Dépistage du cancer du côlon - Le test Septin9
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N O VA
Dépistage du cancer du côlon
Le test Septin9
Benjamin Misselwitza, Andreas Beckera, Peter Bauerfeindb, Stephan R. Vavrickaa, b
a Abteilung für Gastroenterologie,Triemlispital, Zürich
b Klinik für Gastroenterologie, UniversitätsSpital Zürich
Résumé tent comme des polypes en général facilement extir-
pables durant l’examen.
Le cancer du côlon est une tumeur fréquente et souvent Les patients disposent pour le dépistage de toute une
fatale. Le dépistage peut réduire la mortalité de ce type série de tests biochimiques, radiologiques et endosco-
de cancer. Il existe des méthodes de screening efficaces piques, ainsi que de méthodes de screening de biologie
pour en déceler la présence, mais les gastro-entéro- moléculaire. Le présent article n’a pas pour objet une
logues privilégient la coloscopie parce qu’elle permet de discussion détaillée de chacune de ces méthodes [2, 3],
détecter et de traiter les lésions précancéreuses au mais le lecteur en trouvera un bref aperçu dans le ta-
cours de l’examen. Malheureusement, les différentes bleau 1 p. On peut mentionner à l’une des extrémités
options de dépistage ne sont utilisées que chez une mi- du spectre la recherche de sang occulte dans les selles
norité des patients entrant en ligne de compte. Le nou- (FOBT). Ce test est le plus simple et le plus économique
veau test Septin9 mesure sur un simple échantillon san- et consiste à détecter des traces de sang dans les selles,
guin la méthylation du promoteur du gène Septin9 avec comme signe indirect d’un éventuel cancer du côlon,
une sensibilité d’environ 70% et une spécificité de par un procédé chimique ou immunologique. A l’autre
l’ordre de 90% pour le dépistage du cancer du côlon. Sa extrémité du spectre, on trouve une technique particu-
faible sensibilité et son incapacité à détecter les lésions lière de tomographie computerisée («coloscopie vir-
précancéreuses font qu’il n’est pas approprié pour l’ex- tuelle»), capable de dépister les cancers et les polypes
clusion, ni la prévention du cancer du côlon. Le test avec une grande précision. Seul le FOBT basé sur le
Septin9 devrait dès lors être réservé exclusivement à gaiac [4–7] et la rectosigmoïdoscopie [8] ont fait l’objet
des patients asymptomatiques sans risque familial, qui d’essais randomisés et contrôlés ayant réussi à démon-
refusent une coloscopie de dépistage primaire malgré trer une efficacité préventive contre le cancer du côlon.
une bonne information, mais qui seraient disposés à s’y Il est d’autre part important de relever que tout test de
soumettre en cas de test positif. Les médecins de famille dépistage positif pose l’indication impérative à une colos-
conservent un rôle essentiel dans le dépistage du can- copie complète pour confirmation du diagnostic et pré-
cer du côlon, qui doit être à la fois économique et lèvement histologique. Parmi toutes ces méthodes, la co-
adapté à la situation de chaque patient. loscopie est le gold standard en termes de sensibilité (env.
90%) et de spécificité. Celle-ci est de pratiquement 100%
grâce à l’examen histologique des prélèvements. Pour les
Le dépistage du cancer du côlon gastro-entérologues, la coloscopie est donc clairement
l’examen de dépistage primaire à recommander dans la
Le cancer du côlon est aujourd’hui encore l’une des tu- grande majorité des cas. Dans certains pays (par ex. les
meurs les plus fréquentes à l’âge adulte. En Suisse, plus Etats-Unis et l’Allemagne), les examens de screening pour
de 2100 hommes et 1800 femmes sont victimes chaque le cancer du côlon sont remboursés par la caisse maladie.
année d’un cancer du côlon ou du rectum [1]. Un cancer Ce n’est malheureusement pas le cas en Suisse [9].
du côlon découvert au stade précoce peut être traité de D’une manière générale, les patients n’ont que peu re-
manière relativement économique. Au stade tardif, il né- cours aux tests de dépistage du cancer du côlon. Les mo-
cessite en revanche des thérapies coûteuses et souvent tifs invoqués le plus souvent sont la préparation relative-
seulement palliatives. La reconnaissance précoce de la ment compliquée nécessitée par certains examens, le
maladie détermine donc très largement le pronostic du sentiment de gêne qu’ils suscitent chez certains patients
cancer du côlon. Des examens de screening chez des pa- ou encore les craintes qu’inspirent certains procédés ré-
tients asymptomatiques peuvent permettre la découverte putés désagréables, voire douloureux. Le grand nombre
de cancers encore asymptomatiques et même des pré- de tests de screening provoque d’autre part une certaine
cancéroses. Le cancer du côlon est à ce point de vue le cas confusion chez les patients et les médecins, même s’il
idéal et exemplaire, qui remplit toutes les conditions pour permet de répondre aux besoins et aux souhaits des pa-
un dépistage efficace: le développement du cancer du cô- tients moyennant une bonne information.
lon est un processus lent, qui passe par une série d’étapes
Les auteurs relativement bien comprises et partant d’un adénome
certifient pour évoluer vers un cancer d’abord localisé, puis métas- Le test Septin9
qu’aucun conflit tatique. A tous ces stades, la tumeur est directement vi-
d’intérêt n’est lié
sualisable à la coloscopie, qui permet d’examiner le côlon La firme Epigenomics a introduit en 2009 un nouveau
à cet article.
sur toute sa longueur. Les stades précancéreux se présen- test: le test Epi proColon ou test Septin9 [10]. Ce test est
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Tableau 1. Méthodes disponibles pour le dépistage du cancer du côlon et évaluation du test en fonction de différents critères
(d’après [18]).
Méthode Sensibilité Spécificité Préparation Désagréments Coût Réduction de la mortalité
pour le patient démontrée par des essais
randomisés et contrôlés
FOBT basé sur le gaiac Faible Faible Régime En général minimes* Modique Oui
Test immunologique Faible Moyenne Aucune En général minimes* Moyen Non
dans les selles
Test basé sur le DNA Faible Moyenne Aucune En général minimes* Moyen Non
dans les selles
Lavement baryté en Faible Moyenne Purge Importants Moyen Non
double contraste
CT: «coloscopie virtuelle» Elevée Elevée Purge Importants Elevé Non
Rectosigmoïdoscopie Elevée dans Elevée Lavement Modérés Moyen Oui
les parties
intestinales
visualisées
Coloscopie Gold standard Gold standard Purge Importants Elevé Non
Test sanguin Septin9 Faible Moyenne Aucune Minimes Moyen Non
* Les tests sur les selles peuvent susciter chez certains patients un sentiment de gêne ou de dégoût.
Encadré 1. Méthylation de l’ADN et développement du cancer.
La méthylation de l’ADN est l’adjonction d’un groupe méthyl en position 5 de la base cytosine. Les sites de prédilection de ce type de
modifications sont les dinucléotides CG (= cytosine suivie de guanine). Les motifs CG se trouvent en grandes quantités dans de nombreux
endroits et on appelle ces segments d’ADN des îlots CG. Il existe plus de 20 millions d’îlots CG dans chaque cellule de l’organisme.
La plupart des gènes humains possèdent des îlots CG dans la région de leur promoteur (promoteur = segment de gène régulant l’ADN).
Une méthylation d’un motif CG peut favoriser ou inhiber la liaison des protéines modulatrices (facteurs de transcription) avec l’ADN, mais
le fait que les segments d’ADN méthylés soient plus densément représentés dans les nucléosomes que les segments non méthylés
revêt en fait beaucoup plus d’importance; l’ADN méthylé est en effet moins actif, si bien que la méthylation d’un îlot CG peut revenir à
l’inactivation d’un gène donné.
La survenue d’un cancer est associée à des modifications de la méthylation de l’ADN [11, 12, 21]. Le développement d’un cancer
nécessite l’inactivation de certains gènes suppresseurs des tumeurs (autrement dit les mécanismes de défenses de la cellule face à
une dégénérescence cancéreuse). L’une des manières d’inactiver un gène suppresseur de tumeur est la méthylation du promoteur
de ce dernier. C’est ainsi que l’activité de plus de 75% des quelque 200 enzymes de réparation de l’ADN est contrôlée par méthylation
de l’ADN et peut être stoppée par méthylation au cours de la genèse de cancer [12].
le seul procédé de dépistage se suffisant d’une prise de sensibilité de l’ordre de 70% dans le dépistage du can-
sang. Il s’intègre donc facilement aux examens de labo- cer du côlon. On ne sait pas encore avec certitude pour
ratoire de routine du cabinet du médecin de famille, tels l’heure si l’augmentation de la méthylation du promo-
que la glycémie ou la cholestérolémie. teur Septin9 est à l’origine du développement du cancer
Le test Septin9 repose sur un principe nouveau et ou s’il s’agit d’un marqueur pour des effets généraux à
constitue peut-être un changement de paradigme dans l’échelle du génome. Une étude prospective, réalisée
le domaine du dépistage du cancer du côlon. Il utilise dans les conditions du terrain où se déroule le screening
pour détecter la tumeur maligne la détermination de la du cancer du côlon, a constitué la dernière étape avant
méthylation d’un fragment de gène. Le développement la mise en œuvre du test. L’étude PRESEPT, dont les ré-
du cancer est associé à une modification extensive de la sultats n’ont pas encore été publiés en détails, a inclus
méthylation de l’ensemble du génome. Les affections 7940 patients allant se soumettre à une coloscopie de
oncologiques ont dès lors aussi été appelées maladies dépistage du cancer. Les coloscopies effectuées à la
de la méthylation de l’ADN (encadré 1 x, [11, 12]). Le suite des prélèvements sanguins ont permis de décou-
test Septin9 utilise pour la première fois les altérations vrir 53 cancers du côlon. Les résultats du test Septin9
des modes de méthylation pour le diagnostic. ont ainsi pu être directement confrontés au gold stan-
Le développement du Septin9 a passé par le screening dard pour le diagnostic de cette affection. L’étude PRE-
systématique de nombreux gènes susceptibles d’inter- SEPT n’a pas encore été publiée, mais selon les commu-
venir dans les modes de méthylation propres au cancer niqués de presse, on peut estimer que la sensibilité du
[13]. La méthylation de segments géniques candidats test Septin9 pour le cancer du côlon était d’environ 67%
prometteurs a été comparée dans le cadre de petites sé- et sa spécificité de l’ordre de 88%, ce qui en ferait un
ries de cas dans la muqueuse intestinale et dans des test validé pour le dépistage du cancer du côlon.
échantillons de tissus de cancer du côlon. Quatre essais Les adénomes du côlon sont des précancéroses. Le dé-
consécutifs [14–17] ont réussi à démontrer une aug- pistage de ces pathologies est par exemple possible
mentation de la méthylation du promoteur du gène avec la coloscopie. Comme certains de ces adénomes
Septin9 (encadré 2 x). Ces travaux ont conclu à une évoluent vers un cancer, l’excision des adénomes
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Encadré 2. La famille des septines.
Chez l’homme, la famille des septines possède 14 membres (SEPT1–SEPT14) [22]. C’est chez les levures que le mécanisme moléculaire
des septines est le mieux compris. Les septines sont des protéines liant le GTP. Typiquement, 3 x 2 molécules forment un complexe hexamère
(par ex. le complexe SEPT7-SEPT6-SEPT2-SEPT2-SEPT6-SEPT7). Nombre de ces complexes s’assemblent en longs filaments capables de
se fixer à la membrane cellulaire. Au cours de la division cellulaire, on les trouve à l’endroit où la cellule-fille se détache de la cellule-mère.
Selon un modèle récent, les filaments de septines sont disposés à l’origine en iris. Au cours de la séparation, les filaments glissent les uns sur
les autres et forment finalement deux systèmes annulaires séparés [22, 23] (cf. graphique ci-dessous). On admet que la septine 9 intervient
dans des processus cellulaires autres que la division, par ex. le transport vésiculaire ou l’organisation des membranes et du cytosquelette [23].
La question de savoir si la méthylation du promoteur de la septine 9 mesurée par le test Septin9 joue un rôle causal dans le développement
du cancer ou s’il s’agit d’un marqueur d’un autre processus reste pour l’heure sans réponse (figure modifiée d’après [23]).
Bourgeon
Cytokinèse
Cellule-mère
constitue une prévention du cancer. De nombreuses thylée permet ensuite de détecter le promoteur Septin9
guidelines donnent leur préférence à la prévention du méthylé (encadré 3 x). La sensibilité de la méthode est
cancer face au dépistage de ce dernier. Le test Septin9 remarquable, puisqu’il suffit de 3 copies du génome par
permet également de repérer des adénomes coliques millilitre de sang pour obtenir un résultat positif. Le test
avancés, mais sa sensibilité pour cette pathologie est est proposé depuis septembre 2009 par des labora-
assez décevante avec environ 20% [15]. La raison de toires suisses et allemands au prix de 240 francs.
l’échec des tests Septin9 dans le dépistage du cancer du L’utilité du test Septin9 est actuellement très controver-
côlon n’est pas claire. La méthylation du promoteur sée et il n’a pour l’instant pas trouvé place dans les gui-
Septin9 est un phénomène précoce dans le processus delines officielles concernant le dépistage du cancer du
de développement du cancer et se déroule probable- côlon. Sa simplicité et sa grande acceptance auprès des
ment déjà dans de nombreux adénomes. Une vascula- patients constituent des arguments en sa faveur, car il
risation intensive et un contact direct entre les cellules va de soi que pour être efficace, il faut qu’un test soit
altérées et des vaisseaux sont par contre caractéris- réellement appliqué. Mieux vaut un dépistage du can-
tiques des cancers avancés. Le nombre de cellules pa- cer à l’efficacité limitée que pas de dépistage du tout.
thologiques et donc la quantité d’ADN méthylé sont plus Aux Etats-Unis, seuls 40% de la population cible concer-
faibles dans les petits polypes que dans les grandes tu- née se soumettent en effet à une endoscopie de dépis-
meurs. Il y a ainsi peu de chances que de l’ADN méthylé tage [18] et en Allemagne, l’acceptance de cet examen
provenant d’adénomes au stade précoce passe dans la est encore beaucoup plus faible [19]. Il reste qu’on ne
circulation sanguine. La sensibilité des tests augmente dispose pas de données démontrant que le test Septin9
au fur et à mesure du développement du cancer et at- serait mieux accepté et on ne connaît même pas, à
teint environ 50% au stade I, 75% au stade II, 78% au l’heure actuelle, la périodicité optimale du test lors de ré-
stade III et près de 100% au stade IV [16]. sultats négatifs (après 1, 2, 5 ou 10 ans?). Les utilisateurs
et les patients doivent être parfaitement conscients de
ce que le test Septin9 ne peut pas garantir: une préven-
Application du test Septin9 en pratique tion du cancer et l’exclusion de la présence d’une lésion
cancéreuse. Une coloscopie permet au contraire de dé-
Pour le médecin et le patient, la réalisation du test Sep- pister avec une grande sensibilité un cancer à un stade
tin9 est très simple. Il suffit de prélever un échantillon précoce ou une précancérose, une sécurité que de nom-
de sang dans un tube EDTA, à un moment quelconque breux patients apprécient grandement [20]. La colosco-
de la journée, sans devoir être à jeun et sans prépara- pie permet la plupart du temps l’excision préventive
tion intestinale particulière. Le laboratoire procède en- des polypes. Un résultat (faussement) négatif lors d’un
suite à l’isolation de l’ADN contenu dans l’échantillon, test Septin9 réalisé dans une situation où l’indication à
puis à la transformation de la cytosine méthylée de ce une coloscopie serait clairement posée, par exemple
dernier en thymine. Une PCR sérique à la molécule mé- chez des patients présentant des symptômes d’alarme
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Encadré 3. Principe du test Septin9.
L’analyse débute par l’extraction de l’ADN génomique contenu dans un échantillon de sang EDTA. Le promoteur du gène de la septine 9
est méthylé dans le cas d’un ADN provenant de cellules de cancer du côlon (M), ce qui n’est pas le cas de l’ADN cellulaire normal.
L’étape suivante consiste à transformer chaque cytosine (C) en uracile (U) au moyen d’une réaction bisulfite. Les molécules de cytosine
méthylées sont protégées de cette transformation. Une réaction en chaîne par polymérase (PCR) multiplie (amplifie) ensuite l’ADN dans
la région du promoteur de la septine 9. Un agent bloquant ne se fixe que sur de l’ADN non méthylé où il inhibe la PCR. L’ADN amplifié
est reconnu, suivant la méthode, par un ou deux échantillons de détection et émet un signal mesurable; l’échantillon de détection ne
se fixe que sur les séquences contenant les cytosines préservées par la méthylation. Un signal distinctif de la tumeur peut être obtenu
grâce à la spécificité de la méthylation de l’agent bloquant et de l’échantillon de détection [10, 16].
DNA tumoral DNA normal
Extraction du DNA
Traitement au bisulfite
PCR spécifique de la méthylation
Agent bloquant
Agen
t blo
quan
t
n
tio
tec
Dé
Détection
Agent bloquant
Multiplication du fragment de DNA Pas de multiplication du fragment DNA
Signal Pas de signal
et/ou un risque augmenté de cancer, risque de retarder beaucoup plus inquiétant, tant pour le patient que pour
l’endoscopie, ce qui serait carrément dangereux. le médecin-traitant, et conduira souvent à des investi-
Un résultat positif n’implique pas forcément un cancer, gations complémentaires très probablement inutiles.
en particulier lorsque le taux de faux positifs est élevé. D’autres données, par ex. le suivi des patients de PRE-
La probabilité d’une coloscopie négative est par contre SEPT, seraient très utiles à ce propos.
beaucoup plus grande dans cette situation que celle
d’un examen positif (tab. 2 p). L’interprétation clinique
d’un test Septin9 positif avec une coloscopie négative Recommandations pour la pratique clinique
reste un problème et les développeurs du test ne recom-
mandent actuellement pas d’autres investigations dans L’encadré 4 x présente un algorithme de dépistage du
ce cas de figure. Un faux-positif lors d’un FOBT peut cancer du côlon chez les patients à profil de risque nor-
s’expliquer de manière plus ou moins plausible au pa- mal. Ce qui importe, c’est d’abord que le médecin-trai-
tient (par ex. consommation de vitamine C en grande tant conseille au patient de se soumettre à un dépistage
quantité, ingestion de viande rouge ou blessure de gen- du cancer du côlon et ensuite que la coloscopie soit re-
cive). Un faux-positif lors d’un Septin9 est en revanche commandée comme test de dépistage primaire offrant
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Tableau 2. Stratification du risque par le test Septin9. Encadré 4. Algorithme de dépistage du cancer du côlon chez
les patients de plus de 50 ans sans symptômes d’appel
Patients Risque Test Septin9 Test Septin9
(anémie, perte de poids, modification du transit habituel).
standard positif négatif
1. Détermination du risque: si le patient répond par non au trois ques-
50 ans, hommes 0,3% 2,1% 0,10%
tions suivantes, il présente un risque normal de cancer du côlon.
50 ans, femmes 0,2% 1,4% 0,067% a) A-t-on découvert chez vous par le passé un polype
60 ans, hommes 0,7% 4,7% 0,23% ou diagnostiqué un cancer du côlon?
b) A-t-on trouvé par le passé un polype ou un cancer
60 ans, femmes 0,5% 3,4% 0,17% du côlon chez un parent proche?
70 ans, hommes 1,3% 8,4% 0,44% c) Avez-vous jamais souffert d’une maladie inflammatoire
du côlon (maladie de Crohn ou colite ulcéreuse)?
70 ans, femmes 0,9% 6,0% 0,30%
2. Entretien approfondi avec le patient sur l’importance du
80 ans, hommes 1,7% 10,8% 0,57% dépistage du cancer du côlon. La question de la recomman-
80 ans, femmes 1,4% 9,0% 0,47% dation de la coloscopie en tant que gold standard du
dépistage du cancer du côlon et de mesure de prévention
Tous: Polypes 20,0% 33,3% 18,2% anticancéreuse est discutée dans les détails.
Exemple: Une femme de 50 ans sans autre facteur de risque a un 3. Les autres méthodes de dépistage sont aussi abordées. Le
risque de 0,2% d’être atteinte d’un cancer du côlon. Un test Septin9 patient doit pouvoir prendre une décision en toute connais-
positif ferait passer son risque à 1,4%, alors qu’un résultat négatif sance de cause pour ou contre le dépistage et opter pour le
à ce test le diminuerait à 0,067%. Un test Septin9 ne permet test de son choix. Avant de procéder à un test visant stratifier
ni l’exclusion, ni la démonstration de l’existence d’un cancer avec le risque (par ex. FOBT, Septin9), il est très important d’avoir
100% de certitude. On a calculé dans le cas de ce test une un entretien préalable sur la portée qu’aura un résultat de
sensibilité de 70% pour le dépistage d’un cancer [16] et de 20% test positif, respectivement négatif.
pour celui d’un adénome [15], ainsi qu’une spécificité de 90% [16]. 4. Réalisation des tests chez le médecin de famille, le
Selon le risque standard (risque à 5 ans) [24, 25], chiffres semblables radiologue ou le gastro-entérologue.
dans [19]. Il existe toute une série de sites Internet permettant 5. Discussion des résultats avec organisation, le cas échéant,
de calculer le risque individuel de cancer du côlon, par ex. [25]. d’un suivi par coloscopie en cas de test positif.
Tableau 3. Rôle du test Septin9 dans différentes situations cliniques.
Situation clinique Rôle du test Septin9 Commentaire
Patient avec risque de cancer du côlon moyen. Non indiqué Pour l’exclusion d’un cancer, n’entrent en ligne de compte que
Désir d’exclusion d’un cancer. la coloscopie et la «coloscopie virtuelle» (CT).
Patient avec risque de cancer du côlon moyen. Désir de stratifi- Possible Le FOBT peut constituer une alternative pour la stratification
cation du risque avant la poursuite éventuelle des investigations. du risque.
Patient avec risque de cancer du côlon moyen. Refus absolu Non indiqué Des études d’adhérence démontrant une meilleure compliance face
de la coloscopie. à la coloscopie de dépistage à la suite d’un test Septin9 positif font
encore défaut.
Patient à haut risque de cancer du côlon (anamnèse familiale Contre-indiqué Les schémas de dépistage avec des coloscopies à intervalles réguliers
claire ou maladie génétique, maladie intestinale inflammatoire). sont bien établis dans différentes situations.
Patient avec signes cliniques de cancer du côlon (anémie ferriprive, Contre-indiqué Une coloscopie ne saurait être retardée à la suite d’un test Septin9.
selles en forme de crayon, constipation d’apparition récente).
Patient avec cancer du côlon traité, recherche d’une récidive. Non indiqué Le schéma de suivi par coloscopie, mesures du CEA et examens CT
est bien documenté dans ces situations.
la meilleure sensibilité et la meilleure spécificité avec la Correspondance:
possibilité, en plus, d’une intervention préventive. On PD Dr Stephan R. Vavricka
rappellera une fois encore le flou qui préside encore à Abteilung für Gastroenterologie
la prise en charge de cet examen dans le système de Triemlispital Zürich
Birmensdorferstrasse 497
santé suisse. Le test Septin9 pourrait être utile chez cer-
CH-8063 Zürich
tains patients bien déterminés: ceux qui refusent une
stephan.vavricka@triemli.zuerich.ch
coloscopie primaire malgré une information bien faite,
mais qui seraient prêts à s’y soumettre après une stra- Références recommandées
tification du risque. Ce test n’est en revanche pas indi- – Atkin WS, Edwards R, Kralj-Hans I, Wooldrage K, Hart AR, Northover
JM, et al., Once-only flexible sigmoidoscopy screening in prevention
qué dans les autres situations cliniques et pourrait par- of colorectal cancer: a multicentre randomised controlled trial. Lancet.
fois même être dangereux et donc contre-indiqué 2010;375(9726):1624–33.
(tab. 3 p). Les médecins-traitants continueront à l’ave- – Grützmann R, Molnar B, Pilarsky C, Habermann JK, Schlag PM,
Saeger HD, et al., Sensitive detection of colorectal cancer in peripheral
nir à jouer un rôle essentiel dans l’organisation d’un blood by septin 9 DNA methylation assay. PLoS One. 2008.3(11):e3759.
dépistage systématique du cancer du côlon judicieuse, – Marbet UA, Bauerfeind P, Brunner J, Dorta G, Valloton JJ, Delcò F.
adaptée au patient et économique du dépistage du can- Colonoscopy is the preferred colorectal cancer screening method in
a population-based program. Endoscopy. 2008;40(8):650–5.
cer du côlon.
Vous trouverez la liste complète et numérotée des références dans la
version en ligne de cet article sous www.medicalforum.ch.
Forum Med Suisse 2011;11(6):103–107 107DNA-Methylierung und Kolonkarzinomscreening
Der Septin-9 Test
Dépistage du cancer du côlon
Le test Septin9
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