Dépistage du cancer du col de l'utérus: PAP ou VPH? - 30 mai 2014 Université de Montréal
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Dépistage du cancer du col de l’utérus: PAP ou VPH? Kim Beauregard-Lepage Résidente en médecine familiale UMF des Aurores-Boréales de La Sarre Sous la supervision de Dre Safia Chérif 30 m ai 2014 Un iversité de Mon tréa l
Amorce 2 canadiens sur 5 développeront un cancer au cours de leur vie Cause #1 de décès au pays Plusieurs programmes de dépistage: détection précoce des cancers ↓ mortalité/morbidité Cancer du col de l’utérus parmi les programmes de dépistage
Introduction Dx de cancer du col de l’utérus en 2013 ➔ 1 450 femmes, 380 décès Majorité des cancers est causée par infection au virus du papillome humain (VPH) 70 % par les sous-types 16 et 18 Pap test q 2-3 ans à partir de 21 ans Recherche de VPH ➔ tri chez les > 30 ans avec ASCUS
Introduction États-Unis: co-test q 5 ans à partir de 30 ans «Le dépistage par la recherche de l’ADN du VPH +/- la cytologie est-il plus efficace que la cytologie seule pour la détection des lésions de haut grade et les cancers du col de l’utérus chez les femmes de plus de 21 ans?»
Méthodologie Recherche via PubMed Mots-clés: cervical cancer screening (46 673 publications) Filtres: publié dans les 10 dernières années, ECR (445 articles) Mots-clés: cytology et HPV (55 articles) Sélection de 2 articles suite à la lecture des résumés
Méthodologie Recherche UpToDate: Cervical cancer screening tests: Evidence of effectiveness Consultation des références de cet article et 12 sources potentielles pour répondre à la question 5 études sélectionnées dont les études 1 et 5 qui avaient été trouvées via PubMed
Résultats Human Papillomavirus DNA versus Papanicolaou Screening Tests for Cervical Cancer-NEJM 2007 HPV testing in combination with liquid-based cytology in primary cervical screening (ARTISTIC): a randomised controlled trial-The Lancet Oncol 2009 Efficacy of human papillomavirus testing for the detection of invasive cervical cancers and cervical intraepithelial neoplasia: a randomised controlled trial-The Lancet Oncol 2010 Human papillomavirus testing for the detection of high-grade cervical intraepithelial neoplasia and cancer: final results of the POBASCAM randomised controlled trial-The Lancet Oncol 2012 Primary cervical cancer screening with HPV testing compared with liquid-based cytology: results of round 1 of a randomised controlled trial- the HPV FOCAL Study- British Journal of Cancer 2012
Résultats
Étude 1 Étude 2 Étude 3 Étude 4 Étude 5
Population à 10 154 F 24 510 F 94 370 F 40 105 F 18 648 F
30-69 ans 20-64 ans 25-60 ans 29-56 ans 25-65 ans
lʼétude Montréal et St-John, Grand Manchester Italie Pays-Bas C.-B., Canada
Canada
Type de devis/ ECR* ECR ECR ECR ECR
En bloc Simple 3:1 Par ordi ou numéro dans 1:1 par ordi
randomisation enveloppe
Intervention Focus VPH vs. focus Co-test VPH+cyto vs. VPH+cyto vs. cyto puis VPH+cyto vs VPH Contrôle: cyto
PAP cyto VPH seul vs. cyto (caché)+cyto puis VPH Intervention: VPH
+cyto (les 2 gr.) Sécurité: VPH
Durée du suivi (si N/A 36 mois 24 à 42 mois 5 ans 4 ans
2 ans pour gr. sécurité
2e tour de
dépistage)
Issue primaire Identification néo col Déterminer si le co-test Détection lésions haut Vérifier si ↓ taux CIN2, Incidence cumulative
et lésions de haut ↓ lʼincidence des grade et néo invasifs du CIN3 et néo lors 2e tour de CIN3+ après 4 ans
grade lors dépistage lésions de haut grade col de lʼutérus avec usage VPH de suivi
de routine lors 2e tour
Puissance Non mentionné 90 % Non mentionné 80 % (pas atteint) 80 % (pas atteint)
Seuil de p ≤ 0.05 p ≤ 0.05 p ≤ 0.05 p ≤ 0.05 p ≤ 0.05
signification
Résultats Sensibilité VPH 94,6% ↓ taux CIN3 lors 2e tour ↓ taux cancers invasifs ↓ CIN3 et néo lors 2e ↑ taux CIN2+ dans gr.
vs PAP 55,4% dans le groupe co-test; lors 2e tour pour gr.VPH tour (p=0,023 et 0,031) intervention, mais ↑
principaux Spécificité VPH 94,1% nombre idem lors (p=0,004) Nb idem dans les 2 gr. colpo lors suivi VPH
vs PAP 96,4% combinaison des 2 Pas avantage à VPH lors combinaison des 2 positif
(p=0,01 et pDiscussion Devis: ECR, groupes comparables dans les études, critères d’exclusions semblables Aveugle variable selon les études, mais protocole standard bien respecté (ex.colposcopie) Population à l’étude: Larges études (programmes nationaux de dépistage) Étude 5: Beaucoup de refus de participation, quel genre de femmes?, puissance non atteinte Intervention: Étude 1, 3 (2e tour), 5: VPH vs cyto Étude 2, 3 (1er tour): co-test vs cyto Étude 4: co-test vs VPH (caché)+cyto puis co-test pour les 2 groupes Méthode différente pour la cytologie (pap vs liquide) Durée du suivi de 2-5 ans selon les études
Discussion-Biais Étude 1: Biais de vérification ➔ colpo chez 10-20 % des femmes avec dépistage -; biais de surdiagnostic ➔ définition conservatrice Étude 2: Biais d’observation possible ➔ protocole standard en place Étude 3: Perte au suivi d’environ 30 % ➔ consultation registres nationaux Étude 4: Nb de patientes pour puissance à 80 % non atteint, mais résultats statistiquement significatifs Étude 5: Plusieurs faiblesses, pas de p value identifiée, refus de participation, peu de tableaux de résultats, nb. pour puissance pas atteint (ATTENTION: résultats préliminaires)
Discussion Sensibilité du VPH nettement supérieure à celle de la cytologie Spécificité moindre donc plus de références en colpo Étude 3,4 et 5: ↑taux détection de lésions haut grade lors 1er tour pour gr.VPH Étude 2, 3 et 4: ↓significative du nb. de lésions haut grade lors 2e tour pour gr.VPH Étude 2 et 4: nb. total de lésions haut grade lors combinaison des 2 tours semblables, perte spécificité du VPH chez < 30 ans dans l’étude 2
Conclusion «Le dépistage par la recherche de l’ADN du VPH +/- la cytologie est-il plus efficace que la cytologie seule pour la détection des lésions de haut grade et les cancers du col de l’utérus chez les femmes de plus de 21 ans?» OUI, mais: Coût-bénéfice? ↓mortalité/morbidité? Colpo? Effet vaccination contre le VPH à suivre dans les années futures Utilisation pour triage (excellente VPN)
Références Mayrand, Marie-Hélène, E. Duarte-Franco, I. Rodrigues, S. D. Walter, J. Hanley, A. Ferenczy, S. Ratnam, F. Coutlée, and EL. Franco. "Human Papillomavirus DNA versus Papanicolaou Screening Tests for Cervical Cancer." New England Journal of Medicine 357.16 (2007): 1579-588. Kitchener, Henry C., M. Almonte, C. Thomson, P. Wheeler, A. Sargent, B. Stoykova, C. Gilham, H. Baysson, C. Roberts, R. Dowie, M. Desai, J. Mather, A. Bailey, A. Turner, S. Moss, and J. Peto. "HPV Testing in Combination with Liquid-based Cytology in Primary Cervical Screening (ARTISTIC): A Randomised Controlled Trial." The Lancet Oncology 10.7 (2009): 672-82. Ronco, Guglielmo, P. Giorgi-Rossi, F. Carozzi, M. Confortini, P. Dalla Palma, A. Del Mistro, B. Ghiringhello, S. Girlando, A. Gillio-Tos, L. De Marco, C. Naldoni, P. Pierotti, R. Rizzolo, P. Schincaglia, M. Zorzi, M. Zappa, N. Segnan, and J. Cuzick. "Efficacy of Human Papillomavirus Testing for the Detection of Invasive Cervical Cancers and Cervical Intraepithelial Neoplasia: A Randomised Controlled Trial." The Lancet Oncology 11.3 (2010): 249-57. Rijkaart, Dorien C., J. Berkhof, L. Rozendaal, F. J Van Kemenade, N. Wj Bulkmans, D. Am Heideman, G. G. Kenter, J. Cuzick, P. Jf Snijders, and C. Jlm Meijer. "Human Papillomavirus Testing for the Detection of High-grade Cervical Intraepithelial Neoplasia and Cancer: Final Results of the POBASCAM Randomised Controlled Trial." The Lancet Oncology 13.1 (2012): 78-88. Ogilvie, GS., Krajden M., van Niekerk, DJ., Martin, RE., Ehlen, TG., Ceballos, K., Smith, LW., Kan, L., Cook, DA., Peacock, S., Stuart, GCE., Franco, EL., and Coldman, AJ., «Primary cervical cancer screening with HPV testing compared with liquid-based cytology: results of round 1 of a randomised controlled trial-the HPV FOCAL Study.» British Journal of Cancer 107 (2012): 1917-1924.
Références Société canadienne du cancer. Dépistage du cancer du col de lʼutérus [En ligne]. www.cancer.ca. (Page consultée le 22 avril 2014) Sirovich, BE., Feldman, S., Goodman, A. Cervical cancer screening tests: Evidence of effectiveness [En ligne]. www.uptodate.com (Page consultée le 28 janvier 2014) Canadian Cancer Society, Statistics Canada, Public Health Agency of Canada, Provincial/ Territorial Cancer Registries. Canadian Cancer Statistics 2013, [En ligne]. http://www.cancer.ca/~/ media/cancer.ca/CW/cancer%20information/cancer%20101/Canadian%20cancer%20statistics/ canadian-cancer-statistics-2013-EN.pdf (Consulté le 22 avril 2014) American Cancer Society. American Cancer Society Guidelines for the Early Detection of Cancer. [En ligne] http://www.cancer.org/cancer/cervicalcancer/moreinformation/ cervicalcancerpreventionandearlydetection/index (Page consultée le 30 avril 2014) INSPQ. Lignes directrices sur le dépistage du cancer du col utérin au Québec [En ligne]. http:// www.inspq.qc.ca/pdf/publications/1279_LignesDirectDepistCancerColUterin.pdf (Pages consultées le 6 mai 2014)
Remerciements Dre Safia Chérif Dre Catherine St-Jean
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