PRISE EN CHARGE DIETETIQUE DE LA CHIRURGIE BARIATRIQUE PAR UN DIETETICIEN - Actualisation des préconisations

PRISE EN CHARGE DIETETIQUE DE LA
 CHIRURGIE BARIATRIQUE PAR UN
           DIETETICIEN

     Actualisation des préconisations

               Journée Régionale de l’Obésité 2017
            Pauline RIVIERE – Diététicienne Libérale
                       Société Envie-de-maigrir.com

Méthodologie de travail

Un Cadre Institutionnel
 Saisine du CLAN central de l’AP-HP et présentation du
  projet

 Lettre de mission du CLAN central

 Référent médical au projet : Dr Judith ARON-
  WISNEWSKY, CHU Pitié Salpetrière

 Référent paramédical au projet: Richard AGNETTI,
  CS Diététicien et vice président du CLAN central

 Groupe de travail : 6 diététiciens AP-HP et libéral

Une Démarche Organisée

 Recommandations de 2009 construites sur la base des
  Recommandations HAS (janv 2006) concernant les bases
  méthodologiques pour l’élaboration de recommandations
  professionnelles par consensus formalisé

 2015-2017 :
     • Analyse de la littérature 2009-2015
     • Reprise de l’ Argumentaire (51 pages)
     • Synthèse des Préconisations de bonnes pratiques (14 pages)
     • Soumission des 2 documents à un groupe de lecture pluridisciplinaire
     • Groupe de lecture : (Médecins nutritionniste-endocrinologues,
      diététiciens, psychologue et chirurgiens de plusieurs CSO de France)
      et assoications de patients (Vers un nouveau regard et Les poids
      plume)
     • Prise en compte des remarques et validation par les sociétés savantes
      (en cours)

Finalités et limites

Document à destination des diététiciens
       Préciser la place du diététicien tout au long du
     parcours
       Harmoniser les pratiques professionnelles

Limites
       Pas de document type à remettre au patient
        Présence de diététiciens impérative au sein des
     structures (ou organisée avec un réseau en libéral) mais
     modalités d’organisation non détaillées

Contenu des préconisations

                             6

3 Temps Distincts dans la Prise en Charge Diététique

1) PRE-OPERATOIRE 2) PER-OPERATOIRE                                 3) POST-
                                                                   OPERATOIRE

 Participer à la          Réalimentation                    Consultation à 1
décision opératoire                                          mois
                         Conseils post-                      Modalités du suivi à
 Préparer le patient à opératoire immédiat                  long terme
la chirurgie
                                                              Complications et
                                                             actions diététiques

Le Temps Pré-Opératoire
Participer à la Décision Opératoire
   Bilan diététique initial :
     Recueil de consommations alimentaires qualitatif et quantitatif
     Recherche de carences en macro et micronutriments
     Recueil sur le comportement alimentaire, TCA ?
     Recueil sur les conditions de vie et le contexte socio-économique
     Repérage du niveau de motivation et des attentes du patient

                          Diagnostique Diététique

   Participer à la réunion de concertation pluri-
    disciplinaire : chirurgie oui/non, durée de la préparation

Préparer le Patient à la Chirurgie (1)
 Obtenir le meilleur état nutritionnel possible en vue
  de l’opération :
   Protéines

   Carences vitamines B9, D, fer et calcium a identifier et donner conseils
   diététiques de choix alimentaire
   Glycémie à optimiser par conseils diet. et traitement

   Présence de TCA à évaluer et traiter avec l’équipe pluridisciplinaire

 Accompagnement pédagogique personnalisé
  visant à développer chez le patient de nouvelles
  compétences :
   Acquérir les bases d’une alimentation équilibrée

   Prendre le temps nécessaire à la consommation des repas (réduire la
   tachyphagie)
   Etc…

Préparer le Patient à la Chirurgie (2)

 Informer le patient des conséquences nutritionnelles
 et des modifications du comportement alimentaire
 induites selon chaque type de chirurgie

  Être informé du programme alimentaire post opératoire
  Comprendre l’importance du fractionnement
  Connaître les causes alimentaires d’échec de la chirurgie
  Connaître les conséquences de la chirurgie sur les choix et les
  habitudes alimentaires
  Etc…

Régime Pré-opératoire

 Peu de preuve d’une efficacité

 Risque accru de dénutrition

    Respecter une période de stabilisation pondérale 15
    jours pré-op

    Conseils d’équilibre alimentaire

Préparer le Patient à la Chirurgie (3)

Préparation :
    Durée variable, mais recommandée : 6 à 12 mois pour un

     prise en charge médicale bien conduite

    Consultations individuelles et/ou séquences collectives (ETP)

    Nombre d’interventions fonction des objectifs à atteindre

Le Temps Per-Opératoire

                         Réalimentation (consensus)
                Anneau gastrique             Sleeve        By-pass

Étape 1         Boissons non gazeuses (bouillon, thé,      Boissons non gazeuses ni
1 jour          etc) avec l’accord du chirurgien           saccharose (bouillon, thé,
                                                           etc) avec l’accord du
                                                           chirurgien
Étape 2         Bouillon/produits laitiers/compotes (+/-     BYC sans saccharose
½ journée à 2               liquide) (BYC)
jours
                  Fractionné en au moins 5 prises
                  alimentaires de 200 ml maximum
Étape 3              Alimentation liquide ou mixée          Alimentation liquide ou
Entre 1 et 4                                                mixée sans saccharose
semaines          Fractionnée en au moins 5 prises
                  alimentaires, de 250 ml maximum

Étape 4                      Alimentation progressivement normale
                    Nombre et volume des prises alimentaires en fonction de la
                                           tolérance

Le Temps Per-Opératoire
              Conseils Post-Opératoire Immédiat
 Temps du repas (30 min. par repas, minimum 20 min.),
  importance de la mastication

 La prise des boissons doit se faire en dehors des repas

 Fractionner les repas pour une meilleure tolérance
  gastrique tout en couvrant les besoins nutritionnels

 Supprimer les boissons gazeuses et alcool le premier mois
  seulement

 Manger dans le calme

 Elargissement progressif du régime Pauvre en Fibres

Le Temps Post-Opératoire

Le Temps Post-Opératoire
        Première Consultation à 1 mois : objectifs
                                      diététiques
 Maintien d’apports en protéines adéquats : au moins 60g (0,8
  g/kg/jour pour IMC 25) mais dans la pratique : s’en rapprocher
  progressivement
 Maintien de l’équilibre alimentaire + fractionnement
 Adhésion aux prescriptions de suppléments vitaminiques
 Gestion des intolérances digestives
 Maintien d’une hydratation suffisante : au moins 1L par jour, en
  dehors des repas
 Aborder les difficultés pratiques dans la confection des repas, les
  relations avec l’entourage, le ressenti autour de la prise
  alimentaire (plaisir, faim, contraintes...), autours de la perte de
  poids, l’impact sur le rythme de travail/rythme alimentaire, l’activité
  physique

Modalités du Suivi à Long Terme

Le suivi diététique à long terme doit être planifié.

Il est un gage de réussite en terme de perte de poids par
   le maintien de l’équilibre alimentaire et permet
   d’intervenir rapidement en cas de complications

Lors de ce suivi, le diététicien sera vigilant sur les
  signes cliniques en lien avec les complications de la
  chirurgie, il alertera immédiatement l’équipe
  médicale.

Complications et Actions Diététique

 Carences en protéines et vitamines et minéraux
 Déshydratation
 Troubles digestifs
 Dumping syndrome
 Hypoglycémies
 Lithiases oxalo-calciques
 Perte de cheveux
 Perte de poids trop importante
 TCA

Conclusions

              19

Le Rôle du Diététicien Affirmé

Ces recommandations posent le diététicien comme un
 acteur à part entière de la prise en charge des
 patients opérés

        Préparer le patient à l’intervention pour en
 optimiser la tolérance et l’efficacité

        Participer à la détection de survenue de
 complications

         Accompagner le patient à long terme pour éviter
 les reprises de poids et optimiser la qualité de vie

Des préconisations renforcées
                                 concernant
•   La place du diététicien dans la phase pré-opératoire
•   Les carences nutritionnelles pré-existantes à la chirurgie
•   Les régimes pré-opératoires
•   Les hypoglycémies réactionnelles
•   La reprise de poids
•   La grossesse
•   Les apports minimum en protéines en post-opératoire
•   La reprise d’activité physique
•   La question de l’alcool en post-chirurgie
•   L’ETP tout au long du parcours du patient

De nouveaux champs d’intervention du
                           diététicien
 Lithiases oxalo-calcique

 Prise en charge des hospitalisation pour
  complication

 Les conseils face aux pratiques de jeun

 Conseils face aux difficultés financières de
  certains patients

 Nécessité de mener des recherches (PHRC et
 PHRIP)

 Validations en cours : SOFFCOMM

Remerciement au groupe de travail

 Dr ARON-WISNEWKY, service de Nutrition (Pitié Salpetrière)

 Mr AGNETTI Richard, CS diététicien (Siège AP-HP)

 Mme COELHO Céline, diététicienne (HEGP)

 Mme EOLE Marianne, diététicienne (HEGP)

 Mme LAMBERT Karine, diététicienne (Pitié Salpetrière)

 Mme LE GALLO Catherine, diététicienne (Institut Mutualiste Montsouris)

 Mme BERNARDON Joëlle, diététicienne (CHI Créteil)