Creative commons : Paternité - Pas d'Utilisation Commerciale - Pas de Modification 2.0 France (CC BY-NC-ND 2.0) ...
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Creative commons : Paternité - Pas d’Utilisation Commerciale -
Pas de Modification 2.0 France (CC BY-NC-ND 2.0)
http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/2.0/fr
RIVIERE
(CC BY-NC-ND 2.0)
UNIVERSITÉ CLAUDE BERNARD LYON 1
ANNÉE 2020 N° 036
Évaluation de la prise en charge des douleurs
abdominales non traumatiques chez les patients 75
ans :
étude observationnelle rétrospective du 1er janvier 2019 au 30
juin 2019 au Service d’Accueil des Urgences du Centre
Hospitalier Pierre Oudot à Bourgoin-Jallieu (38)
THESE D’EXERCICE EN MEDECINE
Présentée à l’Université Claude Bernard Lyon 1
Et soutenue publiquement le 6 avril 2020
En vue d’obtenir le titre de Docteur en Médecine
Par
RIVIERE Fabrice
Né le 23 novembre 1990 à Le Pont-de-Beauvoisin (38)
Sous la direction du Docteur DUMONT Odile
RIVIERE
(CC BY-NC-ND 2.0)
RIVIERE (CC BY-NC-ND 2.0)
UNIVERSITÉ CLAUDE BERNARD LYON 1
ANNÉE 2020 N° 036
Évaluation de la prise en charge des douleurs
abdominales non traumatiques chez les patients 75
ans :
étude observationnelle rétrospective du 1er janvier 2019 au 30
juin 2019 au Service d’Accueil des Urgences du Centre
Hospitalier Pierre Oudot à Bourgoin-Jallieu (38)
THESE D’EXERCICE EN MEDECINE
Présentée à l’Université Claude Bernard Lyon 1
Et soutenue publiquement le 6 avril 2020
En vue d’obtenir le titre de Docteur en Médecine
Par
RIVIERE Fabrice
Né le 23 novembre 1990 à Le Pont-de-Beauvoisin (38)
Sous la direction du Docteur DUMONT Odile
ϭ
RIVIERE
(CC BY-NC-ND 2.0)
UNIVERSITE CLAUDE BERNARD LYON 1
Président Pr Frédéric FLEURY
Président du Comité de Coordination Pr Pierre COCHAT
des Etudes Médicales
Directeur Général des services M. Damien VERHAEGHE
Secteur Santé :
Doyen de l’UFR de Médecine Lyon Est Pr Gilles RODE
Doyenne de l’UFR de Médecine Lyon-Sud Pr Carole BURILLON
Charles Mérieux
Doyenne de l’Institut des Sciences Pr Christine VINCIGUERRA
Pharmaceutiques (ISPB)
Doyenne de l’UFR d’Odontologie Pr Dominique SEUX
Directeur de l’Institut des Sciences et Dr Xavier PERROT
Techniques de Réadaptation (ISTR)
Directrice du département de Biologie Humaine Pr Anne-Marie SCHOTT
Secteur Sciences et Technologie :
Administratrice Provisoire de l’UFR BioSciences Pr Kathrin GIESELER
Administrateur Provisoire de l’UFR Faculté des Pr Bruno ANDRIOLETTI
Sciences Et Technologies
Directeur de l’UFR Sciences et Techniques des M. Yannick VANPOULLE
Activités Physiques et Sportives (STAPS)
Directeur de Polytech Pr Emmanuel PERRIN
Directeur de l’IUT Pr Christophe VITON
Directeur de l’Institut des Sciences Financières M. Nicolas LEBOISNE
Et Assurances (ISFA)
Directrice de l’Observatoire de Lyon Pr Isabelle DANIEL
Administrateur Provisoire de l’Institut National M. Pierre CHAREYRON
Supérieur du Professorat et de l’Education
(INSPé)
Directrice du Département Composante Génie Pr Rosaria FERRIGNO
Electrique et Procédés (GEP)
Directeur du Département Composante Pr Behzad SHARIAT TORBAGHAN
Informatique
Directeur du Département Composante Pr Marc BUFFAT
Mécanique
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RIVIERE
(CC BY-NC-ND 2.0)
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Le Serment d'Hippocrate
Je promets et je jure d'être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité
dans l'exercice de la Médecine.
Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans
discrimination.
J'interviendrai pour les protéger si elles sont vulnérables ou menacées
dans leur intégrité ou leur dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai
pas usage de mes connaissances contre les lois de l'humanité.
J'informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de
leurs conséquences. Je ne tromperai jamais leur confiance.
Je donnerai mes soins à l'indigent et je n'exigerai pas un salaire au dessus
de mon travail.
Admis dans l'intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront
confiés et ma conduite ne servira pas à corrompre les mœurs.
Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas
abusivement la vie ni ne provoquerai délibérément la mort.
Je préserverai l'indépendance nécessaire et je n'entreprendrai rien qui
dépasse mes compétences. Je perfectionnerai mes connaissances pour
assurer au mieux ma mission.
Que les hommes m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes
promesses. Que je sois couvert d'opprobre et méprisé si j'y manque.
ϵ
RIVIERE
(CC BY-NC-ND 2.0)PRESIDENT ET MEMBRES DU JURY
Président du jury :
Professeur TAZAROURTE Karim : UFR Médecine Lyon Sud / UCBL1 ;
Médecine Urgence (Groupement Hospitalier Édouard Herriot)
Membres assesseurs :
Professeur ALLAOUCHICHE Bernard : UFR Médecine Lyon Sud /
UCBL1 ; Anesthésie-Réanimation Urgence (Centre Hospitalier Lyon Sud)
Professeur MONNEUSE Olivier : UFR Médecine Lyon Est / UCBL1 ;
Chirurgie générale (Groupement Hospitalier Édouard Herriot)
Docteur DUMONT Odile : Médecine Urgence ; Centre Hospitalier Pierre
Oudot
ϭϬ
RIVIERE
(CC BY-NC-ND 2.0)REMERCIEMENTS
A Monsieur le Professeur Karim Tazarourte,
Vous me faites l’honneur de présider le jury de ma thèse. Vous dirigez le D.E.S.C.
(Diplôme d’Études Spécialisées Complémentaires) de la médecine d’urgence de
Lyon. Vous avez assuré ma formation de médecine d’urgence et m’avez accueilli
dès le début de mon internat et pour tout cela, je vous en remercie.
A Messieurs les Professeurs Bernard Allaouchiche et Olivier Monneuse,
Vous me faites l’honneur de participer au jury de ma thèse. Votre expertise en
tant que réanimateur et chirurgien est d’une grande utilité pour ce travail.
A Madame le Docteur Odile Dumont,
Vous me faites l’honneur d’avoir été ma directrice de thèse. Merci d’avoir dirigé et
suivi mon travail de thèse. Merci pour votre implication, vos corrections et votre
expertise sur ce travail qui permettront j’espère d’améliorer notre quotidien dans
ce monde difficile mais tellement passionnant des urgences.
A tous mes maîtres de stage hospitalier qui m’ont transmis leurs savoirs et
savoir-faire, aidé dans ma progression et de m’avoir permis de devenir le médecin
que je suis aujourd’hui. Je pense à l’équipe du SSR du CSV, du service de
pneumologie et de pédiatrie du CHPO, du service de N-USC et N-Réa de HEH et
du service de réanimation du CHLS.
A mes deux maitres de stage ambulatoire, Serge et Kamel, merci de m’avoir
accueilli dans votre monde de la médecine générale. J’ai beaucoup appris à vos
côtés et je vous en remercie. Cela m’a permis de mieux comprendre la médecine
générale et de ne pas mettre de barrière entre la médecine générale et la médecine
d’urgence. Ce sont deux spécialités complémentaires et non différentes.
A toute l’équipe médicale et paramédicales des urgences du Centre
Hospitalier Pierre Oudot. J’espère n’oublier personne mais je pense à tous mes
collègues médecins, à tous et à toutes les IDE du jour et de la nuit, aux
ambulanciers du SMUR, aux aides-soignantes, aux secrétaires médicales, aux
cadres de santé.
ϭϭ
RIVIERE
(CC BY-NC-ND 2.0)A tous mes amis de médecine : A Clément S., Clément R. (et Didie) et Jipé,
merci de m’avoir supporté toutes ces journées à la BU pendant l’externat, à notre
semaine à Chamonix, à nos soirées, et j’espère encore pleine de choses à vivre
avec vous… ; A Charlotte, Anais et Gaby, merci pour cette sous-conf et pour ce
mois sans solde avec pleins de souvenirs… ; A Violaine qui me supporte depuis la
P1 ; A Xavier, Thomas, Siri, Lucie depuis la P1 également ; A ceux rencontrés
pendant l’internat : Ferréoline qui me supporte aux urgences, Virginie et le DESC
de médecine d’urgence et les journées de médecine générale et qui a préférée
partir à Clermont-Ferrand ; à Mélanie et Hugo de N-USC ; à Isabelle de Réa et
ceux que j’ai oublié ; au groupe de Bourgoin : Hélène, Lorry et Maude, Jérémy et
Jennifer…
A tous mes amis du lycée : PG, PJ, Benoit, Margaux, Amandine…
A Quentin, Amandine et Enzo.
A Rémi, Vivien & Scott
A Jérémy, Lucie & Gus, Marie & Vincent et tout particulièrement à Arthur.
A ma famille : mes grands-parents, mes oncles et tantes, cousins et
cousines. A mes parents pour votre amour et votre soutien tout au long de ce
parcours, merci de l’exemple que vous me donnez ; à mon frère Laurent de qui je
suis fier pour ce que tu es devenu et que tu t’épanouisses dans tout ce que tu
entreprends. A Sandra avec qui j’ai vécu, je vis et je vivrai pleins de souvenirs et
de bonnes choses.
A mes deux filleuls, Tom et Enzo.
A Justine, on termine toujours par la meilleure, je vis chaque jour avec toi
un bonheur. Merci pour ton soutien même si je n’ai pas été tous les jours facile
lors de la rédaction de cette thèse. A toi, à nous et à tous ce qui nous reste à vivre
ensemble, Je t’aime.
ϭϮ
RIVIERE
(CC BY-NC-ND 2.0)TABLE DES MATIERES
PRESIDENT ET MEMBRES DU JURY --------------------------------------------------- 10
REMERCIEMENTS----------------------------------------------------------------------- 11
TABLE DES MATIERES ----------------------------------------------------------------- 13
TABLE DES TABLEAUX ----------------------------------------------------------------- 14
TABLE DES FIGURES ------------------------------------------------------------------- 15
ABREVIATIONS------------------------------------------------------------------------- 16
RESUME --------------------------------------------------------------------------------- 17
1. INTRODUCTION ----------------------------------------------------------------- 18
2. ETATS DES LIEUX ET CONNAISSANCES --------------------------------------- 21
2.1. L’EXAMEN CLINIQUE DANS LES DOULEURS ABDOMINALES NON TRAUMATIQUES AUX URGENCES 22
2.2. L’IMAGERIE DANS LES DOULEURS ABDOMINALES NON TRAUMATIQUES AUX URGENCES--------23
2.2.1. Place de la radiographie abdominale------------------------------------------ 23
2.2.2. Place de l’échographie abdominale ------------------------------------------- 23
2.2.3. Place de la tomodensitométrie ------------------------------------------------ 24
2.3. LA BIOLOGIE DANS LES DOULEURS ABDOMINALES NON TRAUMATIQUES AUX URGENCES ------25
3. MATERIELS ET METHODES ----------------------------------------------------- 27
3.1. SCHEMA DE L’ETUDE ------------------------------------------------------------------- 28
3.2. LE CENTRE HOSPITALIER PIERRE OUDOT ------------------------------------------------ 28
3.2.1. Présentation de l’établissement -----------------------------------------------28
3.2.2. Déroulement d’une consultation ----------------------------------------------29
3.3. SELECTION DE LA POPULATION ---------------------------------------------------------- 29
3.4. OBSERVATION DE LA POPULATION ------------------------------------------------------- 30
3.5. ÉVALUATION DE LA POPULATION --------------------------------------------------------- 31
3.6. ANALYSES STATISTIQUES --------------------------------------------------------------- 32
4. RESULTATS ---------------------------------------------------------------------- 33
4.1. CARACTERISTIQUES DE LA POPULATION -------------------------------------------------- 34
4.2. OBJECTIF PRINCIPAL ------------------------------------------------------------------- 36
4.3. OBJECTIFS SECONDAIRES--------------------------------------------------------------- 37
4.3.1. En fonction de la présence ou non de la prescription anticipée -------------37
4.3.2. En fonction de la période ------------------------------------------------------ 43
4.3.3. Imagerie ------------------------------------------------------------------------ 47
4.3.4. Devenir ------------------------------------------------------------------------- 48
4.3.5. Diagnostics cliniques ----------------------------------------------------------- 49
4.3.6. Biologie ------------------------------------------------------------------------- 50
5. DISCUSSION --------------------------------------------------------------------- 54
5.1. DISCUSSION DES RESULTATS ----------------------------------------------------------- 55
5.1.1. Fait principal de ma thèse ----------------------------------------------------- 55
5.1.2. Implication majeure ----------------------------------------------------------- 56
5.2. FORCE ET FAIBLESSE DE MON TRAVAIL --------------------------------------------------- 56
5.2.1. La méthodologie --------------------------------------------------------------- 56
5.2.2. Les résultats ------------------------------------------------------------------- 57
5.2.3. Les biais ------------------------------------------------------------------------ 57
5.2.4. Les forces ---------------------------------------------------------------------- 58
5.3. FORCES ET FAIBLESSES DES RESULTATS DES AUTRES AUTEURS ----------------------------59
5.4. HYPOTHESES POUR EXPLIQUER NOS RESULTATS ------------------------------------------ 61
5.5. CHANGEMENTS DE PRATIQUES MIS EN ŒUVRE PAR MA THESE ------------------------------61
6. CONCLUSION -------------------------------------------------------------------- 63
BIBLIOGRAPHIE ----------------------------------------------------------------------- 66
ANNEXE I. NOMBRE DE PASSAGES AUX URGENCES -------------------------------- 72
ANNEXE II. DOULEURS ABDOMINALES EN FONCTION DE LA LOCALISATION --- 73
ANNEXE III. ALGORITHME DE PRISE EN CHARGE ---------------------------------- 74
ANNEXE IV. CLASSIFICATION INFIRMIERE DES MALADES AUX URGENCES----- 75
ANNEXE V. PRESENCE D’UNE PRESCRIPTION ANTICIPEE ------------------------- 76
ANNEXE VI. ABSENCE D’UNE PRESCRIPTION ANTICIPEE ------------------------- 77
ϭϯ
RIVIERE
(CC BY-NC-ND 2.0)TABLE DES TABLEAUX
TABLEAU I : DEFINITION DES DIFFERENTS TEMPS ET DUREES ----------------------------- 31
TABLEAU II : CARACTERISTIQUES DES PATIENTS ----------------------------------------- 35
TABLEAU III : MOYENNE GENERALE DES DIFFERENTS TEMPS ET DUREES ------------------- 35
TABLEAU IV : TEMPS MEDICAL EN FONCTION DE LA PRESENCE OU NON DE LA PRESCRIPTION
ANTICIPEE ------------------------------------------------------------------------- 36
TABLEAU V : TEMPS DE PASSAGE ET IMAGERIE EN FONCTION DE LA PRESENCE OU NON DE LA
PRESCRIPTION ANTICIPEE ----------------------------------------------------------- 37
TABLEAU VI : DIFFERENTS TEMPS EN FONCTION DE LA PRESENCE OU NON DE LA PRESCRIPTION
ANTICIPEE EN CAS D’HOSPITALISATION ---------------------------------------------- 39
TABLEAU VII : DIFFERENTS TEMPS EN FONCTION DE LA PRESENCE OU NON DE LA
PRESCRIPTION ANTICIPEE EN CAS DE RETOUR A DOMICILE ---------------------------- 40
TABLEAU VIII : DIFFERENTS TEMPS EN FONCTION DE LA PRESENCE OU NON DE LA
PRESCRIPTION ANTICIPEE EN CAS D’IDE DE JOUR ------------------------------------ 41
TABLEAU IX : DIFFERENTS TEMPS EN FONCTION DE LA PRESENCE OU NON DE LA PRESCRIPTION
ANTICIPEE EN CAS D’IDE DE NUIT -------------------------------------------------- 42
TABLEAU X : DIFFERENTS TEMPS EN FONCTION DU MOIS DE L’ANNEE ---------------------- 43
TABLEAU XI : DIFFERENTS TEMPS EN FONCTION DU JOUR DE LA SEMAINE------------------ 44
TABLEAU XII : DIFFERENTS TEMPS EN FONCTION DE L’IDE ------------------------------- 45
TABLEAU XIII : DIFFERENTS TEMPS EN FONCTION DE 4 PERIODES DE LA GARDE ----------- 47
TABLEAU XIV : QUANTITE D’IMAGERIE REALISEE DANS NOTRE ETUDE --------------------- 48
TABLEAU XV : BIOLOGIE REALISEE EN FONCTION DE LA PRESENCE OU NON DE LA
PRESCRIPTION ANTICIPEE ----------------------------------------------------------- 51
TABLEAU XVI : PRESENCE OU NON DE PRESCRIPTION ANTICIPEE EN FONCTION DES JOURS DE
FORTE AFFLUENCE ------------------------------------------------------------------ 52
TABLEAU XVII : PRESENCE OU NON DE PRESCRIPTION ANTICIPEE EN FONCTION DES IDE DE
JOUR OU DE NUIT ------------------------------------------------------------------ 52
ϭϰ
RIVIERE
(CC BY-NC-ND 2.0)TABLE DES FIGURES
FIGURE 1 : DIAGRAMME DE FLUX -------------------------------------------------------- 34
FIGURE 2 : BOITE A MOUSTACHE DU TABLEAU IV ---------------------------------------- 36
FIGURE 3 : BOITE A MOUSTACHE DU TABLEAU V ----------------------------------------- 38
FIGURE 4 : BOITE A MOUSTACHE DU TABLEAU VI ---------------------------------------- 39
FIGURE 5 : BOITE A MOUSTACHE DU TABLEAU VII --------------------------------------- 40
FIGURE 6 : BOITE A MOUSTACHE DU TABLEAU VIII -------------------------------------- 41
FIGURE 7 : BOITE A MOUSTACHE DU TABLEAU IX ---------------------------------------- 42
FIGURE 8 : COURBES MONTRANT L’EVOLUTION DES DIFFERENTS TEMPS PAR MOIS --------- 44
FIGURE 9 : COURBES MONTRANT L’EVOLUTION DES DIFFERENTS TEMPS PAR JOUR DE LA
SEMAINE -------------------------------------------------------------------------- 45
FIGURE 10 : HISTOGRAMME MONTRANT LA DIFFERENCE DES TEMPS EN FONCTION DE L’IDE 46
FIGURE 11 : COURBES MONTRANT L’EVOLUTION DES DIFFERENTS TEMPS PAR PERIODE DE LA
GARDE ---------------------------------------------------------------------------- 47
FIGURE 12 : POURCENTAGE DES DIFFERENTS EXAMENS RADIOLOGIQUES REALISES -------- 48
FIGURE 13 : REPARTITION DES DIFFERENTS LIEUX DE SORTIE ---------------------------- 49
FIGURE 14 : DIAGNOSTICS CLINIQUES A LA SORTIE DES URGENCES----------------------- 50
FIGURE 15 : POURCENTAGE DE BIOLOGIE REALISEE DANS NOTRE ETUDE ------------------ 51
FIGURE 16 : REPARTITION DE LA PRESENCE OU NON DE PRESCRITPION ANTICIPEE EN
FONCTION DES IDE DE JOUR OU DE NUIT -------------------------------------------- 53
ϭϱ
RIVIERE
(CC BY-NC-ND 2.0)ABREVIATIONS
ALAT : Alanine-Amino-Transférase
ANAP : Agence Nationale d’Appui à la Performance des établissements de
santé et médico-sociaux
ARS : Agence Régionale de Santé
ASAT : Aspartate-Amino-Transférase
CHPO : Centre Hospitalier Pierre Oudot
CIMU : Classification Infirmière des Malades aux Urgences
CPK : Créatine PhosphoKinase
CRP : Protéine C Réactive
DANS : Douleur Abdominale Non Spécifique
DREES : Direction de la Recherche, des Études, de l’Évaluation et des
Statistiques
GGT : Gamma Glutamyl-Transférase
GHND : Groupement Hospitalier Nord Dauphiné
HAS : Haute Autorité de Santé
HPST : Hôpital, Patients, Santé, Territoires
HTCD : Hospitalisation Très Courte Durée
IAO : Infirmier (ère) d’accueil et d’orientation
IDE : Infirmier (ère) Diplômé (e) d’Etat
LATA : Limitation et Arrêt des Thérapeutiques Actives
PAL : Phosphatase ALcalines
Pro-BNP : Pro-Brain Natriuretic Peptide
RAU : Rétention Aigue d’Urine
SAU : Service d’Accueil des Urgences
SMUR : Service Mobile d’Urgence et de Réanimation
TDM : Tomodensitométrie
VPP : Valeur Prédicitive Positive
VVC : Voie Veineuse Centrale
ϭϲ
RIVIERE
(CC BY-NC-ND 2.0)RESUME
INTRODUCTION : Des protocoles soigneusement écrits et réalisés par l’infirmière
d’accueil et d’orientation (IAO) sur une partie ciblée de pathologies peuvent réduire
le temps de médicalisation et même la durée de séjour dans un service d’urgence.
Une suggestion pour réduire le temps médical dans un service d’urgence est de
mettre en place une prescription anticipée de biologie pour les patients de plus de
75 ans consultant pour une douleur abdominale non traumatique.
METHODES : Notre travail a consisté à une étude observationnelle rétrospective
monocentrique dans le service des urgences du Centre Hospitalier Pierre Oudot à
Bourgoin-Jallieu (38) du 1er janvier 2019 au 30 juin 2019. Les patients inclus dans
cette étude sont tous âgés de 75 ans ou plus sans limite d’âge supérieur. Ils
consultent aux urgences avec pour motif principal ou secondaire une douleur
abdominale non traumatique. L’objectif principal de notre travail est de montrer
une différence de temps médical entre le groupe présence et absence de
prescription anticipée dans les douleurs abdominales non traumatiques chez la
personne âgée de plus de 75 ans.
RESULTATS : Notre étude portait sur 287 patients âgés de plus de 75 ans qui se
présentait dans un Service d’Accueil des Urgence pour douleurs abdominales non
traumatiques. 140 patients était dans le groupe présence d’une prescription
anticipée et 147 dans le groupe absence de prescription anticipée. Le temps
médical est significativement diminué en moyenne de 47 minutes (3:08 ± 2:24 vs
3:55 ± 2:23, p = 0,006) dans le groupe prescription anticipée de biologie. Il existe
une différence significative du temps de passage en moyenne de 47 minutes entre
les deux groupes (6:07 ± 2:52 vs 6:54 ± 2:57, p = 0,025). Il n’existe pas de
différence sur le temps imagerie (p = 0,815) entre les deux groupes.
DISCUSSION : Le temps médical est diminué en moyenne de 47 minutes entre
les groupes présence d’une prescription anticipée et absence d’une prescription
anticipée dans notre étude pour tous patients confondus. De nouvelles études
prospectives de puissance plus élevées devraient permettre d’établir de nouveaux
protocoles afin d’optimiser la prise en charge des patients consultants aux
urgences.
ϭϳ
RIVIERE
(CC BY-NC-ND 2.0)1. INTRODUCTION
ϭϴ
RIVIERE
(CC BY-NC-ND 2.0)La douleur abdominale est un motif de consultation qui représente entre 5
et 10 % des admissions dans un service d’urgences (1)(2)(3). L’incidence
d’hospitalisation d’après une étude rétrospective analysant 5340 cas est de
16,57 % (2) et augmente avec l’âge. La douleur abdominale est le motif le plus
fréquent pour lesquelles les personnes âgées se rendent aux urgences. Ces
dernières présentent un taux de mortalité d’environ 10 %. Elles nécessitent plus
de ressources que les patients jeunes : biologie, imagerie, avis spécialistes…
(4)(5). La douleur abdominale chez les personnes âgées recouvre un grand
nombre de pathologies dont certaines ne sont pas intra-abdominales avec une
morbidité et une mortalité élevée (6)(7)(8)(9).
Il existe une augmentation constante du nombre de passage dans les
services d’urgence. Ceci entraîne des délais de prise en charge allongés. La DREES
met en évidence une croissance de 3,5 % en moyenne par année depuis 1996 du
nombre de passages aux urgences. En 20 ans, ce nombre a été multiplié par deux
(10,1 millions de passages en 1996 et 21 millions en 2016) (cf. annexe I).
L’article 51 de la loi HPST du 21 juillet 2009 permet la mise en place, à titre
dérogatoire et à l’initiative des professionnels sur le terrain (inscrits à l’art. L.
4011-1 du Code de la santé publique), de transferts d’actes ou d’activités de soins
et de réorganisation des modes d’intervention auprès des patients. Ces initiatives
locales prennent la forme d’un protocole de coopération transmis à l’ARS. Celle-ci
vérifie la cohérence du projet avec le besoin de santé, avant de le soumettre pour
validation à la HAS (10).
Des protocoles soigneusement écrits par l’encadrement médical et
paramédical et réalisés par l’infirmière d’accueil et d’orientation (IAO) sur une
partie ciblée de pathologies peuvent réduire le temps de médicalisation et même
la durée de séjour dans un service d’urgence (11). Par exemple, le protocole
permettant d’évaluer la douleur permet de diminuer le délai d’obtention d’un
antalgique (12). Cependant, l’utilisation des règles d’Ottawa sur le prescription de
radiographie de cheville et/ou de pieds dans les entorses de chevilles par
l’infirmière d’accueil et d’orientation avant l’évaluation du médecin ne diminue pas
la durée de séjour des patients aux urgences (13)(14).
ϭϵ
RIVIERE
(CC BY-NC-ND 2.0)Une suggestion pour réduire le temps médical dans un service d’urgence est
de mettre en place une prescription anticipée de biologie pour les patients de plus
de 75 ans consultant pour une douleur abdominale non traumatique.
Le but de l’étude est de déterminer s’il y a une différence de temps médical
entre les patients de plus de 75 ans présentant une plainte principale de douleur
abdominale qui ont bénéficié de prescription anticipée et ceux qui n’ont pas eu de
prescription anticipée.
ϮϬ
RIVIERE
(CC BY-NC-ND 2.0)2. ETATS DES LIEUX ET
CONNAISSANCES
Ϯϭ
RIVIERE
(CC BY-NC-ND 2.0)2.1. L’examen clinique dans les douleurs abdominales non
traumatiques aux urgences
Les patients âgés souffrant de douleurs abdominales représentent un défi
quotidien pour les cliniciens en vue de l’évaluation d’un diagnostic. Il existe en
effet plusieurs pièges distincts entre la douleur abdominale chez le patient jeune
et le patient âgé que le médecin doit connaître afin d’établir un diagnostic rapide,
un traitement approprié et s’orienter vers un diagnostic urgent si nécessaire. En
effet, la morbi-mortalité pour les patients âgés présentant des pathologies
abdominales est importante (4)(8)(15).
Par exemple, il faut se méfier des résultats de biologie normaux pour exclure
certaines pathologies. L’examen clinique est souvent atypique dans cette
population (4)(8)(16). En effet, La sensibilité à la défense, à la contracture et au
toucher rectal est moins présente chez les patients âgés que chez les patients
jeunes atteints également d’une péritonite (8).
D’après une étude publiée en septembre 1988, il existe plusieurs facteurs
impliqués dans cette présentation atypique (16):
- Des caractéristiques anatomiques modifiées ;
- La peur de se retrouver hospitalisé ;
- Une réponse clinique diminuée à l’infection ;
- De multiples comorbidités.
Un article réalisé en Indonésie en 2012 résume les différents diagnostics
des douleurs abdominales en fonction de la localisation de ces dernières (cf.
annexe II). Il existe également un algorithme de prise en charge et d’évaluation
des douleurs abdominales (cf. annexe III) (17).
ϮϮ
RIVIERE
(CC BY-NC-ND 2.0)2.2. L’imagerie dans les douleurs abdominales non
traumatiques aux urgences
2.2.1. Place de la radiographie abdominale
Une revue de la littérature montre que la tomodensitométrie à faible dose a
une précision diagnostique plus élevée que la radiographie abdominale. De ce fait,
la radiographie n’a plus sa place dans le bilan des douleurs abdominales aiguës
non traumatique (18)(19)(20).
En Italie, une étude réalisée en 2016 montre que la radiographie abdominale
est réalisée dans 38,4% des cas (21).
Une étude publiée dans Radiology le 1er septembre 2008, évalue de manière
rétrospective sur une durée de 6 mois l’utilisation de la radiographie abdominale.
Elle est retrouvée normale dans 34% des cas, non spécifique dans 46 % et
anormale dans 19 %. Une imagerie supplémentaire est prescrite dans 50 % des
cas (22). Les auteurs concluent qu’à l’exception de la radiographie post pose de
VVC, une autre imagerie doit être demandée si nécessaire au vu des antécédents,
de l’examen physique et des résultats biologiques (22).
2.2.2. Place de l’échographie abdominale
Plusieurs études montrent que l’échographie abdominale et la
tomodensitométrie abdominopelvienne confirment toujours les diagnostics
courants des douleurs abdominales (23).
De nombreux auteurs préconisent l’utilisation de l’échographie en première
intention puis la tomodensitométrie uniquement lorsque l’échographie est négative
ou non contributive. Cette stratégie donne une meilleure sensibilité et réduit
l’irradiation liée à la tomodensitométrie (20)(23)(24).
Ϯϯ
RIVIERE
(CC BY-NC-ND 2.0)2.2.3. Place de la tomodensitométrie
¾ La tomodensitométrie systématique
Plusieurs travaux menés ces dernières années prônent la réalisation d’un
scanner systématique pour tout patient âgé consultant dans un service d’urgence
pour douleur abdominale aiguë non traumatique. Dans une étude publiée en 2017,
par comparaison avec la pratique actuelle, la réalisation d’une tomodensitométrie
abdomino-pelvienne améliore la précision du diagnostic clinique (de 76,8% à 85%)
et la prise en charge spécifique (de 88,5% à 95,8%). Elle permet aussi le
diagnostic d’un tiers des pathologies abdominales aiguës non soupçonnées dont
3,4% d’interventions chirurgicales inattendues (25)(26).
¾ L’irradiation
La forte exposition aux rayonnements est un des freins à l’utilisation d’une
tomodensitométrie abdominopelvienne. De nombreux auteurs cherchent à réaliser
des scanners avec moins d’irradiations. Par exemple, une petite cohorte dans une
étude a montré que la tomodensitométrie abdomino-pelvienne à dose réduite de
100 kVp donne une excellente qualité d’image et une grande précision
diagnostique pour l’évaluation de la douleur abdominale aiguë non traumatique
par rapport à un protocole standard de 120 kvP (27).
¾ Diagnostic clinique, prise en charge et devenir
La tomodensitométrie fait évoluer significativement les diagnostics cliniques
chez les patients âgés souffrant de douleurs abdominales (28)(29); notamment
dans les douleurs abdominales non spécifiques, les coliques néphrétiques, les
appendicites, les diverticulites, les occlusions intestinales et les pathologies
gynécologiques (30).
Un scanner abdomino-pelvien pathologique influence la prise en charge dans
65% des cas (29)(31) et conduit à une intervention chirurgicale plus rapide (32).
La réalisation d’une tomodensitométrie abdominopelvienne permet le retour
à domicile des patients qui resteraient hospitalisés si cette dernière n’était pas
Ϯϰ
RIVIERE
(CC BY-NC-ND 2.0)réalisée (30). Elle réduirait aussi le taux d’hospitalisation de 23,8% (32). Le
résultat du scanner influence le devenir. En effet, d’après une étude publié en
2006, un résultat positif entraîne 65% d’hospitalisation et un résultat négatif
entraîne 63% de retour à domicile (26).
En conclusion, le scanner semble être un bon examen diagnostique chez la
personne âgée. Il n’existe pas de critères clinicobiologiques qui permettraient à
l’urgentiste de prédire une anomalie à la tomodensitométrie. D’après une étude
française publiée en 2018, 80% des scanners réalisés étaient pathologiques
(145/186) pour les patients 75 ans qui consultent aux urgences pour douleurs
abdominales (33)(34).
2.3. La biologie dans les douleurs abdominales non
traumatiques aux urgences
Un taux élevé de CRP (> 50 mg/L) associé à un nombre élevé de globules
blancs (> 15 G/L) conduit à la VPP la plus élevée. D’après une étude de Gans SL,
ces valeurs permettraient de déterminer les cas urgents (35).
Avec un taux de CRP > 5 mg/L, le rapport de vraisemblance positif pour obtenir
un scanner pathologique est de 1,71. Ce dernier augmenterait à 7,71 s’il existe
une association entre un taux élevé de CRP, du nombre de leucocytes et une
douleur dans la quadrant inférieur droit (36)(37).
Même si seuls la CRP et le nombre de leucocytes ont été identifiées comme des
variables quantitatives significatives par analyse multivariés lorsque les patients
ont été regroupés en fonction de l’état de gravité (38), ces deux valeurs prises
individuellement ne sont pas discriminantes pour être utilisées comme éléments
de triages. Cela nécessiterait d’autres test biologiques ou radiologiques (20)(39).
Pour conclure, les tests biologiques (CRP, nombres de leucocytes, lactates…)
chez les patients qui souffrent de douleurs abdominales ne doivent être utilisés
qu’avec les antécédents du patient, l’historique de la maladie et l’examen
physique. Le recours à ces biomarqueurs peuvent être un bon élément pour faire
d’autres examens (radiologie, laparotomie…) (40)(41).
Ϯϱ
RIVIERE
(CC BY-NC-ND 2.0)Le dosage de la CRP et du nombre de leucocytes sont des paramètres
insuffisants pour être utilisés comme test de triage pour la réalisation d’une
imagerie (20)(35). Cependant, une étude publiée en 2019 montre qu’il existe une
spécificité élevée entre l’association de la leucocytose et de la lymphopénie pour
réaliser une imagerie (tomodensitométrie) en urgence (42).
Ϯϲ
RIVIERE
(CC BY-NC-ND 2.0)3. MATERIELS ET METHODES
Ϯϳ
RIVIERE
(CC BY-NC-ND 2.0)3.1. Schéma de l’étude
Notre travail a consisté à une étude observationnelle rétrospective
monocentrique dans le service des urgences du Centre Hospitalier Pierre Oudot à
Bourgoin Jallieu (38) du 1er janvier 2019 au 30 juin 2019 (6 mois).
3.2. Le Centre Hospitalier Pierre Oudot
3.2.1. Présentation de l’établissement
Le Centre Hospitalier Pierre Oudot (CHPO) est un centre hospitalier français
situé sur la commune de Bourgoin-Jallieu dans le département de l’Isère en région
Auvergne-Rhône-Alpes.
C’est un établissement du Groupement Hospitalier Nord-Dauphiné (GHND) qui
regroupe en plus du CHPO, le Centre Hospitalier Yves Touraine à Le Pont-de-
Beauvoisin, le Centre Hospitalier Intercommunal de Morestel et le Centre
Hospitalier de La Tour-du-Pin.
Le service d’urgence du CHPO est composé de plusieurs structures : le
service d’accueil des urgences (adulte/pédiatrie), l’Hospitalisation de très courte
durée (HTCD) et le Service Mobile d’Urgence et de Réanimation (SMUR).
Le SAU est composé d’une salle d’urgence vitale (2 places), de 6 salles de
consultation secteur long, de 2 salles de consultation réservées à la traumatologie,
de 4 salles de consultation secteur court, de 2 salles de consultation pédiatrique.
L’HTCD est composée de 15 lits avec 5 lits de plus ouverts en cas d’hôpital sous
tension.
Le SMUR est composé d’une équipe 24/24 et une équipe diurne.
Ϯϴ
RIVIERE
(CC BY-NC-ND 2.0)3.2.2. Déroulement d’une consultation
Le patient de plus de 75 ans qui a pour motif principal une douleur
abdominale arrive aux urgences soit par ses propres moyens ou sa famille, soit
par une ambulance privée, soit par les pompiers, soir par le SMUR.
Le patient doit fournir auprès d’un agent administratif une carte vitale, une
attestation de mutuelle, une pièce d’identité ou tout autre document justificatif de
prise en charge.
La suite de la prise en charge est faite par un(e) infirmier(e) d’accueil et
d’orientation (IAO) qui recueille les premiers éléments médicaux, vérifie les
paramètres vitaux (pouls, tension artérielle…) et débute les premiers soins
nécessaires si besoin. L’IAO doit établir une hiérarchie entre les différents patients
selon la Classification Infirmière des Malades aux Urgences (CIMU) qui est
classification qui permet de classer en fonction de la gravité de la situation (cf.
annexe IV) (43).
Au moment venu, le patient est pris est charge par un(e) infirmier(e)
diplômé d’état (IDE) qui l’installe dans un box.
Le médecin, ensuite, réalise un examen clinique et prescrit une prise de
sang éventuellement (quelquefois, l’IDE réalise une prise de sang en amont). Avec
les résultats de l’examen clinique et la prise de sang, le médecin prescrit si besoin
une imagerie. Pour terminer la prise en charge et avec tous les éléments à sa
disposition, le médecin décide si le patient nécessite une prise en charge
chirurgicale ou médicale et en fonction une hospitalisation ou un retour à domicile.
3.3. Sélection de la population
Les patients inclus dans cette étude sont tous âgés de 75 ans ou plus sans
limite d’âge supérieur. Ils consultent aux urgences avec pour motif principal ou
secondaire une douleur abdominale non traumatique.
Ϯϵ
RIVIERE
(CC BY-NC-ND 2.0)Les patients non inclus sont âgés de moins de soixante-quinze ans. Ont été
exclus tous les patients qui viennent pour des douleurs abdominales traumatiques.
Il existe des patients avec des dossiers médicaux pour lesquels nous n’avons pas
pu retrouver les différents éléments qui nous intéressent. Ils sont donc exclus de
l’étude.
La période d’inclusion s’étend du 1er janvier 2019 au 30 juin 2019.
3.4. Observation de la population
Pour tout patient 75 ans venant consulter aux urgences pour douleur
abdominale en tant que motif principal ou secondaire, nous avons noté son âge
ainsi que son sexe.
L’heure d’arrivée est considérée comme l’heure à laquelle le patient réalise son
entrée administrative.
Le contact médical est l’heure à laquelle le médecin écrit sa première observation
sur le logiciel informatique des urgences.
Nous avons saisi l’heure de la biologie. Il s’agit de l’heure à laquelle la prise de
sang a été réalisée (notée par l’infirmière dans le logiciel des urgences) ainsi que
les paramètres de cette dernière.
Lorsqu’une imagerie est réalisée, nous avons noté l’horaire ainsi que la nature de
l’imagerie (échographie abdomino-pelvienne, tomodensitométrie abdomino-
pelvienne non injectée ou tomodensitométrie abdomino-pelvienne injectée).
L’heure de sortie est l’heure à laquelle le compte rendu des urgences est sorti
informatiquement du logiciel. Deux autres cas sont possibles : soit l’heure de sortie
est notée comme différée ; soit la durée de passage aux urgences est supérieure
à trois heures et dans ces deux cas, l’heure de sortie prise dans l’étude est l’heure
à laquelle le médecin a terminé sa prise en charge médicale si l’information est
disponible.
De plus, à but épidémiologique, nous avons également précisé le devenir de ces
patients [retour à domicile, hospitalisation en médecine, hospitalisation en
chirurgie, hospitalisation à l’HTCD (Hospitalisation de Très Courte Durée),
hospitalisation en soins critiques ou hospitalisation dans un autre service
hospitalier] ainsi que les différents diagnostics à la sortie des urgences.
ϯϬ
RIVIERE
(CC BY-NC-ND 2.0)Avec ces différents éléments retranscrits dans le recueil des données, nous
avons pu définir plusieurs durées et plusieurs temps dans la prise en charge du
patient (cf. annexe V et VI).
Durée médecin Heure d’arrivée => contact médecin
Durée biologie Heure d’arrivée => heure biologie
Durée imagerie Heure d’arrivée => heure imagerie
Temps de passage Heure d’arrivée => heure de sortie
Temps médical Contact médecin => heure de sortie
Temps imagerie Contact médecin => heure imagerie
Tableau I : Définition des différents temps et durées
3.5. Évaluation de la population
La prescription anticipée est définie pour tout patient qui a une prise de sang
réalisée par l’infirmière (heure biologie) au moins trente minutes avant le contact
médecin.
L’objectif principal de notre travail est de montrer une différence de temps
médical (durée prise en charge médicale) en fonction du groupe prescription
anticipée de biologie ou non (absence de prescription anticipée) dans les douleurs
abdominales non traumatiques chez la personne âgée de plus de 75 ans.
Les objectifs secondaires sont nombreux :
- Montrer une différence de temps de passage et de temps imagerie en
fonction de la présente ou l’absence de la prescription anticipée ;
- Montrer une différence de temps (passage, médical, imagerie) en fonction
de périodes prédéfinies ;
- Savoir s’il existe une différence des paramètres de la prise de sang en
fonction de la prescription anticipée ;
- Analyser de façon globale la biologie et l’imagerie ;
- Connaître le devenir des patients ;
- Caractériser les différents diagnostics finaux ;
ϯϭ
RIVIERE
(CC BY-NC-ND 2.0)- Pourvoir démontrer l’intérêt de la prescription anticipée et sa faisabilité les
jours de forte affluence de patients.
3.6. Analyses statistiques
Les analyses statistiques ont été réalisées avec le logiciel IBM SPSS 26.
Pour l’analyse par groupe :
Lorsque les variables étudiées sont qualitatives, nous avons utilisé un test
du Chi Deux. Les résultats sont indiqués sous la forme effectif
(pourcentage) ;
Lorsque nous étudions une variable quantitative selon la prescription
anticipée, nous appliquons un test de Student pour échantillons
indépendants, lorsque les effectifs de chaque groupe sont supérieurs à 30
et un test de Mann Whitney dans le cas contraire (le symbole * est alors
indiqué) ;
Lorsqu'il y a plus de deux groupes nous avons utilisé des ANOVA.
Le risque de première espèce alpha était arbitrairement fixé à 5 %, une
différence était considérée comme significative pour une valeur de p inférieure à
0,05.
ϯϮ
RIVIERE
(CC BY-NC-ND 2.0)4. RESULTATS
ϯϯ
RIVIERE
(CC BY-NC-ND 2.0)4.1. Caractéristiques de la population
Du 1er janvier 2019 au 30 juin 2019, nous avons inclus 313 patients.
Nous avons exclu 8 patients car il manquait des données informatiques.
Nous avons également exclu 8 patients où il était écrit dans l’observation : nuits
UMC (patient restant aux urgences pendant la nuit en attente d’une hospitalisation
car tous les lits de médecine, de chirurgie ou d’HTCD sont complets). Il existait un
patient dont la prise en charge aux urgences a été très longue (> 24 heures). Il
s’agissait d’une limitation et arrêt des thérapeutiques actives (LATA). De ce fait, il
a été exclu.
Pendant les 6 mois de l’étude, nous avons noté 9 patients qui n’ont pas
bénéficié de prise de sang.
Au total, notre étude rétrospective portait sur 287 patients âgés de plus de
75 ans qui se présentaient dans un Service d’Accueil des Urgence pour douleurs
abdominales non traumatiques. 140 patients était dans le groupe présence d’une
prescription anticipée et 147 dans le groupe absence de prescription anticipée.
Figure 1 : Diagramme de flux
ϯϰ
RIVIERE
(CC BY-NC-ND 2.0)Le sex ratio (homme/femme) est de 0,99 et l’âge moyen est de 83,24 ans
avec un écart-type de 5,92 ans.
Nous avons récupéré les dossiers médicaux de 313 patients de plus de 75
ans qui consultaient pour douleurs abdominales sur 26799 admissions aux
urgences. Cela correspond à 1,17 %.
Le tableau II montre les caractéristiques des patients.
Prescription anticipée
p valeur
Non (n=147) Oui (n=140)
Sexe
Femme 73 (49,7) 71 (50,7)
0,858
Homme 74 (50,3) 69 (49,3)
Age
83,46 ± 6,02 83,03 ± 5,84 0,542
Tableau II : Caractéristiques des patients
Les p values des tests étant supérieures à 0,05, les groupes sont
comparables selon l’âge et le sexe au risque de 5% d’erreur.
Parmi les 287 patients, nous avons pu déterminer la moyenne ainsi que les
écarts types des différentes durées et temps.
Durée Durée Durée Temps Temps Temps
médecin biologie imagerie passage médical imagerie
2:57±2:08 2:14±1:59 5:12±2:26 6:30±2:56 3:32±3:33 2:13±1:42
Tableau III : Moyenne générale des différents temps et durées
ϯϱ
RIVIERE
(CC BY-NC-ND 2.0)4.2. Objectif principal
Après analyse statistique, le délai de prise en charge médical (temps
médical) est significativement diminué en moyenne de 47 minutes (3:08 ± 2:24
vs 3:55 ± 2:23, p = 0,006) dans le groupe prescription anticipée de biologie.
Prescription anticipée p value
Oui (n=140) Non (n=147)
Temps Médical (h) 3:08 ± 2:24 3:55 ± 2:23 0,006
Tableau IV : Temps médical en fonction de la présence ou non de la prescription
anticipée
Figure 2 : Boîte à moustache du tableau IV
ϯϲ
RIVIERE
(CC BY-NC-ND 2.0)4.3. Objectifs secondaires
4.3.1. En fonction de la présence ou non de la prescription anticipée
¾ Tous les patients confondus
Si nous prenons tous les patients inclus dans l’étude, il existe une différence
significative du temps de passage en moyenne de 47 minutes entre les deux
groupes (6:07 ± 2:52 vs 6:54 ± 2:57, p = 0,025).
Il n’existe pas de différence sur le temps imagerie (p = 0,815) entre les
deux groupes.
Prescription anticipée p value
Oui (n=140) Non (n=147)
Temps Passage (h) 6:54 ± 2:57 6:07 ± 2:52 0,025
Oui (n=49) Non (n=47)
Temps Imagerie (h) 2:11 ± 2:08 2:15 ± 1:08 0,815
Tableau V : Temps de passage et imagerie en fonction de la présence ou non de
la prescription anticipée
ϯϳ
RIVIERE
(CC BY-NC-ND 2.0)Figure 3 : Boîte à moustache du tableau V
¾ En cas d’hospitalisation
En cas d’hospitalisation, le temps de passage est augmenté en moyenne
d’une heure (7:22 ± 3:08 vs 6:22 ± 2:56, p = 0,033) alors que le temps médical
est diminué de 55 minutes (3:19 ± 2:32 vs 4:14 ± 2:36, p = 0,022) entre les
groupes présence d’une prescription anticipée et absence d’une prescription
anticipée.
Il n’existe pas de différence dans le temps imagerie entre les deux groupes
(p = 0,804).
ϯϴ
RIVIERE
(CC BY-NC-ND 2.0)Prescription anticipée p value
Oui (n=85) Non (n=87)
Temps Passage (h) 7:22 ± 3:08 6:22 ± 2:56 0,033
Oui (n=85) Non (n=87)
Temps Médical (h) 3:19 ± 2:32 4:14 ± 2:36 0,022
Oui (n=34) Non (n=39)
Temps Imagerie (h) 2:14 ± 2:14 2:20 ± 1:09 0,804
Tableau VI : Différents temps en fonction de la présence ou non de la
prescription anticipée en cas d’hospitalisation
Figure 4 : Boîte à moustache du tableau VI
¾ En cas de retour à domicile
En cas de retour à domicile, il n’existe pas de différence significative de
temps de passage, de temps médical ni de temps imagerie entre les 2 groupes
(p = 0,410 ; p = 0,121 et p = 0,591).
ϯϵ
RIVIERE
(CC BY-NC-ND 2.0)Prescription anticipée p value
Oui (n=55) Non (n=60)
Temps Passage (h) 6:11 ± 2:31 5:46 ± 2:47 0,410
Oui (n=55) Non (n=60)
Temps Médical (h) 2:53 ± 2:13 3:30 ± 1:59 0,121
Oui (n=15) Non (n=8)
Temps Imagerie (h) 2:04 ± 1:59 1:54 ± 1:05 0,591*
Tableau VII : Différents temps en fonction de la présence ou non de la
prescription anticipée en cas de retour à domicile
Figure 5 : Boîte à moustache du tableau VII
¾ En cas d’IDE de jour
Pour les IDE de la journée, c’est-à-dire pour tous les patients venant de
7h30 à 19h30, le temps de passage est augmenté de 52 minutes (7:09 ± 2:32 vs
6:17 ± 2:37, p = 0,021) alors que le temps médical est diminué de 59 minutes
(2:59 ± 1:52 vs 3:58 ± 2:03, p = 0,001) entre les groupes présence d’une
prescription anticipée et absence d’une prescription anticipée.
ϰϬ
RIVIERE
(CC BY-NC-ND 2.0)Vous pouvez aussi lire
