Covid 19 et endoscopie - Dr K. LAYAIDA Secrétaire Général de la SAHGEED Service de Gastroentérologie CHU Mustapha Bacha
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Covid 19 et endoscopie
Dr K. LAYAIDA
Secrétaire Général de la SAHGEED
Service de Gastroentérologie
CHU Mustapha Bacha
Introduction
• L’endoscopie digestive est considérée comme une procédure à haut risque de
transmission du coronavirus
• 10% des professionnels de santé sont Covid+ dans les pays occidentaux*
• En cette période de pandémie les ressources de santé sont orientés vers
Covid19
• Les différentes sociétés savantes ont établi des guidelines visant à optimiser
la pratique de l’endoscopie en minimisant l’exposition des patients et du
personnel aux risques d’infection Covid19
*Remuzzi A, Remuzzi G. The Lancet; 2020
*Ng K, Poon BH, Kiat Puar TH et al. Ann Intern Med; 2020
from key societies of digestive endoscopy in Asia be found in the
SK and FKLC are joint senior infected individu
were invited to develop position statements, including
authors.
patient triage and risk assessment before endoscopy, To date, joint
Received 22 March 2020 resource prioritisation and allocation, regular monitoring of endoscopy ha
Revised 25 March 2020 of personal protective equipment, infection control College of Gastro
Indication de l’endoscopie en période de pandémie
Accepted 25 March 2020 measures, protective device training and implementation of Gastroenterolo
of a strategy for stepwise resumption of endoscopy tries, Asia has
services after control of the COVID-19 outbreak. experience in com
some regions ha
outbreaks and m
service without
undue health haz
On peut schématiquement subdiviser les indications
In the past en 3 catégories
3 months, a new coronavirus :of
INTRODUCTION
The Asian Pac
copy (APSDE) ga
SARS-CoV-2, leading to coronavirus disease
tion paper on the
• Urgente 2019 (COVID-19), has been rapidly disseminated
throughout Asia. The World Health Organization 1 COVID-9 pande
ments represent e
(WHO) declared COVID-19 as pandemic on 11
• Semi-urgente March 2020, and by 24 March 2020 the number of
confirmed COVID-19 cases had increased to more
ence in combatin
supply of persona
than 372 000 globally. A cohort study on 1099 2 Our objective is
• Non urgente patients with COVID-19 from Wuhan showed
that typical clinical symptoms included cough and
endoscopy centre
measures during
sputum, sore throat, fever, fatigue, and shortness emphasises that r
of breath.3 More than 40% of patients had contact be developed acc
history and 56.2% had no raised temperature. available resourc
© Author(s) (or their Gastrointestinal symptoms are not uncommon statements shoul
employer(s)) 2020. Re-use and 5% of patients had nausea or vomiting and of good clinical p
permitted under CC BY-NC. No 3.8–10.1% had diarrhoea.4 The overall mortality reference.
commercial re-use. See rights
and permissions. Published was 1.4%, and for those with severe disease the
by BMJ. mortality was 22.4%.3 5 6 METHODS
Although there are no data on whether endoscopy The lead author
To cite: Chiu PWY, Ng SC,
is an aerosol-generating procedure, positive insuf- appointed by AP
Inoue H, et al. Gut Epub
ahead of print: [please flation during endoscopic procedures could pose a to invite experts.
include Day Month Year]. risk of generating aerosol and increase the risk of ment. The memb
doi:10.1136/ SARS-CoV-2 transmission. Healthcare providers selected based on
gutjnl-2020-321185 of endoscopy therefore are facing tremendous risk national experts o
Chiu PWY, et al. Gut 2020;0:1–6. doi:10.1136/gutjnl-2020-321185
Endoscopie non urgente
• Endoscopies diagnostiques de routine
• Surveillance :
• Barret sans dysplasie ou dysplasie bas grade
• Métaplasie intestinale gastrique
• MICI
• Cholangite sclérosante primitive
• Après chirurgie CCR/polypectomie
• Diagnostic/surveillance Sd héréditaire (Lynch, PAF..)
• Dépistage des sujets à risque élevé de cancer (œsophage, estomac, colon, pancréas)
• Echoendoscopie diagnostique pour les lésions bénignes
• Endoscopie thérapeutique pour les lésions bénignes (RGO, bariatrique)
RDV reporté jusqu’à la fin de la période épidémique?
Attention : report planifié (registre des RDV avec indication de l’examen, téléphone…..)
Endoscopie urgente
• Hémorragie digestive aigue haute ou basse avec retentissement hémodynamique
• Anémie avec instabilité hémodynamique
• Extraction de corps étrangers dans l’œsophage et l’estomac
• Drainage biliaire pour obstacle lithiasique, tumoral ou autre ayant entrainé une angiocholite
• Sténoses digestives nécessitant dilatation ou prothèse
• Les mises en place de prothèses digestives et les gastrostomies percutanées
Endoscopie nécessaire faite en urgence
Endoscopiste expérimenté
Limiter le nombre de personnes en salle d’endoscopie
Limiter les entrées et sorties
Prévoir le temps nécessaire pour les mesures de désinfection avant et après l’endoscopie
Endoscopie semi-urgente
• Traitement endoscopique de la néoplasie gastro-intestinale (EMR / ESD)
• Endoscopie pour cas de cancer très suspect
• Entéroscopie de l'intestin grêle pour les saignements gastro-intestinaux occultes
• ERCP pour les cancers du pancréas hépatobiliaire
Endoscopie discutée au cas par cas
Biopsies: fixer immédiatement dans le formol tous les prélèvements endoscopiques
Pinces à usage unique
Stratification du risque d’infection Covid +
• La veille (téléphone/télémédecine) puis confirmation le jour de la réalisation de l’examen
• Rechercher les symptômes : Toux, fièvre, dyspnée, agueusie, anosmie, diarrhée ……
Patient à faible risque: Patient à haut risque :
• Aucun symptôme évocateur • Au moins un symptôme + un élément suivant:
• Et aucun contact avec une personne COVID-19 + (ou suspecte) -Contact avec une personne COVID-19 + (ou suspecte)
• Et pas de séjour en zone à haut risque au cours des 14 derniers jours -Séjour en zone à haut risque au cours des 14 derniers jours
Patient à risque intermédiaire:
• Présence de symptômes mais:
-Aucun contact avec une personne COVID-19 + (ou suspecte)
-Pas séjour en zone à haut risque cours des 14 derniers jours
• Aucun symptôme évocateur mais:
-Contact avec une personne COVID-19 + (ou suspecte)
-Séjour en zone à haut risque cours des 14 derniers jours
En cas de forte incidence ou d’impossibilité de recueillir les informations; le patient doit être considéré à haut risque
Razai MS, Doerholt K, Ladhani S, et al. a guide for UK GPs. BMJ 2020;368:m800.
Equipement de protection
Faible risque Risque intermédiaire Haut risque
Endoscopie basse Endoscopie haute
Charlotte Charlotte
Masque chirurgical FFP2/3 (NP95)
Lunette de protection Lunette de protection et/ou Visière
Casaque Casaque chirurgicale
Sur chaussures Sur chaussures
Gants Gants : 2 paires
80% des sujets atteints sont asymptomatiques ou pauci-symptomatiques*
Considérer tous les malades Covid+? *Chan Jasper FW, Yuan SF, Kok KH, et al. Lancet 2020;395: 514-23.
*Wang C, Horby PW, Hayden FG, et al. Lancet 2020;395:470-3.
Gastrointest Endosc. 2020 Mar 14. pii: S0016-5107(20)30245-5
Mode de contamination
• Personnel d’endoscopie exposé au risque:
• Gouttelettes aéroportées
• Contact avec les muqueuses
• Contact avec les surfaces souillée : transmission oro-fécale
• Aérosol libéré dans la salle pendant l’introduction et le retrait de l’endoscopie peut contaminer l’air et le mobilier ainsi
que toutes les surfaces
Avant de toucher : bouche, nez, yeux
Avant et après tout contact avec le patient
Avant de mettre la tenue
Avant chaque étape lors du déshabillage
Pas de port de montre, bagues et de bracelets
Masque chirurgical pour tout le personnel qui n’est pas en contact direct avec le patient
Lavage des mains
Savon
Durée minimale du lavage 20 secondes
https://www.youtube.com/watch?v=Eksz0nQ7Y1cLavage des mains
Solution Hydro-alcoolique
Sécher les mains à l’air libre sans s’essuyer
https://www.youtube.com/watch?v=Eksz0nQ7Y1cHabillage
5-Charlotte 6-Masque chirurgical
1-Tenue de bloc 2- Sur chaussures 3-Lavage des mains 4-Masque FFP2/N95
7-Lunettes de protection 8-Lavage des mains 9- Camisole 10- Gants/ double gants
et/ou visièreDéshabillage
Considérer les parties externes comme étant contaminées
Phase critique : risque de contamination très élevé
1-Enlever la camisole + 2-Laver les mains 3-Mettre des gants 4-Enlever sur chaussures 5-Enlever les gants
gants en bloc
6-Mettre des gants 7-Enlever les lunettes, 8-Laver les mains 10-Laver les mains et mettre un
9-Enlever le FFP2/N95r
charlotte et le masque nouveau masque chirurgical
chirurgical +nouvelle charlotteDésinfection du matériel, du sol, de l’air • Décontamination des endoscopes selon les recommandations habituelles • Désinfection des salles, appareils, tables d’examen, brancards: désinfectant et détergent usuels • Plan détaillé nettoyage/désinfection des salles préétabli (agent virucide) • Obligatoire après chaque malade confirmé ou haut risque Covid + • Aérer la salle : environ une heure en cas de patient haut risque • Gestion des déchets : filière à risque infectieux
Covid 19 et cancers digestifs
Introduction • Les patients atteints de cancer sont immunodéprimés : • Maladie • Traitements • Différents guidelines ont été rédigés par les sociétés savantes ayant pour objectif principal de répondre à la question: • Comment limiter le risque d’infection pour les patients atteints de cancer sans prendre de risque majeur dans le contrôle de la maladie ?
Risque infection Covid 19 chez les patients atteints de cancer
• Taux d’infection Covid 19 plus élevé/population générale : 1% vs 0.29%*
• Risque de complications sévères plus élevé: 39% vs 8% (p=0.0003)*
• Administration d’un traitement anti-tumoral dans les 14 derniers jours
augmente le RR de formes graves de 4.08 **
• Patients opérés ou traités par chimiothérapie dans le mois précédant
l’infection avaient une forme grave dans 75% des cas : RR 5.34*(p=0,0026)
*Liang et al. Lancet Oncology 2020 ; 21 : 335
**Zhang L et al. Ann Oncol. 2020 Mar 26.Facteurs influençant le choix du traitement oncologique • Niveau de l’immunodépression du traitement : • Radiothérapie : faible risque • Monochimiothérapie et chirurgie carcinologique : risque modéré • Polychimiothérapie : risque élevé surtout en cas de lymphopénie
Comment limiter le risque d’infection Covid 19? Structure hospitalière • Limiter les situations à risque très élevés: chirurgie majeure et polychimiothérapie cytotoxique • Sanctuariser et réorganiser les unités d’oncologie: -Pas de prise en charge de patients Covid + même atteints de cancer (à hospitaliser dans les services Covid) -Contact téléphonique préalable (recherche de symptômes++) -Dépistage des patients suspect à l’entrée de l’établissement (T°) -Nettoyage soigneux des locaux
Comment limiter le risque d’infection Covid 19? Echelle individuelle Mesures de distanciation • Eviter les déplacements inutiles dans les structures de santé (communication des bilans par téléphone, mail..) • En cas de nécessité de déplacement, un seul accompagnateur • Interdiction des visites des parents en cas d’hospitalisation • Limiter le contact physique avec les membres de la famille : aucun contact physique des patients sous chimiothérapie (port de masque en cas de contact) • Concernant les soignants le port du masque chirurgical doit être systématique en plus des mesures barrières
Faut il faire ou reporter une une chirurgie? • Adapter la chirurgie oncologique en fonction: • Disponibilité du personnel : anesthésistes, réanimateurs • Lits de réanimation • Le report de la majorité́ des chirurgies complexes à forte morbi- mortalité (œsogastrique, hépatique, péritonéale ou pancréatique), nécessitant un passage en réanimation, doit être proposé selon la phase épidémique et l’existence ou non d’une alternative validée • Quelle voie privilégier? • Laparotomie • Cœlioscopie
Cancer de l’oesophage • Radio-chimiothérapie privilégiée • Décaler l’intervention notamment en cas d’abord thoracique • En cas de dysphagie ou d’amaigrissement: • Ne pas décaler la chirurgie • Réalimentation par gastrostomie/prothèses sans délai
Cancer colo-rectal
• Coloscopie avec biopsies en cas de forte suspicion
• Lésions avancées T4 ou plus : chimiothérapie néo-adjuvante (voie orale++)
• Lésions < T4: privilégier la chirurgie
• Cancer du rectum:
• Radio-chimiothérapie terminée ou débutée : décaler la chirurgie < 12semaines
• Radio-chimiothérapie à débuter : privilégier le protocole court avec intervention à 12
semaines
• En cas d’occlusion : stomie d’amont puis chirurgie 4-6 semainesAdénocarcinome gastrique / jonction œsogastrique • Gestes de gastrectomie ou d’œsophagectomie doivent être reportés • Gastrectomie partielle : • Risque de complications plus limitées • Intervention proposée chez les patients à faible risque opératoire • Traitements préopératoires (Chimiothérapie néoadjuvante (FLOT en particulier), radiochimiothérapie néoadjuvante) excepté pour les formes superficielles • Discussion de la poursuite du traitement préopératoire si celui-ci se termine au cours de l’épidémie (Chimiothérapie d’entretien dont les modalités doivent être discutées en RCP et adaptées au cas par cas, en prenant en considération le risque non négligeable d’immunosuppression chimio-induite).
Cancer pancréas • Ictère par obstruction est une urgence : • Lésions avancées T4 ou plus : chimiothérapie néo-adjuvante (voie orale++) • Lésions corporéo-caudales : • chirurgie chez les patients à faible risque opératoire • Lésions céphaliques : chimiothérapie d’attente
Conclusion • L’application avec rigueur des mesures de prévention permet de minimiser le risque infectieux et permettra peut être dans un futur proche la reprise d’une activité « normale » • Les ajustements thérapeutiques doivent être validés en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) • Les recommandations sont temporaires et doivent être adaptées en fonction de l’organisation du système de santé et de l’évolution de la pandémie
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