DIAGNOSTIC PRÉCOCE DE LA POLYARTHRITE RHUMATOÏDE - VALÉRIE BADOT MD, PHD SERVICE DE RHUMATOLOGIE ET MÉDECINE PHYSIQUE HÔPITAL ERASME - AMUB
←
→
Transcription du contenu de la page
Si votre navigateur ne rend pas la page correctement, lisez s'il vous plaît le contenu de la page ci-dessous
Diagnostic Précoce de la Polyarthrite Rhumatoïde
Valérie Badot MD, PhD
Service de Rhumatologie et Médecine Physique
Hôpital Erasme
AMUB 04 septembre 2014
Polyarthrite Rhumatoïde Progrès
• Étiologie
• Rhumatisme inflammatoire • Physiopathologie
Le plus fréquent
•
• Articulaire
• Diagnostic
• Systémique • Prise en charge
• Auto-immunitaire • Traitement
Pronostic réservé
•
• Destruction ostéoarticulaire
• Rémission
• Comorbidité et mortalité • Prédiction
• Santé publique • Précocité
• Guérison ?
Polyarthrite Rhumatoïde
Début +10 ans +20 ans
Arthrite
Mains
Déformation articulaire
Douleur Pieds
Impotence fonctionnelle
Gonflement Atteinte symétrique
Raideur matinale
Morbidité / Mortalité
Problème de Santé publique
Polyarthrite rhumatoide :
Une maladie qui tue ?
Survie en fonction sévérité
Survie
Survival in rheumatoid arthritis: a population-
based analysis of trends over 40 years.
Arthritis Rheum. 2003
Brown et a Proc Am Thorac Soc. 2007l
Survie en fonction activité
Survival in rheumatoid arthritis with high versus
low disease activity
Arthritis Care &Research 2010 ULB Erasme 4
Polyarthrite Rhumatoïde:
Evolution
Evolution ? Nouveaux concepts
• Aigue/Persistante • PR débutante (« Early RA »)
• Destructrice
• PR installée (« Established RA »)
• Nécessité de marqueurs prédictifs
• « Phénotypes »
• Nécessité d’un dépistage précoce !
Nécessité d’un traitement précoce
Objectifs
• Cliniques
– Soulager la douleur
– Diminuer et prévenir l’inflammation
– Maintenir la rémission
• Radiographiques
– Éviter les destructions articulaires
• Fonctionnels
– Maintenir les capacités fonctionnelles, la capacité de travail, les activités quotidiennes
de base
Stratégie thérapeutique
• Antalgie/AINS
• Option : corticoïdes
• DMARDs Disease Modifying Anti-Rheumatic Drugs
– Methotrexate
– Sulfasalazine/hydroxychloroquine
– Leflunomide
• Biothérapies
– 2000 : infliximab 1er anti-TNFalpha IV
Biothérapies : 2014
• Agents bloquant le TNFalpha
– Infliximab (Remicade®)- IV /2 mois
– Adalimumab (Humira®)- SC /2 semaines
– Etanercept (Enbrel®) - SC/semaines
– Certolizumab (Cimzia®) - SC/2 semaines
– Golimumab (Simponi®) - SC/mois
• Agents bloquant l’IL-6
– Tocilizumab (RoActemra®) –IV/ mois
• Agents bloquant la co-stimulation des APC et des lymphocytes T
– Abatacept (Orencia®)- IV/mois
• Agents déplétant les lymphocytes B
– Rituximab (Mabthera®) – cures IV/min 6 mois
Nécessité d’un traitement rapide
12
Delayed treatment (DMARDs after a median 123 days)
Median Sharp Score ± SE
Early treatment (DMARDs after a median 15 days)
10
8
6 *
4
2
0 6 12 18 24
Time
0
(Months)
*P
Stratégies thérapeutiques en 2014
• Fenêtre d’opportunité thérapeutique: traiter avant que
n’apparaissent des lésions destructrices irréversibles
• « T2T » : Treat to target =
obtention de la rémission clinique
Contrôle et visite 3mois
Recommandations thérapeutiques 2013 Smolen et al ARD 2013
• Prise en charge et diagnostic précoce de la PR
AMUB 04 septembre 2014
Diagnostic précoce: quoi de neuf ?
• Nouveaux critères de classification 2010
• Techniques d’imagerie et nouveaux outils diagnostics
• Outils d’évaluation de l’activité de la PR
• Prévention de la PR ?
• Importance des registres
• Précocité = accessibilité ?
AMUB 04 septembre 2014Diagnostic précoce: quoi de neuf ?
• Nouveaux critères de classification 2010
Dépister les PR agressives et nécessitant rapidement un
traitement adéquat
• Techniques d’imagerie et nouveaux outils diagnostics
• Outils d’évaluation de l’activité de la PR
• Prévention de la PR ?
• Importance des registres
• Précocité = accessibilité ?
AMUB 04 septembre 2014« Avant »…PR établie
AMUB 04 septembre 2014Critères sensibles et spécifiques si la PR est bien installée !
Présence de signes d’une maladie avec des conséquences irréversibles
Critères non adaptés pour les PR débutantes!!
AMUB 04 septembre 2014Faiblesse des critères ACR 1987
Précocité ? (Modèle de prédiction Quand faut-il référer au rhumatologue ? D’une arthrite débutante 2007
Nouvelle classification
• Les premiers mois de la maladie : au moins 50% de rémissions possibles
• Nouveaux critères « diagnostiques » versus critères d’instauration d’un
traitement de fond (Methotrexate) !
• Risque d’arthrite persistante et/ou érosive
Cohortes de 3315 patients
• arthrite indifférenciée débutante (1-7 mois)
• Equipes européennes et américaines
• marqueurs cliniques ou biologiques
• score
AMUB 04 septembre 2014Au moins une synovite…
• Clinique : gonflement articulaire lié épaississement synovial
avec ou non épanchement articulaire
• ! ≠ arthralgie ou algie
• Autre moyen diagnostic : intérêt de l’imagerie
– Confirmer ou dépister
– Rechercher agressivité : érosions
AMUB 04 septembre 2014Exclusion des autres causes d’arthrite !
• Arthrite microcristalline
– Goutte / arthropathie tophacée
– Chondrocalcinose
• Arthrite septique
– Monoarthrite
– Polyarthrite fébrile : endocardite
• Arthrite inflammatoire
– Spondyloarthrites (SA, Apso, IBD, arthrites réactionnelles)
– Arthrite post-virale (ParvoB19, hépatite B, C, HIV..)
– Lupus et autres connectivites (sclérodermie, vasculite, sarcoïdose...)
• Arthrose érosive
AMUB 04 septembre 2014Au moins une synovite ..
Sans autre cause
Érosions Radiographie
Echographie ? IRM ?
Oui Methotrexate
Non Nouveaux critères
AMUB 04 septembre 2014Atteinte articulaire
Grosses articulations :
Epaule, coude, hanche, genou, cheville
Petites articulations:
MCP, IPP, MTP2-5, MCP 1 et poignets
ATM et sternoclaviculaire
Exclues :
IPD mains et pieds, articulation du gros
orteil et base du pouce
AMUB 04 septembre 2014Marqueurs biologiques
Demander prise de sang
• C Reactive Protéine mg/L
• Vitesse sédimentation mm/H
AMUB 04 septembre 2014Polyarthrite rhumatoide :
Une maladie auto-immune
• Immunité innée / perte de tolérance
• Auto-antigène ?
• Présence d’autoanticorps :
– Facteur Rhumatoïde (FR)
• Anticorps (le plus souvent IgM) dirigés contre déterminants
antigéniques exprimés sur le fragment Fc des
immunoglobulines G
• Découvert par Waaler (1940) et Rose (1948)
• Sensibilité voisine de 80% ,
• spécificité dépendante de la méthode (agglutination Latex ou
WR, néphélométrie, ELISA)
• Age, infections, autres pathologies AI
• Mais ! critères de Diagnostic critères ACR 1987
Song et al QJM 2010
ULB Erasme 24Anticorps dirigés contre des peptides citrullinés
ACPA
• 1960-19881-3: anti-périnuclaire (APF) , antikératine (AKA) , anti-filaggrines (AF),
anti-Sa, anti-RA33,..(Sens 36-59% Spec 88-99%)
• 19884 : anti-CCP … ACPA
• ELISA5 : 2nd et 3ird génération (augmentation des peptides citrullinés: vimentine,
filaggrine, fibrine, fibrinogène,alpha-enolase, collagène type II.. ) sens 80% spec
98%
1Van Jaarsveld and coll. Clin Exp Rheum 1999
2 Bizarro and coll. Clin Chem 2001 5 Debaugnies F, Servais G, Badot V, Noubouossie D, Willems D, Corazza F.
3 Kroot and coll. Arth and Rheum 2000 Scand J Rheumatol. 2012
4 Schellenkens and coll . Clin Invest 1998
ULB Erasme 25Citrullination
Facteur ?
Protéine Protéine Immunité innée B
-Arginine- -Citrulline- et adaptative
PAD 2 et 4 ACPA
Déiminase
« Autoantigène »
SNP PADI4
HLA DR EP
Rupture de tolérance
Environnement
ACPA dans la PR :
prédictif de la maladie ?
marqueur de pronostic ?
Schellekens et al J Clin Invest 1998
Foulquier et al AR 2007
ULB Erasme 26Diagnostic précoce: quoi de neuf ?
• Nouveaux critères de classification 2010
• Techniques d’imagerie et nouveaux outils diagnostics
– Dépister/confirmer l’inflammation
– Dépister les érosions précoces ou signes d’agressivité
– Quantifier l’inflammation ?
– Prédiction de la maladie ou de son pronostic ?
• Outils d’évaluation de l’activité de la PR
• Prévention de la PR ?
• Importance des registres
• Précocité = accessibilité ?
AMUB 04 septembre 2014Polyarthrite Rhumatoide
Radiologie
• Pincement articulaire, chondrolyse, érosions osseuses
• Destruction articulaire
• Mains, pieds et articulations atteintes
Ne permet pas de détecter les synovites ou les lésions précoces
ULB Erasme 28Polyarthrite Rhumatoide
Radiologie
Score d’activité et de progression
• Score de Sharp
• Score de Sharp modifié par van der Heijde
• Score de Larsen
Score de Sharp-van der Heijde. Score d’érosion aux mains. 0 : pas
d’érosion ; 1 : petite érosion ; 2 : large érosion ; 3 : large érosion,
passant la ligne médiane. Le score d’érosion est la somme des
érosions avec un maximum de 5 par articulation au niveau des
mains et de 10 au niveau des pieds.
Tuuliki et al Bulletin of the NYU Hospital for Joint Dis 2008Polyarthrite Rhumatoide
Echographie et IRM
• Échographie
– Doppler-puissance
– Détecter et quantifier les synovites
– Dépister les Érosions précoces
– Mesure d’activité échographique : « staging »
• IRM
– Oedème osseux
– Synovite
– Érosion précoce
Funsk-Brentano et al Arthritis Care Research 2012
Thiele RG Rheum Dis North AM 2012
Tan et al Best Pract Res Clin Rheum 2010
ULB Erasme 30Polyarthrite Rhumatoide
Echographie et IRM
• Signal intense en pondération T2 et en séquence STIR (structure riche en eau)
• Zones inflammatoires dépendnat de la vascularisation en séquence pondérée en T1
• IRM des 2 mains (+poignets)
• Quantification de l’œdème, érosions, synovites et ténosynovites)
ULB ErasmeImageries futures
• Thermographie
• PET ou SPECT scan
– 18F-FDG-PECT-CT imaging
• PET-CT
• PET-IRM
Mountz et al Nature reviews Rheum 2012
ULB Erasme 32Autres outils diagnostics ? Synovite rhumatoïde PR = maladie de la synoviale Place de la mini-arthroscopie Biopsie synoviale Analyse histologique
Polyarthrite rhumatoide
Physiopathologie
Hyperplasie synoviale
(FLS)
Néovascularisation
Infiltration de cellules
inflammatoires
ULB Erasme 34Polyarthrite rhumatoide
Physiopathologie
TNFα RAFLS
• Prolifération
IL-1β RAFLS • Production de cytokines
inflammatoires
TNFα • Production d’enzymes
dégradant os et cartilage
IL-6 IL-17 Cellules TH17
Activation des ostéoclastes
IL-6 TH17
Activation des lymphocytes B
IL-6
Lymphocyte T
B7-CD28
Lymphocyte B
McInnes et al NEMJ 2011
APCSignature moléculaire propre à certaines arthrites
Diagnostic précoce: quoi de neuf ?
• Nouveaux critères de classification 2010
• Techniques d’imagerie et nouveaux outils diagnostics
• Outils d’évaluation de l’activité de la PR
• Prévention de la PR ?
• Importance des registres
• Précocité = accessibilité ?
AMUB 04 septembre 2014Polyarthrite rhumatoïde:
Comment mesurer l’activité de la maladie ?
• Indispensable de mesurer l’activité de la maladie
– Indice de Ritchie : NAG ou NAD
– Echelles visuelles analogiques (EVA)
• EVA douleur
• EVA fatigue
• EVA état général
• EVA activité maladie par le patient
• ou par le médecin
0 10
Sur 28 articulations
Prevoo et al AR 1995 Sur 44 articulationsPolyarthrite rhumatoïde:
Comment mesurer l’activité de la maladie ?
• Indispensable de mesurer l’activité de la maladie par le calcul du DAS28 CRP
ou VS afin de déterminer d’une part le caractère faible, modérée ou sévère
de l’activité de la maladie et d’autre part la réponse au traitement
DAS28-4 (CRP) = 0.56 x racine (NAD28) + 0.28 x racine (NAG28) + 0.36 x log(CRP mg/L+1) + 0.014 x (EVA état global du patient) + 0.96
NAD 6 DAS CRP Activité
NAG 7 3,2 et < ou = 5,1 Modérée
CRP mg/L 60 >5,1 Sévère
DAS28-4 (CRP) = 5,39 Maladie activité sévèrePolyarthrite rhumatoïde:
Comment mesurer la sévérité de la maladie ?
• Mesure de l’impact fonctionnel sur le quotidien
• Score HAQDiagnostic précoce: quoi de neuf ?
• Nouveaux critères de classification 2010
• Techniques d’imagerie et nouveaux outils diagnostics
• Outils d’évaluation de l’activité de la PR
• Prévention de la PR ?
• Importance des registres
• Précocité = accessibilité ?
AMUB 04 septembre 2014Polyarthrite Rhumatoïde
• Etiologie ? = Maladie multifactorielle
GENETIQUE ENVIRONNEMENT Autres
• Tabagisme • Epigénétique
• Gènes HLA • Infection • Acétylation
• Parodontite • Méthylation
• Gènes non-HLA • Porphyromonas Gingivalis
• Régime
• HormonePR: une maladie génétique ?
Etudes de jumeaux et familiales : héritabilité 60%
• Prévalence membre apparenté au premier degré: 2 à 12% (10x)
• Taux de concordance de PR 15-30% pour les jumeaux monozygotes(4x plus que les
jumeaux hétérozygotes)
Gènes HLA (MCH classe II) :
HLA DR
– Epitope partagé – motif Q(K/R) RAA
Commune à plusieurs allèles HLA DR1 et DR4
(HLA-DRB1*0401,*0404,*0405,*0408,*0101,
*0102,*1001,*1402)
• Forte association mais pas dans toutes les populations
• Prédictifs de sévérité ou de progression ?
• Ne compte que pour 1/3 des susceptibilités génétiques
Gènes non-HLA ?
Scott et al Best Pract Clin Rheum 2011Gregersen et al
Stastny et al
? Profil génétique peut aider au diagnostic ,
pronostic et de réponse thérapeutiquePR: une maladie liée à l’environnement ?
Fumer et ne pas boire de l’alcool !
• Facteurs de risque associés à la PR
• Tabac *
– Durée, exposition, ancienneté
– Mais ! Surtout PR séropositive ACPA
• Alcool **
– Diminue le risque de PR
*Scott et al Best practice & Clinical rheum 2011
** Kälberg et al ARD 2009
ULB Erasme 45Polyarthrite rhumatoïde: maladie multifactorielle
Polyarthrite rhumatoïde:
maladie infectieuse ?
Rôle du microbiote
Maladie ORL ?
• Porphyromonas Gingivalis et parodontite
• Association épidémiologique
• Facteur de risques identiques (Tabac et HLA DRB*SE)
• Physiopathologie similaire (inflammation chronique, érosions osseuses)
• P Gingivalis possède une énolase bactérienne
• Enolase citrullinée peut interagir avec enolase humaine
• P Gingivalis encode pour PAD
Hygiène buccale des PR !
Wegner et al ARD 2010 ULB Erasme 47Diagnostic précoce: quoi de neuf ?
• Nouveaux critères de classification 2010
• Techniques d’imagerie et nouveaux outils diagnostics
• Outils d’évaluation de l’activité de la PR
• Prévention de la PR ?
• Importance des registres
• Précocité = accessibilité ?
AMUB 04 septembre 2014Cohorte d’arthrite débutante
• Cohortes étrangères
• Belgique depuis 2012
• Cap48
• Cohorte sur 5 (10) ans d’arthrite débutante < 40 ans
• Collaboration multicentrique
• Interuniversitaire ULB/Ulg/UCL
• Recherche clinique, fondamentale et appliquée
AMUB 04 septembre 2014AMUB 04 septembre 2014
Diagnostic précoce: quoi de neuf ?
• Nouveaux critères de classification 2010
• Techniques d’imagerie et nouveaux outils diagnostics
• Outils d’évaluation de l’activité de la PR
• Prévention de la PR ?
• Importance des registres
• Précocité = accessibilité ?
AMUB 04 septembre 2014Cohorte ESPOIR
(Evaluation et Suivi de Polyarthrite Indifférenciées Récentes)
Orientation précoce vers rhumatologue ?
• 813 patients avec arthrite débutante (≥2articulations gonflées >6semaines etMerci pour votre « attention »… AMUB 04 septembre 2014
Vous pouvez aussi lire
