Des soins primaires aux soins tertiaires personnalisés : les professionnels parlent-ils du même malade chronique ? - JP Canévet Laurène Belliot ...
←
→
Transcription du contenu de la page
Si votre navigateur ne rend pas la page correctement, lisez s'il vous plaît le contenu de la page ci-dessous
Des soins primaires aux soins tertiaires
personnalisés : les professionnels parlent-ils du
même malade chronique ?
JP Canévet
Laurène Belliot
Alexis Drougard
Maud Jourdain
Département de Médecine générale DCS UMR 6297Contexte
• Un même mot : «médecine centrée sur la personne» (MCP),
« médecine personnalisée » (MP)
• deux approches médicales
nées dans deux champs éloignés,
nées à deux périodes successives du développement des techniques médicales
• Une source de malentendu
• Deux modalités de réponse à la question de l’incertitude?Objectif: explorer les logiques sous jacentes à
la notion de « personne »
• Pourquoi un tel engouement pour la notion de personne?
• Histoire et développement actuel de la médecine centrée sur la personne
(MCP)
• Courte Généalogie de la Médecine Personnalisée (MP) et de la Médecine 4P
(M4P)Soigner des personnes :
une évidence pas si banale
• Une médecine non centrée sur la personne est elle possible?
• Quelle personne? ≠sujet (être unique dans sa singularité subjective, ses désirs inconscients
et sa perception de lui-même)
• Quelle personne ≠ individu (entité biologique, indivisible, caractéristiques héritées, ou objet
d’étude sociologique)
• Personne kantienne: éminente dignité, conscience individuelle libre et responsable
• Une préoccupation portée par le personnalisme - 1930 E Mounier
>tradition chrétienne, réaction contre l’individualisme libéral et le collectivisme
communiste
>originalité du sujet en autocréation et irréductible aux explications
objectives, irréductible à l’individu biologique et déterminé
1940 « Médecine de la personne » Paul TournierUn terreau intellectuel propice à la MCP • En épistémologie: Canguilhem évoque la dimension individuelle et subjective de la maladie, au-delà de l’écart à la norme biologique • En anthropologie: F Laplantine ou D Lebreton: la maladie n’existe que dans un corps symbolique et au travers des représentations propres au patient • En sociologie: Freidson « le malade perçoit sa maladie en fonction des exigences de sa vie quotidienne et en accord avec le contexte culturel qui est le sien »
La personne, oubliée de l’essor de la médecine
scientifique
• Spécialisation, découpage en disciplines académiques
• Rationnalisation EBM:
vérités construites pour des groupes homogènes de patients
• Protocolisation (guidelines)
• Centrage sur les techniques, sur les objets mesurablesL’émergence des maladies chroniques • L’impuissance de la technique médicale • L’abandon de l’objectif de guérison • L’inobservance (durée, impact identitaire de la maladie) • L’apparition des plaintes médicalement inexpliquées et de la douleur chronique comme objet médical = une mise en question du modèle de relation médicale paternaliste construit pour une médecine des pathologies aigues et de causalité linéaire.
Une évolution parallèle du droit, de l’éthique
et des modèles de décision médicale
• Ethique médicale (CCNE 1993) Principe éthique d’autonomie 1987
• Droit des patients (loi Kouchner 2002)
• De la relation paternaliste
>au modèle informatif ( consentement éclairé)
>puis à la décision partagéeCentrage sur la personne:
une notion née en dehors de la médecine
Issue des SHS: Rogers psychologue américain
>Counseling, Relation d’aide
>Empathie
>Acceptation inconditionnelle
>Conviction que c’est le patient qui a la solutionImportation dans le champ médical, dans le
sillage de la psychanalyse
Michael Balint:
>diagnostic approfondi,
>le patient vient présenter son problème en tant que maladie
>le soin n’existe que dans la relation
>remède-médecin
Première apparition du mot « MCP »: Enid Balint 1969
MCP ≠ Médecine centrée sur la maladieMédecine de la personne ? • Une notion fourre tout, héritage de l’humanisme médical préscientifique? • Un habillage communicationnel à l’usage des institutions et des patients? • Un lieu commun, lieu d’un illusoire consensus? • Un concept scientifique? • Ou un guide pour la pratique?
Médecine de la personne:
courant de pensée ou pratique ?
• Collège International de MCP-2008
• Observatoire Français de Médecine de la personne 2013 (issue d’un
courant de la psychiatrie)
• NEJM 2012: « une forme de pratique centrée sur les besoins et
préoccupations du patient plutôt que sur celles du médecin »
Médecine Centrée sur la personne≠Médecine centrée sur le médecinUne notion incorporée dans les principes de la
médecine de soin primaireUne notion qui prend place dans une évolution
>>Modèle biomédical
>>Modèle biopsychosocial (Engel-psychiatre) holistique et
systémique ( parcellisation des interventions)
>>EBM (Cochrane-épidémiologiste) intègre données de la
clinique, expérience du patient et données validées
(poids prépondérant des données validées pour des groupes homogènes de patient)
>>MCP un patient singulier, sans hiérarchisation
de sa subjectivité, de ses caractéristiques
biologiques, de son histoire et cadre de vie
>>NBM (R.Charon, The Lancet 2008)Et pour les patients? • dans une enquête qualitative récente et nantaise sur la surveillance des grossesses, la personnalisation des soins, pour les patients, c’est la continuité de la relation avec un soignant unique • Personnalisation = qualité de la relation soignant-patient?
Mme P, rescapée, bonne vivante et douloureuse
• Diabétique, obèse, fibromyalgique,
• Multiples tentatives de réduction pondérale
• Très nombreux recours aux soins
6ème de 11 enfants
Père alcoolique et violent
Souvenirs de n’avoir pas toujours, enfant, mangé à sa faim
« Baptisée à la naissance »
« toxicoses » dans l’enfance
Mariée à 16 ans, mari violent, 3 enfants, divorce
Femme de ménage puis Assistante maternelle
• Réhabilitation sociale autour des fêtes de famille
• MCP: impuissance des recommandations, accueil, accompagnement,
empowerment pour favoriser un changement sans le prescrireLa dimension sociale des comportements
formation revenus emploi
Circonstances
Socialisation matérielles
familiale
Conditions de vie dans psychosociales Valeurs
la petite enfance isolement représentations
Comportements
À risque/pratiques préventives
Vendredi 10 octobre 2014 DHU – Médecine Personnalisée 17/22Changer des comportements socialement déterminés? Prévention des maladies chroniques: modifier les comportements défavorables à la santé Mais…les dispositifs de prévention sont plus efficaces parmi les catégories sociales favorisées sur le plan socio-économique Une éducation en santé et une éducation thérapeutique centrée sur le patient ou sur les comportements? Vendredi 10 octobre 2014 DHU – Médecine Personnalisée 18/22
MCP: pour le patient c’est gagner de l’autonomie
pour le médecin c’est supporter l’incertitude
• Des conséquences pour la formation
>>centrée sur les compétences et la réflexivité
>>prise de distance avec la toute puissance du savoir et avec
l’humanisme compassionnel
>>apprendre à comprendre grâce à des outils pour penser (études
qualitatives et apport des SHS) à côté des outils pour agirMCP dans les productions scientifiques de MG:
Revue systématique de littérature 2003-2014
• Objectif: décrire l’utilisation et l’évolution du concept de MCP en médecine
générale depuis 10 ans.
• Mots clés Mesh:“Patient-Centered Care“, “Individualized Medicine“,
“narration “, “General Practitioners“ “General Practice“
• Littérature indexée: Pubmed (384)
Cochrane/Cairn/Embase/Pascal/françis/medline: min 180
• Littérature grise francophone (thèses, revues, FMC): min 75.
• Biais: moteurs de recherches (litt grise) peu performants. Résultats partiels.Résultats préliminaires
Thème principal
16%
Maladie chronique
7% 38%
Maladie aigue
Multimorbidité
Formation
Revues majoritaires
Réfléxion générale
24%
- Family Medicine
15% - Family Practice
- The Journal of the American Board
Utilisation du concept of Family Medicine.
18%
outils diagnostic et/ou
d'aide à la décision terme générique regroupant ATCD,
10
CSP
norme professionnelle
inclus la subjectivité du patient 90
82%MCP dans la Pratique et la Pédagogie en MG
• 65% des papiers évoque la PCMHome.
• En FMC: résultats préliminaires:
• Concept de MCP largement plus utilisé que MP/MIndividualisée
• Annoncée comme médecine d’avenir: amélioration des pratiques,
diminution des effets secondaires, réduction du coût, préférence
des patients.
• Un concept pour la pratique: débat sur la délégation des tâches,
projet des maisons de santé de proximité.
• Une place en formation initiale.Médecine Personnalisée: un concept
scientifique porté par l’industrie
• Première apparition du concept de MP: 1998 in Nature Biotechnology
• dès 2000 l’industrie pharmaceutique promeut le concept: (ex:Ruth March,
Astrazeneca)
• Un seul papier critique-2007- JFP 2007- « PM,promise, reality »
• Elias Zerhouni, (radiologue, dirigeant de Sanofi, chaire annuelle 2011 au Collège de
France, financée par la fondation Bettencourt) propose une définition de la M4P
MP: médecine des individus biologiques vs médecine des populations de malades
médecine ciblée grâce aux biomarqueurs (tests compagnons)Médecine 4P: du « test compagnon » au suivi post
thérapeutique, un champ nouveau pour l’industrie
• P1: Personnalisée
• P2: Prédictive: bien portants transformés en malades potentiels informés
(prédiction ou de prévision?) (quelles conséquences psychiques et
sociales?)
• P3: Préemptive (≠prevention I et II) (explosion des coûts)
• P4: Participative: prescription de styles de vie adaptés
(médicalisation de la vie)
• Cohérence entre objectifs scientifiques et objectifs d’un marché en croissance:
faire émerger des besoins (P2, P3),
adapter les produits aux consommateurs (P1),
guider les choix des consommateur (P4)Conclusion MCP et M4P: 2 modalités de prise en
compte de l’incertitude
• M4P faire face à une incertitude théorique par des techniques
expertes
• MCP: un médecin-expert de la maladie-qui intègre l’incertitude dans
une démarche de promotion de la capacité des personnes-expertes
de leur corps- à décider
• Nécessité de mettre en débat une notion –lieu commun, dont la
définition peut avoir des implications concrètes sur l’exercice de la
médecine de demain
Département de Médecine générale DCS UMR 6297Vous pouvez aussi lire
