COVID Syndrome post- Une condition débilitante bien réelle - Jean-François Tessier B. Pharm., M. Sc. Hôpital Maisonneuve-Rosemont
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Syndrome post-
COVID
Une condition
débilitante bien réelle
Jean-François Tessier
B. Pharm., M. Sc.
Hôpital Maisonneuve-Rosemont
Divulgation conflits d’intérêt Otsuka Gilead AVIR Pharma Pfizer Astra zeneca
Plan
▪ Répondre à ses 3 questions
▪ Qu’est-ce que le syndrome post-COVID?
▪ Quel est l’impact du syndrome post-COVID
chez les patients?
▪ Quels sont les traitements possibles?
On part de (très) loin! Désillusion…
Immunité collective
Virus saisonnier
La vaccination va
arrêter la pandémie
Ce n'est pas fini...
https://www.inspq.qc.ca/covid-19/donnees/eaux-usees (consulté 6 avril 2023)
La pandémie évolue…
↓ mortalité ↓ hospitalisation quoi?
MMWR CDC septembre 2022
https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/71/wr/mm7137a4.htm
Mr Toussaint
• 55 ans
• HTA bien contrôlé uniquement
• 1 épisode de dépression majeur en 2020 traité x 1an
• En rémission
• Vacciné 3 fois
• juillet 2021, janvier 2022 et décembre 2022
• Test positif et symptômes x 3 jrs
• Toux et courbature
Mr Toussaint • Pas à haut risque de complications immédiates • Pas de traitement nécessaire • Il a peur de développer ‘la covid-longue’ • Que lui dire?
Parcours du patient1,2 ~ 14 jours
Rétablissement
5 ou 6 jours Symptômes,
mais pas
d’hospitalisation
Syndrome post-COVID-19
Rétablissement
3 à 6 semaines
ou
Infection par
Syndrome
le SRAS-CoV-2
post-COVID-19
Forme grave
Unité de soins Ventilation
de la maladie et intensifs
~ 7 jours après hospitalisation
l’apparition des
symptômes
Décès
2 à 5 semaines
Occasion de traiter
La vaccination et les traitements ambulatoires sont essentiels pour réduire
le nombre d’hospitalisations, de cas sévères et de décès
1. Estiri H, et al. Sci Rep. 2021. 2. Rapport de la mission conjointe OMS-Chine sur la maladie à coronavirus 2019 (COVID-19), 16 au 24 février 2020.
10
COVID-19 – à retenir
Habituellement bénin2-9,a
Asymptomatique Modéré Sévère Critique
(33%) (48%) (14%) (5%)
Toux Céphalée
Expectoration Fièvre
Perte d’odorat Fatigue
Perte du goût Malaise
Congestion nasale,
éternuements
Dyspnée
Douleur musculaire
Douleur thoracique
Essouflement
Arthralgie
Anorexie
Diarrhée
Nausée ou vomissement
a1.Gandhi RT et al. N Engl J Med. 2020;383:1757-1766; 2. Wu Z et al. JAMA. 2020;323:1239-1242; 3. Oran DP et al. Ann Intern Med. 2021;174:655-6624; 4. Li J et al. J Clin Transl Hepatol. 2020;8:13-17; 5. Centers for Disease Control and Prevention.
Symptoms of COVID-19. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/symptoms-testing/symptoms.html; 6. Schett G et al. Nat Rev Rheumatol. 2020;16:465-470; 7. Weng LM et al. J Pain Res. 2021;14:147-159; 8. Li J et al. J Med Internet Res.
2020;22:e19636. http://dx.doi.org/10.2196/19636. Accessed September 27, 2021; 9. Ferreira-Santos D et al. BMJ Open. 2020;10:e041079. http://dx.doi.org/10.1136/bmjopen-2020-041079. Accessed June 23, 2022;
10. WHO Working Group on the Clinical Characterisation and Management of COVID-19 infection. Published correction in Lancet Infect Dis. 2020;20:e250. DOI:https://doi.org/10.1016/j.lana.2022.100403 © AstraZeneca 2022Syndrome post-COVID
• Une maladie difficile à étudier! Tropisme large
• Multifactoriel
• Définition/terminologie hétérogène
• Multiples organes touchés
• Myriades de symptômes (ad 200)
• Sx fluctuants dans le temps
• Formes longues connues
• Autres virus (Epstein-Barr, MERS)
• Maladie de Lyme
• Post-soins intensifs
Cell Discov 7, 17 (2021). https://doi.org/10.1038/s41421-021-00249-2
https://www.who.int/news-room/questions-and-answers/item/coronavirus-disease-(covid-19)-post-covid-19-condition
https://www.nice.org.uk/guidance/NG188Syndrome Post-COVID
Terminologie
• COVID aigu
• 30 premiers jours
• COVID persistant ou post-aigu
• 4-12 sem après l’infection
• Syndrome post-COVID
• Sx au-delà de 12 semaines après
une infection probable ou confirmée
• Persistants ou nouveaux
• Pendant au moins 2 mois
• Non expliqué par une autre cause
https://www.who.int/news-room/questions-and-answers/item/coronavirus-disease-(covid-19)-post-covid-19-condition
https://www.nice.org.uk/guidance/NG188Prévalence
• Selon NICE-UK
• 30% après 5 semaines
• 10% après 12 semaines
• Impact sociétal
• 2 millions touché (UK)
• 3,1% de la population
• 1 millions de personnes inaptes au
travail (USA)
• Moins fréquent avec Omicron?
https://www.ons.gov.uk/peoplepopulationandcommunity/healthandsocialcare/conditionsanddiseases/
bulletins/prevalenceofongoingsymptomsfollowingcoronaviruscovid19infectionintheuk/1june2022
https://doi.org/10.1016/S2215- 0366(22)00302-9
https://www.bmj.com/content/377/bmj.o1500Prévalence
• Selon NICE-UK
• 30% après 5 semaines
• 10% après 12 semaines
• Impact sociétal
• 2 millions touché (UK)
• 3,1% de la population
• 1 millions de personnes inaptes au
travail (USA)
• Moins fréquent avec Omicron?
https://www.ons.gov.uk/peoplepopulationandcommunity/healthandsocialcare/conditionsanddiseases/
bulletins/prevalenceofongoingsymptomsfollowingcoronaviruscovid19infectionintheuk/2february2023
https://doi.org/10.1016/S2215- 0366(22)00302-9
https://www.bmj.com/content/377/bmj.o1500Prévalence – est-ce encore la réalité?
• Programme CoviCare (Suisse)
• Questionnaire rempli par
COVID + et COVID -
• 1,3% en absolu!
Clinical Infectious Diseases, ciac947Prévalence – est-ce encore la réalité?
• Programme CoviCare (Suisse)
• Questionnaire rempli par
COVID + et COVID -
• 1,3% en absolu!
Clinical Infectious Diseases, ciac947Cause multifactorielle
• Hypothèses
• Dommages cellulaires
pendant l’infection aigue
• Persistance virale
• Micro-caillot
• Inflammation
Cell Discov 7, 17 (2021). https://doi.org/10.1038/s41421-021-00249-2Cause multifactorielle
• Hypothèses
• Persistance virale
• spicule +/- ARN isolés dans
plusieurs tissus
• Micro-caillot
• Hypercoagulation connue
dans la phase aigue
• Non détecté via scan
• Inflammation
• Niveau de cytokines élevés
ad 8 mois post-infection Persistent Circulating Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 Spike Is
Associated With Post-acute Coronavirus Disease 2019 SequelaeClinical
Infectious Diseases, ciac722Cause multifactorielle
• Hypothèses
• Persistance virale
• spicule +/- ARN isolés dans
plusieurs tissus
• Micro-caillot
• Hypercoagulation connue
dans la phase aigue
• Non détecté via scan
• Inflammation
• Niveau de cytokines élevés
ad 8 mois post-infection Persistent Circulating Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 Spike Is
Associated With Post-acute Coronavirus Disease 2019 SequelaeClinical
Infectious Diseases, ciac722Cause multifactorielle
• Hypothèses
• Persistance virale
• spicule +/- ARN isolés dans
plusieurs tissus
• Micro-caillot
• Hypercoagulation connue
dans la phase aigue
• Non détecté via scan
• Inflammation
• Niveau de cytokines élevés
ad 8 mois post-infection
Spudich S, et al. Science 2022;375(6578):267-9.
Neuron. 2022 ; 110(21): 3484–3496.Facteurs de risque
• Sévérité initiale de l`infection • 2 fois plus de risque si hospitalisé
• Âge avancé • Surtout 40-65 ans!
• IMC élevé • > 30
• Sexe féminin • Homme pour les formes sévères
• Co-morbidités • Anxiété/dépression, asthme,
MPOC, MCAS, fumeur actif
• 1/3 n'ont aucun facteurs
identifiés
Nat Med. 2021; 27(4): 601-615
J. Med. Virol 93, 1013–1022 (2021).
PLoS Mde. 2022 Nov 10;19(11):e1004122Manifestations
• Myriades de Sx possibles Méta-analyse de 41 études
• Plus de 200 identifiés… Graphie en forêt de la prévalence regroupée des
• Chaque patient sera différent Symptoms
symptômes reliés au syndrome post-COVID (95% CI)
• Traitement unique pour tous = non! Fatigue
Memory problems
0.23 (0.17, 0.30)
0.14 (0.10, 0.19)
Dyspnea 0.13 (0.11, 0.15)
Sleep problems 0.11 (0.05, 0.23)
• Plus fréquentes chez l’adulte
Joint pain 0.10 (0.04, 0.22)
Concentration/Confusion/Brain fog 0.09 (0.05, 0.15)
Anxiety 0.08 (0.04, 0.16)
• Fatigue Taste
Cough
0.08 (0.04, 0.13)
0.07 (0.05, 0.09)
•
Depression 0.07 (0.03, 0.15)
Problèmes cognitifs Hair loss
Smell
0.07 (0.02, 0.24)
0.07 (0.05, 0.11)
• Dyspnée Myalgia
Smell or Taste
0.06 (0.04, 0.09)
0.06 (0.02, 0.21)
• Troubles de l’humeur Tachycardia
Chest pain
0.06 (0.03, 0.11)
0.05 (0.04, 0.07)
Dizziness 0.05 (0.02, 0.09)
Headache 0.05 (0.03, 0.07)
Abdominal pain 0.04 (0.01, 0.09)
Appetite 0.04 (0.02, 0.09)
Diarrhea 0.03 (0.01, 0.05)
Sore throat 0.03 (0.02, 0.05)
Fever 0.02 (0.01, 0.04)
0 0,2 0,4 0,6
Pooled Prevalence
Adapted de Chen C, et al. J Infect Dis 2022;jiac1361. Fatigue
• Plusieurs raisons:
• Dyspnée
• Post-hospitalisation
• Difficulté concentration
• Dépression
• ….
• Risque ↑ si :
• Plusieurs co-morbidités
• Présentation initiale sévère
• Affect bas pré-COVID
• Peu de regain après 6 mois
Severe Fatigue in the First Year Following SARS-CoV-2 Infection. OFID. 2022
DOI:https://doi.org/10.1016/j.eclinm.2021.1010191. Fatigue
• Syndrome de fatigue chronique ou encéphalomyélite myalgique :
• Epstein-Barr Virus
• Herpès
• Entérovirus
• Cytomégalovirus
• Maintenant COVID!
• Possible dysfonction du système autonome :
• Hypotension orthostatique
• Tachycardie posturale (POTS = postural tachycardia syndrome)
Severe Fatigue in the First Year Following SARS-CoV-2 Infection. OFID. 20222. Effets sur le cerveau
● 785 patients ayant eu 2 scans
cérébraux (140 jours entre scan)
○ 401 pt avec Sx COVID léger
○ Effet délétère modeste mais significatif
■ ↓ de la matière grise de la zone frontale
■ ↑ de l'inflammation au niveau du cortex
olfactif
■ ↓ générale de la grosseur du cerveau
■ ↓ de la cognition
https://doi.org/10.1038/s41586-022-04569-53. Symptômes pulmonaires
• Anomalies radiologiques peuvent persister ad 100 jrs
• Plusieurs patients avec ↓ de la fonction pulmonaire ou fibrose
• Même chez patients hospitalisés pour forme non sévère
• Déficience dans l’échange de l’oxygène
Technique d'imagerie expérimentale
Sci Rep. 2021 Aug 9;11(1):16144
https://doi.org/10.1148/radiol.2218064. Trouble de l’humeur
• 35000 articles sur la santé
mentale
• Symptômes
• Anxiété, dépression, humeur
maussade
• Lien avec COVID moins direct
• Risque ↑ si prédisposition
• Sx le plus fréquent chez
adolescent (15-20%) JAMA Psychiatry. 2022;79(11):1081-1091
Sci Rep 12, 9950 (2022).Maladies chroniques post-COVID
• Patient hospitalisé pour COVID
• 1er vague
• Étude cohorte
• À 6 mois
• 12% mort
• 29% ré-admis
• 3.5 fois plus de ré-admission
• 7.7 fois plus de mort
• Chez patient à risque et naïfs
BMJ 2021;372:n693La présentation ne sera pas homogène
50 ans 40 ans
● Fumeur, IRC stade 3, Db ● Aucune co-morbidité
Hospitalisé x 1 mois (octobre à novembre COVID symptomatique (toux, courbature,
2022) pour pneumonie COVID avec besoin fièvre) en novembre 2022 sans traitement ni
oxygénothérapie hospitalisation
○ Dyspnée, faiblesse et toux ad 60 jrs ○ Toux x 30 jrs
post-hospitalisation ○ En février, a développé une
○ Retour au travail
fatigue chronique avec des
○ Dyspnée à l'effort améliorée +++
difficultés de concentrations
○ Fatigue persistante causant de
sévères
la difficulté avec les AVDs
○ Arrêt de travail
La prise en charge doit être individualiséePeut-on prévenir?
Traiter?Les MNPs fonctionnent!
CDC – mis à jour février 2022
https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/71/wr/mm7106e1.htm
https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/your-health/risks-exposure.html
(consulté 22/8/2022)Un vrai miracle !
1 an de vaccination :
• 14 millions de mort prévenu
• 79% moins de mortalité reliée au COVID
Lancet Infect Dis 2022; 22: 1293–302
doi.org/10.1093/ofid/ofac192Prévention des infections ≠ la seule finalité
• Élimination plus rapide
• Virus compartimentalisé
• ↓ symptômes
7,5 jrs 5,5 jrs
Temps d’élimination
virale
N Engl J Med 2021; 385:2489-2491
Clin Infect Dis, ciac772, https://doi.org/10.1093/cid/ciac772Vaccination et post-COVID
• Programme CoviCare
(Suisse)
• Impact de la
vaccination
Clinical Infectious Diseases, ciac947Vaccination et post-COVID
• Programme CoviCare
(Suisse)
• Impact de la
vaccination
Clinical Infectious Diseases, ciac947La triple action vaccinale
↓ risque ↓ les ↓ les
infection symptômes hospitalisations
↓ risque Sx
post-COVID ≈
50%
JAMA Intern Med. doi:10.1001/jamainternmed.2023.0750La triple action vaccinale
↓ risque ↓ les ↓ les
infection symptômes hospitalisations
↑ taux de ↓ risque Sx
rémission chez post-COVID ≈
patient atteint 50%
JAMA Intern Med. doi:10.1001/jamainternmed.2023.0750Effet du variant ou de la vaccination?
Pas de ≠ de risque
chez non vacciné
Risque de développer Post-COVID
https://doi.org/10.1371/journal.pone.0281429La pharmacothérapie en prévention...
Metformin
Plusieurs études rétrospectives avec Paxlovid..
Seule étude randomisée avec résultat positif...
↓ de 42% PCC
Pas de ↓ du risque dans EPIC-SR
FDA briefing document NDA# 217188
https://www.fda.gov/media/166197/downloadQue répondre à Mr T?
• Risque = toutes personnes contractant la COVID
• ↓ chez vaccinés
• Il a peu de risque car : homme, peu Sx, vacciné
• Pas de test diagnostique pour Sx post-COVID!
• 3 mois après le diagnostique, il se sent :
• Fatigué, perte d'intérêt
• Déprimé
Y a-t-il un traitement?La COVID n’est pas toujours logique!
‘Vous êtes fatigué, faite Malaises post-exercice (PEM)
de l’exercice!’
Ad 87% des patients
Exacerbation des symptômes après l'effort
Risque de rechute des symptômes
‘Microthrombose, donnons Prolongation de l'anticoagulation n'amène pas
de bénéfice dans la population générale
des AODs’Médicaments pouvant être utilisés
Symptômes Molécules Preuves
Gastro-intestinaux Probiotiques Étude animale
Étude pilote en post-COVID
Trouble cognitif ---- Protocole de commotion cérébral
'Cognitive pacing'
Fatigue chronique Naltrexone Basé sur les données en fatigue
chronique post-viral;
Étude pilote en post-COVID
Coagulation Triple Études en cours
anormale anticoagulathérapieÉtudes d’intérêt
Molécules Type Ressources Commentaires
UK Colchicine vs Étude adaptive ouverte https://www.stimulate- En recrutement
rivaroxaban vs icp.org/ 1200 patients prévus
famotidine + loratadine ISRCTN10665760
x 12 semaines
Toronto Vortexine vs placebo RCT, double NCT05047952 Effet sur cognition (brain
x 8 semaines aveugle, assignation fog);
parallèle En recrutement;
200 patients prévus
USA Paxlovid vs placebo RCT, NCT05595369 1700 patients prévus;
(Duke) x 15 jours Phase 3, double aveugle, début en 2023
assignation
(Yale) Paxlovid vs placebo Parallèle NCT05668091 100 patients
x 15 jours RCT décentralisé, hautement Sx;
Phase 2, double Début en 2023
aveugle, placebo
Canada Faible dose naltrexone vs RCT, Phase 3, NCT05430152 160 patients;
(Université C-B) placebo x 16 semaines double aveugle, Sx de fatigue Post-COVID
assignation parallèleOrganiser le suivi Ne laissez pas vos patients dans le néant!
Assurer le suivi des symptômes
● Échelle connue/non spécifique
○ PHQ-9
○ Fatigue Assessment Scale (FAS)
○ Short Fatigue Questionnaire (SFQ)
○ General Anxiety Disorder-7 (GAD-7)
○ Montreal Cognitive Assessment (MoCA)
○ Berg Balance Scale
○ 10 Meter Walk Test (10MWT)
● Spécifique à Post-COVID
○ Symptom burden questionnaire for long covid (SBQ-LC)
○ Post COVID-19 Functional Status Scale
○ Post COVID-19 Symptom Checklist
○ Post COVID-19 Condition Stigma Questionnaire (PCCSQ)
○ COVID-19 Yorkshire Rehabilitation Screening (C19-YRS)
○ Long covid Symptom and Impact Tools CID. 2022 Jan 29;74(2):278-287.Comment organiser la prise en charge? Histoire 1 2 3 4 Poser le Dx de Sx post-COVID • Définir les Sx principaux • Est-ce constant, persistant, récurrent • Présence de facteurs de risque (F, co-morbidités, forme initiale sévère) • Fatigue empirée par exercice modéré • Impact sur les AVQs (incapacité travail ou tâche simple)
Comment organiser la prise en charge?
Histoire 1 Investiguation 2 3 4
Fatigue
• FSC, CRP, HbA1c, TSH, bilan rénal et hépatique, vitamine D
Sx respiratoire
• Mesure de la saturation en oxygène
• Radiographie
• Test de fonction respiratoire
Sx cardiaque
• Pro-BNP
• Électrocardiogramme
• Tapis à l'effortComment organiser la prise en charge?
Histoire 1 Investiguation 2 Red Flag 3 4
•Saturation au repos < 94%
•Sx de dépression/anxiété sévère ou pensées suicidaires
•Dyspnée aigue et/ou progressive
•Syncope ou DRS à l'exercice
•Tachycardie au repos ou lors d'exercice faible intensité
•Confusion de novo
•Sx de thrombose ou AVCComment organiser la prise en charge? Histoire 1 Investiguation 2 Red Flag 3 Référer! 4
Approche individualisée et multidisciplinaire
• Pour Mr T
• Pas de thérapie identifiée pour
prévenir ni traiter!
• Éliminer les diagnostiques usuels
• Investiguer la dépression
• PHQ-9
• Si pas d'amélioration en 1-2 mois->
référer!!!
• Le cas serait différent si :
• Dyspnée ou désaturation
• Confusion, 'brain fog'
• Malaise post-exercice
BMJ 2022;378:e072117Ressources
• CDC
• OMS
• INESSS
• Santé Canada
• Etc …
• Groupe de soutient
• https://www.longcovidsos.org/
BMJ 2022;378:e072117
https://www.quebec.ca/nouvelles/actualites/details/une-quinzaine-de-cliniques-deployees-pour-quon-
prenne-en-charge-les-symptomes-de-la-covid-longue-et-de-la-maladie-de-lyme-40507Que conseiller à vos patients?
Éviter la Protéger des Antiviral si à Consultation
COVID-19 formes sévères risque de rapide si sx
progression post-covid
MNP Vaccination Traitement SuiviConclusions
Maladie bien réelle - écoutez vos patients
Cause multifactorielle – chaque patient aura une symptomatologie différente
Diagnostique d'excusion - pas d'échelle de suivi validée
Pas de thérapie pour le moment – individualier l'approche
Lisez! Restez à jourQuestions ?
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