Problèmes hépatiques inhabituels chez la femme enceinte - Jacques R. Bernuau Hôpital Beaujon
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Problèmes hépatiques inhabituels
chez la femme enceinte
Jacques R. Bernuau
Hôpital Beaujon
Clichy
Problèmes hépatiques inhabituels chez la
femme enceinte
• Tests hépatiques de routine et créatininémie
Tests hépatiques de routine
et …. créatininémie
valeur prédictive positive
• transaminases lésions du foie
• gamma-GT surtout hépatopathies
chroniques et aiguës
non gravidiques
• phosphatases nulle
alcalines
* nale < 120 U/L
risque de
cholestase gravidique ??
ou de HELLP ???
* nale < 120 U/L
isolée de la PAL* sérique
. totale 1 722 U/L
. placentaire ( 1 & 2 )
1 120 U/L
GROSSESSE
NORMALE
Delluc et al,
Rheumatology, 2008
* nale < 120 U/L
Tests hépatiques de routine
et …. créatininémie
valeur prédictive positive
• transaminases lésions du foie
• gamma-GT surtout hépatopathies
chroniques et aiguës
non gravidiques
• phosphatases nulle
alcalines
• créatininémie < 75 – 80 µmol / L
(dès la 15 SA)
Problèmes hépatiques inhabituels chez la
femme enceinte
• Tests hépatiques de routine et créatininémie
• Préoccupations de prévention +++++
Prévention et diagnostic précoce des maladies
hépatiques de la mère, et de certaines maladies de
l’enfant, avant et pendant la grossesse
• prévention et diagnostic précoce chez la mère
. alcoolisation (grossesse ET allaitement)
. pré-éclampsie
. hépatotoxicité médicamenteuse sévère
. vaccinations mère (VHA) et nouveau-né (VHB) *
• diagnostic précoce chez la mère
. maladies hépatiques aiguës curables
(toutes causes)
* habituellement, séro-vaccination contre VHB
Séro-vaccination contre VHB :
circonstances particulières
1. si mère NON IMMUNE contre VHB, séro-vaccination
MATERNELLE et du NOUVEAU-NE si
. chez le PÈRE, hépatite aiguë B récente durant la
grossesse, ou portage chronique B (très rarement établi)
. ou transfusion maternelle massive
après HÉMORRAGIE de la délivrance
2. si mère IMMUNE contre VHB : l’idéal , pas de souciProblèmes hépatiques inhabituels chez la
femme enceinte
• Tests hépatiques de routine et créatininémie
• Préoccupations de prévention +++++
• Hépatopathies gravidiquesOù est-elle ?
. douleurs abdominales hautes
* . β-HCG
. utérus vide *
?
grossesse normale, à 7 SAGrossesse hépatique !
. douleurs abdominales hautes
* . β-HCG
. utérus vide *
. « tumeur » hépatique !
. imagerie :
grossesse « hépatique » **
. risque hémorragique
. interruption rapide
(méthotrexate, ou chirurgie)
grossesse normale, à 7 SA ** Delabrousse et al, 1999Hépatopathies gravidiques 1a :
hyperemesis gravidarum
survie maternofoetale 100%
hyperemesis
gravidarum
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40
semaines d’aménorrhéeHépatopathies gravidiques 1a :
hyperemesis gravidarum
particularités
• transa > 25 N possible
• amaigrissement > 5 kg possible
• traitement: arrêt alimentation orale,
perfusions IV, vitamines B ,
anti-émétiques (si nécessaire)
survie maternofoetale 100%
hyperemesis
gravidarum
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40
semaines d’aménorrhéeHépatopathies gravidiques 1a :
hyperemesis gravidarum et …
• GI, PI
• CHLORPROMAZINE XV gttes x 2 / j, 27 jrs
• J 26 , ICTERE
• J 31 , PRURIT (J 40 , éosino 700 / mm3)
• J 41 , bili totale 316 µmol/L, ac. bil. 292 µmol/L
• J 42 , URSO 14 mg/kg/j terme
• 38 SA, accouchement voie basse
• 3 MOIS post-partum, HISTO HEPATIQUE
• URSO : arrêt 52 j pp, puis 20 mg/kg, 10 mois
hyperemesis
gravidarum
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40
semaines d’aménorrhéeHépatopathies gravidiques 1a :
hyperemesis gravidarum et … cholestase
URSO 3 MOIS APRES URSO 11 JOURS APRES
le début du prurit le début du prurit
canal biliaire
severe ductopenia
Moradpour, Hepatology 1994
PBH 8 MOIS APRES
hyperemesis le début du prurit
gravidarum
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40
semaines d’aménorrhéeHépatopathies gravidiques 1a :
hyperemesis gravidarum et …
G2 P2, 29 SA ( ! ! )
amaigrissement de 9 kg
hyperemesis
gravidarum
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40
semaines d’aménorrhéeHépatopathies gravidiques 1a :
hyperemesis gravidarum et … NON !!
G2 P2, à 29 SA ,
amaigrissement de 9 kg
hyperemesis
gravidarum
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40
semaines d’aménorrhéeHépatopathies gravidiques 1b :
cholestase gravidique
survie maternelle 100%
cholestase gravidique
hyperemesis
gravidarum
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40
semaines d’aménorrhéeCholestase gravidique I
• mutations des transporteurs ? 15-20 %
biliairesX?
PHOSPHOLIPIDES
FIC1 (ABC8B1) MDR3 (ABCB4)
BSEP (ABCB11)
A. BILIAIRESICP ICP
FIC1
MDR3
BSEP
ICPICP ICP
FIC1
MDR3
PROGESTERONE
BSEP
ESTROGENES
ICPCholestases gravidiques II
• mutations des transporteurs ? 15-20 %
biliaires (voir Y. Bacq, en 2009-2010)
• taux de récidive 0 à 100 %
• hépatopathie organique ? %
(dont mutations MDR3)Lésions hépatiques chez une femme porteuse d’une mutation MRD3 et ayant eu une cholestase gravidique
Cholestases gravidiques III
• mutations des transporteurs ? 15-20 %
biliaires (voir Y. Bacq, en 2009-2010)
• taux de récidive 0 à 100 %
• hépatopathie organique ? %
(dont mutations MDR3)
• cofacteurs évitables ? %
• prévention par « l’urso hyper-précoce »Cholestase gravidique récidivante I GI PI GII PII mort fœtale in utero à 31 SA après 2 mois de prurit
Cholestase gravidique récidivante II rencontre d’un « mec » hépatologue (2007) GI PI GII PII mort fœtale in utero à 31 SA après 2 mois de prurit
Cholestase gravidique récidivante III
rencontre d’un « mec » 24 SA : pas de prurit
hépatologue
GIII PIII GIII P III + urso
12 SA, urso 12-15 mg/kg/j
GI PI GII PII
mort fœtale in utero à 31 SA après 2 mois de pruritCholestase gravidique récidivante IV
MDR3 24 SA : pas de prurit
GIII PIII GIII P III + urso
12 SA, urso 12-15 mg/kg/j
GI PI GII PII
mort fœtale in utero à 31 SA après 2 mois de pruritCholestase gravidique récidivante V
MDR3 24 SA : pas de prurit
GIII PIII GIII P III + urso D Dhumeaux,
2008
13 SA, urso 12-15 mg/kg/j
GI PI GII PII
mort fœtale in utero à 31 SA après 2 mois de pruritHépatopathies gravidiques 1c :
pré-éclampsie - éclampsie
survie maternelle 50-98%
pré-E pré-E pré-E
cholestase gravidique
hyperemesis
gravidarum
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40
semaines d’aménorrhéePré-éclampsie - Eclampsie I • prévention (dans une minorité de cas) • définition : HTA + protéinurie > 0,3 g/j • diagnostic précoce • taux de récidive 0 à 100 %
Syndrome HELLP * ** H emolysis E levated L iver enzymes L ow P latelet count * Pritchard, N Engl J Med, 1954 ** Weinstein, Am J Obstet Gynecol, 1982
Pré-éclampsie : difficultés diagnostiques • début très précoce (< 25 SA) 5% • début (clinique) POST-PARTUM 20 % • absence d’HTA (plusieurs jours) 20 % • absence de protéinurie (plusieurs jours) 20 % • syndrome HELLP incomplet 15 -20 % • plaquettes > 130 000 / mm3 20 % • absence d’hémolyse détectée 10 - 100 % • isolée des transaminases possible • début hyperaigu (qq heures) possible
Prééclampsie : conséquences artérielles
vasospasm
réaction dysfonction hyper-
immune endothéliale tonie
thrombose
* * Sibai,
Sibai, Dekker,
Dekker, Kupferminc.
Kupferminc. Lancet
Lancet , , 2005
2005
Sibai, Dekker, Kupferminc. Lancet , 2005Foie toxémique :
lésions macroscopiques
• infarctus
• hématomes intra-hépatiques
non rompus
• rupture capsulaire spontanéeInfarctus
hépatique droit
recherche d’une
maladie
thrombosante. transfusions (sang
RUPTURE CAPSULAIRE total)
compliquant éviter le surdébit
un hématome hépatique transfusionnel +++
sous-capsulaire III . transfert urgent en
hépatologie
médico-chirurgicale
. imagerie hépatique
écho-doppler oui
TDM en urgence ???
. protection rénale
(pas d’iode)
. rechercher
l’hémostase
hépatique spontanée
+++RUPTURE CAPSULAIRE Hémostase hépatique
compliquant
. diagnostic clinique de
un hématome hépatique cessation ou poursuite
sous-capsulaire IV de l’hémorragie active
. hémostase spontanée
. hémostase invasive :
embolisation artérielle,
packing hépatique
(l’hépatectomie
aggrave le pronostic)
. transplantation
hépatique en urgence
(25-30 cas publiés)Rupture capsulaire du foie :
Hôpital Beaujon (1994 - 2005) *
• 7 malades (6 multipares), syndrome HELLP, 7
• césarienne , 7 ; enfants vivants , 5
• diagnostic post-partum , 5 / 7
• laparotomie précoce , 1 / 7 (décès à 4 semaines)
• traitement conservateur (PA moyenne, 80 mm Hg)
et non invasif (scanner précoce, 1 / 6 ; artério +
embolisation, 2 / 6 ) , 6 / 6 ; survie 6 / 6
* Bernuau , Belghiti et al. Hepatology 2002Hépatopathies gravidiques 1d :
stéatose hépatique aiguë gravidique (SHAG)
survie maternelle 0-100%
SHAG
pré-E pré-E pré-E
cholestase gravidique
hyperemesis
gravidarum
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40
semaines d’aménorrhéeSHAG typique
SHAG : Coloration par le rouge Soudan
Stéatose hépatique aiguë gravidique I
• prévalence UK 1. 10 5
Beaujon * 1. 10 3
• mortalité depuis 20 ans 0
• taux de récidive infinitésimalSHAG
stéatose microvésiculaire
altération de la β-oxydation des
acides grasFonctions de la mitochondrie • production de l’ATP (énergie) • β-oxydation des acides gras: découpage et réduction de la chaîne latérale des AG activés (acyl CoA) en acétyl CoA (cycle de Krebs ou production de corps cétoniques).
Oxydation mitochondriale des acides gras : déficit en PTF
(tri-enzymatique) ou en LCHAD (mono-enzymatique)
acétyl-CoA acyl-CoA acyl-CoA
raccourci FAD
3-kétoacyl-CoA
acyl-CoA dehydrogenase
thiolase
FADH2
CoA
3-kétoacyl-CoA 2.3-enoyl-CoA
déficit en PTF
déficit en LCHAD
NADH + H+
3-hydroxyacyl-CoA H2O
3-hydroxyacyl-CoA
déhydrogénases NAD + enoyl-CoA hydratase
LCHAD ,
SCHAD , MCHAD
Ibdah. Moecular Genetics and Metabolism 2000SHAG : épidémiologie associations rares * . tétracyclines IV . exposition au toluène . consommation anarchique de paracétamol ** . consommation d’aspirine ** . anti-rétroviraux * ou rarement recherchées ** observées à Beaujon et Lille
Stéatose hépatique aiguë gravidique II
• prévalence UK 1. 10 5
Beaujon * 1. 10 3
• mortalité depuis 20 ans 0
• taux de récidive infinitésimal
• traitement : interruption de la quand ?
de la grossesse
• psychose du post-partum possible
(anomalies enzymes cycle de l’urée)Problèmes hépatiques inhabituels chez la
femme enceinte
• Tests hépatiques de routine
• Préoccupations de prévention +++++
• Hépatopathies gravidiques
• Maladies hépatiques aiguës non gravidiquesMaladies hépatiques aiguës
non gravidiques
• hépatites virales A - E
• hépatites médicamenteuses et toxiques
• hépatite herpétique
• hépatite auto-immune (forme aiguë)
• maladie de Wilson (forme aiguë)
• syndrome de Budd-Chiari (forme aiguë)
• (en pays d’endémie, paludisme à Pl falciparum)Maladies hépatiques aiguës
non gravidiques
• hépatites virales A - E
• hépatites médicamenteuses et toxiques
• hépatite herpétique
• hépatite auto-immune (forme aiguë)
• maladie de Wilson (forme aiguë)
• syndrome de Budd-Chiari (forme aiguë)
• (en pays d’endémie, paludisme à Pl falciparum)
non ! non !Maladies hépatiques aiguës
non gravidiques
• hépatite herpétique +++++Hépatite herpétique et grossesse • 23% des 137 cas rapportés 1 • 1 % des hépatites fulmintes • mortalité 35 % 1 • mortalité
Hépatite herpétique et grossesse
• 23% des 137 cas rapportés 1
• 1-2 % des hépatites fulmintes
• mortalité 35 % 1
• mortalité 0,3 - 1 % 2
maternelle au Sénégal
• diagnostic : . histologie foie
fièvre > 38° + ALT > 50 N . PCR : sang, foie, lésions
superficielles
• traitement (si besoin
EMPIRIQUE ) 1. Norvell, Liver Transpl, 2007
2. de Bernis, BJOG, 2000
acyclovir IVMaladies hépatiques aiguës
non gravidiques
• hépatite herpétique +++++
• hépatites virales aiguës A – EHépatites virales aiguës A - E
A – B - B+D - C (2 en 20 ans !) - E (rarissime en France)
La plus fréquente,
hépatite aiguë A :
. femme de 23 ans,
. 16 SA, ictère récent
. IgM anti-HAV +Hépatites virales A - E La plus fréquente, hépatite aiguë A : . femme de 23 ans, . 16 SA, ictère récent . IgM anti-HAV + . Ac anti-HCV - . AgHBs - . Ac anti-HBs + . Ac anti-HBc +
Hépatites virales A - E
LE PERE !!!
. femme de 23 ans,
. 16 SA, ictère récent
. IgM anti-HAV +
. Ac anti-HCV -
. AgHBs -
. Ac anti-HBs +
. Ac anti-HBc +
hépatite aiguë A
et …
… porteur chronique replicatif du VHB !!!!!Parenthèse
Parenthèse A quand la vaccination immédiate * du nouveau-né contre le virus de l’hépatite B en France ? * dans les 2-3 jours du séjour en maternité après un accouchement normal
Maladies hépatiques aiguës
non gravidiques
• Hépatite herpétique +++++
• Hépatites virales aiguës A - E
• Hépatites médicamenteuses et toxiques (très rares)
• Maladies rares mais curables :
. hépatite auto-immune (forme aiguë)
. maladie de Wilson (forme aiguë)
. syndrome de Budd-Chiari * (forme aiguë)
. (en pays d’endémie, paludisme à Pl falciparum,
quinine IV)
* révélation plus fréquente pendant la grossesse (Rautou, Gut, 2008)Problèmes hépatiques inhabituels chez la
femme enceinte
• Tests hépatiques de routine et créatininémie
• Préoccupations de prévention +++++
• Hépatopathies gravidiques
• Maladies hépatiques aiguës
. surtout celles accessibles à un traitement curatif
• Maladies hépatiques chroniquesMaladies hépatiques chroniques
et grossesse
• hépatites chroniques virales B et C *
• hépatopathies chroniques plus rares mais
requérant un traitement d’entretien :
. hépatite auto-immune
. maladie de Wilson **
. syndrome de Budd-Chiari **
• hypertension portale 1 et cirrhoses
* pas d’antiviraux pendant la grossesse (et avant la grossesse
chez le procréateur) ** formes aiguës
1 D’Alteroche, GCB, 2008Maladies hépatiques chroniques requérant un
traitement d’entretien 1 et grossesse
maintien
du traitement d’entretien
hépatite auto-immune * prednisone, azathioprine
maladie de Wilson * D-pénicillamine,
trientine
Budd-Chiari * héparine BPM **
hypertension portale bêta-bloquants 2
* formes de révélation aiguë pendant la grossesse ou le post-
partum ** après abandon des anti-vitamine K dès avant la
conception ou au tout début de grossesse
1 Hirschfield, Liver Int, 2008 2 Hillaire, GCB, 2007 (résumé)Problèmes hépatiques inhabituels chez la
femme enceinte
• Tests hépatiques de routine et créatininémie
• Préoccupations de prévention +++++
• Hépatopathies gravidiques
• Maladies hépatiques aiguës
. surtout celles accessibles à un traitement curatif
• Maladies hépatiques chroniques
. surtout celles requérant un traitement d’entretien
• Tumeurs hépatiquesTumeurs hépatiques et grossesse 1 • hépatocarcinome
Tumeurs hépatiques et grossesse 2
. CHC
. femmes Ag HBs +
. mortalité 80-90 % à 1 anTumeurs
Tumeurshépatiques
Tumeurs hépatiqueset
hépatiques grossesse
etetgrossesse
grossesse3
. cancer fibrolamellaire
. femme Ag HBs -
. césarienne à 34 SA
. 6 jours + tard,
hépatectomie
. survie , 15 ans
Bernuau, Vilgrain, BelghitiTumeurs hépatiques et grossesse 4 • hépatocarcinome • carcinome fibrolamellaire • cholangiocarcinome • tumeur carcinoïde • tumeur « hématologique » (Hodgkin, lymphome) • métastases
Tumeurs hépatiques et grossesse 5
• hépatocarcinome
• carcinome fibrolamellaire
• cholangiocarcinome
• tumeur carcinoïde
• tumeur « hématologique » (Hodgkin, lymphome)
• métastases … *
* souvent, refus maternel d’ un traitement lourd
pour sauver la grossesse ….Quelles conclusions ? • prévenir (alcoolisation maternelle, virus B) • à partir de 29 SA, traquer systématiquement tout ce qui peut ressembler à la pré-éclampsie • réduire autant que faire se peut la prématurité • rechercher les cofacteurs évitables participant à l’éclosion ou à la gravité des hépatopathies gravidiques • maintenir les traitements d’entretien des hépatopathies chroniques qui en bénéficient
Remerciements I • Pierre Bédossa, Dominique Cazals-Hatem • Valérie Vilgrain • Daniel Dhumeaux • Olivier Rosmorduc • Sébastien Dharancy • Dominique Valla • Sophie Hillaire • Didier Lebrec
Remerciements II • le Conseil d’administration de l’AFEF
Remerciements III et • Almodovar • Jean-Pierre Benhamou
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