Soins palliatifs en oncogériatrie : quelles spécificités ? - Canceropole-Idf.fr
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FÉDÉRER LA RECHERCHE ET
L’INNOVATION MÉDICALE EN
CANCÉROLOGIE
Soins palliatifs en
oncogériatrie : quelles
spécificités ?
Laurent Marie MCU-PH
GH Henri-Mondor (APHP),
UCOG Sud-Val de Marne
UPEC, EA 7376 CEpiA Créteil
www.canceropole-idf.fr
Approches palliatives en oncologie
2
Soins palliatifs gériatriques: définition de la SFAP
• Soins palliatifs : soins actifs et continus
pratiqués par une équipe interdisciplinaire en
institution ou à domicile visant à soulager la
douleur, à apaiser la souffrance psychique, à
sauvegarder la dignité de la personne malade
et à soutenir son entourage.
• Toute personne malade dont l’état le requiert
a le droit d’accéder à des soins palliatifs et à un
accompagnement
Approches palliatives en oncologie
3
Soins palliatifs en onco gériatrie
• Fréquence des tumeurs malignes augmente
avec l’âge
• Cancer diagnostiqué à un stade plus tardif
• Cancer deuxième cause de décès après les
maladies cardio vasculaires chez les patients
âgés: 50 % décès par cancer ≥ 75 ans
INVS. CepiDC
Approches palliatives en oncologie
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Soins palliatifs en onco gériatrie, pour
quels patients ?
• Cancer
• Maladies neurodégénératives
• Maladies vasculaires ( AVC massif,
ischémie de membre sans ttt chir…)
• Insuf d’organes terminales ( rein, cœur,
poumon)
• Polypathologies avec évolution terminale
Sylvie Chapiro. Médecine palliative. 2011
5
Soins palliatifs: à quel stade ?
• Stade palliatif actif, quoi faire ? ( années)
• Stade palliatif symptomatique, pourquoi faire ? ( mois)
• Stade terminal, pourquoi ne pas faire ? (semaines)
• Stade agonique, surtout ne pas faire ( jours)
Abitbol. 2015
Approches palliatives en oncologie
6
Soins palliatifs: dans quelles structures?
• Domicile (27 % décès ≥ 85 ans )
• EHPAD ou SLD (20 % décès ≥ 85 ans,
16 % de K )
• Court séjour gériatrique ou SSR
• Services de spécialités
• Unité de soins palliatifs
Approches palliatives en oncologie
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Des besoins différents ?
• Hétérogénéité de la population âgée
• Avis du patient ?
• Absence d’aidant / Aidant âgé
• Directives anticipées et personne de confiance
chez les patients avec de troubles cognitifs
• Difficultés de maintien à domicile avec
sentiment de culpabilité
Approches palliatives en oncologie
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DES SPÉCIFICITÉS THÉRAPEUTIQUES ??
Approches palliatives en oncologie9 Des spécificités thérapeutiques ? Polypathologie, risque iatrogénique Pharmacologie: • Diminution de la masse maigre et de l’eau totale: conc° plasmatique des médicaments hydrosolubles ( Morphine) • de la masse grasse : accumulation des médic. Lipophiles ( BZD) • Altération de la fonction rénale ( risque d’accumulation +++)
10 Des spécificités thérapeutiques ? • Taux Albumine fraction libre des AINS et des Salycilés • Diminution du débit sanguin hépatique ( -50 % à 70 ans ) : dim° effet de 1 er passage hépatique ( tricycliques) • Diminution de l’activité enzymatique du foie
11 Des spécificités thérapeutiques ? • Troubles de la déglutition • Opposition à la prise médicamenteuse • Manque de capital veineux , absence de PAC • Quid des médicaments écrasés ( CI pour les formes LP) • Bénéfice de la voie sous cutanée +++++ • Risque de surdosage mais aussi de sous traitement…
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Des spécificités thérapeutiques ?
Fodil et al. NPG 201313 DES SYMPTÔMES SPÉCIFIQUES ?? Approches palliatives en oncologie
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Des symptômes plus ou moins fréquents par rapport aux plus
jeunes ?
• Sous évaluation et sous ttt des symptômes des
patients âgés
Rose et al. Am J Geriatr Soc 2000
• Adressage moins fréquent dans des USP
• Prévalence similaire de symptômes
• 3 groupes de patients âgés:
- asymptomatiques
- avec symptômes physiques
- avec symptômes physiques et psychiques
Van Lancker et al. Intern Journ of Nursing Studies. 2016
Approches palliatives en oncologie15
Des symptômes différents par rapport aux plus jeunes ?
• Syndrome confusionnel , dysthymie
• Troubles de la communication
• Troubles du transit, incontinence
• Douleur ( présentation atypique)
Nahum et al. Med Pal 2007
Leheup et al. Geriatr Psychol Neuropschy. 2012
Van Lancker et al. Journal of pain 2016
Approches palliatives en oncologie16
Des symptômes différents par rapport aux plus jeunes ?
Van Lancker et al. Intern Journ of nursing studies 2016
Approches palliatives en oncologie17
Quels outils pour évaluer ces symptômes ?
• Littérature pauvre sur le sujet avec faible
niveau de preuve
Van Lancker et al. Journal of pain and symptom management
• Outils gériatriques ou oncologiques
• Symptômes différents selon l’âge
Teunissen et al. Critical Reviews in Oncology/Hematology 2006
• Un nouvel outil à développer ?
Van Lancker et al. Eur journ of oncology nursing. 2016
Approches palliatives en oncologie18 QUELS OUTILS POUR ÉVALUER CES SYMPTÔMES ? Approches palliatives en oncologie
19
Quels outils pour évaluer ces symptômes ?
• APSE Instrument: Assessment Symptom Palliative Elderly
Van Lancker et al. Eur journ of oncology nursing. 2016
Approches palliatives en oncologie20
Echelles d’évaluation de la douleur ?
Douleur
Douleur Douleur Douleur Douleur
insuppor
absente faible modérée intense
table21
Repérer les douleurs du sujet âgé:
modifications de comportement ??
• Refus de se lever
• Refus de marcher
• Refus de communiquer
• Refus de tout soin
• Refus de s’alimenter
• Repli sur soi
• Agressivité / agitation
• Modification du sommeil22 Cas clinique Le petit fils de Mr H. âgé de 86 ans qui présente un cancer colique multimétastasé en échappement thérapeutique vient vous voir parce que son grand père ne mange plus et ça l’inquiète. Une fois, quand il a accompagné son gd père lors d’une chimiothérapie il a vu qu’il y avait des patient alimentés par une sonde qui allait dans le ventre. Que lui répondre ?
23
Alimentation artificielle et cancer
• Mise en route d’une nutrition artificielle ne se
justifie pas si l’espérance de vie du patient
est inférieure à 3 mois et l’atteinte
fonctionnelle permanente
Standards. Options et recommandations « Nutrition en situation palliative ou terminale de
l’adulte porteur de cancer évolutif » Bull Cancer 2001
• Dans la majorité des cas, phase terminale
d’une maladie associée à anorexie ( absence
d’appétit, dégoût pour la nourriture), satiété
précoce
Mc Cann et al. Comfort care for terminally ill patients. JAMA 199424
Alimentation et fin de vie
• Production de corps cétoniques induit par le
jeûne aurait un effet anorexique central
Elliot J et al. Anaesthetic action of esters and ketins evidence for an interaction with the
sodium channel protein in squid axons J.Physiol 1984
• A l’inverse, apport d’hydrate de carbone
interrompant le jeûne entraînent sensation
de faim
Sullivan R. Acceptation death without artificial nutrition or hydratation. Journal of general
internal Medicine 199325
Alimentation et fin de vie
• L’arrêt de l’alimentation ou de l’hydratation ne
seront pas la cause du décès
• Arrêt de l’alimentation n’est pas arrêt des soins
• Décès lié à la maladie arrivée en phase terminale
• Accepter l’arrêt de l’alimentation: accepter l’idée
d’un décès proche
Frings M et al. Les alimentations artificielles en fin de vie. Edition Racine . Bruxelles 2005.
Devalois B et al. Controverse « peut on ou non discuter d’un éventuel arrêt de la nutrition/ hydratation
médicalement assistée ou doit on les consiédére comme des soins de base ? ». Med Palliative .2008
SFAP26
Cas clinique
• Femme de 92 ans, en EHPAD depuis 8 ans suite au
décès de son mari, compte tenu de troubles cognitifs
modérés (MMS=18/30).
• Depuis 18 mois, altération de l’autonomie ( passage
GIR4 à GIR1) suite à une colostomie de décharge pour
un adénocarcinome du rectum T4N+, récusée pour une
amputation abdomino périnéale ( sur envahissement
vaginal il y a 6 mois ) suite à évaluation oncogériatrique
(patient PS 3-4). Apparitions de douleurs non soulagées
et de troubles de la déglutition.
• Famille en conflit avec l’ EHPAD concernant la
possibilité de parler de soins palliatifs à la patiente et
sur la mise en place d’une hydratation intra veineuse.
Approches palliatives en oncologie27
Cas clinique
• « Elle va souffrir de la soif »
• « Elle va mourir de soif »
• « Docteur , il faut lui mettre une perfusion »
Approches palliatives en oncologie28
Cas clinique
• Hospitaliser la patiente pour nouveaux
examens complémentaires afin que les enfants
de la patiente prennent conscience de la
gravité de son état ?
• Discussion pluridisciplinaire au sein de l’
EHPAD?
• Transfert en USP ?
• Avis équipe mobile de soins palliatifs ?
Approches palliatives en oncologie29
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Outils d’aide à la décision, prévention de
l’aide à l’obstination déraisonnable
• Quelle est la maladie principale de ce patient ?
• Quel est son degré d’évolution ?
• Quelle est la nature de l’épisode actuel surajouté ?
• Est il facilement curable ou non?
• Y a t-il eu répétition récente d’épisodes aigus rapprochés ou une
multiplicité
d’atteintes diverses ?
• Que dit le malade s’il peut le faire ?
• Qu’exprime t il à travers son comportement corporel et sa
coopération aux soins ?
• Quelle est la qualité de son confort actuel ?
• Qu’en pense la famille ? (Tenir compte de…)
• Qu’en pensent les soignants qui le côtoient le plus souvent ?
Renee Sebag Lanoe « soigner le grand age »
ed desclee de brouwer. paris 1
Approches palliatives en oncologie31
Cas clinique
• « Réhydratation parentérale ne sera proposée qu’en cas
de symptômes gênants pour le malade ( sensation de soif
non contrôlée par des soins de bouche pluriquotidiens,
confusion). En l’absence de symptômes, la décision
dépend de la maladie du patient et de son stade évolutif,
de ses souhaits (ou de famille, s’il ne peut les exprimer) et
doit être acceptée par l’ensemble de l’équipe soignante »
• « En cas de perfusion sous cutanée pour désangoisser la
famille , des limites s’imposent si des œdèmes ou une
douleur apparaisse au point de ponction ou si
encombrement apparait, la perfusion sera arrêtée »
SFAP
Approches palliatives en oncologie32 Hygiène buccale
33
Collaboration entre EHPAD et équipe mobile de soins
palliatifs
• Diffusion d’une démarche palliative en dehors
de l’hôpital, dans les établissements médico
sociaux et le domicile
Programme national de développement des soins palliatifs 2008-2012
• Convention EHPAD/ EMSP
• Rôle d’ EMSP de conseil, de soutien et
d’information auprès du personnel soignant
de l’ EHPAD
• Nécessité d’adhésion du résident ou de sa
personne de confiance à passage EMSP
Approches palliatives en oncologie34
Exemple de missions EMSP avec EHPAD
• Avis téléphonique sur prise en charge
médicamenteuse ( douleur..)
• Intervention clinique avec analyse de la
situation, conseil et échanges avec les équipes
• Elaboration d’un projet de soins personnalisé
• Mise en place de formations auprès de
l’équipe soignante
• Aide à la démarche éthique ( arrêt
ttt/alimentation…)
Ostrovsky et al. Coordination enetre une éuqipe mobile de soins palliatifs, un
établissement pour personnes âgées dépendantes, un résident et sa famille:
autour d’une situation clinique. Med Palliative. Soisn de support.2015
Approches palliatives en oncologie35
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