REFERENTIEL REGIONAL ONCO-LR - Comité Onco-Hématologie - Association ONCO LR
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REFERENTIEL REGIONAL ONCO-LR
Comité Onco-Hématologie
Lymphomes B de la Zone Marginale
Groupe de travail : Dr Burcheri, Dr Donadio, Dr Garrido, Dr Legouffe, Dr Quinquenet, Dr
Quittet, Dr Rolland, Dr Saad, Dr Vergely, Dr Waultier, Pr Cartron
Version n°1: avril 2008
Version n°2: mai 2013
Page 1LES LYMPHOMES B DE LA ZONE MARGINALE Les lymphomes B de la zone marginale (MZL) représentent 5-17% de tous les lymphomes. Selon la classification WHO 2008, ils regroupent 3 entités anatomo-cliniques: 1 - Les lymphomes non hodgkiniens de la zone marginale splénique (SMZL) avec ou sans lymphocytes villeux (
Les requis pour affirmer le diagnostic
Cytologie : anémie, thrombopénie, neutropénie, lymphocytose
Histologie + Immunohistochimie (panel minimal) : CD20+, CD10-, CD5-, CyclinD1-
- Biopsie ostéomédullaire
- Biopsie d’organe cible selon présentation clinique (MALT)
- Biopsie ganglionnaire selon présentation clinique (NMZL)
- Splénectomie (si BOM-, utile à visée diagnostique et thérapeutique)
Immunophénotypage par cytométrie en flux :
Prolifération B monoclonale avec score de Matutes IgD
Cytogénétique/FISH (optionnelle): pas d’anomalie constante ou spécifique
- t (11 ; 18) (q21, q21) BIRC3-MALT1: 10-50% LNH MALT de l’estomac.
Cette translocation est utile pour prédire la réponse au traitement antibiotique (pas de réponse
si translocation+) et aux agents alkylants seuls (pas de réponse si translocation+ ; réponse si
rajout de Rituximab)
- t (14 ; 18) (q32 ; q21) IGHV-MALT1 : 20% LNH MALT
- t (1; 14) (p22 ; q32) IGHV-BCL10 : Echo-endoscopie dans les formes gastriques isolées à la recherche d’une éventuelle
localisation ganglionnaire péri-gastrique et pour évaluer l’extension sous-muqueuse
Exploration endoscopique ORL si symptômes ORL
Etude d’organe cible selon clinique (mammographie, échographie mammaire,
échographie/TDM thyroïdienne, IRM/TDM orbite, fibroscopie bronchique+LBA)
Recherche de pathogène selon organe cible (optionnelle) : PCR pour Campylobacter Jejuni si
IPSID ; PCR pour Chlamydia Psittaci si atteinte ophtalmique ; PCR pour Borrelia Burgdorferi si
atteinte cutanée et si provenance d’une zone endémique
Etude des co-morbidités et évaluation oncogériatrique, étant une pathologie essentiellement
du sujet âgé
Etude de la fonction cardiaque avec FEVG si sujet jeune et si indication aux anthracyclines
(sujets jeunes, atteinte ganglionnaire prédominante, formes à forte masse tumorale)
TEP scan : utile seulement si suspicion clinique/biologique de transformation en lymphome
agressif
Les traitements
Le lymphome splénique de la zone marginale
En cas de splénomégalie modérée, sans aucun retentissement général (pas de signes B) ni au
niveau digestif/abdominal (splénomégalie asymptomatique), et avec cytopénies modérées (Hb>10
g/dl, plaquettes>80G/l, PNN>1000/μl) :
Surveillance (Watch and Wait)
En cas de splénomégalie massive douloureuse et/ou cytopénies sévères (Hb R-CHOP x 6-8 si forte masse tumorale, si atteinte ganglionnaire disséminée, si signes
généraux, si signes de transformation et si patient fit
Possibilité d’inclure les patients symptomatiques en 1ere ligne dans l’essai clinique LYSA-IELSG 36
qui prévoit l’utilisation de Rituximab+Bendamustine x 4-6 (BRISMA). Les patients traités par
splénectomie au préalable peuvent être inclus ainsi que le patient HCV+ ayant déjà reçu un traitement
anti-viral.
En cas de progression après splénectomie, différentes options sont possibles :
R-CHLORAMINOPHENE x 6-8
R-C(V)P x 6-8
R-FLUDARABINE x 4-6
R-FC x 4-6
R-BENDAMUSTINE x 4-6
R-CHOP x 6-8 si forte masse tumorale, si atteinte ganglionnaire disséminée, si signes
généraux, si signes de transformation et si patient fit
Le lymphome ganglionnaire de la zone marginale
Il s’agit le plus souvent de formes disséminées (atteinte ganglionnaire superficielle+abdominale) qu’il
convient traiter selon les principes thérapeutiques adoptés pour les lymphomes folliculaires :
Formes localisées :
Surveillance
Chirurgie
Radiothérapie
Immunothérapie par R seul x 4, hebdomadaire
Formes disséminées à faible masse tumorale :
Immunothérapie par R seul x 4, hebdomadaire
Formes disséminées à forte masse tumorale :
R-CHOP x 6 si sujet fit
R-CVP x 8 si sujet unfit
R-BENDAMUSTINE x4-6 si sujet unfit
L’entretien par Rituximab tous les 2 mois pendant 2 ans peut être discuté dans les formes à
forte masse tumorale chez les patients jeunes (patients que l’on traite comme des lymphomes
folliculaires).
En cas de rechute/progression :
Chimiothérapie de 2e ligne (R-DHA+sel de platine (Carboplatine, Cisplatine, Oxaliplatine) ou R-
BENDAMUSTINE) suivie, chez les patients jeunes, d’intensification thérapeutique avec
autogreffe de CSP.
Page 5Le lymphome du MALT
MALT gastrique HP+:
Traitement éradicateur de l’Hélicobacter Pilori : traitement séquentiel à base d’IPP pendant 10
jours matin et soir, 5 jours d’Amoxicilline à 1g x 2/j suivis de 5 jours de Zeclar à 500 mg x 2/j et
de Flagyl à 500 mg x 2/j ; ou bien quadrithérapie bismuthée à base de PYLERA (citrate de
bismuth+metronidazole+tetracycline) 3 gélules 4 fois/jour pendant 10 jours en association aux
IPP matin et soir. Un contrôle de l’éradication par breath test (HELIKIT) peut être proposé 6
semaines après la fin du traitement. Le contrôle gastroscopique de la réponse au traitement
éradicateur doit être fait de façon plus tardive, en principe entre le 3ème et le 6ème mois, et par la
suite 2 fois par an au moins pendant 2 ans (risque d’adénocarcinome gastrique 6 fois
supérieur que dans la population générale)
MALT non-gastrique localisé ou MALT gastrique HP- ou non répondeur au traitement
éradicateur :
Surveillance régulière par clinique et imagerie si forme peu tumorale et asymptomatique
Chirurgie (pas de gastrectomie : risque troubles dyspeptiques)
Radiothérapie « involved-field » 25-35 Gy (attention: risque de cataracte si irradiation orbitaire)
Immunothérapie par R seul x 4, hebdomadaire
R-CHLORAMINOPHENE selon protocole IELSG 19
Traitement antibiotique si mise en évidence d’un agent pathogène :
Doxycyline 100 mg/j pendant 3 semaines si Chlamydia Psittaci
Doxycycline 100 mg/j ou Amoxicilline pendant 3 semaines si Borrelia Burgdorferi
Erythromycine ou Fluoroquinolones si Campylobacter Jejuni
MALT gastriques et non-gastriques disséminés : immunochimiotherapie
R-CHLORAMINOPHENE selon protocole IELSG 19 :
phase d’induction : Chlorambucil 6 mg/m2/jour per os pendant 42 jours consécutifs
(semaines 1-6) + Rituximab 375 mg/m2 IV à J1, J8, J15, J22 pendant le premier mois
(4 semaines seulement)
phase d’entretien : Chlorambucil 6 mg/m2/jour per os pendant 14 jours consécutifs tous
les 28 jours pour 4 cycles (semaines 9-10, 13-14, 17-18, 21-22) + Rituximab 375
mg/m2 IV à J1 de chaque cycle de Chlorambucil (4 injections à J56, J84, J112, J140)
R-C(V)P x 6-8
R-FLUDARABINE x 4-6
R-FC x 4-6
R-BENDAMUSTINE x 4-6
R-CHOP x 6
Possibilité d’inclure les patients en 1ere ligne (au diagnostic ou en rechute après ATB ou RT) dans
l’essai clinique à venir LYSA - IELSG 38 qui prévoit l’utilisation de Rituximab par voie sous-cutanée
en phase d’induction associé au Chlorambucil et qui randomise Rituximab sc vs placebo en phase
d’entretien.
Pour les patients réfractaires ou en rechute après une 1ere ligne de chimiothérapie avec Rituximab, il y
aura bientôt un essai clinique LYSA – IELSG de phase II avec Ibrutinib.
Les 3 sous-types de lymphome de la ZM pourront être inclus dans cet essai.
Ces mêmes patients pourront être inclus dans un autre essai LYSA – IELSG de phase III randomisé
pour les lymphomes indolents en rechute qui prévoit la randomisation en phase d’induction entre R-
CHOP et R-Bendamustine et la randomisation en phase d’entretien entre Ibrutinib et placebo.
Page 6Compte-tenu du fait qu’aucun traitement ne peut à l’heure actuelle être retenu le traitement standard
des lymphomes du MALT, une approche thérapeutique similaire aux traitements des autres
lymphomes indolents sera toujours considéré comme une option thérapeutique correcte.
Etant un lymphome du sujet âgé, compte-tenu des co-morbidités souvent présentes (diabète,
neuropathie, constipation) et de l’absence d’évidence scientifique de la nécessité de rajouter la
vincristine à l’agent alkylant (Endoxan), le schéma R-CVP peut être modifié, à discrétion du
prescripteur, en R-ENDOXAN-CORTANCYL.
Le lymphome de la zone marginale HCV+
Les patients avec LNH de la zone marginale et infection chronique à HCV qui ne nécessitent pas d’un
traitement immédiat du lymphome et qui, en revanche, ont les critères pour débuter un traitement anti-
viral, peuvent être traités par la bithérapie Peg-Interferon+Ribavirine ou la trithérapie Peg-IFN+
ribavirine+antiprotease (bocéprévir ou télaprévir) selon le génotype viral et le degré de fibrose, avec
une corrélation démontrée entre la réponse virologique et la rémission hématologique.
CLASSIFICATION TNM (DITE « DE PARIS »)
DES LYMPHOMES PRIMITIFS DU TUBE DIGESTIF
Page 7Page 8
SCORE DE WOTHERSPOON DES LYMPHOMES
DU MALT DE L’ESTOMAC
(AU DIAGNOSTIC OU APRES TRAITEMENT)
Page 9CRITERES GELA DE REPONSE HISTOLOGIQUE
AU TRAITEMENT DES LYMPHOMES DU MALT
Page 10INDEX PRONOSTIQUE DES LYMPHOMES DES CELLULES B
DE LA ZONE MARGINALE SPLENIQUE
RECOMMANDATIONS VACCINALES
Page 11PATIENTS ADULTES ASPLENIQUES OU HYPOSPLENIQUES
HAS 2012
Vaccins Recommandations et schémas de vaccination
Pneumocoque Une dose de vaccin conjugué 13-valent (PREVENAR®) suivie d’une dose de vaccin
polyosidique 23-valent (PNEUMO 23®) au moins deux mois après la dose de vaccin
13-valent.
Pour les patients ayant reçu antérieurement un vaccin polyosidique non conjugué
(PNEUMO 23®), un délai minimum de trois ans est recommandé avant de les
vacciner avec le vaccin conjugué 13-valent (PREVENAR®).
L’administration du vaccin conjugué 13-valent chez les personnes âgées de 18 à 50
ans se fait hors AMM.
Les rappels ne sont plus recommandés à l’état actuel des connaissances.
Méningocoque Une dose de vaccin méningococcique conjugué tétravalent A, C, Y, W135
conjugué (MENVEO®).
Pour les patients ayant reçu antérieurement un vaccin polyosidique non conjugué
(MENINGO A+C® ou MENCEVAX®), un délai minimum de trois ans est
recommandé avant de les vacciner avec le vaccin tétravalent conjugué
(MENVEO®).
La fréquence des rappels reste à préciser.
Haemophilus Une dose (ACT HIB®) (recommandation hors AMM).
Influenzae
de type B Pas de rappels.
Grippe Vaccination annuelle à vie.
saisonnière
A quel moment vacciner ?
Page 12• En cas de splénectomie programmée, avant l’intervention il faut :
- vérifier le statut vaccinal du patient vis-à-vis des bactéries encapsulées;
- administrer les vaccins nécessaires si possible au moins deux semaines avant
l’intervention
• En cas de splénectomie réalisée en urgence, meilleure réponse immunitaire lorsque
les vaccins sont administrés dans un délai minimal de deux semaines après l’intervention.
Cependant, dans le cas où le patient risque d’être perdu de vue, il est préférable de le vacciner
sans délai avant la sortie de l’hôpital.
• Par ailleurs, en raison d’une plus faible immunogénicité de la vaccination chez ces
patients et du risque d’infections graves, l’antibioprophylaxie doit être envisagée
systématiquement (ORACILLINE 1MU x 2/j ou ERYTHROMYCINE 500 mg x 1/j en cas
d’allergie à la pénicilline). La durée de l’antibioprophylaxie n’est pas précisée, mais il est
préférable la continuer à vie compte-tenu de la persistance de l’immunodépression liée au
lymphome.
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