Entretien du Samedi 27 avril 2019 "Les infections urinaires en ambulatoire" - Dr Clotilde Visée, médecin interniste général et infectiologue, CHR ...
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Entretien du Samedi 27 avril 2019
“Les infections urinaires en ambulatoire”
Dr Clotilde Visée, médecin interniste général et infectiologue, CHR Mons-Hainaut
Plan • Etat des lieux • Diagnostic des différents types d’infections urinaires • Epidémiologie • Prise en charge et traitement des infections urinaires selon les recommandations belges
Etat des lieux
aux USA
300 MU pop
s
2ème
“Les infections urinaires: Critères diagnostiques et épidémiologie” , Pr H. Rodriguez-Villalobos, Certificat d’Université en Infectiologie et Microbiologie Clinique – présentation du 05/10/17
N°5! Summary of the latest data on antibiotic consumption in the European Union ESAC-Net surveillance data November 2016
Conséquences d’une utilisation inappropriée des
antibiotiques
• Majoration des résistances BLSE, CPE (KPC, Oxa48, VIM..), VRE, AmpC, etc!
• Sélection de germes pathogènes: ex: Colites à Clostridium difficile
• Coûts (larges spectres, AB intraveineux, hospitalisation des patients)
• Toxicité
- Dellit TH et al. Infectious Diseases Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America guidelines for developing an institutional program to enhance antimicrobial stewardship. Clin Infect Dis.
2007 Jan 15;44(2):159-77. Epub 2006 Dec 13.
- Flokas ME and al. Prevalence of ESBL-producing Enterobacteriaceae in paediatric urinary tract infections: a systematic review and meta-analysis. J Infect 2016; 73:547–57.29.
- Bader MS and al. An update on the management of urinary tract infections in the era of antimicrobial resistance. Postgrad Med 2017; 129:242–58.
Où agir en priorité dans le domaine des
infections urinaires?
Les organismes de gestions des AB ont identifié que
le traitement des bactériuries asymptomatiques
est souvent inadéquat (45-60% des cas!) -> concerne
beaucoup de traitements -> coûts et résistances !!
Clinical Practice Guideline for the Management of Asymptomatic Bacteriuria: 2019 Update by the IDSA. Nicolle LE and al. Clin Infect Dis 2019 Mar 21
Diagnostic des différents types
d’infections urinaires
Echantillons urinaires: remarques
1) Récolte et traitement des échantillons.
Les guidelines (et études) en lien avec l’interprétation des cultures
d’urine (semi)quantitatives ne peuvent être appliquées qu’à condition
que les échantillons soient:
- prélevés à mi-jet propre ou par sondage
- traités et transportés dans les 2H au laboratoire de microbiologie.
Les échantillons qui ne sont pas prélevés correctement génèrent
souvent des résultats faux et induisant en erreur.
- Iggi – les infections urinaires: remarques générales
- “Les infections urinaires: Critères diagnostiques et épidémiologie” , Pr H. Rodriguez-Villalobos, Certificat d’Université en Infectiologie et Microbiologie Clinique – présentation du 05/10/17Procédure au CHR MH
2) Les tests avec tigette (détection d’estérase leucocytaire et de nitrites) VPP raisonnable, mais une mauvaise VPN Ne devraient être utilisés que chez les patients qui présentent un tableau clinique fortement évocateur d’une infection urinaire (N Engl J Med 2012;366:1028)
3) Cut-offs de bactériurie significative
Définition de + en + précise, selon type d’échantillon urinaire, clinique et
germe.
- 1950s: >105 CFU/ mL = (♀, ♂, symptomatique ou non (mais alors 2x), sondé ou non)
- Etudes plus récentes:
• 102-105 CFU/mL est significatif chez
• La femme symptomatique
• Le patient nouvellement sondé et symptomatique (in-out ou nouvelle sonde à demeure)
- > 2 germes = contamination -> reprélever
Kunin C, Ann Intern Med 1993; Wilson ML, CID 2004; European Urinalysis guidelines Scan J clin Lab Invest 2000, IDSA 2018 asymptomatic bacteriuriaLes pathologies urinaires
Bactériurie asymptomatique
Définition
En l’absence de sonde urinaire:
≥ 1 bactérie ≥105 CFU/ml,
2X même germe si femme (EMU séparés de 2 semaines; sinon = bactériurie intermittente)
1X 1 germe si homme
indépendamment du nombre de globules blancs ! (= pyurie)
en l’absence de signes ou de symptômes imputables à une infection des voies urinaires (UTI)
Sauf levures: pas de cut-off: Colony counts after urine culture have not proved to be useful in the diagnosis of Candida UTI
En présence d’une SU:
≥105 CFU/mL reste le critère diagnostic le plus approprié.
102 – 105 CFU/ml si obtenu par in-out ou juste après la mise en place d’une SU: suggère une bactériurie mais sans
symptômes cliniques associés, signification clinique non évaluée.
Nicolle LE and al. Clinical Practice Guideline for the Management of Asymptomatic Bacteriuria: 2019 Update by the IDSA. Clin Infect Dis 2019 Mar 21,
Peter G. Pappas and al. Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update by the IDSA.Quelques remarques sur la pyurie
• La pyurie n’est pas = infection
• La pyurie = reflet d’une réponse inflammatoire mais d’origine non précisée: : infectieuse (ex: IST, BK rénal), non-infectieux (ex:
néphrite interstitielle, SU)
• Commune en cas de bactériurie asymptomatique: (IDSA 2005, BA in aduts)
• 32% des jeunes femmes
• 30-70% des femmes enceintes
• 70% des femmes diabétiques
• 90% des patients âgés institutionnalisés
• 90% des patients hémodialysés
• 30-75% des patients sondés brièvement
• 50-100% des patients sondés au long cours
• La pyurie ne justifie pas Abthérapie: « Pyuria accompanying asymptomatic bacteriuria is not an indication for antimicrobial
treatment” (IDSA 2005 AB in adults)
• “the presence or absence of pyuria does not differentiate symptomatic from asymptomatic urinary infection” IDSA 2005, AB in
Adults
• Chez les patients sondés: l’absence de pyurie chez un patient symptomatique suggère un autre diagnostic que celui d’une infection
urinaire sur sonde (IDSA 2010, CA-UTI in Adults)
• Levures: chez les patients non sondés, la présence de levures et d’une pyurie est un argument en faveur d’une infection urinaire à
levure; mais chez les sondés, la pyurie perd complètement sa sensibilité et spécificitéCystite et pyélonéphrite
Symptômes
• Cystite: dysurie, pollakiurie, urgences ± douleurs sus pub, apyrexie !
• Pyélonéphrite: T° et/ou douleurs flanc/lombaire +/- cystite +/- bactériémie
Compliquée ou non
• Cystite non compliquée: femme non enceinte, en bonne santé, sans antécédent (ou présomption) d’anomalies anatomiques des
voies urinaires, Abthérapie dans les 6 mois auparavant
• Pyélonéphrite aigüe non compliquée: femme préménopausée, non enceinte, en bonne santé, sans antécédent (ou présomption)
d’anomalies anatomiques des voies urinaires ou d’insuffisance rénale, sans signes de pathologie sévère, Abthérapie dans les 6
mois auparavant
• Toutes les autres formes de cystite ou de pyélonéphrite chez l’adolescent ou l’adulte = infections compliquées des voies urinaires
(y compris la cystite et la pyélonéphrite chez ♂): ⸕risque échec thérapeutique, germes différents, germes résistants
Diagnostic:
• Cystite: EMU + clinique
• Pyélo: EMU + HC + imagerie rénale
- « Les infections urinaires », Dr F Frippiat, Certificat d’Université en Infectiologie et Microbiologie - présentation du 05 octobre 2017
- IggiSPILF 2015
Prostatite
Aigüe:
• diagnostic pas toujours évident
• T° +/- plaintes urinaires +/- douleurs abdominales basse +- bactériémie +/-
élévation PSA (60% cas) +/- geste récent sur la prostate +/- IST
• TR douloureux mais éviter massage prostatique qui peut induire bactériémie
• US endo-rectale pour recherche abcès, calcifications
• EMU + Bio + HC + analyse 1ères urines matinales pour IST (Chlamydia
trachomatis, Gono, Mycoplasma genitalium – PCR)
Chronique: symptômes urogénitaux persistants (≥ 3 mois) et une culture d’urine ou
de liquide prostatique (massage prostatique) positive..PSA élevé dans 20% des cas
https://uroweb.org/guideline/urological-infections/#3_11 (2018)Epidémiologie
Remarque • L'étude de la résistance aux antibiotiques se heurte à un biais de recrutement: Les souches collectées dans les études proviennent en général de patients ayant une infection urinaire, qui sont souvent âgés > 65 ans, ayant des infections récidivantes ou une pathologie sous-jacente ou un échec d'antibiothérapie préalable. Les souches responsables de cystites aiguës simples communautaires sont sous-représentées dans les études. SPILF 2015
“Les infections urinaires: Critères diagnostiques et épidémiologie” , Pr H. Rodriguez-Villalobos, Certificat d’Université en Infectiologie et Microbiologie Clinique – présentation du 05/10/17
SPILF 2015 Données chez l’adulte
Bapcoc – 2013 Belgique, surveillance rétrospective,
données non publiées
17,4%Epidémiologie des germes urinaires retrouvés en ambulatoire
dans le laboratoire du CHR Mons-Hainaut
Prélèvements urinaires
obtenus chez des patients
ambulants (urgences et
hospitalisés < 48H), hors HJ
et hors dialyse, entre le
01/01/17 et le 31/12/18Prise en charge et traitement des
infections urinairesRecommandations belges
Site Bapcoc Bapcoc 2012 Bapcoc 2017
http://organesdeconcertation.sante.belgique.be
/fr/organe-d%27avis-et-de-concertation
/commissions/bapcoc
IGGI : InfectioloGiegids – Guide
Mises à jour = Bapcoc 2017 d’Infectiologie (1991)
Documents pas facile d’accès
Société Belge d’Infectiologie et de
Microbiologie Clinique
http://www.bvikm.org/documents
L’abonnement individuel. Coût: €
30,25/an (€ 25 + 21% de TVA).
Régulièrement mis à jourBapcoc: ses origines • Fin 1990: La Belgique se situait dans le top 3 des pays européens ayant les plus fortes consommations d’antibiotiques. Cette surconsommation a été reconnue comme constituant une menace pour la santé publique. • 1999: création de la Commission belge de coordination de la politique antibiotique (BAPCOC). BAPCOC est une instance fédérale à base fortement scientifique qui vise la promotion d’une consommation rationnelle d’antibiotiques en Belgique et qui lutte contre l’augmentation de la résistance aux antibiotiques.
Composition
Rôles
• Collecte et classification de toutes les informations disponibles relatives à l’utilisation
d’antibiotiques dans la résistance aux antibiotiques ;
• Publication de rapports relatifs à l’évolution de la résistance aux antibiotiques et à la
consommation d’antibiotiques dans les divers écosystèmes de Belgique ;
• Information et la sensibilisation par rapport à l’évolution de la résistance aux antibiotiques et aux
dangers éventuels d’une utilisation inadéquate des antibiotiques ;
• Emission de recommandations portant sur :
• la détection et le suivi de la résistance aux antibiotiques chez les micro-organismes pathogènes pour l’homme
et l’animal et chez les bactéries appartenant à leur flore normale ;
• l’utilisation des antibiotiques présentant un mécanisme de fonctionnement et/ou de résistance similaire, et ce
dans les divers écosystèmes ;
• les indications d’un usage prophylactique et thérapeutique des antibiotiques, tant en médecine humaine
qu’en médecine vétérinaire ;
• l’évaluation et le suivi de la consommation d’antibiotiques chez l’homme et l’animal ;
• l’application des recommandations internationales relatives à la consommation d’antibiotiques chez l’homme
et l’animal;
• Organisation de campagnes de sensibilisation.Base du choix du traitement anti-infectieux empirique dans les recommandations belges • IDSA (Clin Infect Dis 2011;52:e103): - infections des voies urinaires basses non compliquées, le pourcentage de résistance à cet antibiotique doit être < 20% - infections des voies urinaires hautes ou infections urinaires basses compliquées, le pourcentage de résistance à cet antibiotique doit être < 10%.
Bapcoc – 2013 Belgique, surveillance rétrospective,
données non publiées
17,4%Implications 1) Pas de traitement sans analyse microbiologique préalable Iggi et Bapcoc: EMU préalable nécessaire chez tous les patients atteints d’une infection des voies urinaires, excepté dans les cas de cystites non compliquées Considération personnelle: EMU dans tous les cas d’infections des voies urinaires au vu du risque théorique et grandissant de résistance au traitement empirique. S’assurer ensuite de la bonne sensibilité du germe, recibler si besoin
2) Exclusion de certains antibiotiques en empirique (Iggi, Bapcoc)
• Amoxicilline, amoxicilline-clavulanate et TMP-SMX ne peuvent plus entrer
en ligne de compte pour le traitement empirique des infections urinaires
basses compliquées et des pyélonéphrites. (vu >>> 10% R)
• « Dans l’attente de données belges plus fiables, il semble que les FQ
puissent encore être utilisées avec succès dans le traitement de la
pyélonéphrite aiguë non compliquée ».
• Sur base de quoi?
• Petite étude coréenne portant sur 255 femmes avec pyélonéphrite non compliquée à
Escherichia coli (AAC 2012;56:3043): aucune complication même en cas de pyélonéphrite à
souches résistantes.
• De plus, ce pourcentage de résistance aux FQ est probablement plus faible chez les patients
jeunes et préalablement non traités par fluoroquinolones, qui présentent un 1er épisode de
pyélonéphriteLa bactériurie asymptomatique, quand faut-il
la rechercher et la traiter?
• Femme enceinte (↓ pyélo, petits-poids, prématurés) lors de l’une des
1ères consultations chez le gynéco; à répéter si négative? Traitement
court si possible) (strong recommendation, moderate-quality evidence)
• Durant le 1er mois après greffe rénale (pas de reco claire, pour ou contre (manqué de données))
• Neutropénie sévère (Pas de screening et de traitement à fortiori, en
l’absence de symptômes/signes en faveur d’une
UTI, chez:
• Enfants (strong recommendation, low-quality evidence)
• Femmes pré ou post-ménauposées (strong recommendation, moderate-qual-ity evidence)
• Personnes âgées (F, H) institutionalisées ou non (strong recommendation, very low moderate quality evidence)
• Diabétiques (H, F) (strong recommendation, moderate-quality evidence)
• Sondés (SU, cystocath) (strong recommendation, low-quality evidence)
• > 1 moins après greffe rénale (strong recommendation, high-quality evidence)
• Les greffés d’organes solides autres que le rein (strong recommendation, moderate-quality evidence)
• Vessie neurologique sur atteinte médullaire (strong recommendation, low-quality evidence)
• En cas d’intervention chirurgicale non urologique (strong recommendation, low-quality evidence)Candidurie asymptomatique
• FR = âge, ♀, diabète, SU, AB, procédure chirurgicale
• Eliminer les facteurs prédisposants si possible (SU)
• Pas de traitement antifungique sauf si le patient a un haut risque de
dissémination:
• patient neutropénique Tt = Tt candidémie
• nouveau-né avec un très faible poids (Cystite non compliquée
• Bapcoc 2012
• Nitrofurantoïne 100mg 3x/J pendant 3J
• Triméthoprime 300 mg 1x/J pendant 3J
• Remarque: Si une éradication bactérienne semble indiquée (patiente diabétique,
infections récidivantes), un traitement plus long (7 jours) sera envisagé.
• Remarque: La fosfomycine n’est pas à considérer comme un traitement de première
intention.
• Bapcoc 2017
• Fosfomycine trométamol: 1x 3 g po.
• Nifurtoïnol: 100 mg po q8-12h, 5J (retrait marché 2017)
• Nitrofurantoïne macrocristalline: 100 mg po q8-12h, 5J
• Iggi
• Fosfomycine trométamol: 1x 3 g po.
• Nitrofurantoïne macrocristalline: 100 mg po q8-12H, 5JRemarques sur les posologies de la Furadantine Posologie selon la fonction rénale - Sanford 2012-2013: CI si Cl Cr < 60 ml/min - Data supporting the contraindication of nitrofurantoin for patients with a CrCl less than 60 mL/min are nonexistent. (Oplinger M, Andrews CO. Ann Pharmacother. 2013 Jan;47(1):106-11.) - SPILF 2015: Pas de nitrofurantoine si Cl Cr < 40 ml/min
Cystite compliquée
• Bapcoc 2012: pas décrit
• Bapcoc 2017
• Faire EMU
• Fosfomycine trométamol: 1x 3 g po
• Nitrofurantoïne macrocristalline(100 mg po q8-12h), 5J
• Iggi
• Faire EMU
• Fosfomycine trométamol: 1x 3g po
• Fura? Non reprise
• Femme enceinte: Fosfomycine 1x3g po ou Augmentin 875mg 3x/J 7J ou
Zinnat 500 3x/J 7J et la Fura?
Grossesse/allaitement et médicaments: https://www.cybele.be; https://www.lecrat.frCystite à Candida
• Si fluco S: diflucan 200mg durant 14J
• Si fluco R (glabrata): à référer à l’Infectiologue
• Dans tous les cas, retirer la SU si possible
Peter G. Pappas and al. Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update by the IDSA.Cystite chez l’homme
• Iggi et Bapcoc: cfr “Cystite compliquée”
• EAU 2015: “In men a treatment duration of at least 7 days is
recommended, preferably with TMP-SMX or a fluoroquinolone if in
accordance with the susceptibility testing»
• Vu que le prostate est souvent impliquée
• Les B-lactamines et la furadantine ne diffusent pas bien dans la prostate;
Monuril 1 seule dose? Suffisant?Pyélonéphrite aigüe non compliquée
• Bapcoc 2012
• EMU non recommandé
• Si septique, hospitaliser
• 1ère intention:
• Ciprofloxacine 500-1 000 mg par jour en 2 prises pendant 10j (7-14j)
• Lévofloxacine 500 mg par jour en 1 prise pendant 10j (7-14j)
• Remarque: Chez la femme, une durée de traitement de 7 J semble suffisante pour les experts. Chez l’homme, il faut exclure
une prostatite concomitante qui nécessiterait une prolongation du traitement.
• Alternatives :
• amoxicilline-clavulanate 1,5 g par jour en 3 prises pendant 14j
• co-trimoxazole (uniquement si germe sensible) 1 600/320 mg par jour en 2 prises pendant 14j
• Bapcoc 2017
• Faire EMU
• Pas de FQ dans les 6M auparavant: Ciproxine 500 2x/J ou lévo 500 1x/J 7J
• FQ dans les 6M avant: FQ +- amukin
• Iggi
• Faire EMU
• Pas de FQ dans les 6M auparavant: Ciproxine 500 2x/J ou lévo 500 1x/J 7J
• FQ dans les 6M avant: FQ +- amukinQuid du cefuroxime? • A disparu des recommandations belges (?) • Pourtant était dans le Sandford 2012-2013 comme alternative aux FQ dans les pyélo communautaires non compliquées avec un risque de R aux FQ Eléments de réponses: Quid des résistances au céfuroxime des germes urinaires? • Pas de données sur les résistances au Céfuroxime en Belgique • Dans notre étude: 22% • CHU de Liège 2014-2015 (EMU ambulants): 2% I, 13% R Tout en sachant qu’on surestime sûrement le taux de résistance à cette molécule bon choix? Les nouvelles recommandations de l'Eucast recommandent, pour les Enterobacterales: Indication Cefuroxime oral : infections urinaire non compliquées seulement à E coli, Klesiella spp (sauf Klebsiella aeruginosa (Enterobacterà aerogenes), Raoultela spp et P mirabilis avec un breakpoint à 8 (CMI >= 8 = S, > 8 = R).
• DISCUSSION AVEC LE Pr Y Glupczynski Ma question: La céfuroxime pourrait-elle être utilisée en empirique, per os, dans les pyélonéphrites communautaires non compliquées prises charge en ambulatoire, ceci afin de limiter l'usage de fluoroquinolones? -> Oui le cefuroxime axetil peut constituer une alternative intéressante permettant en ambulatoire de limiter l’utilisation des FQ CCL Cefuroxime axetil peut constituer une alternative intéressante permettant en ambulatoire de limiter l’utilisation des FQ en cas d’UTI non compliquée à Entérobactérie Bien s’assurer de sa bonne sensibilité! 500mg 3x/J toutes les 8H durant 14J: à prendre avec une collation (augmente la biodisponibilité)
Pyélonéphrite compliquée
• Bapcoc 2012: hospitaliser mais non clairement dit
• Bapcoc 2017 et Iggi:
• hospitaliser, IV
• Chez l’♂: DD prostatite
• Vu R >>, l’amoxicilline-clavulanate et le Bactrim ne peuvent plus être
recommandés (en monothérapie) pour le traitement des infections
compliquées des voies urinairesPyélonéphrite à Candida (par voir ascendante) • Si Fluco S: fluco oral 200-400mg/J durant 14 J • Si Fluco R -> hospitaliser • + Eliminer un obstacle sur les VU • Si néphrostomie ou JJ, retrait ou remplacement si possible Peter G. Pappas and al. Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update by the IDSA .
Cystite ou pyélo chez le sondé • Bapcoc 2012: non débattu • Bapcoc 2017 et Iggi: • toujours IV avec Amukin(?) • Augmentin en monothérapie en empirique (cfr avant) !! Pourtant si possible: changement de sonde urinaire et contrôle de l’EMU si patient afébrile et stable: souvent la bactériurie disparaît ou change!
Prostatite aigue
• Bapcoc 2012:
- Lévofloxacine 500 mg par jour en 1 prise pendant 21j
- En cas de suspicion de présence d’un gonocoque, associer de la ceftriaxone (IM une dose
unique de 500 mg) et de l’azithromycine (une dose unique de 2 g). Remarque : La
ciprofloxacine est moins efficace contre Chlamydia spp. et n’est pas recommandée.
- Alternatives:
- amoxicilline clavulanate 1,5 g par jour en 3 prises pendant au moins 21j
- co-trimoxazole (uniquement si germe sensible, pas d’activité contre Chlamydia spp.) 1600/320 mg par
jour en 2 prises pendant 21j
• Bapcoc 2017 et Iggi:
• hospitaliser, IV, Rp jusque 28J et se référer au Rp pyélo compliquée
• Augmentin en monothérapie en empirique (cfr avant)
• EAU 2015: FQ ou Bactrim per os à privilégier si possible (si germe S)Futur Essayer d’obtenir une épidémiologie plus fiable des germes urinaires en ambulatoire! Au vu de l’évolution des résistances des germes urinaires en Belgique, un nouveau groupe a été mis en place à la BAPCOC pour établir de nouvelles recommandations concernant la prise en charge ambulatoire des infections urinaires.
Take Home Message
• Bactériurie asymptomatique à ne rechercher et traiter, que chez
• les femmes enceintes,
• en vue d’un geste chirurgical urologique,
• 1er mois après greffe rénale,
• neutropénie sévère
• Si plaintes urinaires, faire EMU et traiter. EMU non obligatoire en cas de
cystite non compliquée.
• Recommandations de traitement divergentes selon les sources;
épidémiologie mal connue en ambulatoire
• Traitement AB empirique:
- infections des voies urinaires basses non compliquées, résistance < 20%
- infections des voies urinaires hautes ou infections urinaires basses compliquées,
résistance < 10%
• Amoxicilline, Augmentin et Bactrim: pas empiriqueAntibiothérapie
empirique chez la Plaintes urinaires chez la
patiente non sondée
Pyrexie ?
Oui Non
PNA Cystite
simple compliquée simple compliquée
Bio + hémoculture + EMU + US Hospitaliser EMU EMU
Furadantine 100 3x/J 5J
Ciproxine 500 2x/J ou Tavanic 500 1x/J 7J Monuril 3g 1x Grossesse
(Zinnat 500 3x/J 14J (CI FQ: ECG, épilepsie, tendon, allergie)) Monuril 3g 1x Monuril 3g 1x
Furadantine 100mg 3x/J 5J Augmentin 875 3x/J 7J
Zinnat 500 3x/J 7J
AB à recibler selon l’EMU !!! Fura. 100mg 3x/J 5-7JAntibiothérapie
empirique chez le patient Plaintes urinaires chez l’
non sondé
Pyrexie ?
Oui Non
PNA compliquée +- prostatite? Cystite compliquée (+pt touche prostatique selon EAU)
EMU
Hospitaliser Monuril 3g 1x
Furadantine 100 3x/J 7J
Bactrim F 1 cp 2x/J 7J ♥
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