Diabète du très jeune enfant : du diagnostic à la prise en charge - JPP
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Diabète du très jeune enfant :
du diagnostic à la prise en charge
Dr Caroline STOREY, Dr Elise BISMUTH, Dr Nadia Tubiana Rufi,
Dr Laetitia Martinerie, Pr Jean-Claude Carel
Service d’endocrinologie diabétologie pédiatrique
Hôpital Robert Debré – Paris
Samedi 7 octobre 2017
Fréquent ? Présentation Outils
clinique ? thérapeutiques ?
Diabète du jeune enfant
Prise en charge de l’enfant dans
Devenir ? Equilibre ?
son quotidien ?
Yani, 7 mois
• Consulte au SAU pour
– « selles liquides »
– Vomissements
– Déshydratation : perte de 4% du poids,
– FC 180/min, TRC 4sec, extrémités fraiches
• Découverte d’une hyperglycémie
Acidocétose à 44 mmol/l
diabétique inaugurale sévère(8g/l)
– Cétonémie 6,4 mmol/l,
– Gaz du sang :
• pH 7,15, pCO2 13 mmHg, Bicarbonates 4 mmol/l
– Ionogramme sanguin
• Natrémie 142 mmol/l, Na corrigée 155 mmol/l
• Protides 79 g/l
• Créatinine 66 µmol/l, urée 7,7 mmol/l
Diabète du très jeune enfant : définition
• Tranche d’âge
– 0 à 4 ans au moment de la découverte du diabète
• Etiologies
– Diabète de type 1 : après 6 mois
– Diabète néonatal : de la naissance à 6 mois
• Transitoire ou permanent
• Monogénique ou syndromique
Epidémiologie : DT1
• Incidence en augmentation depuis plusieurs années
– Surtout chez les enfants de 0 – 4 ans
Incidence annuelle du diabète dans Données Hôpital Robert Debré : Nombre
les pays du centre de l’Europe de nouveaux cas de DT1 par an
120
100
80
Depuis 2010, en moyenne,
39% ont moins de 5 ansTotal Nx DT1
60 25% ont moins de 3 ansMoins de ans
Dont 3-5 5 ans
40
Dont moins de 3 ans
20
0
2008 2009 2010 2011 2013 2014 2015 2016
Patterson, Lancet 2009
DT1 : présentation clinique
• La plupart des enfants de moins de 4 ans arrivent en acidocétose
– SPUPD
• Couches qui débordent, Hyperglycémie
• reprise d’énurésie nocturne
– Asthénie
– Perte de poids
– Douleurs abdominales, vomissements
– Dyspnée de Kussmaul Acidocétose
– Troubles de conscience
• Symptômes trompeurs chez le jeune enfant…
– Faire un dextro si symptômes digestifs inexpliqués
– Attention à l’enfant avec GEA qui urine encore beaucoup…
– Attention à la dyspnée qui n’est pas toujours une crise d’asthme…
mais parfois une dyspnée de Kussmaul !
Poser le diagnostic de découverte de diabète • DIABETE = – Syndrome cardinal + glycémie > 2g/l • Avec cétose : – cétonémie (capillaire) > 0,6 mmol/l – Ou cétonurie > 1+ • Avec acidocétose – pH < 7,35 – Bicarbonates < 18 mmol/l • Avec acidocétose sévère – pH < 7,1 – Bicarbonates < 5 mmol/l • A différencier de l’hyperglycémie de stress ++ – Absence de syndrome cardinal – Chute spontanée de la l’hyperglycémie
Acidocétose du jeune enfant
• Rapidité des symptômes
– Passage plus rapide en acidocétose
– Durée des symptômes : ≈ 12j avant le diagnostic
• Diagnostic plus difficile
– Symptômes moins évident que chez le grand enfant
• Fréquence plus élevée
Cétonurie et acidocétose en fonction de l’âge
– Des acidocétoses sévères au diagnostic du DT1 de l’enfant en France
(INVS 2007)
– Des complications de l’acidocétose
et notamment de l’œdème cérébral aigu
(morbi et mortalité)
% cas
Acidocétose :
1ère cause de mortalité dans le
diabète du jeune enfant Cétonurie
Acidocétose
Age (années)
Campagne de prévention de l’acidocétose
Traitement du diabète
• Acidocétose
– Transfert en réa ou USC
– Doses d’insuline plus faibles
– Prévention de l’œdème cérébral aigu ++
• Par la suite, Avant… Puis…
Prise en charge en service spécialisé ++
– Education thérapeutique des parents
• Spécificités du jeune enfant Puis…
– Surveillance glycémique plus fréquente
– Alimentation équilibrée sans grignotage
• Que faire en cas d’allaitement maternel ?
• Insulinothérapie fonctionnelle souvent Maintenant !
nécessaire
– Insulinothérapie optimiséeLa complexité de la prise en charge (1)
• Instabilité glycémique inhérente à l’âge
– Equilibre plus difficile à obtenir
– Risque d’hypoglycémie sévère
• Rythme de vie
?
– Sieste
– Activité physique variable
• Alimentation variable Quantité de glucides
dans cette tétée ?
– Allaitement maternel
• Nécessité d’un équilibre glycémique optimal en évitant les
complications aiguës
– Difficulté à repérer les hypoglycémiesLa complexité de la prise en charge (2)
• Impact social
– Mode de garde de l’enfant
• Crèche : parfois avec PAI
• Nounou : exceptionnel
• Un des parents arrête de travailler !
– Conséquences financières
– Implosion du milieu familial
• Annonce d’une maladie chronique
• Place de la fratrie
• Discordes au sujet du diabète
• Peur des hypoglycémies nocturnes
• Augmentation du nombre de divorcesVers un traitement par boucle fermée
Mesure en continu
de la glycémie
Pompe à
insuline
D’après https://hcp.medtronic-diabetes.co.ukGlycémie (mg/dl) Insuline (UI/h) Arrêt prédictif avant hypoglycémie
Devenir à long terme
Relation entre l’apparition de la rétinopathie et l’ancienneté du DT1
chez les enfants diagnostiqués avant et après l’âge de 5 ans
Age au ∂ic < 5ans (n=56)
Age au ∂ic > 5ans (n=134)
Mais apparition de
complications au long
cours…
INVS, C. Levy Marchal et al., 2007Symptômes plus Problème du
+ 3 à 4%
frustres mais mode de garde de
par an
acidocétose plus rapide l’enfant
Incidence en Difficultés Prise en charge de l’enfant dans
augmentation diagnostiques son quotidien
Les spécificités du diabète
du jeune enfant
Outils Equilibre plus
Pathologie « à vie »
thérapeutiques difficile
Capteur Rythme de vie,
>70 ans « avec
couplé à une Variabilité
le diabète »
pompe glycémiqueTake home messages •Le diabète existe chez le très jeune enfant •Nombreux défis •Progrès thérapeutiques •Prise en charge en équipe spécialisée
Questions ?
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