Quand l'hémangiome du foie parle l'imagerie répond ! - COMPLICATIONS DES HEMANGIOMES HEPATIQUES
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COMPLICATIONS DES HEMANGIOMES HEPATIQUES
Quand l’hémangiome du foie parle…
l’imagerie répond !
Revue de la littérature
P.Guillemette-Artur(1), E.Lhermite(1), S.Abi Khalil(1), J.Boursier(1), V.Laurent(2), C.Aubé(1)
(1) Angers, France (2) Nancy, France
RAPPELS
COMPLICATIONS
Aïe?!
TRAITEMENTS
OK!
CONCLUSION
RAPPELS COMPLICATIONS TRAITEMENTS CONCLUSION
• L’hémangiome caverneux est la tumeur BENIGNE du foie la plus
fréquente (prévalence 1%-20% selon séries autopsiques)
• Sex ratio en faveur des femmes 2:1 à 5:1 ( plus d’examens d’imagerie
réalisés?)
• Il est le plus souvent ASYMPTOMATIQUE et ne requiert AUCUN
traitement ni surveillance
Vilgrain V et al.Imagerie du foie, des voies biliaires, du pancréas et de la rate, 2002.
RAPPELS COMPLICATIONS TRAITEMENTS CONCLUSION
La taille varie de quelques mm
Artère nourricière dépend Faible réactivité aux agents
à plus de 20 cm.
de l’artère hépatique, parfois vasoconstricteurs car
On parle d’angiome « géant «
présence d’un shunt artério-veineux endothélium immature
à partir de 4 cm
Malformation vasculaire
Involution progressive d’étiologie inconnue
centrifuge en tissu fibreux Capillaires sinusoïdes dilatés
séparés par un stroma fibreux
Adam YG, Ann Surg 1970
Bouras T, J Radiol 1996
RAPPELS COMPLICATIONS TRAITEMENTS CONCLUSION
Aspect typique en échographie mode 2D doppler:
Nodule hyper-échogène avec renforcement
postérieur des échos, bien limité, sans effet
de masse, souvent à proximité des VSH
RAPPELS COMPLICATIONS TRAITEMENTS CONCLUSION
iv - iv + portal iv + tardif
Aspect typique en TDM iv+:
Nodule hypodense, se rehaussant de
manière centripète, de même cinétique que
l’aorte, en « mottes » jusqu’à opacification complète
persistante sur les coupes tardives (pour les angiomes
géants, l’opacification complète peut être très tardive)
RAPPELS COMPLICATIONS TRAITEMENTS CONCLUSION
T2 T1 T1 gado+ T1 gado+
Aspect typique en IRM avec injection IV de Gadolinium:
Nodule en hypersignal T2 franc (identique au LCR), hyposignal T1,
même cinétique de rehaussement qu’au scanner
Diagnostic différentiel:
Tumeur hypervasculaire (métastase de cancer du rein,
certains cancers du sein, carcinome neuro-endocrine)
RAPPELS COMPLICATIONS TRAITEMENTS CONCLUSION
• L’hémangiome hépatique est le plus souvent asymptomatique, les
complications sont RARES , 4,5 à 19,7% selon la littérature
• L’apparition d’une symptomatologie est synonyme de complication
• La symptomatologie la plus fréquente est la douleur abdominale
• Les complications surviennent pour des hémangiomes géants et
souvent supérieurs à 10 cm
Herman P. J Gastrointest Surg. 2005
Freeny PC, Radiology, 1979
Vilgrain V, Radiographics, 2003
RAPPELS COMPLICATIONS TRAITEMENTS CONCLUSION
INFLAMMATION
HEMORRAGIE
INTRATUMORALE
HEMOPERITOINE
PAR RUPTURE
VOLVULUS D’UNE
FORME PEDICULEE
COMPRESSION DES
STRUCTURES
ADJACENTES
SYNDROME DE
KASABACH-MERRITTRAPPELS COMPLICATIONS TRAITEMENTS CONCLUSION
INFLAMMATION
• Altération de l’état général, asthénie, fébricule
• Douleur abdominale
• CRP, VS, fibrinogène augmentés
• Anémie, thrombocytose
• Physiopathologie : médiateurs auto immuns produits par les
cellules endothéliales
Pas d’aspect spécifique en imagerie
Vilgrain V. Radiographics. 2000RAPPELS COMPLICATIONS TRAITEMENTS CONCLUSION
HEMORRAGIE
INTRATUMORALE
• Spontanée
• Post traumatique
• Dans le cadre d’un traitement anticoagulant
• Au décours d’une biopsie trans-cutanée
• Concerne les hémangiomes géants (>4 cm)
• Douleur abdominale aiguë et vomissements
Shimoji K. Abdom Imaging. 2004RAPPELS COMPLICATIONS TRAITEMENTS CONCLUSION
HEMORRAGIE
INTRATUMORALE
Echographie 2D:
Echostructure hétérogène, plutôt hypoéchogène
au sein d’une masse hyperéchogène
Bouras TD. J Radiol. 1996RAPPELS COMPLICATIONS TRAITEMENTS CONCLUSION
HEMORRAGIE
INTRATUMORALE
Stade aigu:
Hyperdensité spontanée, hématome sous capsulaire
Vilgrain V, Radiographics, 2003RAPPELS COMPLICATIONS TRAITEMENTS CONCLUSION
C-
HEMORRAGIE
INTRATUMORALE
C+
TDM:
Vilgrain V Hypodensité centro-tumorale, mal limitée, non
rehaussée après injection
Niveau liquide-liquide possible au stade sub-
aigu ou chronique
Vilgrain V, Radiographics, 2003RAPPELS COMPLICATIONS TRAITEMENTS CONCLUSION
HEMORRAGIE
INTRATUMORALE
IRM-STADE AIGU
Hypersignal T2 et hypersignal T1
Vilgrain V, Radiographics, 2003RAPPELS COMPLICATIONS TRAITEMENTS CONCLUSION
HEMORRAGIE
INTRATUMORALE
IRM-STADE SUB AIGU OU CHRONIQUE
*Hypersignal T2 avec anneau périphérique
en hyposignal (hémosidérine)
*Hypersignal / isosignal T1 avec hypersignal
périphérique Diagnostic différentiel:
Saignement au sein d’un adénome
(parfois histologie nécessaire)
Shimoji K, Abdominal Imaging, 2004RAPPELS COMPLICATIONS TRAITEMENTS CONCLUSION
HEMOPERITOINE
PAR RUPTURE
• Mortalité > 35% selon certains auteurs
• 32 cas dans la littérature chez des adultes sans anamnèse traumatique
• Diamètre moyen = 14 cm (6 à 25 cm)
• 1 cas chez une femme en cours de délivrance (augmentation de la pression
intra-abdominale?)
• Exérèse prophylactique recommandée si > 10 cm
Corigliano, Surg Today, 2003
Güngor, Chinese Med Journal, 2004
Pietrabissa, Br J Surg, 1996RAPPELS COMPLICATIONS TRAITEMENTS CONCLUSION
HEMOPERITOINE
PAR RUPTURE
Douleur abdominale aiguë,
Tachycardie voire choc hémorragique
Cytolyse hépatique, déglobulisation
TDM
Le rehaussement peut être atypique
IRM
Plus sensible pour la détection du saignement
(hypersignal T1)
La rupture est une complication plus fréquente
des adénomes
Corigliano N. Surg Today. 2003RAPPELS COMPLICATIONS TRAITEMENTS CONCLUSION
VOLVULUS D’UNE
FORME PEDICULEE
Les hémangiomes pédiculés
sont définis par leur
développement exo-hépatique
avec une base d’implantation
très étroite.
Ils son rares (seulement une
vingtaine de cas décrits dans la
littérature).
Leur prise en charge est
chirurgicale, au vu du taux élevé
de complications.
Ils se révèlent par une douleur ou
une masse abdominale.
Le volvulus résulte d’une torsion
du pédicule sur lui-même, respon-
sable d’une hypoperfusion et
d’une nécrose tumorale, pouvant
s’associer à un hémopéritoine.
Guenot C. Gastroenterol Clin Biol. 2004RAPPELS COMPLICATIONS TRAITEMENTS CONCLUSION
VOLVULUS D’UNE
FORME PEDICULEE
La présence d’autres angiomes peut aider au diagnostic mais d’autres tumeurs peuvent être évoquées : les tumeurs stromales
à développement exoluminal ou d’autres tumeurs hépatiques (hépatocarcinomes, adénomes, HNF).
Blondet A.J Radiol. 2006RAPPELS COMPLICATIONS TRAITEMENTS CONCLUSION
VOLVULUS D’UNE
FORME PEDICULEE
La proximité du ligament falciforme
peut favoriser la torsion, jouant le rôle
de point fixe.
Le pédicule n’est pas toujours
identifiable.
L’hypoperfusion se traduit par l’
absence de rehaussement (ou
un rehaussement incomplet) après
injection.
Possible infiltration de la graisse
adjacente.
La nécrose et une possible hémorragie
intra-tumorale apparaissent secondaire
ment.
Blondet A.J Radiol. 2006RAPPELS COMPLICATIONS TRAITEMENTS CONCLUSION
COMPRESSION DES
STRUCTURES
ADJACENTES
VOIES BILIAIRES
Les lésions hépatiques responsables d’une compression des voies biliaires sont plutôt des tumeurs malignes, comme le
cholangiocarcinome ou les hépatocarcinomes mais quelques cas d’angiomes compressifs ont été décrits.
Il s’agit d’angiome géant développé au dépens du hile hépatique (segment IV).
La symptomatologie est une cholestase, ictère , douleur abdominale associée à des vomissements.
Le diagnostic de ces lésions permet d’éviter une prise en charge invasive réservée aux tumeurs malignes.
Lapeyre M, Eur Radiol, 2002
Issahar-Zadeh A. J Radiol. 1997RAPPELS COMPLICATIONS TRAITEMENTS CONCLUSION
COMPRESSION DES
STRUCTURES
ADJACENTES
VOIES BILIAIRES
Les lésions hépatiques responsables d’une compression des voies biliaires sont plutôt des tumeurs malignes, comme le
cholangiocarcinome ou les hépatocarcinomes mais quelques cas d’angiomes compressifs ont été décrits.
Il s’agit d’angiome géant développé au dépens du hile hépatique (segment IV).
La symptomatologie est une cholestase, ictère , douleur abdominale associée à des vomissements.
Le diagnostic de ces lésions permet d’éviter une prise en charge invasive réservée aux tumeurs malignes.
Lapeyre M, Eur Radiol, 2002
Issahar-Zadeh A. J Radiol. 1997RAPPELS COMPLICATIONS TRAITEMENTS CONCLUSION
COMPRESSION DES
STRUCTURES
ADJACENTES
VCI
Les hémangiomes à proximité du hile
peuvent aussi être à l’origine d’une
compression des veines sus-hépatiques
ou du tronc porte .
2 cas d’embolie pulmonaire ont été
décrits dans la littérature, suite à une
compression de la veine cave inférieure.
Paolillo V . Tex Heart Inst J. 1993RAPPELS COMPLICATIONS TRAITEMENTS CONCLUSION
COMPRESSION DES SYNDROME RESTRICTIF PULMONAIRE
STRUCTURES
ADJACENTES causé par une HEMANGIOMATOSE
L’HEMANGIOMATOSE est définie par la
présence de multiples angiomes, de
tailles variables, occupant le parenchyme
hépatique.
Dans de rares cas, il s‘agit d’une masse
occupant tout le parenchyme, entité plus
fréquente chez l’enfant et pouvant occa-
sionner une insuffisance cardiaque.
Chez l’adulte, l’hémangiomatose est
souvent asymptomatique.
1 cas décrit dans la littérature de compres-
sion du lit vasculaire pulmonaire respon-
sable d’un syndrome restrictif, traité par
transplantation hépatique.
Keegan MT. Br J Anaesth. 2001RAPPELS COMPLICATIONS TRAITEMENTS CONCLUSION
COMPRESSION DES SYNDROME RESTRICTIF PULMONAIRE
STRUCTURES
ADJACENTES causé par une HEMANGIOMATOSE
L’HEMANGIOMATOSE est définie par la
présence de multiples angiomes, de
tailles variables, occupant le parenchyme
hépatique.
Dans de rares cas, il s‘agit d’une masse
occupant tout le parenchyme, entité plus
fréquente chez l’enfant et pouvant occa-
sionner une insuffisance cardiaque.
Chez l’adulte, l’hémangiomatose est
souvent asymptomatique.
1 cas décrit dans la littérature de compres-
sion du lit vasculaire pulmonaire respon-
sable d’un syndrome restrictif, traité par
transplantation hépatique.
Keegan MT. Br J Anaesth. 2001RAPPELS COMPLICATIONS TRAITEMENTS CONCLUSION
COMPRESSION DES SYNDROME RESTRICTIF PULMONAIRE
STRUCTURES
ADJACENTES causé par une HEMANGIOMATOSE
L’HEMANGIOMATOSE est définie par la
présence de multiples angiomes, de
tailles variables, occupant le parenchyme
hépatique.
Dans de rares cas, il s‘agit d’une masse
occupant tout le parenchyme, entité plus
fréquente chez l’enfant et pouvant occa-
sionner une insuffisance cardiaque.
Chez l’adulte, l’hémangiomatose est
souvent asymptomatique.
1 cas décrit dans la littérature de compres-
sion du lit vasculaire pulmonaire respon-
sable d’un syndrome restrictif, traité par
transplantation hépatique.
Keegan MT. Br J Anaesth. 2001RAPPELS COMPLICATIONS TRAITEMENTS CONCLUSION
SYNDROME DE
KASABACH-MERRITT
• Le syndrome de Kasabach-Merritt est une complication rare des
hémangiomes hépatiques, coagulopathie de consommation se
traduisant par des saignements, une fibrinolyse et une coagulation
intra-vasculaire.
• Evolution fatale dans 20 à 30% des cas par CIVD.
Pas d’aspect spécifique en imagerie
Vilgrain V. Radiographics. 2000RAPPELS COMPLICATIONS TRAITEMENTS CONCLUSION
Plusieurs traitements ont été proposés pour la prise en charge des
complications des hémangiomes hépatiques:
• L’exérèse chirurgicale
• L’embolisation artérielle
• L’ablation par radiofréquence
• L’interféron alpha
• La radiothérapie
• La transplantation hépatique (quelques rares cas pour lesquels les autres
traitements n’étaient pas envisageables)
Onaca N. Liver Transpl. 2005
Ferraz AA. Liver Transpl. 2004RAPPELS COMPLICATIONS TRAITEMENTS CONCLUSION
RESECTION CHIRURGICALE
• Le traitement CHIRURGICAL est controversé
• Seuls les angiomes symptomatiques, responsables de douleurs abdominales
sévères, croissance rapide, hémorragie ou syndrome de Kasabach-Merritt
justifient la chirurgie
• L’histoire naturelle des angiomes est inconnue et leur évolution imprévisible
• Les facteurs influençant leur rupture spontanée sont méconnus
• Pour certaines équipes, une exérèse prophylactique est préconisée pour les
angiomes de plus de 10 cm, même asymptomatiques
• Quand la chirurgie est indiquée, l’énucléation avec clampage (manœuvre de
Pringle) est grevée de moins de complications (fistule biliaire et saignements)
que la résection anatomique.
Corigliano N. Surg Today. 2003RAPPELS COMPLICATIONS TRAITEMENTS CONCLUSION
EMBOLISATION ARTERIELLE
• L’EMBOLISATION ARTERIELLE est une méthode de choix pour traiter les
angiomes compliqués ou à risque de saignement
• Elle doit être le plus sélective possible à distance de l’artère cystique, afin de ne
pas risquer une nécrose vésiculaire
• Un syndrome douloureux post-embolisation est commun (du à la thrombose et
la nécrose) et dure quelques jours. L’évolution peut être suivie par échographie.
• Les autres complications sont rares: infection (abcès hépatique) et migration du
matériel d’embolisation.
Giavroglou C. Cardiovasc Intervent Radiol. 2003RAPPELS COMPLICATIONS TRAITEMENTS CONCLUSION
EMBOLISATION ARTERIELLE
Srivastava DN. Abdom Imaging. 2001RAPPELS COMPLICATIONS TRAITEMENTS CONCLUSION
RADIOFREQUENCE
• LA RADIOFREQUENCE (RF) a déjà prouvé son efficacité pour le traitement des
tumeurs malignes du foie
• La chaleur, induite par les ondes de RF endommage les cellules endothéliales
et provoque la thrombose intra-tumorale
• Cependant, les angiomes compliqués sont le plus souvent des angiomes géants
(> 4 cm) et l’efficacité de la technique est alors limitée, ne permettant pas une
destruction tumorale complète.
Lhermite E. Gastroenterol Clin Biol. 2006
Fan RF. Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2005RAPPELS COMPLICATIONS TRAITEMENTS CONCLUSION
RADIOFREQUENCE
• La RF peut être effectuée par voie trans-cutanée (sous contrôle écho), par voie
laparoscopique ou à ventre ouvert
• Le choix de la technique dépend de la taille, de la localisation de la tumeur :
pour les angiomes sous capsulaires, proches de la vésicule ou du diaphragme,
la RF laparoscopique doit être préférée, car le pneumopéritoine créé isole la
tumeur, tandis que les formes à risque de saignement massif, elle est
déconseillée.
• La RF peut être associée à une ligature vasculaire chirurgicale, réduisant les
saignements, le temps de procédure et améliorant l’efficacité de la technique.
Lhermite E. Gastroenterol Clin Biol. 2006
Fan RF. Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2005RAPPELS COMPLICATIONS TRAITEMENTS CONCLUSION
RADIOFREQUENCE
• LA RADIOFREQUENCE reste toutefois une technique encore peu évaluée dans
cette indication, dont le principal facteur limitant est la taille de la tumeur.
Lhermite E. Gastroenterol Clin Biol. 2006
Fan RF. Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2005RAPPELS COMPLICATIONS TRAITEMENTS CONCLUSION
INTERFERON ALPHA
• L’INTERFERON ALPHA peut être utilisé dans certains cas, surtout chez l’enfant
pour des hémangiomatoses diffuses, responsables d’insuffisance cardiaque,
pour lesquelles la chirurgie, l’embolisation ou la radiofréquence ne sont pas
envisageables.
• L’interféron alpha permet une réduction du volume tumoral et le contrôle de
l’insuffisance cardiaque.
Le Luyer B.Arch Pediatr. 2000.RAPPELS COMPLICATIONS TRAITEMENTS CONCLUSION
RADIOTHERAPIE
• LA RADIOTHERAPIE est responsable d’une diminution de la taille de l’angiome
et de ses symptômes mais elle est peu utilisée en raison des complications :
hépatite radique, maladie veino-occlusive et hépato-carcinome.
Gaspar L. Radiother Oncol. 1993
Kantor G.Cancer Radiother. 1999RAPPELS COMPLICATIONS TRAITEMENTS CONCLUSION
En résumé,
• Les complications des hémangiomes hépatiques sont rares.
• Elles surviennent dans la plupart des cas pour des angiomes de grande taille (>
4 cm) et une surveillance, voire un traitement prophylactique est proposé par
certains auteurs, lorsque la taille est supérieure à 10 cm.
• Dans les autres cas , seuls les angiomes symptomatiques doivent être traités, le
symptôme le plus fréquent étant une douleur abdominale réfractaire.
• La radiofréquence percutanée, laparoscopique ou à ventre ouvert est limitée par
la taille de la tumeur et doit encore être évaluée. L’embolisation artérielle peut
être envisagée dans certains cas, tandis que la radiothérapie est réservée aux
cas palliatifs.
• Certaines de ces complications ont des aspects spécifiques en imagerie,
importants à connaître pour induire une prise en charge adaptée.BIBLIOGRAPHIE -Vilgrain V, Menu Y. Tumeurs bénignes du foie. Imagerie du foie, des voies biliaires, du pancréas et de la rate. Paris : Flammarion Médecine Sciences, 2002. p. 13-42 -Corigliano N, Mercantini P, Amodio PM, Balducci G, Caterino S, Ramacciato G, Ziparo V. Hemoperitoneum from a spontaneous rupture of a giant hemangioma of the liver. Surg Today. 2003; 33 (6): 459-63. -Aubé C, Oberti F. Tumeurs bénignes du foie. Encycl Méd Chir, Radiodiagnostic-Appareil digestif, 33-520-A-30, 2001, 15 p. -Vilgrain V, Boulos L, Vullierme MP, Denys A, Terris B, Menu Y. Imaging of atypical hemangiomas of the liver with pathologic correlation. Radiographics. 2000; 20 (2): 379-97. -Herman P, Costa ML, Machado MA, Pugliese V, D'Albuquerque LA, Machado MC,Gama-Rodrigues JJ, Saad WA. Management o f hepatic hemangiomas:a 14-year experience. J Gastrointest Surg. 2005; 9 (6): 853-9. -Zeng Q, Li Y, Chen Y, Ouyang Y, He X, Zhang H. Gigantic cavernous hemangioma of the liver treated by intra-arterial embolization with pingyangmycin-lipiodol emulsion: a multi-center study. Cardiovasc Intervent Radiol. 2004 Sep-Oct;27(5):481-5. -Ouyang Y, Ouyang XH, Yu M, Gu SB. Frequency of arteriovenous shunts in hepatic cavernous hemangiomas in adults as seen on selective arteriography and postembolization radiography. Cardiovasc Intervent Radiol. 2001 May-Jun; 24 (3):161-7. -Giavroglou C, Economou H, Ioannidis I. Arterial embolization of giant hepatic hemangiomas. Cardiovasc Intervent Radiol. 2003; 26 (1): 92-6. -Shimoji K, Shiraishi R, Kuwatsuru A, Maehara T, Matsumoto T, Kurosaki Y. Spontaneous sub acute intra tumoral hemorrhage of hepatic cavernous hemangioma. Abdom Imaging. 2004; 29 (4): 443-5. -Bouras T, Arrivé L, Monnier-Cholley L, Wendum D, Lewin M, Taboury J, Hannoun L, Tubiana JM. Imaging of symptomatic giant hemangioma. J Radiol. 1996; 77 (11): 1145-8. -Griffa B, Basilico V, Bellotti R, Griffa A, Senatore S, Capriata G. Spontaneous rupture of giant sub capsular hemangioma of the liver with hemoperitoneum and hemorrhagic shock: a case report. Chir Ital. 2005; 57 (3): 389-92. -Cappellani A, Zanghi A, Di Vita M, Zanghi G, Tomarchio G, Petrillo G. Spontaneous rupture of a giant hemangioma of the liver. Ann Ital Chir. 2000; 71 (3): 379-83. -Cozzi PJ, Morris DL..Two cases of spontaneous liver rupture and literature review.HPB Surg. 1996; 9(4): 257-60. -Gungor T, Aytan H, Tapisiz OL, Zergeroglu S. An unusual case of incidental rupture of liver hemangioma during labor. Chin Med J. 2004; 117 (2): 311-3. -Guenot C, Haller C, Rosso R. Giant pedunculated cavernous hepatic haemangioma:a case report and review of the literature. Gastroenterol Clin Biol. 2004; 28 (8-9): 807-10. -Blondet A, Ridereau-Zins C, Michalak S, Pessaux P, Aubertin A, Aubé C. Multiple pedunculated hepatic hemangioma revealed by a volvulus. J Radiol. 2006. -Tran-Minh VA, Gindre T, Pracros JP, Morin de Finfe CH, Kattan M, Peix JL. Volvulus of a pedunculated hemangioma of the liver. Am J Roentgenol. 1991; 156 (4): 866-7.
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