/05/08 – LIPCOM-RM)
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•Indication de la mise en place d’un TTT médicamenteux
3. 6 mois plus tard, vous revoyez votre patient. Car HbA1c > 6.5 %
Le poids est de 91 kg, la TA= 15/8 vérifiée à 2 reprises.
Il fume toujours 10 cigarettes/j. •Metformine (classe des Biguanides) de première intention
L’HbA1c est à 7.8 %. (Glucophage, Stagid)
Le bilan lipidique révèle : CT=2.3 g/l, TG= 1.4 g/l,
LDL= 1.55 g/l. Car IMC > 27 selon les recommandations ANAES 2006
Quelle thérapeutique hypoglycémiante lui proposez-vous ?
Justifier.
(Mise ligne 21/05/08 – LIPCOM-RM)
A. SULTAN Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes2e cycle – MIC – Corrigé ED diabète sucré Année Universitaire 2007 - 2008
Biguanides
•Réduisent la production hépatique de glucose
en inhibant la néoglucogenèse et la glycogénolyse
hépatique.
4. Précisez le mode d’action,
les principaux effets indésirables et risques,
•Au niveau musculaire, augmentent la sensibilité à
les contre-indications de cette classe médicamenteuse
l'insuline, en favorisant la captation et l'utilisation
périphérique du glucose.
•Retardent l'absorption intestinale du glucose.
•Ne stimulent pas la sécrétion d'insuline
Æ ne provoquent pas d'hypoglycémie.
Avantages de la Metformine:
•Pas d’hypoglycémie
•Effets secondaires principaux:
•Pas de prise de poids
troubles digestifs (diarrhées)
•Diminution de la mortalité (étude UKPDS)
•Risque :
Efficacité de la Metformine
acidose lactique (1 / 40 000 années-patients)
HbA1c : - 1.2 % (valeur absolue)
(Mise ligne 21/05/08 – LIPCOM-RM)
A. SULTAN Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes2e cycle – MIC – Corrigé ED diabète sucré Année Universitaire 2007 - 2008
Contre-indications des biguanides
-insuffisance cardiaque
-Insuffisance hépatique 6. Le patient est revu plusieurs mois plus tard
-insuffisance rénale (Cl < 50 ml/min)
dans le cadre d’une hospitalisation de jour. IL a
repris quelques kilos mais surtout son HbA1c s’est
-insuffisance respiratoire sévère Dégradée puisqu’elle est à 8.6 %.
-Agression aigue : SCA récent, infection sévère, Le cycle glycémique révèle : GAJ=2 g/l, 10h 2.7 g/l,
déshydratation 14h 1.75 g/l, 17h 1.6 g/l.
-grossesse et allaitement
Que faites-vous ?
Î Arrêt 48h avant utilisation de produits de
contraste iodés ou anesthésie générale
•Optimisation du traitement médicamenteux :
-Soit insulinosécrétagogues :
Indication de renforcer le traitement hypoglycémiant
Sulfamides hypoglycémiants
Glinides
Car HbA1c > 6.5 %
-soit insulinosensibilisants :
Glitazones
•Resensibiliser le patient aux mesures hygiéno-diététiques
(Mise ligne 21/05/08 – LIPCOM-RM)
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Effets secondaires des glitazones:
Glitazones(thiazolidinediones) -prise de poids
(Avandia, Actos) -rétention hydrosodée
Activent des récepteurs nucléaires, les PPARγs
(Peroxysomes Proliferator Activated Receptors )
Contre-indications
Æ diminuent ainsi la résistance tissulaire (foie et
muscle) à l’insuline. -insuffisance cardiaque
-patient dialysé (pioglitazone)
-insuffisance hépatique (ou ALATX2.5N)
-grossesse et allaitement
(Mise ligne 21/05/08 – LIPCOM-RM)
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Effets secondaires des sulfamides
Sulfamides Prise de poids de 2 à 3 kg
(Diamicron Gliclazide, Daonil Glibenclamide, Hypoglycémies
Amarel Glimepiride)
Contre-indications
Insuffisance rénale sévère
Stimulent la sécrétion d'insuline
Insuffisance hépatique sévère
Æ Réduction HbA1c – 1 à - 2 %
Alcoolisme chronique
Grossesse et allaitement
Glinides Effets secondaires des glinides
(Novonorm Repaglinide) Hypoglycémies
Courte durée d’ action
Contre-indications
Stimulent la sécrétion d’ insuline
•Insuffisance hépatique sévère
•Grossesse et allaitement
Î améliorent la glycémie post-prandiale
Î 1 repas = 1 prise
(Mise ligne 21/05/08 – LIPCOM-RM)
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Effets secondaires des IAG
Inhibiteurs des α-glucosidases
troubles digestifs (ballonnements)
(Glucor Acarbose, Diastabol Miglitol)
Contre-indications
Ralentissent la digestion des sucres lents
-insuffisance rénale
Æ réduisent l'hyperglycémie post-prandiale -ulcérations coliques,
maladies inflammatoires du colon
- grossesse, allaitement
7. Le patient est ensuite perdu de vue pendant
plusieurs années.
Il revient vous voir car depuis plusieurs semaines ses
glycémies capillaires se situent autour de 2.5 g/l.
Il vous dit qu’il ne comprend pas car il a pourtant perdu
5 kg en l’espace de quelques semaines sans effort
L’amaigrissement dans ce contexte de diabète déséquilibré
diététique particulier.
(HbA1c=10.5 %) est un signe d’insulinopénie et non un
Son HbA1c est à 10.5 %.
signe de bon respect des mesures hygiéno-diététiques.
Que lui répondez-vous ?
Quels sont les autres signes cliniques à rechercher
à l’interrogatoire ?
(Mise ligne 21/05/08 – LIPCOM-RM)
A. SULTAN Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes2e cycle – MIC – Corrigé ED diabète sucré Année Universitaire 2007 - 2008
Autres signes :
Asthénie
Syndrome polyuro-polydipsique 8. Quelle est votre attitude thérapeutique ?
Signes en rapport avec un facteur aigu de déséquilibre :
Urinaire, pulmo, …
•Insulinothérapie
Rajout d’une insuline de type analogue lent ou
insuline intermédiaire le soir au coucher
=« Bed time » ou traitement mixte (ADO+insuline)
•Renforcer les mesures hygiéno-diététiques pour limiter
la prise de poids
(Mise ligne 21/05/08 – LIPCOM-RM)
A. SULTAN Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes2e cycle – MIC – Corrigé ED diabète sucré Année Universitaire 2007 - 2008
(Mise ligne 21/05/08 – LIPCOM-RM)
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