Comment préparer un sujet âgé à la chirurgie oncologique thoracique ? - Pr. Bruno Degano Pneumologue - Explorations fonctionnelles respiratoires ...
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Comment préparer un sujet âgé à la chirurgie
oncologique thoracique ?
Pr. Bruno Degano
(Pneumologue – Explorations fonctionnelles respiratoires – CHRU Besançon)
Chirurgie : traitement de choix si la
tumeur est « résécable »
http://edwardsccc.org/about-the-eccc/annual-cancer-reports/2011/lung-
cancer-perspective-from-a-medical-oncologist/
Le bilan pré-opératoire permet
◦ D’évaluer le risque péri-opératoire
◦ De prévoir l’apparition d’un éventuel handicap (respiratoire) à long
terme
20 % des patients avec tumeur résécable sont récusés en raison de leur
statut fonctionnel au repos ou à l’effort
Les complications sont fréquentes
◦ Environ 10 % de complications « majeures » et 20 % de complications
« mineures »
Complications en majorité respiratoires
Mais 10 % des complications majeures et 50 % des complications mineures
sont cardio-vasculaires
Motohiro et al. Lung Cancer 2002; 36: 65-69
Ginsberg. Surg Oncol 2002; 11: 263-266
Complications majeures Complications mineures
(1 cas sur 10) (2 cas sur 10)
Respiratoires 40 % 25 %
Atélectasie Atélectasie
Pneumopathie Fuite prolongée
Insuffisance respiratoire
OPPP
Cardiovasculaires 10 % 50 %
Infarctus du myocarde Arythmies
Embolie pulmonaire
Insuffisance cardiaque
AVC
Pleurales 25 % 25 %
Empyème Pneumothorax
Fistule broncho-pleurale Épanchement liquidien
Autres 25 %
Hémorragie
Chylothorax
Ginsberg. Surg Oncol 2002; 11: 263-266
Anamnèse
Examen clinique Risque cardiaque* > 2, ou
ECG de repos - suspicion de maladie cardiaque
Évaluation du - incapacité à monter 2 étages
risque cardiaque*
Oui Non
Consultation spécialisée
Examens complémentaires si
* - lobectomie ou pneumonectomie nécessaire (EE « cardiologique »,
- cardiopathie ischémique échocardiographie, …)
- insuffisance cardiaque
- diabète insulino-traité
- ATCD d’AVC ou d’AIT
- insuffisance rénale
Revascularisation Poursuite ou
coronarienne adaptation du
traitement
cardiaque
Chirurgie EFR
retardée
(> 6 semaines)
Évaluation VEMS
VEMS et TLCO > 80% théo
cardio-vasculaire TLCO
VEMS et/ou TLCO < 80% théo
< 35% théo ou > 75% théo ou
< 10 ml/kg/min VO2pic > 20 ml/kg/min
35-75% théo ou 10-20 ml/kg/min
VEMS-ppo
VEMS et TLCO
TLCO-ppo > 30% théo
VEMS et/ou TLCO
< 30% théo
VO2pic-ppo
< 35% théo ou > 35% théo ou
< 10 ml/kg/min > 10 ml/kg/min
Pneumonectomie ou Résection possible Pneumonectomie
lobectomie non du « volume » ou lobectomie
recommandée calculé possible
Comorbidités fréquentes, pour certaines liées à l’âge
◦ Emphysème, avec ou sans BPCO
◦ Maladies cardiovasculaires
Environ 25% des patients atteints de cancer bronchopulmonaire
◦ Insuffisance rénale
◦ Diabète
Risque de décès multiplié par 2,5 si ≥ 3 comorbidités
L'arrêt du tabagisme, la thérapie physique et la réhabilitation
pulmonaire pourraient réduire les risques périopératoires et
l'incapacité pulmonaire à long terme
Leduc et al. Eur Respir J 2017;49:160-172
Tabagique sevré (20 PA) Anévrisme de l’aorte abdominale opéré en 2012 AOMI (pontage) HTA, avec « cardiopathie hypertensive » Plusieurs épisodes de bronchite fébrile en 2016-2017 Amaigrissement de 10 kg Vient à la consultation avec 2 scanners…
VEMS : 1,5 L (72 % théo)
◦ Valeur ppo = 72*14/19 = 53 %
TLCO : 10,5 mL/min/mmHg (54 % théo)
◦ Valeur ppo = 40 %
V’E/V’CO2 = 49
V’O2 pic : 810 mL/min, soit 12,1 mL/kg/min (60 % théo)
◦ Valeur ppo : 8,9 mL/kg/mina D’après Wasserman et al. Circulation 2004;110:e27-e31
Fonction Débit Volumes et
a
cardiaque débits
musculaire
pulmonaires
Fonction TLCO
vasculaire
périphérique
D’après Wasserman et al. Circulation 2004;110:e27-e31 Exercice physique en endurance
◦ Peut améliorer le V’O2
Surtout si VO2,pic < 15 ml/kg/min
◦ Peut diminuer la durée de séjour
Kinésithérapie thoracique
◦ Permet de diminuer l’encombrement bronchique
◦ La spirométrie incitative n’est pas recommandée
Sevrage tabagique
◦ Au moins 2-4 semaines avant la chirurgie
Nombreuses questions en suspens
◦ Pour quels patients ? Quels programmes ? Quelle durée ?Complications postopératoires
Mortalité à 30 jours
Durée du séjour en soins intensifs
Jours avec intubation Grande importance pour la prise de décision
Durée de l’hospitalisation
Qualité de vie
Augmentation du VO2max
Importance moyenne pour la prise de décision
Modifications des données spirométriques et des
pressions respiratoires
Modifications des capacités d’exercice
Faible importance pour la prise de décision
Reprise d’activité physiqueComparateu RR : RR : Critères de
n Âge Résultats
r fréquence contenu jugement
Benzo 1 ≃ 71 Soins courants 2 Endurance (20’) Durée hospitalisation. 6,3 vs 11,0 j (p=0,013)
2011 9 sessions/jou Résistance Durée drainage……… 4,3 vs 8,8 j (p=0,004)
r Ventilation Shuttle test…………… Aucun effet
5 jours
Bobbio 1 ≃ 71 ∅ 5 jours / Tabaco + ETP EFR…………………… Aucun effet
2008 2 semaine Endurance + … 13,5 => 16,3
4 semaines résistance + VO2…………………….. 17,5 +/- 15,0 j
ventilation (1,5 h) Durée hospitalisation.
Moran 2 ≃ 66 Kiné respiratoire 5 jours / Résistance (30’) Durée hospitalisation. 7,8 vs 12,2 j (p=0,04)
o 2012 4 semaine Endurance (30’) Durée drainage……… 4,5 vs 7,4 j (p=0,03)
4 semaines Complications post-
op………………………. n=2 vs. n=7 (p=0,01)
Lai 6 ≃ 72 Traitement 7 jours Exercices TM6……………………. Delta = 19 m (p=0,03)
2017 0 conventionnel respiratoires QOL……………………. Aucun effet
(3*20’/j) Complications post-
Endurance (30’/j) op………………………. 13% vs 36% (p=0,04)
Durée hospitalisation. 6,9 vs. 10,7 j (p=0,01)Benzo et al. Lung Cancer, 2011; 74: 441-445
Bobbio et al. Eur J Cardio-Thoracic Surg. 2008;33:95-98
2 groupes de patients avec soit kinésithérapie respiratoire (KR) soit RR (5
séances par semaine pendant 4 semaines)
Morano et al. Arch Phys Med Rehabil, 2013; 94: 53-58Morano et al. Arch Phys Med Rehabil, 2013; 94: 53-58
Lai et al. J Surg Res. 2017; 209: 30-36
Lai et al. J Surg Res. 2017; 209: 30-36
Lai et al. J Surg Res. 2017; 209: 30-36
RR préopératoire chez le sujet âgé : peu d’études et peu
de patients
La RR peut permettre d’éviter de contre-indiquer un
patient à la chirurgie
◦ Amélioration du V’O2 par optimisation des « ressources » du
patient
Effet propre de la RR sur les complications post-
opératoires probablement faible
◦ Sauf sur la survenue d’atélectasies ?Vous pouvez aussi lire
