CENTRE HOSPITALIER VICTOR JOUSSELIN DE DREUX - RAPPORT D'OBSERVATIONS DÉFINITIVES ET SA RÉPONSE - Cour des comptes
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RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
ET SA RÉPONSE
CENTRE HOSPITALIER VICTOR JOUSSELIN
DE DREUX
(Département d’Eure-et-Loir)
Exercices 2011 et suivants
Le présent document, qui a fait l’objet d’une contradiction avec les destinataires concernés,
a été délibéré par la chambre le 23 janvier 2019.
15, rue d'Escures BP 2425 45032 ORLÉANS CEDEX 1 T +33 2 38 78 96 00 F +33 2 77 41 05 91 centre-val-de-loire@crtc.ccomptes.fr
www.ccomptes.frCENTRE HOSPITALIER VICTOR JOUSSELIN DE DREUX
TABLE DES MATIÈRES
SYNTHÈSE ............................................................................................................................... 5
RECOMMANDATIONS ........................................................................................................... 7
1 LE CENTRE HOSPITALIER VICTOR JOUSSELIN : UN ÉTABLISSEMENT DE
PROXIMITÉ FRAGILISÉ .................................................................................................... 9
1.1 Une offre de soins étendue et de proximité .................................................................... 9
1.2 Un établissement fragilisé ............................................................................................. 10
1.3 La recherche de solutions.............................................................................................. 12
2 DES VOIES D’AMÉLIORATION DE L’EFFICIENCE MÉDICO-ÉCONOMIQUE
INSUFFISAMMENT EXPLORÉES .................................................................................. 13
2.1 Une évolution contrastée de l’activité........................................................................... 13
2.2 Des leviers à mieux mobiliser ....................................................................................... 15
La réduction de la DMS .................................................................................................. 15
L’adaptation des capacités hospitalières ......................................................................... 16
2.3 Deux niches potentielles d’efficience : la maternité et le bloc chirurgical ................... 17
La maternité .................................................................................................................... 17
La chirurgie..................................................................................................................... 18
2.4 Élargir le plan de redressement aux activités des SSR et de la psychiatrie .................. 20
Les soins de suite et de réadaptation (SSR) .................................................................... 20
La psychiatrie.................................................................................................................. 21
3 VERS UNE GESTION PLUS FINE ET RIGOUREUSE DES RESSOURCES
HUMAINES ........................................................................................................................ 23
3.1 Un absentéisme du personnel non médical supérieur à la moyenne ............................. 23
3.2 Le suivi des heures supplémentaires ............................................................................. 24
3.3 Les relations avec des agences d’intérim ...................................................................... 25
3.4 Le plafonnement de rémunération des praticiens et la vérification de la réalité des
services accomplis ........................................................................................................ 26
Le plafonnement des rémunérations afférentes au statut de praticien clinicien ............. 26
La vérification du service fait par les praticiens ............................................................. 27
4 UNE FIABILITÉ DES COMPTES PERFECTIBLE .......................................................... 27
4.1 Les reports de charges et l’usage important du crédit fournisseurs .............................. 28
4.2 Un volume important de restes à recouvrer .................................................................. 29
5 UNE SITUATION FINANCIÈRE DIFFICILEMENT SOUTENABLE ........................... 30
5.1 Un centre hospitalier aux prises avec un déséquilibre financier majeur ....................... 31
5.2 Une exploitation structurellement déficitaire................................................................ 31
Les produits courants d’exploitation............................................................................... 32
Les charges courantes d’exploitation .............................................................................. 32
Une marge brute d’exploitation à rétablir ....................................................................... 35
Un autofinancement net inexistant ................................................................................. 35
5.3 La nécessaire modernisation des équipements ............................................................. 36
5.4 Une situation bilancielle compromise ........................................................................... 37
3RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
Les agrégats bilanciels (fonds de roulement, besoin en fonds de roulement et
trésorerie) ........................................................................................................................ 37
L’endettement ................................................................................................................. 39
5.5 Une dégradation qui se poursuit en 2017 ...................................................................... 40
6 UN RETOUR À L’ÉQUILIBRE CONDITIONNÉ À UNE OPTIMISATION DES
MOYENS ............................................................................................................................ 41
6.1 Consolider le pilotage budgétaire ................................................................................. 42
6.2 Restaurer des marges de manœuvre .............................................................................. 43
ANNEXES ............................................................................................................................... 45
4CENTRE HOSPITALIER VICTOR JOUSSELIN DE DREUX
SYNTHÈSE
Le centre hospitalier Victor Jousselin (CHVJ) propose une offre de soins étendue au
profit de la population du nord de l’Eure-et-Loir. Cette dernière a également la possibilité de se
faire suivre en région parisienne comme à Chartres ou à Évreux, dans le secteur public comme
dans le privé. L’attractivité naturelle du CHVJ, au carrefour de ces trois régions sanitaires, est
donc fragile et ses parts de marché s’érodent en médecine et en chirurgie.
En 2016, les 1 994 salariés de l’hôpital, dont 170 médecins, ont réalisé plus de
23 000 séjours, 161 000 actes externes, 5 400 interventions au bloc, près de
1 450 accouchements et accueilli environ 58 000 personnes aux urgences. L’ensemble de cette
activité a généré 147 M€ de recettes.
Entre 2011 et 2016, le nombre total de séjours en MCO (médecine, chirurgie,
obstétrique) a baissé de 7,5 % alors que les effectifs globaux augmentaient de 4,8 %. Sur la
même période, les produits de l’activité hospitalière stagnent quand les charges de personnel
s’accroissent de 8,6 %. Les soins de suite et de réadaptation (SSR) et la psychiatrie, comme le
pôle Parents-enfants ou l’accueil et la surveillance continue, affichent les résultats négatifs les
plus élevés en 2016. Cette fragilisation touche ainsi plus particulièrement certaines disciplines
dont la maternité et la chirurgie orthopédique pour laquelle les pertes sont importantes.
Depuis 2012, les recettes sont insuffisantes pour couvrir les dépenses et permettre au
CHVJ de rembourser ses emprunts, sa CAF nette étant négative. Confronté à une quasi absence
de fonds propres et de trésorerie, l’hôpital mobilise des lignes de trésorerie qu’il ne consolide
pas, use du crédit fournisseurs et reporte ses charges fiscales ou sociales.
Le niveau inédit de dégradation des agrégats bilanciels montre que le centre hospitalier
fait face à une situation financière d’autant plus inquiétante que les besoins en investissements
sont réels. Sans ressource pour investir, le CHVJ loue désormais ses équipements d’imagerie
rassemblés au sein d’un plateau technique qui lui permet de répondre à la demande croissante
d’examens externes.
L’établissement dispose cependant d’un réel potentiel qu’il peine à transformer en atouts
lui assurant le redressement de sa situation financière et des gains d’efficience.
Ainsi, le pourcentage de séjours à haut niveau de sévérité inscrit le CHVJ parmi les
20 % d’établissements intervenant le plus sur les prises en charge lourdes, sans pour autant qu’il
soit présent sur des activités porteuses de croissance comme la chirurgie du sein ou celle de la
cataracte, disciplines prises en charge par des établissements concurrents.
Les activités de soins de suite et de réadaptation (SSR), localement concurrencées,
offrent des capacités disponibles. Des marges de manœuvre existent dans leur organisation où
la densité de personnels pour mille journées situe l’établissement parmi les mieux dotés.
L’inclusion de ce secteur d’activité au plan de redressement est indispensable.
Il en va de même pour la psychiatrie. Si la dotation annuelle de financement (DAF) par
patient pris en charge en psychiatrie est inférieure de 35 % à la DAF moyenne régionale, cet
écart fait penser qu’un rattrapage serait concevable, ce qui ne dispense pas le CHVJ d’engager
une action résolue pour optimiser ce secteur de soins où la densité pour mille journées
d’hospitalisation en personnels médicaux est trois fois supérieure à la densité nationale. La
participation de ce secteur au redressement de l’hôpital apparaît incontournable.
5RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
L’établissement doit donc tendre vers une meilleure adéquation des moyens humains à
l’activité pour en réduire les coûts. À cet égard, des leviers d’action existent dans la réduction
des durées moyennes de séjours comme de la lutte contre les hospitalisations non pertinentes,
susceptibles d’apporter 1 M€ de recettes supplémentaires. L’établissement doit tirer profit des
travaux en cours de modernisation de son bloc chirurgical pour en améliorer le fonctionnement,
la vétusté actuelle entraînant un surcoût de fonctionnement de 0,7 M€ par rapport aux
établissements comparables.
En outre, si le CHVJ parvenait à réduire de 20 % le niveau d’absentéisme du personnel
non-médical, il pourrait diminuer la charge de travail pesant sur les personnels en activité à
hauteur des non-remplacements effectués et/ou économiser jusqu’à 1,32 M€.
S’agissant de la fiabilité des comptes, une action résolue doit permettre de faire produire
tous ses effets à la démarche engagée depuis la certification de l’établissement en 2015 et 2016.
Cette certification a été obtenue au prix d’importantes écritures comptables correctives (à
hauteur de 21,2 M€ en 2015) qui ont fortement impacté le niveau de ses fonds propres. L’effort
pourrait notamment porter sur une efficacité accrue de la chaine de facturation insuffisamment
modernisée, comme en témoigne le niveau singulièrement élevé des créances à recouvrer.
Le CHVJ doit s’engager fermement dans un processus de réorganisation et de recherche
d’efficience afin de retrouver un équilibre financier gravement compromis.
La relance de l’investissement constitue l’une des priorités de l’établissement drouais
pour renforcer son attractivité auprès de sa patientèle et des personnels médicaux. L’effort à
accomplir doit s’accompagner impérativement d’une réflexion plus large repositionnant l’offre
de soins de l’établissement dans le cadre du groupement hospitalier de territoire (GHT) afin de
mieux répondre aux besoins de la patientèle en organisant une meilleure complémentarité avec
les autres établissements membres.
L’ampleur des réorganisations internes à conduire nécessite, d’une part, la formalisation
d’une stratégie claire dans le cadre du projet d’établissement aujourd’hui inexistant et, d’autre
part, la conclusion d’un contrat de retour à l’équilibre financier (CREF) combinant les actions
déjà engagées avec des nouvelles mesures, afin d’acter les objectifs à atteindre par le CHVJ.
Le contexte de régression continue de l’activité limite toute espérance d’un
rétablissement financier de l’hôpital qui prendrait appui sur la seule reconquête de la patientèle.
Les efforts à entreprendre imposent donc de redéfinir, dans le cadre du GHT, le périmètre et les
modalités d’action du CHVJ et de procéder à des redéploiements internes des moyens.
Toutefois, la lenteur avec laquelle le projet médical du GHT eurélien a été élaboré,
illustre les difficultés qu’ont les établissements à mettre en œuvre une stratégie commune alors
même que l’adaptation des capacités hospitalières et des effectifs du CHVJ à une activité en
contraction, doit être poursuivie dans le cadre d’une meilleure répartition des spécialités au
sein du GHT. Il s’agit d’éviter les activités en doublon, causes de surcoûts, et de générer de
réels gains d’échelle au profit de chaque établissement.
6CENTRE HOSPITALIER VICTOR JOUSSELIN DE DREUX
RECOMMANDATIONS
1 : Inclure les activités de soins de suite et de réadaptation (SSR) et la
psychiatrie dans le plan de redressement de l’établissement.
2 : Mettre en place une politique rigoureuse de lutte contre
l’absentéisme.
3 : Mettre en œuvre des outils de pilotage fin en matière de ressources
humaines.
4 : Optimiser la chaîne de facturation/recouvrement de façon à accroître
significativement la part des règlements effectués avec des moyens de paiements modernes et
à ramener le poids des créances non recouvrées dans la moyenne des établissements de sa
catégorie.
5 : Consolider le pilotage budgétaire et financier de l’établissement à
partir de données cohérentes.
7RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES 8
CENTRE HOSPITALIER VICTOR JOUSSELIN DE DREUX
1 LE CENTRE HOSPITALIER VICTOR JOUSSELIN : UN
ÉTABLISSEMENT DE PROXIMITÉ FRAGILISÉ
Une offre de soins étendue et de proximité
L’offre de soins du territoire de santé d’Eure-et-Loir (433 762 habitants) se caractérise
par la présence de deux établissements de référence : le centre hospitalier Victor Jousselin
(CHVJ) à Dreux et le centre hospitalier Louis Pasteur à Chartres.
Établissement de proximité, le CHVJ propose une offre de soins étendue. Il dispose
d’une maternité de niveau 2A, intégrant une unité de néonatalogie, d’un service de réanimation
et d’un plateau technique regroupant sept salles d’intervention chirurgicale, en partie vétustes,
de deux scanners et deux IRM (imagerie par résonance magnétique). Siège du service d’aide
médicale urgente (SAMU) départemental, le CHVJ compte un service mobile d’urgence et de
réanimation (SMUR). Ses activités sont réparties sur trois lieux géographiques, tous situés à
Dreux : le site principal pour la médecine, la chirurgie et l’obstétrique (MCO), les soins de suite
et de réadaptation (SSR), la psychiatrie et les urgences, le Prieuré abritant un établissement
d’hébergement pour personnes âgées (EHPAD) et les Eaux Vives pour l’unité de soins de
longue durée (USLD) également EHPAD.
La zone d’attractivité du CHVJ, seul établissement polyvalent MCO sur un rayon d’une
trentaine de kilomètres, porte sur un bassin de population d’environ 135 000 habitants. Sa
patientèle provient à 80 % d’Eure-et-Loir et à 46 % des deux principales communes de
l’agglomération drouaise (Dreux et Vernouillet).
L’établissement appartient au groupement hospitalier de territoire (GHT) départemental
qui rassemble 3 540 lits et places et cumule 434 M€ de chiffre d’affaires. La convention
constitutive de ce groupement a été signée par les six établissements publics de santé du
département en juillet 2016. Son établissement support est le centre hospitalier Louis Pasteur
de Chartres, qui présente la plus forte surface financière. Le projet médical partagé, adopté
début juillet 2018, dans un climat parfois tendu lié aux craintes de chacun des établissements
de pertes d’activités de soins et de ressources, l’a été avec retard par rapport aux préconisations
réglementaires.
9RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
Les groupements hospitaliers de territoire
Formalisés par la promulgation de la loi n° 2016-41 de modernisation du système de
santé, les groupements hospitaliers de territoire (GHT) s’organisent autour d’un projet médical
partagé qui rassemble les établissements selon une stratégie de prise en charge commune et
graduée du patient, dans le but d’assurer une égalité d’accès à des soins sécurisés et de qualité.
Ils assurent également la rationalisation des modes de gestion, par une mise en
commun de fonctions ou par des transferts d’activités entre établissements.
Le décret n° 2016-524 du 27 avril 2016 précise les délais dans lesquels s’inscrit la
constitution de ces groupements.
Le centre hospitalier adhère, par ailleurs, à divers groupements de coopération sanitaire
(GCS) en matière de psychiatrie infanto-juvénile et handicap, de systèmes d’information, pour
le déploiement de la télémédecine ou pour maintenir, avec le centre hospitalier d’Houdan
(Yvelines), une offre de médecine de proximité.
De nombreuses relations conventionnelles avec des établissements publics, Assistance
Publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP), centres hospitaliers universitaires (CHU) environnants
(Tours, Rouen, etc.) complètent ce dispositif. Le centre hospitalier a également signé une
convention avec la clinique du Clos du Roy, située à Dreux, afin de structurer l’offre de soins
de suite et de réadaptation sur le bassin drouais. Il est, enfin, membre de la fédération médicale
inter hospitalière de cardiologie d’Eure-et-Loir.
Un établissement fragilisé
Plusieurs facteurs sont de nature à fragiliser le centre hospitalier.
Tout d’abord, son attractivité décline. La part de marché en médecine connaît une
érosion continue et passe sous la barre des 50 % en 2016. Cette tendance baissière, qui se
poursuit en 2017, met en lumière le fait que, bien qu’il assure une activité de consultations
répondant aux besoins de proximité de la population par substitution à une offre de médecine
de ville réduite, l’établissement n’en reçoit pas la contrepartie en termes d’augmentation de
l’activité de court séjour. S’agissant de la chirurgie, le positionnement de l’établissement reste
fragile avec des parts de marché de 38,1 % en hospitalisation complète (HC) et 28 % en
ambulatoire, similaires à celles de 2016. En obstétrique, l’établissement conserve un réel attrait
avec une part de marché de 78,6 % malgré une baisse sensible d’activité de la maternité la
même année.
De plus, l’hôpital subit la pression concurrentielle croissante des établissements
chartrains et du centre hospitalier d’Évreux qui réalisent des parts d’activité importantes en
médecine et en chirurgie sur le Drouais, alors qu’inversement le CHVJ recrute peu de patients
sur le bassin chartrain. Le centre hospitalier de Chartres et l’hôpital privé d’Eure-et-Loir
10CENTRE HOSPITALIER VICTOR JOUSSELIN DE DREUX
(HPEL)1 parviennent à capter une activité accrue sur le bassin drouais comme en témoignent
leurs parts de marché cumulées qui atteignaient 14,5 % en 2016 contre 12,3 % en 2011.
L’HPEL se positionne notamment comme l’un des principaux concurrents du CHVJ : l’écart
de parts de marché entre le CHVJ et l’HPEL s’établit à 7,9 points en 2016 contre 10 points en
2011, traduisant le dynamisme de l’établissement privé. Enfin, l’accès aisé de la patientèle du
bassin drouais, peu captive, à la médecine universitaire réalisée dans les établissements
parisiens situés, pour le premier, (Hôpital Antoine-Béclère) à 70 kilomètres, affaiblit également
le CHVJ.
Par ailleurs, la taille modeste du territoire sur lequel est implanté l’hôpital, territoire
sociologiquement et économiquement précarisé, comme sa situation géographique excentrée,
constituent des facteurs limitant les perspectives de croissance de son activité. Ces difficultés
lui ouvrent toutefois le bénéfice d’une dotation Mission d’intérêt général (MIG) « Précarité »
de l’ordre de 0,4 M€ par an.
L’insuffisance de l’offre environnante en médecine libérale et spécialisée constitue un
autre facteur de fragilité. En 2017, les praticiens contractuels représentent 26,7 % de l’effectif
médical total du centre hospitalier, contre 15,1 % en 2016. Certains pôles de l’établissement
affichaient, en mars 2018, des taux de vacance très élevés, le pôle chirurgie étant celui
connaissant le plus de difficultés avec 21 %. La raréfaction de la ressource médicale caractérise,
de fait, l’ensemble du département qui dispose de taux de médecins généralistes2 et spécialistes3
nettement inférieurs à la moyenne de la région Centre-Val de Loire, région métropolitaine elle-
même la moins bien dotée en médecins (278,5 médecins pour 100 000 habitants contre 330,7
au niveau national).
Cette pénurie de médecins reconnue par l’agence régionale de santé (ARS) a permis, en
2017, le classement de Dreux en zone fragile et a rendu l’hôpital éligible aux dispositifs de
soutien selon lesquels les collectivités locales peuvent attribuer des aides favorisant le maintien
ou l’installation de professionnels de santé4. Dans ce contexte, le CHVJ a également été amené
à prendre le relais de la médecine de ville en créant une structure de consultations non
programmées en médecine générale. Ouverte sept jours sur sept, de 17 heures à 23 heures, cette
unité qui bénéficie du soutien financier de l’ARS permet de soulager le service des urgences
auquel elle est adossée en limitant les passages inutiles.
En outre, depuis 2009, le centre hospitalier ne dispose plus de projet d’établissement, le
dernier projet opérationnel couvrant la période 2004-2008. Un projet médical 2010-2015 a été
élaboré mais n’a pas été officiellement validé par la communauté médicale. En se privant d’un
tel document, l’établissement n’a pu disposer d’un outil managérial à même de faire partager
par l’ensemble de la communauté hospitalière les évolutions nécessaires à l’adaptation de son
offre de soins.
1
Né de la fusion des cliniques Saint-François et Bon-Secours le 1er janvier 2017, l’HPEL, doté de 120 lits et de 53
places en ambulatoire, est situé à Mainvilliers dans la banlieue nord de Chartres, encore plus facile d’accès depuis
Dreux. Après 6 M€ d’investissements, il dispose d’infrastructures hôtelières attractives et d’un plateau technique
chirurgical modernisé (robot chirurgical).
2
5,9 pour 100 000 habitants.
3
51,8 pour 100 000 habitants.
4
Prévus à l’article L. 1511-8 du code général des collectivités territoriales (CGCT). À titre d’illustration, en 2017,
le conseil départemental d’Eure-et-Loir a mis en place le Plan Santé 28 destiné à juguler la pénurie de
professionnels de santé.
11RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
Le projet d’établissement
Le projet d’établissement est obligatoire pour les établissements publics de santé
depuis la loi du 31 juillet 1991. Selon l’article L. 6143-2 du CSP, ce document définit, pour
une durée maximale de cinq ans, la politique générale de l’établissement sur la base d’un
projet médical. Il prévoit les moyens d’hospitalisation, de personnels et d’équipements de
toute nature dont l’établissement doit disposer pour réaliser ses objectifs.
La réalisation du redressement financier d’un centre hospitalier en difficulté, démarche
qui exige une unité d’action, ne peut réussir sans une stratégie claire et formalisée dans un
projet d’établissement qui constitue le fil conducteur cohérent, global et transversal qui réunit
la diversité des logiques d’acteurs et de services sur des objectifs cohérents.
Enfin, pour partie conséquence de ce qui précède, la situation financière de
l’établissement s’est fortement dégradée. Dans son précédent rapport délibéré en 2011, la
chambre soulignait déjà cette dégradation, sensible en 2007 et 2008, conduisant à la mise en
place préventive d’un plan de retour à l’équilibre en 2009. Limité à l’état prévisionnel des
recettes et des dépenses (EPRD) 2009 et peu contraignant dès lors qu’il ne prévoyait pas un
retour à l’équilibre en fin d’exercice, ce plan a, selon la chambre, fait l’économie d’une vision
de long terme et s’est limité à un pilotage à la marge.
La recherche de solutions
Un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM) 2012-2016 a été conclu avec
l’ARS et plusieurs plans de redressement successifs ont été présentés au comité interministériel
de la performance et de la modernisation de l’offre de soins (COPERMO)5.
Toutefois, le plan d’action défini en 2014 ne s’est jamais officiellement traduit par un
plan de redressement, conforme aux dispositions de l’article L.143-3 du code de la santé
publique (CSP) et signé conjointement avec l’ARS.
Consciente des difficultés de l’établissement, l’ARS a missionné, en mars 2018, deux
administrateurs provisoires qui ont eu pour objectifs de proposer les axes essentiels d’un projet
d’établissement et de commencer à mettre en œuvre ses premières traductions
organisationnelles en lien avec le plan de redressement qu’il leur appartenait d’élaborer.
Dans leur réponse à la chambre, ces derniers ont indiqué que l’état prévisionnel des
recettes et des dépenses (EPRD), qui prévoit un retour à l’équilibre en 2022, et le plan global
de financement pluriannuel (PGFP) initial 2018-2020 ont fait l’objet d’une approbation par
5
Créé 11 décembre 2012, le Comité Interministériel de Performance et de la Modernisation de l'Offre de Soins
remplace le Comité National de Validation des Investissements et le Comité des Risques Financiers. Le
COPERMO a été mis en place afin de valider et de suivre les actions proposées par les Agences Régionales de
Santé. Les autres objectifs du COPERMO sont de sélectionner et de prioriser les projets d'investissements
nécessitant un financement de l'État et d'assurer le suivi des établissements en difficulté.
12CENTRE HOSPITALIER VICTOR JOUSSELIN DE DREUX
l’ARS le 2 août 2018. Par ailleurs, une nouvelle version du PGFP devait être soumise au
COPERMO en décembre 2018.
Un nouveau directeur a été nommé le 21 décembre 2018. Il doit notamment mener à son
terme le projet médical.
2 DES VOIES D’AMÉLIORATION DE L’EFFICIENCE MÉDICO-
ÉCONOMIQUE INSUFFISAMMENT EXPLORÉES
Une évolution contrastée de l’activité
Le CHVJ dispose d’atouts non négligeables. Tout d’abord, le nombre minimum de types
d’actes médicaux réalisés, représentant 80 % des séjours, est, en 2016, de 125, ce qui le situe
dans la moyenne des établissements de même typologie (128,5). Par ailleurs, la même année,
avec 1,2 % de part d’activité réalisée sur les actes médicaux de recours/référence, pris en charge
principalement, mais non exclusivement, dans les établissements hospitalo-universitaires,
l’établissement est bien positionné en matière de technicité et de sévérité des cas traités,
conformément à sa vocation d’établissement de référence6. Enfin, le pourcentage des séjours à
haut niveau de sévérité (niveaux 3 et 4) inscrit le CHVJ parmi les 20 % d’établissements de
même typologie intervenant le plus sur les prises en charge lourdes7. En volume, les principales
activités réalisées sont en médecine, la pédiatrie et la pneumologie et en chirurgie, la chirurgie
urologique et la chirurgie orthopédique.
Pourtant, le CHVJ rencontre des difficultés majeures pour capter de l’activité
dynamique et rémunératrice.
Faute de disposer des ressources médicales nécessaires, il est assez peu positionné sur
les spécialités chirurgicales recensées comme les plus fréquentes au niveau national (chirurgie
du sein, cataracte, etc.), captées par d’autres établissements8. En 2016, les interventions
réalisées par les chirurgiens sur ces spécialités n’ont représenté que 6,9 % de l’activité annuelle.
Selon l’ordonnateur, la reprise de l’activité de chirurgie sénologique, délaissée à Dreux en 2017
en raison du départ en retraite du praticien l’exerçant, est une réalité depuis la fin du 1er trimestre
2018 et ce, dans le cadre d’une coopération entre les centres hospitaliers de Dreux et de
Chartres, pour le partage d’un poste de praticien.
6
Soit 1,2 % en 2016 ce qui le situe à un niveau identique des établissements les plus performants, le 8 e décile étant
à 1,3 (indicateur A8 Hospidiag).
7
Le 8e décile est à 13,07 %.
8
En 2016, le groupe ELSAN concentrait 61,5 % des parts de marchés de la cataracte, contre 23,9 % pour les
établissements franciliens, le CHVJ n’intervenant pas sur ce créneau. Pour la chirurgie du sein, les établissements
de la région parisienne captaient 43,1 % de la patientèle dont 24,2 % pour l’Institut Curie, contre 25 % pour le
groupe ELSAN.
13RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
D’autre part, malgré un léger rebond en 2014, le nombre total de séjours (RSA9), en
ambulatoire et en hospitalisation complète, a chuté de près de 10 % en six ans, l’hospitalisation
conventionnelle voyant son nombre de séjours baisser de 12,5 % entre 2011 et 2017. À
l’inverse, l’activité en ambulatoire se maintient sur la période.
La contraction de l’activité touche l’ensemble des secteurs d’hospitalisation MCO. Elle
concerne, au premier rang, la médecine et la chirurgie dont les séjours en hospitalisation
complète ont respectivement reculé de 10,4 % et de 7,7 % entre 2011 et 2017. L’obstétrique
connaît également une forte baisse d’activité en 2017 (- 12,1 % par rapport à 2016).
Cette tendance lourde participe directement à la dégradation de la situation financière
de l’établissement. Les 714 séjours perdus en 2017 représentent une perte de recettes estimée à
2,4 M€ selon les données du département d’information médicale (DIM).
Évolution de l’activité MCO
Nombre de RSA 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2017/2011
Médecine (HC) 13 977 13 631 13 545 13 309 12 816 12 521 12 092 -13,5%
Chirurgie (HC) 3 531 3 142 3 068 3 391 3 385 3 258 3 238 -8,3%
Obstétrique (HC) 2 206 2 179 2 170 2 121 2 010 2 187 1 922 -12,9%
Total des séjours
hospitalisation 19 714 18 952 18 783 18 821 18 211 17 966 17 252 -12,5%
complète
Médecine
2 824 2 707 2 568 2 971 2 585 2 133 2 148 -23,9%
(Ambulatoire)
Chirurgie
2 008 2 103 2 066 2 270 2 201 2 516 2 569 27,9%
(Ambulatoire)
Obstétrique
763 744 796 651 505 802 857 12,3%
(Ambulatoire)
Total des séjours
5 595 5 554 5 430 5 892 5 291 5 451 5 574 -0,4%
ambulatoires
Total des séjours
25 309 24 506 24 213 24 713 23 502 23 417 22 826 -9,8%
MCO
Source : indicateurs CI-A1 à CI-A6 Hospidiag (2011-2016), Hospidiag (2017)
Les données issues de la comptabilité analytique (CREA 10) permettent d’évaluer la
contribution des différentes activités hospitalières à l’équilibre financier global de
l’établissement. Elles rendent possible le pilotage médico-économique de la structure en
autorisant une connaissance affinée de l’allocation des moyens et des coûts de production des
soins ce que l’arrivée d’un contrôleur de gestion, au printemps 2018, devrait faire progresser.
Équilibré en 2011, le résultat agrégé des pôles cliniques, resté lourdement déficitaire
depuis 2012, est atténué partiellement depuis 2015 par les excédents du pôle médicotechnique
qui proviennent essentiellement du développement de l’activité du plateau technique
9
Résumé de sortie anonyme (RSA) : dans le cadre du programme de médicalisation du système d’information
(PMSI) et de la tarification à l’activité, tout séjour dans une unité médicale doit donner lieu à la production d’un
Résumé d’unité médicale (RUM) qui contient d’une part des informations de nature administrative et d’autre part
des informations de nature médicale. L’ensemble des RUM d’une même hospitalisation amène à la constitution
d’un Résumé de sortie standardisé (RSS), anonymisé avant l’envoi des données au ministère.
10
Outil de la comptabilité analytique hospitalière (CAH), le compte de résultat analytique par pôle (CREA)
comptabilise des charges directes et indirectes pour obtenir un coût complet qu’il confronte aux recettes du pôle
afin d’obtenir un résultat analytique.
14CENTRE HOSPITALIER VICTOR JOUSSELIN DE DREUX
d’imagerie, renouvelé entre 2014 et 2017 avec un IRM de trois Tesla puis un second scanner.
Cette croissance est sensible sur le territoire de santé d’Eure-et-Loir : en 2016, l’établissement
a réalisé la majorité des actes d’imagerie du département : 43 % pour le scanner et 61 % pour
l’IRM.
De façon plus fine, environ 70 % des produits de la tarification des séjours sont générés
par douze disciplines principales. Cinq d’entre elles concentrent les déficits, les chirurgies
orthopédique, digestive et urologique, ainsi que les services de réanimation et de
gastroentérologie. Au plan financier, elles ne parviennent pas à couvrir leurs coûts de
production par des recettes d’activité suffisantes. Elles concentrent ainsi, entre 2011 et fin 2016,
un déficit cumulé atteignant - 10,17 M€, date à laquelle le déficit d’exploitation, également
cumulé, du CHVJ était de - 35,2 M€.
La maternité, première activité génératrice de recettes tarifaires, a vu son équilibre
économique se dégrader fortement depuis 2014.
À l’inverse, trois disciplines affichent une progression de leurs résultats analytiques fin
2016 : la chirurgie ambulatoire, après une longue série d’exercices déficitaires, et les unités de
médecine polyvalente et gériatrique.
Dans un contexte de contraction de l’activité hospitalière, le CHVJ doit faire progresser
l’efficience médico-économique de son offre de soins, notamment dans les disciplines les plus
déficitaires.
Des leviers à mieux mobiliser
La réduction de la DMS
En 2017, la durée moyenne de séjour (DMS) globale en MCO s’établit à 6,1 jours contre
5,96 jours en 2016, dégradant ainsi l’efficience médico-économique du CHVJ.
La durée moyenne de séjour (DMS)
Dans le dispositif de la tarification à l’activité (T2A), chaque tarif couvre les charges
mobilisées sur une durée moyenne. Toute durée de séjour plus longue que les standards
implique des charges non couvertes par le tarif alloué. L’enjeu lié à la maîtrise des séjours est
donc majeur et renvoie à une gestion efficiente des flux d’hospitalisation en fonction des
capacités hospitalières.
L’indice de performance de la durée moyenne de séjour (IP-DMS) est l’indicateur qui
permet de synthétiser la « sur » ou « sous » performance de l’organisation des soins dans
l’établissement. Il doit être inférieur ou égal à 1.
Cette hausse de la DMS concerne l’ensemble des pôles, à l’exception du pôle
« admissions non programmées », notamment pour le service de médecine polyvalente dont la
15RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
DMS, la plus élevée de l’établissement, est passée de 9,69 jours en 2016 à 10,63 jours en 2017,
soit une hausse de 10 %.
Dès 2015, la réduction des DMS a été ciblée comme l’une des mesures principales du
plan de redressement financier. L’établissement s’est engagé dans une démarche d’analyse
approfondie des facteurs d’embolisation des lits et d’allongement des durées des séjours, créant
deux instances, une cellule de programmation des séjours, destinée à réguler les flux
d’hospitalisation, et une commission des séjours longs afin de trouver une solution d’aval aux
séjours supérieurs à 19 jours, soit 25 % des journées d’hospitalisation en 201511.
S’agissant des séjours longs, le médecin DIM12 a estimé qu’une réduction de 10 % du
volume des journées d’hospitalisation excédant 19 jours permettrait de dégager 0,54 M€ de
recettes théoriques13 supplémentaires.
Cette stratégie de réduction de la durée des séjours mérite d’être encore poursuivie,
notamment en médecine où l’IP-DMS reste dégradé. EN 2016, il est proche du 8ème décile des
établissements de typologie identique (1,039 contre 1,067). Les données disponibles pour 2017
confirment cet impératif, comme la nécessité de poursuivre les efforts en matière
d’hospitalisation non pertinente.
En effet, sur la base d’une étude évaluant la pertinence des hospitalisations réalisée en
2015, le CHVJ a estimé que 25,7 % des hospitalisations complètes étaient non pertinentes.
L’établissement a pour ambition de réduire de 20 % leur nombre, soit un gain théorique de
recettes estimé à 0,5 M€ à horizon 2017.
Les gains théoriques générés par ces mesures sont difficilement traçables.
L’établissement évoque toutefois l’exemple du service de gériatrie qui a pu accroître son
activité en 2016, retrouvant des marges de manœuvre antérieurement bornées par un taux
d’occupation de 100 %. Cela a pu entraîner 0,356 M€ de produits d’activité supplémentaires en
2016.
L’adaptation des capacités hospitalières
S’agissant des capacités d’hospitalisation, fin 2017, le CHVJ comptait 388 lits et places
en MCO contre 418 en 2011. Les capacités en obstétrique sont demeurées inchangées jusqu’en
2016. Deux lits ont été supprimés en 2017 avec la transformation de deux chambres à deux lits
en chambres individuelles pour l’installation de l’unité Koala14. En médecine, 26 lits
d’hospitalisation ont été supprimés et six places supplémentaires créées en ambulatoire.
11
Fiche 1.5 du plan de retour équilibre.
12
Cette fonction est devenue de plus en plus stratégique au sein des établissements de santé depuis le passage à la
T2A (tarification à l’activité). Le médecin DIM est chargé de l’organisation et du contrôle du département
d’information médicale. Ces données peuvent être exploitées pour évaluer l’activité d’un service déterminé,
développer de nouvelles activités médicales (avec des études médico économiques) et en faire évoluer d’autres.
13
Sous réserve que le lit soit occupé par un autre patient.
14
Les unités Koala, situées dans la continuité du service des suites de naissance, permettent une prise en charge
immédiate des nouveau-nés fragiles juste après leur naissance et maintiennent le lien parents-enfants en évitant
toute séparation précoce.
16CENTRE HOSPITALIER VICTOR JOUSSELIN DE DREUX
Quatorze lits de chirurgie ont été également supprimés avec également une création de six
places supplémentaires en ambulatoire, portant leur nombre total à quinze.
La réduction constatée du nombre de lits correspond à la mise en œuvre de la première
phase du plan d’action de retour à l’équilibre présenté par l’établissement au COPERMO de
juin 2015 qui prévoyait la fermeture de 42 lits d’hospitalisation afin d’engendrer des économies
sur les charges de personnel et les charges hôtelières associées. Ces fermetures n’ont pas permis
d’améliorer réellement les taux d’occupation qui stagnent en médecine et diminuent fortement
en chirurgie en 2016, du fait de la dégradation constatée du nombre de séjours entre 2012 et
2017.
Ces mesures d’adaptation s’inscrivent également dans le prolongement des observations
formulées par une mission d’appui de l’ANAP15, réalisée en 2016, qui a permis d’identifier des
gains capacitaires possibles dans certains services de médecine et de chirurgie. Ces réductions
devraient permettre d’économiser l’équivalent de 35,5 ETP de personnel non médical.
L’établissement attend 3 M€ de gains (dont 0,94 M€ en recettes) de cette réorganisation des
services de soins.
Ces éléments plaident pour que le mouvement d’adaptation des capacités hospitalières
à une activité en contraction se poursuive au cours des exercices à venir. La vague de
suppression de 55 lits programmée sur les années 2018-202116, au titre de la seconde phase du
plan d’action de retour à l’équilibre, trouve donc toute sa pertinence. À l’horizon 2021, le CHVJ
devrait au total avoir des capacités d’hospitalisation réduites d’un quart par rapport à 2011.
Les perspectives de croissance de l’activité étant peu favorables, le rétablissement de
l’équilibre économique du CHVJ passe donc par une action résolue sur ses capacités
d’hospitalisation, l’un des déterminants principaux des charges d’exploitation, susceptible
d’être davantage mobilisé.
Deux niches potentielles d’efficience : la maternité et le bloc
chirurgical
La maternité
De niveau 2A17, la maternité, dotée en 2017 de 26 lits et de quatre salles de naissances,
et adossée à une unité de néonatologie de dix lits, répond aux besoins de proximité du bassin
15
Instituée par la loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux
territoires, « l’Agence nationale d'appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux (ANAP)
a pour objet d’aider les établissements de santé et médico‐sociaux à améliorer le service rendu aux patients et aux
usagers, en élaborant et en diffusant des recommandations et des outils dont elle assure le suivi de la mise en
œuvre, leur permettant de moderniser leur gestion, d’optimiser leur patrimoine immobilier et de suivre et
d’accroître leur performance, afin de maîtriser leurs dépenses. » (Extrait de la Loi n° 2009-879
du 21 juillet 2009) - art. 18 (V).
16
Trente-six lits d’hospitalisation complète et dix-neuf lits d’hospitalisation de semaine seront fermés.
17
Maternité de niveau 2A : maternité associée à une unité de néonatologie permettant d’assurer, en continu,
surveillance et soins spécialisés des nouveau-nés à risque ou dont l’état s’est déstabilisé après la naissance, qu’ils
soient nés ou non dans l’établissement.
17RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
drouais18. Depuis plusieurs années, son activité décline19 ce qui entraîne des pertes de recettes
significatives et un résultat déficitaire. Ainsi en 2017, elle a connu une forte baisse d’activité
avec 1 402 accouchements, soit 239 accouchements de moins qu’en 2016. Le manque à gagner
s’accroît et s’élève ainsi à 1,034 M€.
Pour autant, le secteur gynécologie-obstétrique n’a connu aucune suppression de lits
entre 2013 et 2016, dans le cadre du plan d’actions de retour à l’équilibre appliqué par
l’établissement, hormis deux lits pour la création d’une unité KOALA. Par ailleurs, le format
des équipes, dont, en particulier, les obstétriciens et sages-femmes, a été maintenu, voire
augmenté alors même que la densité de gynécologues-obstétriciens pour mille naissances est
supérieure de 61 % à la médiane nationale, celle des sages-femmes affectées au secteur
naissance, de 67 %.
Dans l’hypothèse où la baisse du nombre d’accouchements se poursuivrait en 2018, la
question de l’adéquation des moyens humains à l’activité et du dimensionnement des capacités
d’hospitalisation de l’unité maternité se poserait avec encore plus d’acuité alors même qu’elle
n’est pas concernée par les réductions du nombre de lits, programmées sur la période 2018-
2021, dans le cadre de la seconde phase du plan d’action de retour à l’équilibre.
Cela suppose que la maternité s’adapte aux standards architecturaux et hôteliers
actuels20. Un projet de reconstruction (projet médical 2010-2015) des unités blocs, mère-enfant,
réanimation a été stoppé en 2012 en raison des difficultés financières de l’établissement.
Aujourd’hui, ses faibles capacités d’investissement ne lui permettent toujours pas d’envisager
un réaménagement général du secteur de gynécologie-obstétrique pourtant nécessaire pour
maintenir son attractivité.
La chirurgie
L’activité chirurgicale du CHVJ repose sur huit salles d’intervention et une salle de
soins post-interventionnels (SSPI) de treize postes. Elle a retrouvé une certaine dynamique
depuis 2014, le volume annuel moyen d’actes s’établissant à environ 5 500 par an sur la période
2014-2016, contre 5 000 en 2011-2013.
Le CHVJ doit cependant faire face à plusieurs difficultés :
- la disponibilité des ressources médicales : l’effectif des chirurgiens a diminué de
23,5 % entre 2013 et 2016, leur nombre passant de 24,03 à 18,39 ETP. En mars
2018, sept postes n’étaient pas pourvus au sein du pôle chirurgie qui affichait un
taux de vacance de 21 %. Par ailleurs, l’âge de certains praticiens pose la question
du maintien du volume d’activité de certaines spécialités chirurgicales. La
chirurgie urologique est effectuée par quatre praticiens dont l’un ayant l’activité la
plus importante atteindra prochainement l’âge de la retraite. Le même constat vaut
pour la chirurgie carcinologique. Les seuils minimaux d’activité fixés par la
18
En 2016, la part de marché du CHVJ sur sa zone d’activité en obstétrique était de 80,2 %.
19
Le nombre d’accouchements a baissé de 8,6 % entre 2012 et 2016, passant de 1 795 à 1 641.
20
Les chambres à deux lits constituaient encore l’essentiel des capacités hospitalières de la maternité comme la
Haute autorité de santé (HAS) le relevait dans son rapport de certification 2016.
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