COMPTE RENDU D'ACCRÉDITATION
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COMPTE RENDU D’ACCRÉDITATION
Février 2002
comportant le
SUIVI DES DÉCISIONS
DU COLLÈGE DE L’ACCRÉDITATION
Mai 2004
CENTRE HOSPITALIER DE VICHY
Boulevard Denière
BP 2757
03201 VICHY
Compte-rendu d’accréditation de février 2002 et Suivi des décisions du Collège d’accréditation de mai 2004 du
Centre Hospitalier de Vichy / Code FINESS 030780118
- 1/ 22-SOMMAIRE
COMMENT LIRE LE « COMPTE RENDU D’ACCRÉDITATION » p. 3
Partie 1 PRÉSENTATION DE L ’ ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ p. 6
Partie 2 DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE D ’ACCRÉDITATION p. 7
Partie 3 LES CONCLUSIONS DU COLLÈGE DE L ’ACCRÉDITATION
1. APPRÉCIATIONS DU COLLÈGE DE L’ACCRÉDITATION p.8
1. Synthèse par référentiel p. 8
2. Synthèse selon les trois orientations stratégiques p.19
2. DÉCISIONS DU COLLÈGE DE L’ACCRÉDITATION
1. Recommandations formulées par le Collège de
l’accréditation p.21
2. Modalités de suivi p.21
Partie 4 SUIVI DES DÉCISIONS DU COLLÈGE D ’ACCRÉDITATION p.22
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- 2/ 22-COMMENT LIRE LE « COMPTE RENDU D’ ACCRÉDITATION »
Le «compte rendu d’accréditation » dont vous disposez L’ANAES
résulte d’une procédure d’évaluation externe d’un L’ANAES est un établissement public
établissement de santé (hôpital ou clinique), conduite par administratif de l’État créé en 1996.
l’Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Ses missions sont de :
Santé (ANAES). Cette procédure vise à développer les - faire le bilan des connaissances sur
actions relatives à la qualité et à la sécurité des soins au les techniques diagnostiques et
sein de chaque établissement. thérapeutiques ;
Ce compte rendu présente les résultats de la procédure - contribuer à améliorer la qualité et la
engagée par l’établissement. Pour en faciliter la lecture sécurité des soins notamment en
quelques informations vous sont proposées ci-dessous. mettant en œuvre la « procédure
d’accréditation » des établissements
I. QU’EST-CE QUE L’ACCRÉDITATION de santé.
DES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ ?
L’accréditation est un moyen pour inciter l’ensemble
des professionnels des établissements de santé CE QUE N’EST PAS L’ACCRÉDITATION
(soignants, médecins, personnels administratifs, agents - Elle n’établit pas un palmarès
d’entretien…) à analyser leur organisation et à des hôpitaux ou cliniques.
améliorer la qualité de la prise en charge des patients.
- Elle ne note pas les médecins, les
La procédure d’accréditation est obligatoire et
soignants ou les services.
intervient périodiquement.
- Elle ne décide pas de l’attribution
II. QU’APPORTE LA PROCÉDURE de moyens supplémentaires.
D’ACCRÉDITATION ?
La procédure d’accréditation favorise une meilleure organisation de l’établissement au service de la
personne soignée.
Grâce à l’auto-évaluation et à la visite des experts- APPORT POUR LA QUALITÉ DES SOINS
visiteurs, elle permet aux professionnels de - L’information de la personne soignée
l’établissement de santé de : et de sa famille sur les conditions de
• réfléchir ensemble à leur organisation, en fonction des séjour et sur son état de santé.
différents besoins des personnes soignées ; - L’amélioration de la sécurité des
• reconnaître les points forts et les points à améliorer ; soins.
- Une meilleure coordination des
• définir des actions prioritaires ;
professionnels intervenant auprès de
• faire évoluer leur façon de travailler. la personne soignée.
dans le but de : - La réalisation de soins respectant les
• permettre à tous d’accéder à des soins de qualité ; bonnes pratiques recommandées.
• contribuer à mieux répondre aux différents besoins de
chaque personne soignée ;
• améliorer la qualité et la sécurité des soins (cf. encadré) et des autres services (accueil, hôtellerie, information…).
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- 3/ 22-III. COMMENT EST ÉTABLI LE COMPTE RENDU D’ACCRÉDITATION ?
La procédure d’accréditation d’un établissement de LES RÉFÉRENTIELS D ’ACCRÉDITATION
santé se déroule en plusieurs temps. Elle débute par 1. Droits et information du patient
une évaluation réalisée par les professionnels de cet 2. Dossier du patient
établissement (appelée « auto-évaluation ») à l’aide 3. Organisation de la prise en charge
d’un manuel* d’accréditation proposé par l’ANAES. du patient
Ce manuel comporte 300 questions permettant 4. Management de l’établissement et
l’appréciation de la sécurité et de la qualité regroupées des secteurs d’activité
en 10 chapitres appelés référentiels. 5. Gestion des ressources humaines
6. Gestion des fonctions logistiques
Ces référentiels sont complémentaires, de façon à 7. Gestion du système d’information
traiter l’ensemble des activités d’un établissement et 8. Qualité et prévention des risques
aboutir à une vision transversale de son 9. Vigilances sanitaires et sécurité
fonctionnement. transfusionnelle
* Le manuel d’accréditation est disponible sur le site Internet 10. Surveillance, prévention, contrôle
de l’ANAES www.anaes.fr. du risque infectieux
Après l’auto-évaluation, l’ANAES organise la visite de l’établissement (la « visite d’accréditation ») pour
observer son organisation et discuter avec les personnels des résultats de l’auto-évaluation. Cette visite est réalisée
par une équipe d’« experts-visiteurs » (médecins, directeurs, soignants) formés par l’ANAES.
DÉROULEMENT
D’UNE PROCÉDURE D’ACCRÉDITATION
Pour garantir l’indépendance de la procédure
d’accréditation, les experts-visiteurs sont issus
Entrée de l’établissement de santé d’établissements de santé publics et privés d’une
dans la procédure région différente de celle de l’établissement visité.
Les résultats de cette visite et les observations de
Réalisation d’une auto-évaluation
l’établissement sur celle -ci sont analysés par le
par l’établissement de santé
« Collège de l’accréditation ».
Visite de l’établissement et rédaction
LE COLLÈGE DE L’ACCRÉDITATION
d’un rapport par des experts-visiteurs
Le Collège de l’accréditation est un groupe
composé de 15 professionnels, issus
Formulation d’observations par l’établissement d’établissements de santé (médecins,
de santé sur le rapport des experts-visiteurs directeurs, soignants) nommés par le
Ministre de la santé.
Étude du rapport des experts-visiteurs et Le Collège de l’accréditation établit un « rapport
des observations de l’établissement. d’accréditation » qui est transmis à l’établissement
de santé et à l’autorité dont il dépend dans sa
Élaboration du rapport d’accréditation par
région (Agence Régionale de l’Hospitalisation ou
le Collège de l’accréditation.
ARH ).
Le directeur de l’ANAES élabore le compte rendu
Élaboration
d’accréditation à partir du rapport d’accréditation
du COMPTE RENDU D’ACCRÉDITATION
par le Directeur de l’ANAES
du Collège de l’accréditation.
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- 4/ 22-IV. QUE CONTIENT LE COMPTE RENDU D’ACCRÉDITATION ?
Le compte rendu d’accréditation contient les informations suivantes :
- la présentation de l’établissement de santé,
- le déroulement de la procédure d’accréditation,
- les conclusions du Collège de l’accréditation sur la situation de l’établissement.
Ces conclusions mettent en évidence d’une part une synthèse selon les 10 référentiels, d’autre part une
synthèse selon trois orientations stratégiques définies par le Collège de l’accréditation : la satisfaction des
besoins du patient, la maîtrise des situations à risque et la dynamique de gestion de la qualité.
Dans ses décisions, le Collège de l’accréditation peut émettre :
- des recommandations : demandes formulées à l’établissement pour progresser sur des domaines précisés
en perspective de la prochaine procédure ;
- des réserves : constat(s) d’insuffisances sur des domaines précisés et absence de dynamique de progrès ;
- des réserves majeures : constat(s) d’insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité,
sans qu’il y ait eu de preuves d’actions correctrices.
Les décisions du Collège de l’accréditation peuvent se résumer de la façon suivante :
APPRÉCIATIONS MODALITÉS DE SUIVI
Sans recommandations Le Collège de l’accréditation encourage l’établissement de
santé à poursuivre la dynamique engagée.
L’établissement de santé met en œuvre les mesures préconisées
Avec recommandations et assure le suivi des recommandations formulées par le
Collège de l’accréditation en vue de la prochaine procédure
d’accréditation.
L’établissement de santé produit un rapport de suivi ou fait
Avec réserves l’objet d’une « visite ciblée » sur les sujets concernés dans un
délai fixé par le Collège de l’accréditation.
L’établissement de santé doit apporter des solutions aux
Avec réserves majeures réserves majeures lors d’une « visite ciblée » à une date fixée
par le Collège de l’accréditation.
**
*
Les comptes rendus d’accréditation des établissements de santé ayant conclu leur procédure d’accréditation
sont disponibles auprès de la direction de chaque établissement concerné
et sur le site Internet de l’ANAES www.anaes.fr
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- 5/ 22-PARTIE 1
PRESENTATION DE L’ETABLISSEMENT DE SANTE
Le Centre hospitalier de Vichy, sis boulevard Denière - BP 2757 -
03201 VICHY.
Le centre hospitalier de Vichy sis boulevard Denière à Vichy (03200) est un
établissement public disposant de six sites (Denière, Bardiaux, Arloing, Jeanne d’Arc,
impasse du château d’eau et un CMP) situés dans les villes de Vichy et Cusset.
Sur l’ensemble de ses sites la capacité et l’activité autorisées se décomposent comme
suit :
726 lits et 52 places :
- Médecine 200 lits et 17 places ;
- Chirurgie 104 lits ;
- Gynécologie obstétrique 25 lits ;
- Psychiatrie infanto-juvénile et générale 95 lits et 35 places ;
- Soins de suite et de réadaptation 120 lits ;
- Long séjour 160 lits ;
- Lits de portes 10 lits ;
- Hospitalisation à domicile 12 lits.
Pour l’ensemble de ses activités le centre hospitalier de Vichy a réalisé en 2000, 24188
entrées, 215214 journées, soit un taux d’occupation de 82.47 % et une durée moyenne
de séjour de 8,84 jours.
Le centre hospitalier de Vichy bénéficie d’une autorisation de traitement des urgences
de type SAU avec la présence sur place d’un SAMU. En 2000, il y a eu 36631
passages.
Le bassin d’attraction du centre hospitalier de Vichy est estimé à 154000 habitants. Les
patients proviennent majoritairement de la ville de Vichy ou de ses environs.
Le projet d’établissement a été approuvé le 18 avril 2000 et un contrat d’objectifs et de
moyens est en cours de négociation avec l’ARH.
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- 6/ 22-PARTIE 2
DEROULEMENT DE LA PROCEDURE D’ACCREDITATION
Ce rapport fait suite à l’engagement de l’établissement dans la procédure
d’accréditation en date du 8 août 2000.
Cette procédure a donné lieu à une autoévaluation réalisée par l’établissement, suivie
d’une visite effectuée du 5 au 8 juin 2001 par une équipe multiprofessionnelle de
6 experts-visiteurs mandatée par l’agence nationale d'accréditation et d'évaluation en
santé.
A l’issue de cette visite un rapport des experts a été communiqué à l’établissement qui
a formulé ses observations auprès de l’ANAES.
Le rapport des experts ainsi que les observations de l’établissement audit rapport ont
été communiqués pour délibération au Collège de l’accréditation en février 2002.
Après avoir pris connaissance :
- du rapport des experts, et plus particulièrement des modalités de
réalisation de l’autoévaluation et de la visite, de la mise à disposition des
documents de synthèse sur la sécurité et du suivi des recommandations
faites par les organismes de contrôle,
- des observations et informations complémentaires au rapport des experts
fournies par l’établissement,
le Collège de l’accréditation décide que le Centre Hospitalier de Vichy, sis
boulevard Denière - BP 2757 - 03201 VICHY, a satisfait à la procédure
d’accréditation.
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- 7/ 22-PARTIE 3
LES CONCLUSIONS DU COLLEGE DE L’ACCREDITATION
I. APPRECIATIONS DU COLLEGE
Les appréciations du collège de l’accréditation sont présentées selon les
référentiels et les trois orientations arrêtées par le Collège de l’accréditation.
Synthèse par référentiel
I.1 Droits et information du patient
Le projet d’établissement intègre les principes de la charte du patient et ses différents
éléments déclinent les valeurs de la prise en charge globale du patient, (respect,
accueil, information, communication). La charte est affichée, elle est résumée dans le
livret d’accueil et annexée au contrat de travail.L’accès aux soins est garanti pour tous,
cependant l’accessibilité de certains sites aux personnes à mobilité réduite devra être
améliorée.
Le patient est bien informé sur les conditions de séjour, avec parfois des documents
spécifiques à l’unité concernée ; les tarifs sont affichés. Les personnels sont identifiés
et se présentent ; la liste de l’encadrement médical est affiché dans certains services.
Le service social est accessible et disponible, en particulier en prévision de la sortie.
L’accueil administratif est assuré.
Une formation à l’accueil est proposée chaque année.
L’information du patient sur son état de santé et sur les soins est assurée, mais le plus
souvent oralement, et avec une certaine variabilité selon les services, elle n’est pas
toujours formalisée ni tracée. L’information sur l’analyse bénéfice-risque n’est pas faite
systématiquement et n’est pas retranscrite dans le dossier. Il existe des documents
écrits pour certaines spécialités. Le consentement n’est pas systématiquement
recherché pour certains prélèvements. L’avis des mineurs n’est pas recherché partout,
la procédure concernant les incapables majeurs existe mais n’est pas connue de tous.
L’intimité, la dignité et la liberté du patient sont respectées, y compris en psychiatrie
(sauf dans un secteur où cohabitent des patients sous des régimes différents), et ce
principe est intégré dans tous les travaux de rénovation. Des procédures sont
appliquées dans ce sens dans tous les gestes de la pratique quotidienne.
Les croyances sont respectées.
La confidentialité est respectée partout, les pancartes ont été supprimées et les
dossiers sont protégés. Les listes de présence ne sont plus affichées, sauf en long
séjour.
La procédure respectant l’anonymat est appliquée.
Les plaintes sont gérées dans les meilleurs délais, il existe une commission de
conciliation dont le règlement et le fonctionnement sont formalisés.
Le questionnaire de sortie est diffusé, le taux de retour est satisfaisant et les résultats
sont analysés et diffusés chaque trimestre.
Un plan d’amélioration de la qualité de l’information est en cours de réalisation.
Les améliorations doivent porter sur :
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- 8/ 22-- Les conditions d’accessibilité pour les personnes à mobilité réduite ;
- la qualité de l’information au patient, sa famille et son médecin.
I.1.2 Dossier du patient
Il existe un dossier médical et un dossier de soins pour chaque patient, la politique de
l’établissement s’inscrivant dans une volonté de regroupement, et dans la création d’un
dossier unique informatisé. Il faut noter que les dossiers de consultations sont
conservés dans les secrétariats.Direction, Commission médicale d’établissement et
Direction du service de soins infirmiers et les professionnels concernés ont engagé une
réflexion sur l’amélioration du circuit et de son archivage.
La confidentialité du dossier et de son contenu fait l’objet d’une réflexion et d’un plan
d’amélioration, en particulier lors de la circulation et de la destruction de certaines
pièces.
Le volet administratif est informatisé. Les règles de tenue du dossier sont connues
mais non formalisées, mais chacun veille à l’actualisation des données.
Les prescriptions sont toutes écrites, identifiées, datées et signées. Les modalités de
classement n’ont pas été revues depuis 1988 et sont hétérogènes. Les différents
supports de l’information sur l’état du patient sont regroupés : examens, traitements,
plans de soins, dossiers anesthésique et transfusionnel, comptes-rendus divers.
La réflexion bénéfice-risque n’est pas toujours tracée. Une synthèse est réalisée à la
sortie, et les modalités de suivi sont portées.
Le médecin reçoit un courrier dans les 8 jours.
Si le dossier du patient peut être localisé à tous moments, il n’est pas toujours
accessible, en particulier lorsque les archives sont fermées, ainsi que les secrétariats
pour les dossiers de consultation. Les archives sont sécurisées en partie et leur accès
est protégé. Une réflexion est en cours et un nouveau local doit être construit.
Une évaluation a été réalisée en 2000 et un plan d’amélioration initialisé. Le
Département d’information médicale contrôle le codage P.M.S.I. de 500 dossiers par
an.
Les améliorations doivent porter sur :
- La confidentialité ;
- la formalisation des règles de tenue du dossier et leur évaluation ;
- la sécurisation et les modalités de l’archivage.
I.1.3 Organisation de la prise en charge du patient
L’amélioration continue de la prise en charge des patients et son organisation sont
inscrites dans le projet médical et le projet infirmier.
Les professionnels concernés par la politique hôtelière ont mis en place un plan
d’amélioration qui passe par des actions ponctuelles aussi bien que par la
modernisation et l’humanisation des locaux.
L’information du public se fait par des supports multiples. Le bureau d’accueil est exigu
ce qui nuit à la confidentialité ; les urgences sont mal signalées.
L’accueil physique et téléphonique est assuré 24h/24, les urgences prises en charge
soit dans l’établissement soit par la recherche de complémentarités extérieures ; il
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- 9/ 22-existe des procédures de renforts en cascade et un plan d’urgence en cas d’afflux. Il
existe divers réseaux matérialisés par des conventions multiples (13 conventions
individuelles,
7 conventions inter services, 9 conventions inter-établissements, 4 conventions de
filières de soins et de réseaux).
L’évaluation de l’état de santé du patient est une pratique généralisée, même si les
données d’un passage antérieur sont parfois difficiles à retrouver ; un projet de dossier
minimum commun informatisé est en cours de réalisation.
Les besoins individuels, médicaux, de soins, fonctionnels, sociaux, psychologiques
sont évalués et pris en compte, aussi bien à l’entrée que pendant le séjour. Les
synthèses et les évaluations itératives sont consignées dans le dossier.
La douleur physique est prise en charge autant grâce aux formations annuelles
proposées que par les méthodes d’évaluation et de traitement ; il existe une unité
spécialisée animée par quatre référents et les anesthésistes sont toujours disponibles.
La prise en compte de la douleur psychique n’est pas formalisée. Une unité mobile de
soutien et d’accompagnement est en place, elle apporte son aide aux équipes et
travaille avec les associations.
Les besoins spécifiques font l’objet de formation. L’accompagnement scolaire des
enfants est réalisé par des bénévoles et une institutrice. Les représentants du culte
sont disponibles à la demande.
La coordination de la prise en charge est opérationnelle, par les transmissions, les
staffs. La coordination entre les secteurs d’activité pose problème et fait l’objet de
mesures au cas par cas, c’est pourquoi le projet médical définit une nouvelle
organisation de la prise en charge par pôles et par filières de soins, des actions
d’améliorations formalisées se mettant en place progressivement. Il faut noter
l’ouverture récente d’un service de médecine générale se situant au centre des
réseaux de soins de l’hôpital. Les avis et compétences extérieurs sont recherchés.
Les relations avec les médecins correspondants sont formelles et permanentes, le
médecin traitant est informé rapidement, mais de façon variable selon les spécialités.
La continuité des soins infirmiers est rendue difficile par les insuffisances d’effectif.
Les tableaux des gardes et astreintes sont diffusés et affichés.
Les urgences internes sont assurées par le SAMU dans les unités de long et moyen
séjour, où il n’y a pas de chariots d’urgence. En court séjour, les chariots d’urgence
sont sous la responsabilité des anesthésistes et les réanimateurs interviennent en cas
d’urgence vitale, mais il n’y a pas de protocoles formalisés adaptés à chaque secteur,
ni de formation, ni de politique d’ensemble des chariots et des défibrillateurs.
Les transports entre pavillons sont difficiles pour les patients perfusés, ils se font en
ambulance ; les ascenseurs ne sont pas tous adaptés. L’amélioration de cette situation
est soumise aux restructurations architecturales définies dans le projet
d’Etablissement. Il n’y a pas de plan de formation pour les brancardiers.
Le bloc opératoire a vu son fonctionnement amélioré par l’application de la charte et la
reprise des activités du conseil de bloc ; il existe de nombreux protocoles, une fiche de
liaison est établie et transmise dans les services.
Il n’y a pas de problème de fonctionnement entre la pharmacie et les secteurs d’activité
clinique : il existe un comité du médicament, un livret des médicaments et des
dispositifs médicaux. Les dépenses médico-pharmaceutiques sont transmises
mensuellement aux services.
Il y a une liaison informatique entre le laboratoire d’analyses et le bâtiment médico-
chirurgical mais pas avec les services excentrés. Les plages horaires réservées ne
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- 10/ 22-sont pas toujours respectées. Les utilisateurs souhaitent la mise en place d’un guide
d’aide à la prescription.
Il existe des difficultés de fonctionnement entre le service d’imagerie et les unités
cliniques :il n’y a pas de règles relatives aux prescriptions, les comptes-rendus ne sont
pas toujours rédigés, il n’y a pas d’évaluation, pas de réunions formalisées entre les
secteurs d’activités clinique et l’imagerie. Les délais d’attente sont jugés longs et le
recours à la notion d’urgence très fréquent (le scanner est partagé avec le secteur de
ville). Ce secteur est en cours de réorganisation.
La sortie du patient est planifiée, organisée, accompagnée et fait l’objet d’une
information du médecin dans des délais variables.
L’accompagnement en fin de vie est assuré, les volontés sont respectées, les équipes
et les familles accompagnées par l’unité de soutien.
Des protocoles, souvent rédigés à partir des guides de bonnes pratiques, sont mis en
place, connus, utilisés et font l’objet, pour certains, d’un évaluation.
L’évaluation des pratiques professionnelles se met peu à peu en place, des indicateurs
et des évènements sentinelles sont en cours de définition.
Les améliorations doivent porter sur :
- La formation des personnels affectés aux transports ;
- l’évaluation du fonctionnement du bloc opératoire ;
- la coordination entre les secteurs d’activité ;
- l’information du médecin traitant ;
- l’amélioration de la coordination du fonctionnement entre le
laboratoire et les secteurs d’activité cliniques.
I.1.4 Management de l’établissement et des secteurs d’activité
Le projet d’établissement a été approuvé en 2000 ; il comporte un projet architectural
et une analyse financière. Le contrat d’objectifs et de moyens est en voie de
finalisation.Le projet prévoit la mise en place de filières de soins et de pôles d’activités
permettant d’harmoniser les prises en charge dans et entre les secteurs d’activités et la
partie architecturale en assure la cohérence fonctionnelle. L’opération majeure est la
réalisation du pôle mère-enfant, en collaboration avec la maternité privée. Il faut noter
que le projet a été réalisé de façon participative et fait l’objet d’un suivi interne de sa
réalisation.
L’organigramme de la Direction est connu et diffusé dans le livret d’accueil et sur le site
internet. L’annuaire téléphonique détaille l’organigramme fonctionnel.
Les réunions du Comité d’hygiène, de sécurité et des conditions de travail ont été
perturbées par les mouvements sociaux, les organisations syndicales estimant que les
dotations en personnel étaient chroniquement insuffisantes entraînant un surcroît
permanent d’activité imposé au personnel.
Les instances sont sollicitées sur les questions qui les concernent.
Le président de la Commission médicale d’établissement siège au conseil de direction.
Si la politique de communication n’est pas formalisée, il faut cependant noter qu’il
existe un service audiovisuel et de la communication, qui a mis en place un ensemble
d’actions visant à rendre cette communication active, vivante et participative. Une
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- 11/ 22-évaluation est prévue. La communication externe est institutionnelle vis-à-vis du public
et des professionnels de ville.
La politique financière et budgétaire est structurée.
Le pilotage de la gestion implique et concerne toutes les unités et chaque responsable
peut mettre en adéquation ses ressources et le coût de ses activités. Un projet de
contractualisation est en cours d’expérimentation au Service des urgences et en
Chirurgie. Le CH de Vichy participe à l’étude nationale des coûts.
La généralisation des conseils de service est en cours, la concertation entre les
professionnels est en place dans chaque secteur.
Les règles de présence, les gardes et astreintes médicales, les gardes administratives
et de l’encadrement infirmier sont organisées.
Les difficultés des relations entre les secteurs s’effacent progressivement avec la mise
en place du projet médical et de soins infirmiers. Il existe de staffs inter services
hebdomadaires, et des réunions de l’encadrement chaque semaine.
Le travail d’un groupe de réflexion amène à revoir le fonctionnement du service
d’imagerie.
Il y a une concertation étroite entre le SAU et les services dans le cadre du projet.
Les services de long et moyen séjour ainsi que la psychiatrie s’estiment moins
impliqués que les unités de court séjour. La pédiatrie et la psychiatrie infanto-juvenile
devraient renforcer leurs échanges.
Les compétences et les missions des responsables sont connues mais pas toujours
formalisées. Les fiches de fonction et les profils de postes sont en cours de
généralisation.
La démarche qualité, associée à la procédure d’accréditation, a été jugée trop rapide
ce qui a entraîné une certaine incompréhension.
Les cadres de proximité sont insuffisamment associés à la Direction du service de
soins infirmiers ; leurs rencontres avec les responsables médico-techniques ne sont
pas formalisées.
L’évaluation des objectifs est assurée, de même que le suivi du projet d’établissement
et des 5 plans d’amélioration de la qualité. Les résultats en sont régulièrement
communiqués et les réunions font l’objet de comptes-rendus diffusés aux acteurs
concernés.
Les améliorations doivent porter sur :
- Le renforcement des relations entre les différents niveaux de
l’encadrement ;
- la formalisation des rencontres entre cadres infirmiers et
responsables médico-techniques ;
- la collaboration effective entre pédiatrie et psychiatrie infanto-juvénile
- l’implication des secteurs de moyen et long séjour dans le
déroulement du projet d’établissement ;
- la formalisation de la politique globale de communication.
I.1.5 Gestion des ressources humaines
Le projet social est approuvé, la direction des ressources humaines est structurée.
Le dialogue social est instauré mais il existe des mouvements sociaux liés à
l’insuffisance des effectifs.
Le comité d’entreprise et le Comité d’hygiène, de sécurité et des conditions de travail
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- 12/ 22-disposent d’un règlement. Celui de la Commission médicale d’établissement est en
cours d’élaboration.
La Commission médicale d’établissement est sollicitée pour tout ce qui la concerne,
mais il n’existe pas de commission de recrutement des médecins, ni de commission de
formation, ni de plan de formation médicale.
La gestion prévisionnelle des emplois et des compétences est en cours de mise en
place, il existe des tableaux de bord mais qui ne sont pas diffusés dans les services
concernés.
L’évaluation de la charge de travail des services de soins est en cours dans les
services pilotes.
Le recrutement se fait sur la base des profils de postes.
La procédure d’accueil et d’intégration des nouveaux agents n’est pas formalisée, mais
un livret d’accueil est en cours de réalisation.
Les entretiens annuels d’évaluation sont organisés et les besoins en formation
recueillis à cette occasion, ainsi que par un questionnaire distribué 3 mois avant
l’élaboration du plan de formation par la commission de formation continue.
Des formations/actions sont mise en place ainsi que des formations transversales. Il
existe une politique de formation promotionnelle.
La gestion administrative du personnel est informatisée, les dossiers sont sécurisés et
les personnels formés à la confidentialité.
Le Comité d’hygiène, de sécurité et des conditions de travail fonctionne, mais il n’a pas
été réalisé d’enquête récente sur les conditions de travail ; un plan d’améliorations
ponctuelles a été signés.
La RTT est en cours de mise en place.
Il n’existe pas d’enquête de satisfaction des personnels.
Les améliorations doivent porter sur :
- La généralisation de fiches de fonction et des profils de postes ;
- la formalisation de la procédure d’accueil des nouveaux agents ;
- l’analyse des conditions de travail ;
- l’étude de la satisfaction des personnels.
I.1.6 Gestion des fonctions logistiques
Le Centre Hospitalier de Vichy dispose d’approvisionnements et d’équipements
adaptés à ses activités. Il existe une commission du matériel médical et une
commission du matériel non médical qui élaborent chacune un plan d’équipement,
sans qu’il y ait toujours d’examen croisé de l’ensemble des demandes. Les achats font
l’objet de procédures connues : avis des utilisateurs, essais avant la mise en service,
tests sur échantillons.
Les procédures d’approvisionnement sont diffusées et appliquées, y compris en
urgence.
Un bilan de sécurité des équipements est tenu à jour.
La maintenance préventive ne fait pas toujours l’objet de procédures formalisées ni de
planification en dehors des contrats concernant les équipements critiques.
La maintenance curative est bien codifiée et gérée par informatique, les techniciens
sont formés et une astreinte est organisée.
La procédure d’alerte est connue et opérationnelle mais elle n’est pas écrite.
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2004 du Centre Hospitalier de Vichy / Code FINESS 030780118
- 13/ 22-La démarche Hazard analysis control critical point (analyse des risques et maîtrise des
points critiques) est mise en place en cuisine mais les locaux ne sont pas adaptés. Les
personnels sont formés à l’hygiène. Il n’y a pas de protocoles au niveau de la gestion
des offices qui sont vétustes dans certains secteurs. Les horaires des repas
mériteraient d’être réétudiés. La satisfaction des patients est recherchée mais pas celle
des personnels usagers du self.
La fonction blanchisserie pose problème : vétusté et exiguïté des locaux, dont le
nettoyage est difficile, absence de sas entre les zones propre et sale, passage de l’une
à l’autre, pas de formation à l’hygiène du personnel, pas de contrôle bactériologique,
manutention difficile, dotation insuffisante récemment réévaluée, pas de convention de
rejet des eaux usées.
Le nettoyage des locaux et des équipements est assuré correctement par les
différentes catégories de personnels selon la localisation. Des protocoles ont été
rédigés, une formation est assurée par l’infirmière hygiéniste, le Comité de lutte contre
les infections nosocomiales est associé.
La formation au nettoyage est organisée. Les contrôles sont effectués, mais sans
systématisation, la qualité du nettoyage est souvent liée à la nature des revêtements et
à la vétusté de certains locaux.
Les transports sont organisés ; les ambulances du SMUR sont gérées par
l’établissement, les autres sont sous-traitées sur la base d’un cahier des charges.
L’hélistation fait l’objet d’une restructuration à court terme.
Le caractère pavillonnaire de l’établissement rend les délais de transport très variable.
Il existe une équipe de brancardiers pour les urgences et une pour l’imagerie, les
brancardiers ne suivent pas de formation spécifique ; les autres transports entre les
pavillons sont assurés par les agents des services et les aides- soignants.
Les attentes et les retours depuis la radiologie posent problème.
Les transports techniques ont leur organisation propre (linge, pharmacie, déchets,
matériel). L’acheminement des prélèvements au laboratoire fait l’objet d’une action
d’amélioration de la qualité.
Il n’y a pas de procédure relative à un accident médical au cours d’un transport.
Le recueil, le tri, le transport et l’élimination des déchets font l’objet de protocoles
diffusés et évalués. La personne responsable a suivi une formation spécifique.
La zone de stockage est insuffisante et une nouvelle construction est envisagée.
La sécurité des biens et des personnes est garantie 24h/24, avec une équipe de
sécurité très active du fait du caractère pavillonnaire de l’hôpital, nécessitant des
déplacements nombreux en particulier nocturnes. Il existe un système de
vidéosurveillance jugée trop limité et inopérant la nuit.
Les procédures d’alerte sont connues, mais les évènements indésirables ne sont pas
répertoriés, et les violences ne font pas l’objet d’analyse, de prévention, ni
d’accompagnement spécifique des personnels qui en sont victimes.
La sécurité contre l’incendie suit l’ensemble des préconisations de la commission de
sécurité, les travaux de désenfumage et la centralisation des alarmes sont
programmés pour les mois prochains.
La formation de lutte contre l’incendie a concerné 900 agents. La notion d’hôpital sans
tabac est confortée par une charte et une communication spécifique.
L’évaluation des fonctions logistique est incomplète et mérite d’être renforcée et
généralisée.
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- 14/ 22-Les améliorations doivent porter sur :
- L’harmonisation des plans d’équipements ;
- l’optimisation du fonctionnement des offices ;
- la restructuration de la cuisine ;
- la formation des brancardiers ;
- le stockage des déchets ;
- la surveillance nocturne ;
- la prise en compte des situations de violence ;
- l’évaluation complète des fonctions logistiques.
I.1.7 Gestion du système d’information
La politique du système d’information est définie depuis 1988. Un nouveau schéma
directeur est en cours d’élaboration qui impliquera tous les acteurs.
L’informatique est largement implantée et couvre tous les secteurs d’activités de
l’établissement.
La confidentialité fait l’objet d’une politique d’information et d’évaluation ; il existe un
plan d’amélioration, car il faut noter quelques dysfonctionnements comme le broyage
non systématique des documents, les locaux ouverts, la protection insuffisante des
documents qui circulent, l’absence de sécurisation des réponses téléphoniques
concernant les patient : de plus la politique d’accès aux données informatiques n’est
pas formalisée.
Le fonctionnement du Département d’information médicale est un des points forts de
l’établissement : missions définies par le conseil d’administration, collège nommé par la
Commission médicale d’établissement, règlement validé par le collège, responsable à
temps complet, avis de la Commission médicale d’établissement sur son activité et sur
l’utilisation des données. Le Département d’information médicale participe à l’étude des
coûts et à la mise en place de la contractualisation interne entre les centres de
responsabilité et la direction. Enfin, le Département d’information médicale exerce un
contrôle interne sur 500 dossiers chaque année, et collabore au contrôle externe
effectué chaque semestre. Il signale toute erreur, apporte une aide méthodologique,
élabore et réalise les tableaux de bord annuels. L’implication des médecins dans le
codage du PMSI mérite d’être renforcée.
Si l’informatique est un point fort, la gestion du système d’information reste très
perfectible : pas d’évaluation régulière des besoins, de l’avis et de la satisfaction des
utilisateurs, pas de recueil des dysfonctionnements, pas de plan d’améliorations.
Les améliorations doivent porter sur :
- La confidentialité dans la circulation des documents ;
- l’implication des médecins dans le codage du Programme de
médicalisation du système d’information ;
- l’évaluation de la qualité du système d’information.
I.1.8 Gestion de la qualité et prévention des risques
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- 15/ 22-La politique qualité est définie par un comité de pilotage, la démarche qualité est
formalisée et le programme comporte des objectifs et des moyens. Les informations la
concernant passent par un journal qualité largement diffusé. La direction de la qualité
apporte une aide méthodologique et organise des formations, en particulier pour les
référents qualité et les auditeurs internes.
La satisfaction des besoins du patient fait l’objet d’enquêtes et de questionnaire dont le
taux de retour est satisfaisant. L’analyse des résultats est transmise aux personnes
concernées et permet d’établir des objectifs d’amélioration de la qualité.
Il n’y a pas d’enquête de satisfaction des partenaires de l’établissement.
Les plaintes sont gérées, le directeur de la qualité est responsable de la commission
de conciliation, dont le rapport annuel est rédigé.
La mise en place de la démarche qualité a permis de définir 279 points d’amélioration
et 5 plans d ‘amélioration de la qualité. Ces actions concernent l’ensemble des activités
de l’établissement et sont conduites par les professionnels de façon participative et
multidisciplinaire. Les indicateurs de résultats sont encore rares du fait de la jeunesse
de la démarche.
Par ailleurs certaines mesures ont été prises de façon trop rapide sans prise en
compte des contraintes de terrain ce qui a limité au départ l’adhésion des
professionnels.
Les procédures et protocoles sont en cours de rédaction et de mise en place.
Il n’existe pas de gestion centralisée des risques et des évènements indésirables, pas
d’analyse globale du signalement de ces évènements ; les appellations des différentes
structures concernant la qualité ne font pas références à la sécurité et à la gestion des
risques.
Les améliorations doivent porter sur :
- La poursuite de l’élaboration des protocoles et leur gestion ;
- le renforcement de l’implication des acteurs de terrain ;
- le développement de l’évaluation ;
- l’analyse de la satisfaction des correspondants de l’établissement.
I.1.9 Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle
La politique des vigilances et ses objectifs sont définis dans le projet d’établissement.
Les responsables et les structures sont en place et sont connus de tous.
Les structures sont opérationnelles, leurs missions sont définies et leur fonctionnement
coordonné.
Les procédures de signalement sont écrites mais pas toujours connues. Les
informations sont analysées et diffusées aux professionnels.
Il n’y a pas de formation organisée concernant les vigilances, mais l’information est
faite par des supports pédagogiques nombreux et concerne toutes les vigilances. Il
existe un livret du médicament.
L’hémovigilance et la sécurité transfusionnelle sont exemplaires, avec en particulier la
présence d’un référent transfusionnel dans chaque unité et l’existence d’un club des
infirmiers transfuseurs. L’archivage du dossier transfusionnel est jugé insatisfaisant.
L’information du médecin mériterait d’être améliorée.
Le fonctionnement des vigilances est régulièrement évalué, les améliorations sont
définies et mises en place par les responsables notamment en hémovigilance.
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- 16/ 22-Les améliorations doivent porter sur :
- Les formations concernant des vigilances sanitaires ;
- l’archivage du dossier transfusionnel ;
- l’information du médecin traitant.
I.1.10 Surveillance, prévention et contrôle du risque infectieux
La maîtrise du risque infectieux constitue une des orientations du projet médical.
Le Comité de lutte contre les infections nosocomiales est en place et opérationnel, il a
élaboré un programme annuel de prévention et de contrôle. Une infirmière hygiéniste a
été recrutée.
Le programme implique la Direction, la Direction du service de soins infirmiers , la
Commission médicale d’établissement et il est transmis au Conseil d’Administration.
Le Comité de lutte contre les infections nosocomiales et la cellule d’hygiène
coordonnent les actions, désignent les référents par service (un médecin et une
infirmière).
Les procès -verbaux du Comité de lutte contre les infections nosocomiales sont
diffusés, les programmes d’actions font l’objet d’une communication, le journal de la
qualité est un des supports de cette information.
Le Comité de lutte contre les infections nosocomiales participe au Centre de
coordination de lutte contre les infections nosocomiales Sud-Est et au comité Auvergne
des infections nosocomiales.
Chaque nouvel embauché reçoit par tutorat, lors de son intégration, une formation à
l’hygiène.
Il existe un fonctionnement très organisé et formalisé du Comité de lutte contre les
infections nosocomiales permettant, avec les personnes compétentes et sur les
secteurs concernés, de définir et de coordonner les actions, de gérer les risques
infectieux, de diligenter des enquêtes, de suivre le taux bactéries multirésistantes, de
réaliser les prélèvements à visée bactériologique dans les secteurs à risque, d’élaborer
les protocoles et d’aider à la mise en place d’actions ponctuelles. Les professionnels
ont largement participé aux travaux des groupes. Les médecins sont réservés quant
aux règles de prescriptions antibiotiques.
Les secteurs à risques sont identifiés et la stratégie de surveillance organisée. Le
risque épidémique est géré et les mesures d’isolement sont uniformisées et
appliquées.
Des protocoles de prévention sont rédigés, connus, appliqués et évalués. Ils
concernent de multiples secteurs.
Il n’y a pas de formation systématique à l’hygiène pour l’ensemble des personnels. Le
risque infectieux ne fait l’objet d’une information des patients.
Les protocoles d’antibioprophylaxie sont appliqués, il existe un antibioguide, la
prescription des antibiotiques est encadrée et le suivi de la consommation assuré. Le
Centre Hospitalier de Vichy ne conduit pas d’actions dans ce sens auprès des
pratiques de ville.
Les procédures de prévention et de prise en charge des accidents d’exposition au
sang et aux liquides biologiques sont formalisées et appliquées, en collaboration avec
la médecine du travail. Le rapport annuel est présenté au Comité de lutte contre les
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