Des recommandations de la SFD à celles de la HAS : panorama des traitements du DT2 et arbres décisionnels
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Des recommandations de la SFD à celles de la HAS :
panorama des traitements du DT2 et arbres décisionnels
Pierre Gourdy
Service de Diabétologie, Maladies Métaboliques et Nutrition – CHU de Toulouse
Institut des Maladies Métaboliques & Cardiovasculaires - INSERM UMR1048/I2MC
Université de Toulouse
Liens d’intérêt
Pr Pierre Gourdy
- Honoraires occasionnels pour des missions d’expertise ou en tant qu’orateur pour
les laboratoires : AstraZeneca, Bristol Myers Squibb, Boehringer Ingelheim, Eli-Lilly,
Janssen, Merck Sharp & Dohme, Novartis, Novo Nordisk, Sanofi, Servier and Takeda.
- Soutien à des activités de recherche de la part des laboratoires : AstraZeneca,
Novartis, Roche, Novo Nordisk and Sanofi.
Diabète de type 2 : des mécanismes physiopathologiques
complexes et évolutifs
Altération des sécrétions Diminution de l’action
endocrines + de l’insuline
Insuline (anomalies
quantitatives et qualitatives)
Entrée du glucose dans
les cellules
Glucagon
Acides gras libres
Inflammation
Production de
HYPERGLYCEMIE glucose
DT2 : stratégie thérapeutique adaptée à la physiopathologie
• Améliorer l’action de l’insuline
Améliorer l'équilibre alimentaire, réduire le surpoids
Activité physique
Comprimés : metformine (glitazones)
Hétérogénéité des
• Corriger le manque d’insuline profils cliniques !
Comprimés : sulfamides hypoglycémiants / glinides
Injectables : insulinothérapie
• Améliorer la balance insuline/glucagon, et plus…
Comprimés : inhibiteurs de DPP4 Options thérapeutiques
Injectables : agonistes du GLP-1R individuallisées
• Diminuer l’absorption digestive des glucides
Limiter les aliments à index glycémique élevé
Comprimés : inhibiteurs des alpha glucosidases
Consensus Mono-
Healthy eating, weight control, increased physical activity & diabetes education
international therapy
Efficacy*
Metformin
high
ADA/EASD Hypo risk
Weight
low risk
neutral/loss
Side effects GI / lactic acidosis
2012-2015 Costs low
If HbA1c target not achieved after ~3 months of monotherapy, proceed to 2-drug combination (order not meant to denote
any specific preference - choice dependent on a variety of patient- & disease-specific factors):
Metformin Metformin Metformin Metformin Metformin Metformin
+ + + + + +
Consensus Dual
therapy†
Sulfonylurea Thiazolidine-
dione
DPP-4
inhibitor
SGLT2
inhibitor
GLP-1 receptor
agonist
Insulin (basal)
d’experts Efficacy*
Hypo risk
high
moderate risk
high
low risk
intermediate
low risk
intermediate
low risk
high
low risk
highest
high risk
Weight gain gain neutral loss loss gain
Side effects hypoglycemia edema, HF, fxs rare GU, dehydration GI hypoglycemia
Costs low low high high high variable
Approche centrée If HbA1c target not achieved after ~3 months of dual therapy, proceed to 3-drug combination (order not meant to denote
any specific preference - choice dependent on a variety of patient- & disease-specific factors):
sur le patient Metformin
+
Metformin
+
Metformin
+
Metformin
+
Metformin
+
Metformin
+
Triple Sulfonylurea Thiazolidine- DPP-4 SGLT-2 GLP-1 receptor Insulin (basal)
dione Inhibitor Inhibitor agonist
therapy + + + + + +
TZD SU SU SU SU TZD
Deuxième et or DPP-4-i or DPP-4-i or TZD or TZD or TZD or DPP-4-i
troisième lignes or SGLT2-i or SGLT2-i or SGLT2-i or DPP-4-i or Insulin§ or SGLT2-i
de traitement or GLP-1-RA or GLP-1-RA or Insulin§ or Insulin§ or GLP-1-RA
au choix, selon or Insulin§ or Insulin§
profil du patient If HbA1c target not achieved after ~3 months of triple therapy and patient (1) on oral combination, move to injectables, (2) on GLP-1 RA, add
basal insulin, or (3) on optimally titrated basal insulin, add GLP-1-RA or mealtime insulin. In refractory patients consider adding TZD or SGL T2-i:
Metformin
+
Combination
injectable Basal Insulin + Mealtime Insulin or GLP-1-RA
therapy‡
Diabetes Care 2015;38:140-149; Diabetologia 2015;58:429-442
HAS 2013
Recommandations de
bonne pratique
58 recommandations
et un arbre décisionnel
un peu… « touffu »
Individualisation
des objectifs glycémiques
Choix thérapeutiques
principalement guidés
par des motivations
économiques
HAS Janvier 2013
Monothérapie : pas de trace des DPP4i
HAS 2013 - Bithérapie
privilégier l’association metformine
+ sulfamide hypoglycémiant
HAS Janvier 2013HAS 2013 : critères de choix d’un
traitement
Monothérapie : pas de trace injectable en trithérapie
des DPP4i
< 1% d’HbA1c à gagner : > 1% d’HbA1c à gagner :
trithérapie orale traitement injectable
GLP-1 vs Insuline
basale :
IMC > 30
Risque hypoglycémique
Prise de poids
HAS Janvier 2013
Instauration d’un traitement médicamenteux
Eviter l’empilement ! Non répondeur = objectif d’HbA1c non atteint ou baisse < 0,5% à 6 mois
Diabète de type 2 : principaux essais de sécurité CV évaluant
les nouvelles classes thérapeutiques
SGLT2 Inhibitors
DPP4 Inhibitors
TECOS
SAVOR ELIXA EXSCEL
EXAMINE EMPA-REG CANVAS REWIND
DECLARE
RECORD
2009 2011 2013 2015 2017 2019
2003 2005 2008 2010 2012 2014 2016 2018
PROACTIVE ORIGIN
LEADER
CAROLINA
SUSTAIN-6 CARMELINA
GLP-1R AgonistsInhibiteurs DPP4
Sécurité CV démontrée pour la sitagliptine et la saxagliptineInhibiteurs DPP4
Risque majoré pour la saxagliptineRésultats des grands essais CV évaluant les
agonistes du GLP-1R
ELIXA LEADER SUSTAIN-6 EXCSEL
(lixisenatide) (liraglutide) (semaglutide) (exenatide Rd)
Critère CV primaire * 1,02 (0,89-1,17) 0,87 (0,78-0,97) 0,74 (0,58-0,95) 0,91 (0,83-1,00)
IDM non fatal 1,03 (0,87-1,22) 0,88 (0,75-1,03) 0,74 (0,51-1,08) 0,97 (0,85-1,10)
AVC non fatal 1,12 (0,79-1,58) 0,89 (0,72-1,11) 0,61 (0,38-0,99) 0,85 (0,70-1,03)
Mortalité CV 0,98 (0,78-1,22) 0,78 (0,66-0,93) 0,98 (0,45-1,48) 0,88 (0,76-1,02)
Mortalité totale 0,94 (0,78-1,13) 0,85 (0,74-0,97) 1,05 (0,74-1,50) 0,86 (0,77-0,97)
Hospitalisation IC 0,96 (0,75-1,23) 0,87 (0,73-1,05) 1,11 (0,77-1,61) 1,94 (0,78-1,13)
* LEADER, SUSTAIN-6 et EXSCEL: décès d’origine CV, IDM non fatal (incluant les IDM
silencieux) ou AVC non fatal (MACE). ELIXA : MACE + hospitalisation pour angor instable.➢ Individualisation des objectifs
➢ Prise de position (groupe de travail)
glycémiques
➢ Absence de grades (30 avis d’experts)
➢ Choix fort : bithérapie MET + iDPP4
➢ Approche centrée sur le patient
➢ Populations particulières
➢ Décision médicale partagée
➢ Dimension médico-économiquePrise en charge des
FDR CV
ET
Contrôle optimisé de
l’équilibre glycémiqueObjectif HbA1c ≤ 6,5% : sous réserve d’être atteinte par la mise en œuvre ou le renforcement des modifications thérapeutiques du mode de vie puis, si cela est insuffisant, par un ou plusieurs traitements ne provoquant pas d’hypoglycémie
Arrêt des traitements si baisse d’HbA1c < 0,5%
(avec bonne titration et observance satisfaisante)
3 à 6 mois après instauration (plus tôt si Arrêt des sulfamides/glinides si hypoglycémies
manifestation clinique – attention à l’observance) répétées ou sévèresStratégie thérapeutique « Situation commune »
Metformine en 1ère intention
Privilégier l’association Metformine +
inhibiteur DPP4Faible risque
hypoglycémique
Obésité – Prévention
CV secondaireEn 2ème ligne en association à la metformine, l’efficacité moyenne
des différents ADO est très procheTrithérapie orale
Préférer un analogue lent de l’insuline à L’insuline glargine U100 (biosimilaire) est
l’insuline NPH adaptée à la plupart des situations d’initiationAvis n°17
Gestion des anti-hyperglycémiants lors de l’instauration d’une insuline basale
Lors de l’instauration d’une insuline basale, il est souhaitable de :
1/ maintenir la metformine ;
2/ arrêter le sulfamide (ou le répaglinide) d’emblée ou réduire sa posologie et l’arrêter après
titration efficace de l’insuline basale, quitte à le réintroduire secondairement si nécessaire ; il
convient de renforcer l’auto-surveillance glycémique pour ajuster la posologie du sulfamide (ou du
répaglinide), et pour prévenir le risque hypoglycémique ;
3/ arrêter l’iDPP4 d’emblée ou après titration efficace de l’insuline basale, quitte à le réintroduire
secondairement si nécessaire ;
4/ arrêter le GLP-1 RA sauf si celui-ci a permis une perte de poids cliniquement significative (≥ 5%
du poids initial) ou s’il s’agit du liraglutide chez un patient en prévention cardiovasculaire
secondaire (voir Avis n°26).
L’avis d’un endocrino-diabétologue est souhaitable en cas de difficultés.
Prise de position de la SFD sur la prise en charge médicamenteuse de l’hyperglycémie du patient diabétique de type 2 - 2017Moindre risque hypoglycémique Bénéfice pondéral Simplicité (titration, nombre et horaires d’injections)
Stratégie thérapeutique « Populations particulières »
1. Patient âgé de plus de 75 ans
2. Patient obèse avec IMC ≥ 35 kg/m²
3. Patient présentant une insuffisance rénale chronique (IRC)
4. Patient en prévention cardiovasculaire secondaire
5. Patient présentant une insuffisance cardiaque
6. Patiente enceinte ou envisageant de l’êtrePrivilégier instauration/maintien du liraglutide
(bénéfice CV)
Si traitement oral souhaité, privilégier la
Maintenir la Metformine si possible
sitagliptine (sécurité CV)Et maintenant ...
1) Nouvelles recommandations HAS en préparation (fin 2018 - 2019 ?)
2) Révision de la position des experts de la SFD tous les 2 ans (2019)
➢ Nouvelles insulines (FIASP, Degludec commercialisées 2018)
➢ Nouveaux agonistes GLP-1R (semaglutide, en 2019 ?)
➢ Inhibiteurs SGLT-2 (en 2019 ?)Traitement du diabète de type 2 : Inhibiteurs de SGLT2 autorisés
par les agences américaine (FDA) et européenne (EMEA)
➢ Dapagliflozine (Forxiga®) – cp 5 et 10 mg
SGLT2i spécifique
➢ Canagliflozine (Invokana®) – cp 100 et 300 mg
SGLT2i et SGLT1i
➢ Empagliflozine (Jardiance®) – cp 10 et 25 mg
SGLT2i spécifique
X
Aucune molécule commercialisée
en France à ce jour
DeFronzo RA et al. Nat Rev Nephrol 2017Critère primaire – MACE (décès CV, Infarctus du myocarde ou AVC)
HR = 0,86 (0,74 – 0,99) HR = 0,86 (0,75 – 0,97)
p = 0,04 (supériorité) p = 0,02 (supériorité)
Zinman B et al. NEJM 2015 Neal B et al. NEJM 2017Hospitalisations pour Insuffisance Cardiaque
HR = 0,65 (0,50 – 0,85) HR = 0,67 (0,52 – 0,87)
p = 0,002
Zinman B et al. NEJM 2015 Neal B et al. NEJM 2017Consensus international
Septembre 2018
Stratégies spécifiques
en fonction de :
1) statut CV, IC et rénal
2) objectifs spécifiques
(risque hypoglycémie,
poids, coûts)
Davies MJ et al. Diabetes Care 2018Vous pouvez aussi lire
