DIABÈTE - ACTUALISATION - 2018 Jerome V. Tolbert, M.D., Ph.D. Assistant Professeur de Médecine École de Médecine de Icahn au Mt. Sinai Pôle ...
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DIABÈTE – ACTUALISATION
2018
Jerome V. Tolbert, M.D., Ph.D.
Assistant Professeur de Médecine
École de Médecine de Icahn au Mt. Sinai
Pôle Endocrinologie et Maladies Osseuses
317 East 17th Street
New York, New York 10003
But et objectifs
BUT Analyser et comprendre les directives du ADA 2018.
OBJECTIFS
• Analyser les nouveaux médicaments contre le diabète
• Étudier les résultats des récentes études sur le cardiovasculaire
• Cerner l’importance d’un bon contrôle glycémique
FINANCIAL
Bureau des Conférenciers d'Astra Zeneca
DISCLOSURE
Programme • Étude de cas • Objectifs glycémiques • Médicaments contre le diabète • Recommandations
Cas : Mr. O.J. Naranja
Mr. Naranja est un cuisinier de 43 ans. Content de sa perte de
poids sans avoir vraiment fait d’efforts, il passe de 158 à 136
kg (pour 1m82). Lorsqu’on lui pose la question, il avoue boire
beaucoup (« que des trucs sains, comme du jus d’organe
fraîchement pressé par exemple ») et souffrir de polyurie /
nycturie 3 fois par nuit.
Un échantillon de son taux de sucre dans le sang à 15h est de
4
327 mg/dl.
Diagnostiquer le diabète
A1c 5.7-6.4% = pré-diabète
6.5% ou plus= diabète, jamais de PoC
5
En période de jeûne Postprandial ou inconnu
Taux moyen de glucose pour niveaux spécifiques de HgbA1C
Taux moyen de glucose* Taux moyen de Taux moyen Taux moyen de Taux moyen
glucose de glucose glucose après le de glucose au
avant le repas repas coucher
A1C% mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL
6 126
Une nouvelle approche comparable à l’évolution
naturelle de ALL DM
Âge 0-15 15-40+ 15-50+ 25-70+
Complications macrovasculaires
Invalidité
IR Phénotype MI
AVC
Amp
IGT ALL DM MORT
Aveuglement
Amputation
ETOH Œil CRF
BP Nerf
Fumeur Rein Invalidité
Complications microvasculaires
Risque de complicationsA1c représente 11% - Vous donnez des conseils nutritionnels (plus d’OJ!) Quelle est
votre meilleur option de traitement ?
1. Pas de médicaments, voir comment il supporte son nouveau
régime, nouveau RDV à la clinique dans 3 mois
2. Metformin 500mg deux fois par jour
3. Glyburide 10mg deux fois par jour
4. Sitagliptin 100mg chaque jour
5. Insulin glargine 10 unités par jour
6. Insulin glargine 15 unités par jour, en ponction capillaire le matin,
uptitrate dose 1 unite par jour jusqu’à ce que BGCommencer l’insuline
- Lorsque l’A1c est >10%, il y a un risque élevé de toxicité glycémique :
les cellules Beta peuvent (temporairement) arrêter de produire de
l’insuline. Il est alors nécessaire de commencer le traitement par
insuline. Le patient peut se remettre à produire de l’insuline endogène et
passer alors à un traitement sans insuline au bout de quelques
semaines.
- Malgré une faible dose de départ, il y a fort à parier que le patient aura
besoin de plus d’insuline. Communiquez lui la liste du matériel
(compteur de BG, bistouris, bandages; inscrivez le Rx d’insuline pour
une quantité un peu plus élevée (e.g. 50 unité par jour = 5 stylos/mo);
n’oubliez pas les stylos d’injection 31G 5/16” pour les stylos ou des
seringues de 0.5 ml 31G à aiguille courte pour les ampoules.Inhibiteurs de Dipeptidyl Peptidase-4 (DPP-4) Sitagliptine Saxagliptine Linagliptine Alogliptine
Reconnaître les avantages CV
de certains DM MEDS
Bromo-QR
Metformin/DPP-4 inh
Neutral
Adverse
Modified from Abdul-Ghani, Diabetes Care July, 2017A. Constitution des cellules β
Nouvelle directives pour traitement DM
4. Colon/Biome 1. Foie RESISTANCE À L’INSULINE
Probiotics
2. Tissus adipeux 3. Muscle
Metformin TZDs**
DPP-4 Inh*
GLP-1 RA ***WR
Metformin***
5. Dérégulation 1. Cellules β du pancréas
immunitaire/ ↓ fonction des cellules β 6. Cerveau
Inflammation ↓ masse des cellules β GLP-1 RA***WR
Insuline Bromocriptine-QR**
Appetite Suppressants
POINT COMMUN
DPP-4 Inh.*
GLP-1 RA***WR FINAL
(anti-inflammatories
Immune Modulators
2. ↓Effet des 3. Défaut des
incrétines cellules α
DPP-4 Inh*
↓Amylin GLP-1 RA***WR DPP-4 Inh*
↑ Glucagon *Pour une réduction du CV
GLP-1 RA***WR
4. Estomac/ Pramlintide risque/résultat
Petit intestin HYPERGLYCÉMIE **Des preuves existent
GLP_1 RA***WR
Pramlintide
Alpha Glucosidase Inhibitors** 5. Rein ***Potentiellement basé sur
SGLT-2 Inhibitors
preuves liées à données existantes
***WR
WR = perte de poidsLogique pour une thérapie combinée (préventive) Uutiliser le moins d’agents possible, et ceux qui traitent la plupart des mécanismes d’hyperglycémie
EMR- CDMP peuvent choisir les données spécifiques d’un patient et les appliquer Principe thérapeutique pour tout le continuum : le bon médicament au bon patient et vice-versa
Objectifs glycémiques
▶ Objectifs glycémiques pour les adultes
•Objectifs glycémiques généraux
Ismail-Beigi, NEJM 4/2012Sécrétagogues d’insuline : les sulfonylurées Glipizide Glyburide Glimepiride
Inhibiteurs de Dipeptidyl Peptidase-4 (DPP-4) Sitagliptine Saxagliptine Linagliptine Alogliptine
Effet des incrétines
▶ augmentation de la libération d'insuline en réponse à
l'administration de glucose par voie orale par rapport au glucose
administré par voie intraveineuse
▶ Cet effet est dû à la libération d'hormones peptidiques gastro-
intestinales (incrétines) provenant des cellules endocrines gastro-
intestinales, qui augmentent la libération d'insuline en réponse à
l'ingestion de nourriture.
▶ Les principales incrétines sont le polypeptide glucagon (GLP-1) et
le polypeptide insulinotropique glucose-dépendant (GIP)
▶ Les patients atteints de diabète de type 2 ont un effet incrétine
diminué, ce qui est dû à une diminution de la sécrétion de GLP-1
baisse de la sécrétion d’insuline
▶ Le GLP-1 est rapidement métabolisé par le dipeptidyl peptidase IV
(DPP-IV)
▶ 2 stratégies thérapeutiques pour aider à surmonter l'effet de la
diminution d’incrétine :
– GLP-1 plus stable
– Inhiber le DPP-IVSitagliptin (Januvia®), Saxagliptan (Onglyza®), Alogliptin (Nesina®),
Linagliptan (Tradjenta®)
Propriétés pharmaceutiques
(Sitagliptin)
Mécanisme d’action ▶ Biodisponibilité orale de plus de 85%
▶ Demi-vie d’environ 12 heures
▶ Inhibiteurs de Dipeptidyl Peptidase-4 ▶ Principalement excrété dans l'urine
▶ Augmenter les taux endémiques de GLP-1 (87%), métabolisme hépatique
and GIP (polypeptide insulinotropique
glucosodépendant) réduction des
Effets indésirables et contre-
indications / précautions associées
glycémies après le repas par :
– Augmentation de la libération d'insuline ▶ Infections des voies respiratoires
– Diminution du niveau de glucagon supérieures
▶ Nez bouché/ qui coule
▶ Coût : cher ! ▶ Mal de tête
▶ Réactions allergiques rares
▶ Posologie type : Sitagliptine 100mg par jour ▶ faible risque d'hospitalisation pour
; ou chez un patient atteint de MRC: pancréatite aiguë : seulement 2 cas pour
Linagliptine 5mg par jour 100 patients sur une période de 3 ans
▶ Réduire la dose chez les patients
souffrant d’insuffisance rénale (à
l'exception de la linagliptine)Inhibiteurs de SGLT2 Canagliflozine Dapagliflozine Empagliflozine
Canagliflozin (Invokana®), Dapagliflozin (Farxiga®),
Empagliflozin (Jardiance®)
Mécanisme d’action Propriétés pharmaceutiques
▶ Inhibition du transporteur de sodium- ▶ Par voie orale, une fois par jour
glucose
▶ Empêche la réabsorption du glucose Effets indésirables et contre-
dans le tubule proxima glucosurie indications / précautions associées
▶ Infections des voies urinaires
▶ Infection mycotique génitale
▶ Coût : cher !
▶ Augmentation de l’urination
▶ Posologie type : ▶ Créatinine élevée
Empagliflozin 10mg par jour, Canagliflozin
100mg par jour. ▶ Risque de fracture élevé
L’augmentation des doses ne provoque ▶ DKA
pas un meilleur effet.
Expert Rev. Clin Pharmacol. 6)5), 519-539 (2013)L'empagliflozine améliore le risque CV et ralentit la progression
de l'IRC
▶ Empagliflozine 10mg, 25mg, Placebo
▶ RCT w 7020 sujets sur3.1 ans
▶ Résultat composite : décès par accidents
cardiovasculaires, infarctus du myocarde non fatal ou
accident vasculaire cérébral non fatal
▶ Empagliflozine : HR 0.86 pour un CV primaire
▶ Empagliflozine : HR 0.61 pour la progression de l'IRC
▶ Pas de différence de crises cardiaques ou AVC, mais
une nette réduction de la mortalité toutes causes
confondues (rr -0,32) et de l'hospitalisation pour
insuffisance cardiaque congestive (rr -0,35)
Zinman et al, NEJM 9/2015
Wanner et al., NEJM 6/2016
24O.J. Naranja est revenu pour un suivi 6 mois plus tard. Il n'est pas revenu parce que son sucre a été bon. Il est maintenant sur une insuline
glargine de 84 unités par jour et metformine ER 1500 mg par jour.
Jeûne BG toujoursToutes les étapes suivantes sont utiles, sauf :
1. Ajouter un agoniste du GLP-1
2. Ajouter de l'acarbose lors des repas
3. Ajouter de l'insuline à action rapide pendant les repas
4. Recommander une chirurgie pour perdre du poids
5. Augmenter l'insuline glargine, jusqu'à 100 unités par jour
26Agonistes des récepteurs du polypeptide-1 (GLP-1)
analogues au glucagon
Exenatide / Exenatide QW
Liraglutide, Dulaglutide, AlbiglutideHolst JJ, et al. Trends Molec Med. 2008;14:161-168.
Résumé
• Résumé
– Adoptez une approche centrée sur le patient lors de
la sélection du traitement contre le diabète.
– La thérapie de combinaison devrait être employée
dans la plupart des cas de diabète incontrôlé.
– Envisager un agoniste du récepteur GLP-1 ou un
médicament inhibiteur du SGLT 2 peut présenter des
avantages.
29Coordonnées Jerome V. Tolbert, M.D., Ph.D. Assistant Professeur de Médecine École de Médecine de Icahn au Mt. Sinai Pôle Endocrinologie et Maladies Osseuses jerome.tolbert @mountsinai.org 212-844-1273
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