Couverture vaccinale contre la rougeole et distribution de l'âge à la 1ère et la 2ème dose de vaccin dans la région affectée par l'épidémie de ...
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Couverture vaccinale contre la rougeole et distribution de l’âge à la 1ère et la 2ème dose de vaccin dans la région affectée par l’épidémie de 2011 et dans le reste du Québec Mémoire Marie-Noëlle Billard Maîtrise en épidémiologie Maître ès sciences (M. sc.) Québec, Canada © Marie-Noëlle Billard, 2014
Résumé L’éclosion de rougeole de 2011 a affecté 8 régions du Québec, mais 65% des cas résidaient dans deux territoires de CLSC. Pour prévenir de nouvelles éclosions, une campagne de vaccination a été menée dans toutes les écoles du Québec. Cette étude rétrospective, basée sur le ficher provincial de vaccination, a montré qu’avant l’éclosion, la couverture vaccinale à deux doses était inférieure dans les deux CLSC les plus touchés (81%) que dans le reste de la région (87%, p
Table des matières Résumé ............................................................................................................................................................... iii Table des matières .............................................................................................................................................. v Liste des tableaux .............................................................................................................................................. vii Liste des figures ................................................................................................................................................. ix Liste des abréviations et des sigles.................................................................................................................... xi Remerciements ................................................................................................................................................. xiii 1. Introduction ................................................................................................................................................. 1 2. État des connaissances.............................................................................................................................. 3 2.1. Présentation de la rougeole ............................................................................................................... 3 2.2. Vaccination contre la rougeole........................................................................................................... 4 2.2.1. Efficacité et sécurité du vaccin .................................................................................................. 4 2.2.2. Recommandations d’utilisation du vaccin ................................................................................. 4 2.2.3. Échecs vaccinaux primaires...................................................................................................... 5 2.2.4. Échecs vaccinaux secondaires ................................................................................................. 6 2.3. Transmission de la maladie ............................................................................................................... 7 2.3.1. Éléments du modèle ................................................................................................................. 8 2.3.2. Évolution du nombre de susceptibles ....................................................................................... 8 2.3.3. Évolution du nombre d’infectés ................................................................................................. 9 2.3.4. Notion de seuil épidémique ..................................................................................................... 10 2.4. Épidémiologie de la rougeole .......................................................................................................... 10 2.4.1. Introduction et utilisation généralisée du vaccin ...................................................................... 10 2.4.2. Rougeole au Canada suite à l’introduction de la vaccination .................................................. 10 2.4.3. Situation actuelle dans le monde ............................................................................................ 11 2.4.4. Épidémiologie post-élimination au Canada et au Québec ...................................................... 12 2.4.5. Opération rougeole ................................................................................................................. 13 3. Objectifs et Méthodologie ......................................................................................................................... 15 3.1. Objectifs ........................................................................................................................................... 15 3.2. Type d’étude et population .............................................................................................................. 15 3.3. Opération rougeole .......................................................................................................................... 15 3.3.1. Collecte des données.............................................................................................................. 15 3.3.2. Création du fichier V09............................................................................................................ 16 3.4. Exclusions........................................................................................................................................ 17 v
3.5. Traitement des variables .................................................................................................................. 17 3.6. Analyse statistique ........................................................................................................................... 18 3.7. Éthique ............................................................................................................................................. 19 4. Résultats ................................................................................................................................................... 21 4.1. Description des données.................................................................................................................. 21 4.2. Comparaisons entre les deux CLSC les plus touchés, le reste de la région 04 et le reste de la province en mai 2011 .................................................................................................................................... 23 4.2.1. Couverture vaccinale selon le niveau scolaire ........................................................................ 23 4.2.2. Distribution de l’âge à la première dose en mois..................................................................... 24 4.2.3. Distribution de l’âge à la première dose en mois selon le niveau scolaire .............................. 25 4.2.4. Distribution de l’âge à la deuxième dose en mois ................................................................... 26 4.3. Comparaison entre les régions socio-sanitaires du Québec en mai 2011 ....................................... 27 4.3.1. Proportion de jeunes sans informations vaccinales inscrites au fichier V09 ........................... 27 4.3.2. Nombre de doses enregistrées parmi ceux ayant au moins une dose inscrite au fichier ........ 28 4.3.3. Distribution de l’âge à la première dose parmi ceux ayant reçu au moins une dose de vaccin contre la rougeole ..................................................................................................................................... 29 4.3.4. Distribution de l’âge à la seconde dose parmi ceux ayant reçu au moins deux dose de vaccin contre la rougeole ..................................................................................................................................... 30 4.4. Comparaison selon le sexe en mai 2011 ......................................................................................... 31 4.4.1. Nombre de dose administrées ................................................................................................ 31 4.4.2. Distribution de l’âge à la première dose .................................................................................. 31 4.4.3. Distribution de l’âge à la deuxième dose ................................................................................. 32 4.5. Situation de l’ensemble de la province en mai 2011 ........................................................................ 33 4.5.1. Couverture vaccinale selon la cohorte de naissance .............................................................. 33 4.5.2. Distribution de l’âge à la première dose en mois selon la cohorte de naissance .................... 34 4.5.3. Distribution de l’âge à la deuxième dose en mois selon la cohorte de naissance ................... 35 4.6. Évolution de la couverture vaccinale provinciale entre mai 2011 et septembre 2013 ...................... 35 5. Discussion ................................................................................................................................................ 37 Bibliographie...................................................................................................................................................... 41 Annexes 1 : Guide d’exclusions ........................................................................................................................ 47 vi
Liste des tableaux Tableau 1: Description des données du fichier V09 .......................................................................................... 22 Tableau 2 : Distribution des étudiants selon le nombre de doses inscrites et valides au primaire et au secondaire avant l’éclosion et le territoire géographique de résidence. ............................................................ 24 Tableau 3: Distribution du nombre de doses inscrites et valides, avant l’éclosion et dans l’état actuel, et nombre de personnes ayant reçu au moins une dose pendant l’éclosion, pendant l’intervention et après l’intervention ...................................................................................................................................................... 36 vii
Liste des figures Figure 1: Représentation d'un modèle SIR pour la rougeole............................................................................... 8 Figure 2: Distribution, parmi les vaccinés à au moins une dose, de l'âge à la première dose en mois en Mai 2011 selon la zone géographique ..................................................................................................................... 25 Figure 3: Distribution, parmi les vaccinés à au moins une dose, de l'âge à la première dose en mois en Mai 2011 selon le territoire géographique de résidence et le niveau scolaire .......................................................... 26 Figure 4: Distribution, parmi les vaccinés à au moins deux doses, de l'âge à la vaccination à la deuxième dose en mois en Mai 2011 selon la zone géographique ............................................................................................ 27 Figure 5: Proportion d'étudiants sans informations vaccinales inscrites au fichier V09 en mai 2011 selon leur région de résidence ........................................................................................................................................... 28 Figure 6: Distribution du nombre de doses inscrites au fichier en mai 2011 parmi les étudiants ayant au moins une dose inscrite selon la région de résidence ................................................................................................. 29 Figure 7: Distribution, parmi les vaccinés à au moins une dose, de l'âge à la première dose en mai 2011 selon la région de résidence ....................................................................................................................................... 30 Figure 8 : Distribution de l'âge à la première dose en mai 2011, parmi les vaccinés à au moins une dose selon la région de résidence ....................................................................................................................................... 31 Figure 9 : Nombre de doses inscrites au fichier V09 en mai 2011 selon le sexe .............................................. 31 Figure 10: Distribution de l'âge à la première dose en mai 2011 parmi les vaccinés à au moins une dose selon le sexe ............................................................................................................................................................... 32 Figure 11 : Distribution de l'âge à la deuxième dose en mai 2011 parmi les vaccinés à au moins deux doses selon le sexe ..................................................................................................................................................... 33 Figure 12: Distribution cumulative du nombre de doses inscrites au fichier V09 en Mai 2011 selon la cohorte de naissance ..................................................................................................................................................... 34 Figure 13: Distribution cumulative, parmi les vaccinés à au moins une dose, de l'âge à la première dose en mois, en Mai 2011, selon la cohorte de naissance............................................................................................ 34 Figure 14: Distribution cumulative, chez les vaccinés à au moins deux doses, de l'âge en mois à la deuxième dose avant l'éclosion, en Mai 2011, par cohorte de naissance. ........................................................................ 35 ix
Liste des abréviations et des sigles CLSC : Centre local de sercives communautaire MELS : Ministère de l’éducation, des loisirs et du sport OMS : Organisation mondiale de la santé PIQ : Protocole d’immunisation du Québec RAMQ : Régie de l’assurance maladie du Québec xi
Remerciements Je tiens en premier lieu à remercier le Dr. Gaston De Serres, pour m’avoir donné l’opportunité de travailler sur ce projet et s’être rendu disponible pour m’apporter conseils et encouragements tout au long de cette année. Je remercie également tous ceux qui ont pris part à la réalisation de travail, de la conception du projet à la relecture du manuscrit. Je souhaite également exprimer ma reconnaissance à mes professeurs et à toute l’équipe pédagogique qui ont su me donner les outils nécessaires à la réussite de ma scolarité au Québec en tant qu’étudiante étrangère et me préparer à la vie professionnelle. J’adresse une pensée particulière à mes collègues et ma cohorte du programme en épidémiologie de l’Université Laval, pour leur soutien tant moral qu’intellectuel et leur bonne humeur, et plus particulièrement à Mr. Philippe Leduc-Thompson pour avoir considérablement élargi et enrichi ma réflexion dans de nombreux domaines. Enfin, j’exprime ma gratitude à mes proches qui m’ont accompagné et soutenu dans toutes les difficultés que j’ai pu rencontrer au cours de cette année. xiii
1. Introduction Au printemps 2011, le Québec a fait face à la plus grande éclosion de rougeole en Amérique du Nord depuis une décennie avec 678 cas confirmés (1). L’investigation de l’école où elle a commencé a révélé que 4,7 % des étudiants n’avaient reçu aucune dose de vaccin contre la rougeole (2, 3). Par ailleurs, plus de la moitié des cas et la totalité des cas atténués sont arrivées chez des étudiants ayant reçu deux doses de vaccin. Il a également été observé que, parmi les étudiants ayant reçu deux doses de vaccin, ceux dont la première dose avait été administrée à 12 mois, avaient un risque 4 fois plus élevé de faire la rougeole que ceux qui l’avaient reçu à 15 mois ou plus. A partir de cette école, la rougeole s’est répandue, et a affecté davantage les étudiants du niveau secondaire que ceux du niveau primaire. L’éclosion a touché 8 des 18 régions de la province avec une transmission soutenue pendant 26 semaines, du 7 avril au 4 octobre 2011 (1). Malgré tout, la dispersion géographique est restée relativement limitée. La zone la plus touchée par l’éclosion inclut le territoire du CLSC de Drummond où est situé l’école où l’éclosion a commencé et celui du CLSC voisin (Arthabaska). Ces deux territoires ont comptabilisé à eux deux 87 % des cas de la région 04, Mauricie et Centre-du-Québec, et 65 % de la totalité des cas de l’éclosion. Les cas hors de ces deux CLSC se sont produits dans des territoires directement adjacents sans que l’éclosion ne rejoigne les plus grandes villes de la province (4). Ceci pouvait suggérer que la couverture vaccinale ou l’âge à la première vaccination étaient peut-être significativement différents dans ces deux CLSC par rapport au reste de la région 04 (Mauricie-Centre du Québec) ou par rapport au reste de la province. Pour prévenir d’autres éclosions de rougeole en milieu scolaire, le ministre de la Santé et des Services Sociaux a ordonné une vaste intervention nommée Opération rougeole qui a été menée dans l’ensemble des écoles de la province de novembre 2011 à juin 2012 (5). Un fichier électronique provincial de vaccination (fichier V09) a été créé, colligeant l'intégralité de l'information vaccinale disponible dans la province. Les jeunes devaient apporter leur carnet de vaccination à l’école et la vaccination a été offerte à tous ceux qui n’avaient pas de preuve qu’ils avaient reçu deux doses valides. Le calendrier vaccinal contre la rougeole du Québec comprend deux doses de vaccin à 12 et 18 mois (6). Selon le protocole d’immunisation du Québec, sont considérées comme valides une première dose à 12 mois ou plus, et une seconde espacée d'au moins 28 jours avec la précédente (7). Dans le but de mieux comprendre la distribution géographique de l’éclosion de 2011, nous avons comparé la couverture vaccinale et la distribution d’âge à la première avant l’éclosion de 2011 dans la zone la 1
plus affectée et dans le reste de la province. Nous avons aussi évalué l’impact de l’Opération rougeole et comparant la couverture vaccinale provinciale avant et après cette opération 2
2. État des connaissances 2.1. Présentation de la rougeole La rougeole est l’une des maladies infectieuses les plus contagieuses (8-13). On estime que 75 % à 90 % des susceptibles qui vivent avec une personne atteinte seront infectés (14). Elle est causée par un virus de la famille des paramyxoviridae dont l’humain est l’unique hôte connu (8, 9, 12). Il se transmet directement d’un hôte à l’autre par aérosol et s’attaque classiquement au système respiratoire, en se développant dans les voies aériennes supérieures et inférieures. L’incubation de la maladie dure généralement de 10 à 12 jours, mais peut aller de 7 à 14 jours (8, 10, 12- 14). Le premier symptôme à survenir est une forte fièvre (12). Elle est accompagnée par l’apparition de toux, d’un coryza, d’une conjonctivite. Puis, un rash débute, typiquement au niveau du visage et du cou, 2 à 4 jours après l’apparition de la fièvre pour se répandre par la suite sur le reste du corps, parfois jusqu’aux extrémités des membres. (8-10, 12, 13). La fièvre persiste 2 à 3 jours après l’apparition du rash qui dure 3 à 7 jours. Les personnes atteintes sont contagieuses de 4 jours avant à 4 jours après l’apparition du rash, et peuvent en infecter d’autres avant que le diagnostic ne soit établi (10, 12). La transmission par voie aérienne est d’autant plus efficace qu’elle est facilitée par les symptômes de toux et d’éternuements. Le virus peut survivre jusqu’à deux heures en suspension dans l’air ou sur les surfaces. Les enfants en bas âge (< 1 ans) sont les plus à risque pour les complications, suivis des adultes (≥ 20 ans) (12-14). Parmi les complications, on observe des otites (14 % des < de 5 ans), des diarrhées accompagnées de déshydratation (12 % des < 5 ans), des pneumonies (6 % des < 5 ans) et plus rarement des encéphalites (0,1 % des < 5 ans). Les femmes enceintes sont également particulièrement à risque de complications car la rougeole peut provoquer des fausses couches et des accouchements prématurés (15, 16). La sévérité de la maladie augmente chez les patients souffrant de malnutrition, particulièrement en cas d’insuffisance en vitamine A, et chez les immunodéprimés (12). La majorité des décès sont dus à des complications neurologiques ou pulmonaires et surviennent chez des enfants de moins de 5 ans. Depuis l’élimination de la rougeole, le taux de létalité a été estimé entre 0,1 % et 0,3 % aux États-Unis et au Canada (10, 13). Cependant, il peut atteindre 10 % dans des zones où la population est particulièrement vulnérable et l’accès aux soins est limité (11). La rougeole est une maladie évitable par vaccination, mais il n’existe aucun traitement spécifique. Il est néanmoins possible d’apporter des soins de support pour améliorer l’évolution du patient (10). 3
2.2. Vaccination contre la rougeole 2.2.1. Efficacité et sécurité du vaccin Bien qu’il y ait eu un vaccin inactivé contre la rougeole qui a été utilisé surtout dans les années soixante, le vaccin contre la rougeole utilisé depuis plus de 45 ans en Amérique du nord est un vaccin vivant atténué. D’abord développé comme un vaccin monovalent, le vaccin contre la rougeole a rapidement été combiné avec celui de la rubéole (vaccin bivalent RR) et par la suite avec celui des oreillons (vaccin trivalent RRO) (17). Une revue de littérature sur le vaccin vivant atténué qui incluait 135 estimations de 70 publications, a estimé l’efficacité vaccinale (EV) à une dose à 92 % (18). L’efficacité vaccinale à deux doses était de 94 %, ce qui était cohérent avec quatre autres études qui rapportaient une EV à deux doses entre 93 % et 95 % (18-22). Le vaccin contre la rougeole peut provoquer des effets secondaires qui sont généralement sans gravité, et qui surviennent plus fréquemment à la première dose qu’à la deuxième (23, 24). Les vaccinés rapportent fréquemment (>20 %) une réaction locale incluant douleur, rougeur et/ou gonflement qui se résout en 2 ou 3 jours (22). Les symptômes systémiques incluent de la fièvre supérieure à 39,4°C pour 5 % à 15 % des vaccinés (7, 22, 24-26). Elle survient typiquement dans les jours 7 à 12 post-vaccination et dure 1 ou 2 jours. La fièvre peut coïncider avec d’autres symptômes comme un rash dans 2 % à 5 % des cas (22, 24, 26). Des manifestations cliniques plus sérieuses et plus rares peuvent également survenir après une vaccination contre la rougeole. Des réactions allergiques anaphylactiques sont observées dans 1 à 9 cas sur 100 000 vaccinés alors que les convulsions fébriles surviennent à une fréquence de 1 pour 3 000 doses (7, 27-29). Par ailleurs, dans 1 cas sur 30 000 à 40 000 enfants vaccinés, le vaccin contre la rougeole peut provoquer une thrombocytopénie. Enfin, on observe des encéphalites dans moins de 1 cas par 1 000 000 de vaccinés ce qui est très largement inférieur au risque lié à la maladie (7, 24, 30, 31). 2.2.2. Recommandations d’utilisation du vaccin Aux États-Unis au début des années soixante, l’administration du vaccin contre la rougeole était initialement recommandée à l’âge de 9 mois. Il est rapidement apparu qu’une vaccination à un âge plus tardif conférait une meilleure protection et la recommandation fût modifié pour porter cet âge à 12 mois (32, 33). Comme d’autres études ont montré que le risque de rougeole était encore plus faible avec une vaccination plus tardive , les États-Unis ont recommandé de hausser cet âge à 15 mois dès 1976 (34). Le programme de vaccination mis en place au Canada en 1970 recommandait l’administration d’une seule dose à l’âge de 12 mois (35, 36). Actuellement, le calendrier de vaccination recommandé au Québec pour les nourrissons comporte une première dose de vaccin vivant atténué trivalent contre la rougeole, la rubéole et les oreillons ou RRO à 12 4
mois (M-M-R II®, Merck Canada Inc. ou PRIORIX®, GlaxoSmithKline Inc), et une seconde à 18 mois avec le vaccin tétravalent incluant la varicelle ou RRO-V (PRIORIX-TETRA®, GlaxoSmithKline Inc) (6, 7). Aux États- Unis, deux doses de vaccin vivant atténué tri ou tétravalent sont également recommandées (M-M-R II®, Merck Canada Inc. et ProQuad®, Merck Canada Inc.). Cependant, la première dose est recommandée à 12 mois et la seconde entre 4 et 6 ans (37). 2.2.3. Échecs vaccinaux primaires Le risque plus élevé de rougeole associé à un âge précoce à la vaccination a rapidement été relié à des échecs vaccinaux primaires. Ces échecs sont définis comme l’absence de génération d’anticorps après stimulation par un antigène (38). 2.2.3.1. Anticorps maternels Un mécanisme a été rapidement proposé pour expliquer ces échecs primaires (39). À leur naissance, les enfants sont protégés contre un ensemble de maladies (dont la rougeole) grâce à des anticorps (IgG) transmis par leurs mères via le placenta pendant le dernier trimestre de la grossesse. Ces anticorps, capables de neutraliser les pathogènes qui infectent le nourrisson, tuent aussi le virus atténué contenu dans le vaccin contre la rougeole et inhibent ainsi la production d’une immunité vaccinale (40, 41). Les anticorps maternels décroissent à partir de la naissance pour éventuellement disparaître complètement. L’enfant devient alors vulnérable à la maladie. (42). Tant qu’ils n’ont pas disparu, ils peuvent inhiber la réaction immunitaire vaccinale. (8). Les estimations de la persistance des anticorps maternels chez les nourrissons diffèrent considérablement selon le pays. Ainsi, deux études au Canada ont montré que 24 % et 28 % des enfants ont encore des anticorps passifs détectables à 7 et 8 mois respectivement (34, 43). Ces résultats étaient plus élevés que ceux d’une étude réalisée en Belgique où moins de 5 % des enfants de 6 mois avaient encore des anticorps maternels détectables (44). Par ailleurs deux études faites aux États-Unis et une troisième en France mesuraient qu’on pouvait encore en détecter chez 40 % à 65 % des enfants de 6 mois, et qu’ils n’avaient disparu chez la quasi-totalité des participants qu’à 12 mois (45-47). 2.2.3.2. Maturation du système immunitaire Cependant, les anticorps maternels pourraient ne pas expliquer à eux seuls les échecs liés à une vaccination en bas âge. Il a été observé que les titres d’anticorps post-vaccination des nourrissons sans anticorps maternels détectables sont inférieurs chez les nourrissons vaccinés à 6 mois plutôt qu’à 12 ou 15 mois (45, 48). L’effet de l’âge à la vaccination serait donc présent même en l’absence d’anticorps maternels, et il est possible que la maturation du système immunitaire qui se poursuit dans la première année de vie joue aussi un rôle dans ce phénomène (41). 5
2.2.3.3. Séroconversion La capacité du vaccin à induire une séroconversion et des titres d’anticorps assurant sa protection dépend de l’âge de l’enfant. Ainsi, dans un essai randomisé publié en 2004 dans JID et incluant 988 enfants, 98 % des enfants de 15 mois, 95 % des 12 mois et 87 % des 9 mois avaient répondu au vaccin, ce qui concordait avec les résultats de plusieurs autres études (22, 49-51).De plus, une autre étude publiée en 1998 a montré qu’un âge précoce à la vaccination entraînerait des titres d’anticorps moins élevés parmi ceux chez qui on observait une séroconversion: 43 %, 85 % et 95 % respectivement des vaccinés à 6, 9, et 12 mois atteignaient des titres d’anticorps considérés comme protecteurs (52). Pour protéger les enfants qui n’avaient pas répondu à une première dose, on a mené des études sur l’impact d’une seconde dose. Ces études ont montré que ces enfants développaient presque tous des anticorps suite à l’administration d’une seconde dose, et on a considéré les vaccinés à deux doses comme protégés contre la rougeole (53-55). 2.2.3.4. Mères vaccinées ou immunisées naturellement Plusieurs études ont montré que les titres d’anticorps des nouveau-nés sont très corrélés à ceux de leurs mères et que les mères vaccinées ont des taux d’anticorps plus faibles que les mères ayant fait la maladie (34, 44, 56-59). En raison de leur taux plus faible à la naissance, les enfants de mères vaccinées se retrouvent sans anticorps maternels à un plus jeune âge que ceux nés de mères ayant fait la rougeole (34, 43, 44, 51). On peut s’attendre à ce que les enfants nés de mères vaccinés soient moins sujets aux échecs vaccinaux primaires liés à l’interférence des anticorps maternels pour une vaccination au même âge, mais également qu’une plus grande proportion d’entre eux soit vulnérable avant l’âge de 12 mois. Au Québec, on considère que les personnes nées avant 1970 ont fait la rougeole et que celles nées depuis 1970 auraient été vaccinées (7). En considérant qu’entre 1994 et 2006, de 60 % à 70 % des femmes avaient entre 25 et 35 ans à la naissance de leurs enfants, les enfants nés avant 1995 avaient presque tous une mère qui avait fait la rougeole (60). Par la suite, il y a eu progressivement de plus en plus de mères vaccinées et depuis 2005 la majorité des mères sont des femmes vaccinées. 2.2.4. Échecs vaccinaux secondaires On appelle échec secondaire, la perte de l’immunité avec le temps alors que la personne avait initialement bien répondu au vaccin (41). Jusqu’à la fin des années 1980,, on considérait généralement que le vaccin contre la rougeole conférait une immunité à vie contre la maladie et les échecs secondaires semblaient rares (61, 62). Les anticorps paraissaient persister plusieurs décennies comme le montre les résultats d’une étude sur des personnes vaccinées en 1971 où plus de 90 % des participants avaient encore des anticorps contre la rougeole 26 à 33 ans plus tard (63). Cependant, d’autres études ont montré que certaines personnes vaccinées et qui avaient développé des anticorps initialement faisaient malgré tout la rougeole (64, 6
65) . En bas d’un certain niveau d’anticorps, les individus ne semblent plus protégés contre la maladie (65). Des études plus récentes ont montré une chute des titres d’anticorps avec le temps et l’augmentation progressive de la proportion de vaccinés qui se situent en dessous du « seuil de protection » (66-72). Une étude au Canada portant sur 1 141 vaccinés de 4 à 16 ans a rapporté un déclin du titre d’anticorps à un rythme de 5,6 % par an. (65) Aux États-Unis, une étude a trouvé que les titres d’anticorps étaient deux fois plus élevés chez les participants au niveau préscolaire qu’au niveau secondaire (72). De plus, une étude à Taïwan observait une diminution significative avec l’âge du pourcentage de séropositivité de 95 % à 2 ans jusqu’à 51 % dans le groupe de 21-25 ans et une seconde à Singapour observait une diminution de la séroprévalence de 89 % à 76 % entre les 7-12 ans et les 13-17 ans (66, 70). Par ailleurs, une grande étude en Allemagne, a montré que la proportion de jeunes sans anticorps contre la rougeole était plus élevée chez les vaccinés ayant reçu une plutôt que deux doses. Cependant, parmi les jeunes ayant reçu deux doses, la proportion sans anticorps détectables augmentait avec le temps depuis la dernière dose (73). 2.3. Transmission de la maladie On définit une épidémie comme la survenue d’un nombre de cas plus élevé qu’attendu dans une région ou une communauté à un moment donné. La survenue d’épidémies dans une population dépend de nombreux facteurs tenant tant aux propriétés de l’agent pathogène qu’aux caractéristiques de la population et à des facteurs environnementaux. Des modèles ont été conçus pour traduire de manière mathématique la dynamique de transmission des maladies. Ces modèles ont l’avantage de fournir un cadre conceptuel qui intègre les principaux facteurs liés au pathogène, à la population et à l’environnement. 2.3.1. Types de modèles Pour les maladies infectieuses à transmission directe comme la rougeole, deux types de modèles mathématiques principaux ont été développés soit les modèles déterministes et les modèles stochastiques. Les modèles déterministes (ou modèles SIR) tout comme les modèles stochastiques donnent une vision de l’ensemble d’une population en divisant les individus en catégories correspondant à leur statut face à la maladie. Dans les modèles déterministes, l’évolution entre un instant t et un instant t+1 dépend de la survenue moyenne des évènements pris en compte dans le modèle. Comme la probabilité de transmission n’est pas constante mais varie en fonction de plusieurs facteurs aléatoires, dans les modèles stochastiques la réussite de l’évènement (transmission) intègre à la fois la probabilité de survenue dans la population et les variations individuelles. Les modèles stochastiques donnent des scénarios différents à chaque fois qu’il est lancé. Les modèles déterministes sont adaptés à de très grandes populations où la variabilité individuelle n’a que très peu d’influence sur l’issue globale. De leur côté, les modèles stochastiques sont plus adaptés à de petites 7
populations puisqu’ils permettent de visualiser l’effet des variations individuelles (génétiques, sociales, comportementales). 2.3.2. Éléments du modèle Dans ce type de modèle, les individus sont classiquement séparés en trois catégories, les susceptibles (S), les infectés (I) et les immuns (R). Dans le cas de la rougeole, s’ajoute au modèle classique la période d’immunité des nouveau-nés grâce aux anticorps maternels (A), et le statut de vaccinés (V). Lorsqu’une personne est vaccinée, elle peut devenir immunisée pour la vie (R), elle peut être protégée temporairement (T) mais perdre progressivement cette immunité à cause d’un échec vaccinal secondaire et redevenir susceptibles, ou encore rester susceptibles en raison d’un échec vaccinal primaire. Ces différents états sont représentés dans la figure 1. Figure 1: Représentation d'un modèle SIR pour la rougeole I A S R V T 2.3.3. Évolution du nombre de susceptibles La proportion d’individus susceptibles à la maladie dans la population diminue en fonction du nombre de personnes infectées et du nombre de vaccinés sur une période de temps donnée. Le nombre de susceptibles est donc lié à la fréquence des naissances et des décès, à la couverture vaccinale et à la fréquence de la maladie. Lorsque les enfants en bas âge perdent leurs anticorps maternels, ils s’ajoutent aux susceptibles. Si les enfants de mères vaccinées perdent leurs anticorps plus tôt que ceux de mères qui ont été immunisées naturellement, une plus grande proportion d’entre eux passeront par la case susceptible avant d’avoir l’âge d’être vaccinés contre la rougeole, ceci augmentera la population vulnérable. De plus, un âge à la vaccination tardif augmente la durée que chaque enfant passe dans la catégorie susceptible avant d’être vaccinés. De même, bien que la grande majorité des vaccinés deviennent protégés de façon durable contre la maladie, la proportion de susceptibles sera aussi affectée par la fréquence des échecs vaccinaux primaires 8
(impact à court terme) et secondaires (impact à plus long terme). Or un âge à la vaccination précoce, augmenterait le risque d’échec vaccinal. 2.3.4. Évolution du nombre d’infectés On définit le taux de reproduction de base (R0) comme le nombre moyen d’individus infectés par un cas typique dans une population entièrement susceptible, soit le nombre moyen de cas secondaire. Dans une population entièrement vulnérable, la probabilité d’infection d’un individu susceptible va dépendre du nombre d’infectés dans la population et du potentiel de diffusion de la maladie dans une population, définit comme le taux de reproduction de base (R0). Le taux de reproduction de base correspond au nombre moyen d’individus infectés par un cas typique soit le nombre moyen de cas secondaire, il répond à l’équation suivante : 0 = × × Dans cette relation, c correspond au taux de contact dit suffisant dans la population. Un contact est suffisant s’il réunit les caractéristiques qui peuvent permettre à l’agent pathogène de passer d’un individu infecté à une autre personne. La fréquence des contacts suffisants va varier selon le type et la densité de population (plus de contact dans population urbaine vs rurale, chez les enfants que chez les adultes), de l’environnement (ex. aération) et du comportement des infectés (arrêt plus ou moins précoce des activités quotidiennes lorsqu’ils sont contagieux). On définit d comme la durée de contagiosité pour une maladie donnée. Elle varie selon l’agent pathogène et la capacité du corps de l’individu malade à éliminer l’agent pathogène. En multipliant c et d on obtient le nombre de contacts suffisants pour une personne atteinte sur la période où il est contagieux. On obtient bien le nombre moyen de transmissions survenant à partir d’un cas unique, en multipliant le nombre de contacts suffisants par le dernier élément p, ou probabilité à chaque contact suffisant que la transmission se fasse. Cette probabilité dépend de la contagiosité de l’agent infectieux, de la quantité de particules pathogènes excrétées, et de la proximité et de la durée du contact, Dans une population partiellement immune (soit par vaccination ou suite à l’immunité obtenue après la maladie), le nombre moyen de cas secondaires ou taux de reproduction effectif (R) est plus faible que R0 et est directement proportionnel à la probabilité qu’un contact se fasse avec un individu susceptible c’est à dire avec la proportion de susceptibles dans la population (S). Ainsi, le taux de reproduction effectif (R) est le produit du taux de reproduction de base (R0) et de la proportion de susceptibles dans la population : = 0 × 9
2.3.5. Notion de seuil épidémique Pour qu’un agent infectieux à transmission directe continue à circuler, chaque infecté doit transmettre la maladie à au moins une personne en moyenne, ou autrement dit, R≥1. Lorsque la proportion de susceptibles est trop faible et que R
l’éclosion de 1989 au Québec a causé plus de 10 000 cas, majoritairement chez des étudiants vaccinés (84, 85). Cette année-là, l’incidence de la rougeole au Québec était de 152/100,000 personnes, ce qui était comparable à l’ère pré-vaccinale. De 1990 à 1997, la rougeole a frappé l’Ontario et les autres provinces canadiennes et l’incidence moyenne était de 6,1/100,000 personnes (35). La proportion de cas chez les adolescents et jeunes adultes vaccinés avec à une dose était élevée (35, 53, 86-88).Cette situation a été reliée aux échecs vaccinaux primaires liés au jeune âge à la vaccination. Pour atteindre les taux de protection nécessaire à l’élimination, il devenait essentiel de pallier aux échecs vaccinaux de la première dose. Compte tenu de la très bonne réponse à une seconde dose des enfants qui n’avaient pas répondu à une première dose, l’ajout d’une seconde dose au calendrier vaccinal apportait une solution à ce problème (53-55, 89).La plupart des pays ont donc ajouté une seconde dose à leur programme de routine, ou prévu des campagnes de vaccination de rattrapage régulières tous les 4 ans environ (77, 90). Au Canada, en 1993, le Comité consultatif national en immunisation (CCNI) a ajouté une seconde dose dans son calendrier de vaccination recommandé (89). En 1995, alors que le Canada était le seul pays de la région des Amériques à ne pas avoir mis en place une occasion de vaccination pour une deuxième dose de vaccin contre la rougeole, un nombre record de 2 362 cas a été enregistré ce qui représentait 40 % des cas de l’ensemble des Amériques(35). L’année suivante, en 1996, le Québec a mené une campagne de vaccination en milieu scolaire pour administrer une seconde dose de vaccin contre la rougeole à tous les jeunes d’âge scolaire. A la fin de cette intervention, 89 % des jeunes d’âge scolaire avaient reçu une deuxième dose de vaccin. 2.4.3. Situation actuelle dans le monde En 1994, la région des Amériques de l’OMS s’est fixé comme but l’élimination de la rougeole (11, 85). On définit l’élimination régionale comme l’arrêt de la circulation d’un pathogène dans une zone géographique et son maintien pendant plus de 12 mois consécutifs (91). En 1998 et 1999, l’incidence de la rougeole était tombée à 0,04 et 0,09 cas par 100,000 personnes respectivement (35). La rougeole a été officiellement déclarée comme éliminée de la région des Amériques de l’OMS en 2002 (81, 88, 92, 93). En 2010, les membres de l’Assemblée Mondiale de la Santé ont voté pour une accélération des efforts en vue de l’élimination globale de la rougeole (8, 92, 94). Les objectifs consistent à atteindre et maintenir une couverture vaccinale de plus de 90 % au niveau national et de plus de 80 % dans toutes les zones territoriales d’ici 2015. De plus, l’incidence devrait être réduite et maintenue à moins de 5 cas pour 1 000 000 de personnes-années. Ces avancées devraient permettre de réduire la mortalité attribuable à la rougeole d’au moins 95 % en 2015 comparée à celle de l’année 2000. 11
Toutes les régions de l’Organisation Mondiale de la Santé se sont engagées à éliminer la rougeole pour 2020 ou avant (8, 92). Cependant, une recrudescence a été observée depuis 2009, notamment en Europe où près de 30 000 cas ont été rapportés en 2010 et 2011 alors que l’élimination était initialement prévu pour 2010 (95). De plus, des éclosions de grandes envergures, causant jusqu’à plus de 134 000 cas, se sont produites dans des pays d’Afrique Sub-Saharienne, de 2008 à 2010 (94, 96-98). 2.4.4. Épidémiologie post-élimination au Canada et au Québec De 2002 à 2010, 327 cas ont été déclarés au Canada. Ils étaient en grande partie reliés à trois éclosions. En 2007, le Québec a recensé 96 cas confirmés (6, 99). En 2008, une autre éclosion s’est produite en Ontario, touchant 53 individus. En 2010, la Colombie-Britannique a rapporté 82 cas. La majorité des cas de ces éclosions étaient des individus non-vaccinés ou inadéquatement vaccinés. Au printemps 2011, une éclosion s'est déclarée au Québec dans une école de la région 04 (Mauricie- Centre-du-Québec) (2). La transmission a duré 26 semaines pour un total de 678 cas confirmés dans l’ensemble de la province entre le 7 avril et le 4 octobre(1). Même si des cas ont été rapportés par 8 des 18 régions socio-sanitaires de la province, deux territoires de CLSC voisins, dont celui de l’école d’origine, ont comptabilisé 65 % de tous les cas et 87 % des cas de la région. De plus, ceux qui ont été déclarés hors de la région 04 étaient des résidents de territoires directement adjacents. L’investigation dans l’école d’origine a révélé des couvertures vaccinales à une et deux doses de 92,3 % et 85,1 % respectivement. 4,7 % des élèves étaient non vaccinés, et 3 % avaient un statut vaccinal inconnu (2). L’efficacité d’une dose de vaccin était de 95,9 %. Celle à deux doses était de 95,5 % contre la rougeole classique et 94,2 % contre tous les cas de rougeole. Il a également été observé lors de l’investigation de l’école d’origine que, parmi les étudiants qui avaient reçu deux doses de vaccins, ceux chez qui la première avait été administrée à 12 mois avaient un risque 4 fois plus élevé de faire la maladie par rapport aux vaccinés à 15 mois ou plus(2). Dans l’étude cas-témoins ayant portée les étudiants de la province qui a suivi l’éclosion, le risque de faire la rougeole était respectivement de 5 et 2 fois plus élevé lorsque l’élève avait reçu sa première dose à 12-13 mois et 14 mois plutôt qu’à 15 mois ou plus (3). Le risque de faire la maladie n’était associé ni à l’âge à la deuxième dose, ni à la durée de l’intervalle entre les deux doses. Pendant cette éclosion, les 12-17 ans ont été particulièrement touchés (1). En effet, l’incidence globale de la rougeole au Québec en 2011 était de 9,1 cas par 100 000 personnes-années mais de 75,6 cas par 100 000 personnes-années dans ce groupe d’âge. Les 12-17 ans ont comptabilisé 56 % des cas totaux de l’éclosion. Cela peut s’expliquer par le fait que l’éclosion a débuté dans une école secondaire où se sont produit près 12
d’un quart des cas. Cependant, près de la moitié des cas classiques et la totalité des cas atténués de l’école d’origine sont apparus chez des jeunes vaccinés à deux doses (2). 2.4.5. Opération rougeole Au moment de l’éclosion de 2011, il n’existait aucun dispositif colligeant l’information vaccinale contre la rougeole dans la province. L’essentiel des estimations de la vulnérabilité des étudiants du Québec reposait sur des enquêtes vaccinales effectuées aux deux ans chez les enfants préscolaires depuis 2006 (100-103). Selon les données des enquêtes de 2006 à 2010, on estime que la proportion d’enfants ayant reçu au moins une dose de vaccin contre la rougeole était entre 94 % et 96 % et celle des enfants vaccinés à deux doses entre 88 % et 90 % chez les 24 à 27 mois. La couverture vaccinale à deux doses augmente probablement encore avant l’entrée à l’école à 6 ans. Dans le cadre de l’enquête épidémiologique ordonnée par le ministre de la Santé et des Services Sociaux, après l’éclosion de 2011, un fichier informatique provincial de vaccination (V09) a été mis en place (5). Il a été conçu pour soutenir l’enquête épidémiologique et l’intervention de vaccination en milieu scolaire nommée Opération rougeole, en permettant d’avoir accès rapidement aux statuts vaccinaux des étudiants, afin de cibler plus efficacement les personnes considérées comme non protégées, et de suivre l’évolution de la couverture vaccinale en temps réel. La population du fichier V09 est établie à partir des données de recensement du fichier scolaire (du MELS) et celui de la RAMQ. Toutes les informations des systèmes de vaccination informatisés des CLSC et des directions régionales de santé publiques y ont été versées. Au cours de l’intervention, les jeunes devaient apporter leur carnet de vaccination et les informations vaccinales qui y étaient inscrites ont aussi été ajoutées au fichier, augmentant de près de 20 % la quantité d’information disponible parmi les étudiants. Durant l’Opération Rougeole, tous ceux qui n’avaient pas la preuve de deux doses de vaccins contre la rougeole valides se sont vus offrir la vaccination. Un formulaire de consentement et de refus a été distribué aux parents, les refus ont été consignés dans le fichier V09. Plus de 65 000 (6,6 %) étudiants ont reçu 99 637 doses de vaccin à cette occasion. Les données sur les doses de vaccin administrées depuis le commencement de l’intervention ont été et continuent d’être saisies dans le fichier. À la fin de l’Opération rougeole au 31 août 2012, on estimait la couverture vaccinale à deux doses de l’ensemble des étudiants au niveau primaire ou secondaire au Québec à 85,3 %. 13
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