COVID-19 Embolie Pulmonaire et - Colas Tcherakian Service de Pneumologie Centre de compétence des déficits immunitaires Hôpital Foch - Mooc Foch
←
→
Transcription du contenu de la page
Si votre navigateur ne rend pas la page correctement, lisez s'il vous plaît le contenu de la page ci-dessous
Embolie Pulmonaire et
COVID-19
11 ème Réunion d’automne de
11 ème Réunion d’automne de Respiratoire
Pathologie
Pathologie Respiratoire Colas Tcherakian
deFoch
de l' Hôpital l' Hôpital Foch Service de Pneumologie
Lundi 14 Amphi Centre de compétence des déficits immunitaires
décembreLundi 14 Chevalier, Amphi
2020
décembre Hôpital
Chevalier,
Hôpital Foch
Foch
2020
Réunion mixte : présentielle et en retransmission digitale Hôpital
Informations/ Inscriptions : www.pathologie-respiratoire.fr Avec le soutien de
Foch
La COVID au quotidien
Réunion mixte : présentielle et en retransmission digitale
A COVID -19 timeline Apr 11 2020 Apr 11 2020 ARDS Embolie pulmonaire pneumothorax Pneumopathie organisée
Embolie pulmonaire et COVID: fréquent et grave
7 TVP
12 autopsies
4 EP directement responsables du décès
Wichmann D et al., Annals of internal medicine 2020
Tellement fréquent… qu’une méta analyse a déjà été réalisée
Porfidia et al, Thrombosis research 2020
Portrait robot
Mais l'âge ne ressort pas comme un facteur de risque
50-70 ans
Age
Sexe
60%
Porfidia et al. Thrombosis research 2020
Portrait robot
BMI
BMI: 28
Pas de différence avec la population EP-
Porfidia et al. Thrombosis research 2020
Le risque d’EP est associé à l’étendue des lésions au scanner
atteinte parenchymateuse
P= 0.043
4
3
2
1
0
+
-
APE+ APE-
EP
EP
Biais avec la prise en charge en USI?
Cohorte Foch
Contre exemple Homme de 35 ans Essoufflement Pas de FR de thrombose Pas de fièvre D-dimer 5000 µg/L CRP 225 mg/L
Left
Attention: La thrombose peut survenir sans atteinte parenchymateuse
PCR SARS-COV-2 +
Toute thrombose inexpliquée en période de COVID doit faire réaliser une PCR
Delcros Q et al., Chest. 2020Fréquence de la maladie thromboembolique veineuse au cours du COVID? varie selon les études car les patients ne sont pas systématiquement testés pour la maladie thromboembolique
Plus de patients sans
angioscanner qu’avec
angioscanner
Mouhat B et al., ERJ 2020Fréquence de la maladie thromboembolique veineuse?
varie selon les études car les patients ne sont pas systématiquement testés pour la maladie thromboembolique
COVID.EP
Inclusion prospective systématique de tout patient présentant une infection COVID avec critères de gravité (satFréquence de l’embolie pulmonaire
22% dans la cohorte Foch de 184 patients (patients hospitalisés en salle ou en réanimation)
20 à 23% dans les autres séries (patients hospitalisés en salle ou en réanimation)
Grillet et al Radiology 2020
Leonard-Lorant et al Radiology 2020
Poor HD et al. 2020
Poissy J et al. Circulation 2020
Wichmann D et al., 20203487 patients
Fréquence de la maladie thromboembolique veineuse: varie selon les études
USI Salle
EP et/ou TVP EP (+/- TVP) TVP isolée EP et/ou TVP EP (+/- TVP) TVP isolée
24% 19% 7% 9% 4% 7%
Proportionnellement plus en réanimation y compris sous anticoagulant préventif (voir efficace)
¾ des thromboses surviennent en salle versus ¼ en soins intensifs
Porfidia et al. Thrombosis research 2020Fréquence de la MTEV selon le lieu de prise en charge (SI, salle, ambulatoire)
1,114 patients PCR+
Étude sans dépistage systématique
« No systematic screening protocol for VTE in patients with COVID-19 was in place during the study »
Prise de nouvelles à 30 jours
McBane RD. Journal of the American College of Cardiology 2020
Piazza G, et al. Journal of the American College of Cardiology 2020Fréquence de la MTEV selon le lieu de prise en charge
USI
% de MTEV 27.0% (76.9% sur corps étranger)
Lieu 97.6% durant l’hospitalisation
« 50% of ICU patients with COVID-19 were non-White »
McBane RD. Journal of the American College of Cardiology 2020
Piazza G, et al. Journal of the American College of Cardiology 2020Fréquence de la MTEV selon le lieu de prise en charge
USI salle
% de MTEV 27.0% (76.9% sur corps étranger) 2.2%
Lieu 97.6% durant l’hospitalisation 40% durant l’hospitalisation
McBane RD. Journal of the American College of Cardiology 2020
Piazza G, et al. Journal of the American College of Cardiology 2020Fréquence de la MTEV selon le lieu de prise en charge
USI salle Ambulatoire
% de MTEV 27.0% (76.9% sur corps étranger) 2.2% 0%
Lieu 97.6% durant l’hospitalisation 40% durant l’hospitalisation 2 décès (patients âgés limités)
McBane RD. Journal of the American College of Cardiology 2020
Piazza G, et al. Journal of the American College of Cardiology 2020Fréquence de la MTEV selon le lieu de prise en charge
USI salle Ambulatoire
27.0% 2.2% 0%
(76.9% sur corps étranger)
80-95% de prophylaxie
McBane RD. Journal of the American College of Cardiology 2020
Piazza G, et al. Journal of the American College of Cardiology 2020Risque thromboembolique veineux spécifique du COVID
Aucun facteur de risque traditionnel ne ressort
La COVID-19 hospitalisée est « le » facteur de risque de thromboseAnticoagulation: comment et pour qui?
Risque hémorragique
Risque thrombotique
Qui traiter et à quelle dose? Qui dépister?Balance bénéfice risque
Préventif?
Peut-on prévoir qui va faire une embolie pulmonaire au cours du COVID-19?Les anticoagulants: quelle(s) dose(s) préventives?
Beaucoup d’avis d’experts….
… pas beaucoup de preuve.
Tang N, Bai H, Chen X, Gon J, Li D, Sun Z. Anticoagulant treatment is associated with
decreased mortality in severe coronavirus disease 2019 patients with coagulopathy. J
Thromb HaemostLes anticoagulants: quelle(s) dose(s) préventives?
Propositions du GFHT/GIHP pour le traitement anticoagulant pour la prévention du risque
thrombotique chez un patient hospitalisé avec COVID-19 :
https://www.portailvasculaire.fr/sites/default/files/docs/covid-19_gihp-gfht-3_avril_final.pdf
Bikdeli B et al. COVID-19 and Thrombotic or Thromboembolic Disease: Implications for Prevention, Antithrombotic
Therapy, and Follow-up, Journal of the American College of Cardiology (2020),
Endorsed by
The International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH),
The North American Thrombosis Forum (NATF),
The European Society of Vascular Medicine (ESVM),
And the International Union of Angiology (IUA).
Supported by the ESC Working Group on the Pulmonary Circulation and Right Ventricular Function (SR, SK)
Tang N, Bai H, Chen X, Gon J, Li D, Sun Z. Anticoagulant treatment is associated with
decreased mortality in severe coronavirus disease 2019 patients with coagulopathy. J
Thromb HaemostRecommandations du JACC
Stratification du risque thromboembolique veineux
Score de risque thrombotique (Score de Padoue, Score IMPROVED-D, Caprini)
Bas risque Haut risque
Pas d’anticoagulation préventive Anticoagulation préventive
Lovenox 0.4 mL/j
Bikdeli B et al. COVID-19 and Thrombotic or Thromboembolic Disease: Implications for Prevention,
Antithrombotic Therapy, and Follow-up, Journal of the American College of Cardiology (2020),Score de Padoue: Padua Prediction Score
Estimer le risque thrombotique des patients hospitalisés
en médecine
≥ 4: indication à une prophylaxie par lovenox 0.4mL/j
Barbar S, Noventa F, Rossetto V et al. A risk assessment model for the identification of hospitalized medical
patients at risk for venous thromboembolism: the Padua Prediction Score. J Thromb Haemost 2010Score de Caprini:
Évaluation du risque thrombotique
pour les patients chirurgicaux. 20 itemsScore IMPROVED-D Calcul du risque au cours d’hospitalisations prolongées
Limite de la stratégie basée sur les scores disponibles dans la littérature: 1. Ne prend pas le COVID en compte, qui est un FR de thrombose en soi 2. Population qui thrombose dans le COVID ne présente pas les FR habituels de thrombose
Propositions du GFHT/GIHP
Propositions du GFHT/GIHP Intérêt: spécialement conçu pour le COVID Limite: ne repose sur aucune étude
Peut-on prévoir le risque thrombotique dans la COVID-19?
Peut-on prévoir le risque thrombotique dans la COVID-19?
Étude monocentrique Hôpital Foch
Angioscanner à la prise en charge et en cas d’aggravation
184 patients
41 patients 143 patients
EP+ EP-Peut-on prévoir le risque thrombotique dans la COVID-19?
Rôle des scores proposés dans la littérature sur notre cohortePeut-on prévoir le risque thrombotique dans la COVID-19?
Padua score CAPRINI score
score padoue
p = EP
0.9versus non EP score caprini
p = 0.88
6 10
8
4
6
4
2
2
0 0
+
-
APE-
+
APE-
-
APE+ APE+
EP
EP
EP
EP
IMPROVEDD score
score improvedd GFHT
score GFHT score
EP+ versu EP-
5 p < 0.0001 4 p < 0.0001
4
3
3
2
2
1
1
0 0
APE- APE+ APE-
+
+
-
-
APE+
EP
EP
EP
EP
Mann-Whitney. Mean+/-SEMPeut-on prévoir le risque thrombotique dans la COVID-19?
La pertinence des scores est principalement lié au niveau des D-Dimers
D-Dimers à l’arrivée D-Dimers le jour du scanner
D DImer arrivée D Dimer jour EP
25000
pPeut-on prévoir le risque thrombotique dans la COVID-19?
La pertinence des scores est principalement lié au niveau des D-Dimers
D-Dimers à l’arrivée D-Dimers le jour du scanner
D DImer arrivée D Dimer jour EP
25000
pDiagnostic immédiat via les urgences ou en cas d’aggravation Mouhat B et al., ERJ 2020
Pas de différence en terme
d’anticoagulation entre le groupe EP+ et EP-
Curatif Préventif
14.3% 85.7%
EP+ (95%CI, 8.3- 22.4) (95%CI, 77.6-91.7)
P = 0.58
13.2% 68.8%
EP- (95%CI, 7.4-21.2) (95%CI, 59.1-77.5)
Mouhat B et al., ERJ 2020N= 349
Pour COVID
N= 162
Avec angioscanner
EP+ EP-
44 patients (27.2%) 118 patients (62.8%)
Pas d’anticoagulant*
Absence d’anticoagulation
et D-Dimeres >2590
augmente la probabilité
D-Dimeres > 2590 d’avoir une EP..
AUC: 0.88, pValeur prédictive négative?
Mais si D-Dimères < 2590 et sous anticoagulant: je me passe d’angioscanner?
Mouhat B et al., ERJ 2020Données rétrospectives cohorte FOCH
Première étape: Niveau de D-Dimères à l’arrivée
DDimère à l’arrivée >4000
58% (15/26) des patients avec D-Dimers>4000 développent une EP
Faire un angioscanner
Mais ne représentent que 14% de la population=26/184 des patients
Cohorte FochD-Dimères < 4000 à l’arrivée
Deuxième étape
Le patient prend t-il un anticoagulant à dose efficace avant l’hospitalisation?
Si oui
Pas d’embolieD-Dimères < 4000 à l’arrivée
Le patient prend t-il un anticoagulant à dose efficace avant l’hospitalisation?
Si non
Troisième étape
Score de probabilitéCaractéristiques du patient
Traitement pris à l’entrée
Score simple avec des données
disponibles pour tous les patients
Histoire de la maladie: date du début des symptômes
Biologie usuelleAge Sexe IMC Caractéristiques du patient Cancer actif (< 6 mois) Antécédent de thrombose veineuse profonde
Age Sexe IMC Caractéristiques du patient Cancer actif (< 6 mois) Antécédent de thrombose veineuse profonde
Age Sexe IMC Caractéristiques du patient Cancer actif (< 6 mois) Antécédent de thrombose veineuse profonde
Age Sexe IMC Caractéristiques du patient Cancer actif (< 6 mois) Antécédent de thrombose veineuse profonde
Age Sexe IMC Caractéristiques du patient Cancer actif (< 6 mois) Antécédent de thrombose veineuse profonde
Tests sur les rapports de vraisemblance
Facteur Khi-carré Ddl Proba.
D-Dimères < 4000 à l’arrivée
D Dimère arrivée
DeltaDD
15.5752
39.1838
1
1
0.0001
0.0000
Durée 20.0363 1 0.0000
Delai TDM hospit 21.3522 1 0.0000
Délai spt TDM 18.0722 1 0.0000
sexe 5.73463 1 0.0166
antiagrégants 9.15149 1 0.0025
Le patient prend t-il un anticoagulant à dose efficace avant l’hospitalisation?
Risque GFHT 12.0311 3 0.0073
statines 10.1084 1 0.0015
dyslipidémie 20.8259 1 0.0000
Si nonSélection pas à pas des facteurs
Méthode: sélection ascendante
P-en-entrée: 0.05
P-en-sortie: 0.05
Modèle final sélectionné.
Score de probabilité
EP = exp(eta)/(1+exp(eta)) où
eta = -67.9695 + 0.0050426*D Dimère arrivée + 0.000915055*DeltaDD + 4.32619*Durée + 4.4376
4.83244*sexe=0 - 5.6944*antiagrégants=0 - 5.64209*Risque GFHT=0 + 6.6627*Risque GFHT=1
« formule secrète »
21.3131*statines=0 + 25.8806*dyslipidémie=0
Validation
prospective en cours
Performance en prévision - Pourcentage de correct
sur population non
Seuil VRAI FAUX Total sélectionnée
0.1 100.00 92.92 94.12
0.15 95.65 95.58 95.59
0.2
0.25
95.65
95.65
96.46
96.46
96.32
96.32
COVID.EP
0.3 95.65 96.46 96.32Discussion
Traiter en amont de la thrombose en ciblant l’inflammation?
Roumier M et al., JCI 2020Rôle « physiologique » de la thrombose pour juguler l’infection
Liée à l’inflammationDissociation D-Dimères et inflammation: une particularité du COVID-19?
CRP
CRP Toci total
p < 0.001
250
200
CRP mg/L
150
100
50
0
Before After
i
ci
oc
To
tT
Tocilizumab Tocilizumab
ès
an
pr
av
ADissociation D-Dimères et inflammation: une particularité du COVID-19?
CRP D-Dimers
CRP Toci total D-DImere total
p < 0.001
250 8 p = 0.38
200
D-Dimers μg/mL
6
CRP mg/L
150
4
100
2
50
0 0
Before After Before After
i
ci
ci
i
oc
oc
To
To
tT
tT
Tocilizumab Tocilizumab Tocilizumab Tocilizumab
s
ès
an
an
re
pr
ap
av
av
AConclusion
Anticoagulation: comment et pour qui?
Traitements anticoagulants
préventifs curatifs
Quels dosages? Quelles molécules?Anticoagulation: comment et pour qui?
Risque hémorragique
Risque thrombotiqueAnticoagulation: comment et pour qui?
Préventif Score de Padoue
Pas en ambulatoire sauf
≥ 4: indication à une prophylaxie
par lovenox 0.4mL/j
Pas adaptée au poids
Le poids n’est pas un FR
Combien de temps à la sortie?
Tant que le score de Padoue est ≥ 4?
Aide des D-Dimeres?Anticoagulation: comment et pour qui?
Curatif
Si indication par ailleurs à une anticoagulation efficace (ACFA, antécédent d’EP idiopathique)
Switch vers enoxaparine adapté au poids
Si présence d’une embolie pulmonaire (AngioTDM, Scinti, ETT) ou TVP
HBPM à l’hôpital
Combien de temps après la sortie?
Pas de séquelle au long cours
HBPM, tant que les D-Dimeres > 2N (1%)
Pas de récidive Étude en cours
NACO pour 3 mois (pas d’antiphospholipides)Vous pouvez aussi lire
