Donner une valeur pratique aux données du registre du laboratoire de tuberculose
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Int J Tuberc Lung Dis; 12(3): 294-300
© The Union 2008
Donner une valeur pratique aux données du registre du laboratoire
de tuberculose
B. Mabaera,*† J. M. Lauritsen,‡ A. Katamba,§¶ D. Laticevschi,#** N. Naranbat,†† H. L. Rieder¶
* University of Zimbabwe, Harare, Zimbabwe; † University Research Co. LLC, Maseru, Lesotho; ‡ University of Southern
Denmark and EpiData Association, Odense, Denmark; § Kampala City Council, Department of Public Health, Kampala, Uganda;
¶
International Union Against Tuberculosis and Lung Disease, Paris, France; # Tuberculosis/AIDS Project Coordination Unit,
Chisinau, Moldova; ** Global Fund to Fight AIDS, TB and Malaria, Geneva, Switzerland; †† National Center for Communicable
Diseases, Ministry of Health, Ulaanbataar, Mongolia
Résumé
OBJECTIF : Évaluer de quelle manière l’examen approfondi de l’information consignée dans le registre de laboratoire
de tuberculose (TB) pourrait aider à améliorer la performance du réseau de laboratoires de microscopie et la prise en charge
des cas de tuberculose.
CONTEXTE : Réseau de microscopie de TB en Moldavie, Mongolie, Ouganda et Zimbabwe.
MÉTHODES : Revue des enregistrements en ce qui concerne l’enregistrement complet de l’âge, du sexe, de la raison de
l’examen, de l’analyse des types de variabilité des frottis en série et de disponibilité de dossiers constituant des exemples des
processus statistiques pour les résultats très faiblement positifs au fil du temps dans les quatre pays.
RÉSULTATS : On a analysé au total 128 808 enregistrements. Les informations sur le sexe faisaient défaut dans une large
proportion des sujets examinés en Ouganda (6,9%) et au Zimbabwe (3,9%). La raison de l’examen est inconnue pour 7,4%.
Parmi les suspects dont les trois résultats de frottis comportaient au moins un résultat positif, il n’y avait pas de variation dans
le type chez 56,1%. Les dossiers des processus de contrôle statistique ont révélé des fluctuations considérables dans la fréquence
des frottis très faiblement positifs au cours d’une année calendrier.
CONCLUSION : L’analyse des informations présentes dans le registre de laboratoire de TB n’identifie pas seulement les forces
et faiblesses des laboratoires mais révèle dans une beaucoup plus large mesure les faiblesses de l’ensemble du système de prise
en charge des cas. Donc, les données de laboratoire de TB peuvent démontrer quand et où il fait agir, quel type d’action est
indiqué et comment on pourrait suivre les performances au fil du temps.
MOTS CLÉS : tuberculose ; laboratoire ; microscopie ; processus de contrôle statistique
Les personnes qui consultent les services de santé de allant de janvier 1999 à décembre 2003. Nous avons
en raison de symptômes suggestifs de tuberculose (TB) sélectionné de manière aléatoire à partir des listes natio-
pulmonaire doivent subir des examens de frottis de cra- nales complètes de laboratoire de chaque pays, 23 labora-
chats à la recherche de bacilles acido-résistants (BAAR) toires en Moldavie, 30 en Ouganda et 23 au Zimbabwe et
visant à un diagnostic alors que les patients sous traite- enrôlé l’ensemble des 31 laboratoires en Mongolie.
ment subissent les mêmes examens dans l’optique d’un Toutes les informations pertinentes des sujets exami-
suivi pour déterminer leur réponse à la chimiothérapie. nés en provenance de ces 107 laboratoires ont été extrai-
Dans les pays qui ont mis en œuvre la stratégie DOTS, tes de leurs Registres TB de laboratoire comme cela a
tous les résultats sont enregistrés au laboratoire dans un été décrit par ailleurs.5,6 On a utilisé un même formulaire
Registre TB standardisé de Laboratoire,1-4 qui comporte EpiData pour coder des données (version 3.1, EpiData
pour chaque patient examiné les informations suivantes : Association, Odense, Denmark, disponible sans frais sur
le nom, l’âge, le sexe, l’adresse, la raison de l’examen et http://www.epidata.dk). Les données ont été codées à
les résultats du frottis de crachats. deux reprises et validées. Les enregistrements discordants
Notre objectif a été d’évaluer dans quelle mesure un ont été contrôlés dans le Registre TB de Laboratoire et
examen minutieux des informations enregistrées dans ont été corrigés si nécessaire pour obtenir le dossier final
les registres pourrait apporter une amélioration aux des données. Les dossiers provenant des laboratoires ont
performances du réseau de laboratoires de microscopie en été combinés ensuite pour l’analyse.
utilisant les données en provenance de Moldavie, de Les données ont été analysées au moyen de EpiDa-
Mongolie, d’Ouganda et du Zimbabwe. ta Analysis (version 1.1 accessible au public et version
test 2.0) pour générer les fréquences, les tabulations
MéTHODES croisées et les diagrammes de contrôle statistique des
Cette étude rétrospective a utilisé les informations stan- processus. Les mesures principales du résultat ont été
dard consignées dans le Registre TB de laboratoire pen- le caractère complet des enregistrements de l’âge, du
dant au moins une année calendrier au cours de la pério- sexe et de la raison de l’examen ; on a évalué également
Auteur pour correspondance : Biggie Mabaera, University Research Co. LLC, P O Box 11975, Maseru 100, Lesotho. Tel: (+266)
2231 2700. Fax: (+266) 2232 6117. e-mail: mabaerab@yahoo.co.uk
[Traduction de l’article : « Making pragmatic sense of data in the tuberculosis laboratory register » Int J Tuberc Lung Dis 2008;
12(3): 294-300] The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease
Tableau 1 Enregistrement du sexe, de l’âge et de la raison de l’examen parmi les sujets enrôlés
Moldavie Mongolie Ouganda Zimbabwe Total
n (%) n (%) n (%) n (%) n (%)
Total 17 725 22 555 54 050 34 478 128 808
Sexe
Connu 17 722 (100,0) 22,395 (99,3) 50 330 (93,1) 33 133 (96,1) 123 580 (95,9)
Inconnu 3 (0,0) 160 (0,7) 3 720 (6,9) 1 345 (3,9) 5228 (4,1)
Âge
Connu 17 628 (99,5) 22 069 (97,8) 42 463 (78,6) 26 997 (78,3) 109 157 (84,7)
Inconnu 97 (0,5) 486 (2,2) 11 587 (21,4) 7 481 (21,7) 19 651 (15,3)
Raison
Connue 17 696 (99,8) 22 497 (99,7) 48 609 (89,9) 30 410 (88,2) 119 212 (92,6)
Inconnue 29 (0,2) 58 (0,3) 5 441 (10,1) 4 068 (11,8) 9 596 (7,4)
la fréquence des résultats très faiblement positifs au fil RéSULTATS
du temps. Pour nous faire une idée de la variabilité Nous avons disposé d’un total de 130 311 enregistre-
des résultats des frottis, nous n’avons sélectionné que ments en provenance de 107 laboratoires pour les quatre
les enregistrements comportant des examens de frottis pays. Après exclusion de 1 503 sujets examinés (1,2%) en
pour diagnostic et parmi eux, nous n’avons analysé en- raison de profils de résultats en série dépourvus de sens
suite que les frottis comportant trois résultats de frottis (par exemple un frottis sans résultat suivi d’un résultat de
quantifiés dont au moins un était positif. Le profil des frottis valide), nous avons analysé les enregistrements de
résultats des frottis sans variation correspondait au même 128 808 sujets enrôlés.
degré de positivité pour les trois frottis, par exemple
« 4/100 – 4/100 – 4/100 » ou « 1 + - 1 + - 1 + ». Enregistrement du sexe et de l’âge des sujets enrôlés
Dans le cadre de cette étude, un cas de TB à bacillos-
copie positive a été défini comme un suspect dont au Alors que l’âge des candidats est fréquemment inconnu
moins un des échantillons de crachats examinés conte- dans certains pays, il ne devrait jamais y avoir de difficul-
nait au moins 1 BAAR. L’unité de mesure a été le sujet tés à reconnaître et à enregistrer le sexe des sujets enrôlés.
subissant l’examen et lorsque c’était indiqué, l’examen En Ouganda, l’information concernant le sexe a fait
individuel du frottis. Pour certains indicateurs tels que la défaut pour une grande proportion de sujets enrôlés
raison de l’examen et la fréquence des résultats très fai- (6,9%) ; cette proportion a été également élevée au Zim-
blement positifs, on a utilisé les diagrammes de contrôle babwe (3,9%). L’âge n’a pas été enregistré pour environ
statistique du processus pour déterminer la variabilité au un cinquième des sujets enrôlés en Ouganda (21,4%) et
fil des mois d’une année calendrier. au Zimbabwe (21,7%) (Tableau 1).
Moldavie Mongolie
Pourcentage de cas
Pourcentage de cas
Age (années) Age (années)
Ouganda Zimbabwe
Pourcentage de cas
Pourcentage de cas
Age (années) Age (années)
Figure 1 Répartition des âges des suspects de tuberculose en Moldavie, Mongolie, Ouganda et Zimbabwe.
La ligne située en haut des histogrammes indique la limite entre les percentiles 10 et 90, le cercle plein la
moyenne d’âge en années et le carré vide la médiane.Données du registre du laboratoire de tuberculose
Proportion des examens LSC pour la Moldavie et la Mongolie et plus de 10% pour
dont la raison n’est pas
(%) enregistréee Moyenne l’Ouganda et le Zimbabwe (Tableau 1). Le défaut d’enre-
gistrement de la raison de l’examen s’est avéré fréquent
en Ouganda et au Zimbabwe; les fluctuations de défaut
LIC
peuvent être visualisées sur le diagramme de contrôle
Ouganda statistique des processus (Figure 2). En Ouganda, la
fluctuation s’est avérée instable alors qu’au Zimbabwe,
on a noté une dégradation nette de l’enregistrement de la
raison de l’examen.
Mois (2001)
Enregistrement des résultats
Proportion des examens
dont la raison n’est pas
LSC
Parmi les suspects, 69,6% (62 178) ont eu trois examens
(%) enregistréee
Moyenne
de frottis suivant les directives de l’Union Internatio-
LIC
nale Contre la Tuberculose et les Maladies Respiratoi-
res (l’Union) et de l’Organisation Mondiale de la Santé
Zimbabwe (OMS) (lorsqu’aucun des frottis n’était positif). C’est en
Ouganda que la proportion de frottis examinés a été la plus
faible, 51,4% (Tableau 2). Là où on a instauré le système
Mois (2002) de recueil des expectorations « sur place – petit matin –
sur place » les suspects devraient avoir eu soit un soit trois
Figure 2 Diagramme de contrôle statistique des processus mon- examens de frottis de crachats mais rarement deux exa-
trant la fréquence des sujets enrôlés chez qui la raison de l’exa- mens. Cette situation ne s’est retrouvée qu’en Ouganda.
men n’a pas été enregistrée au cours d’une année calendrier,
Ouganda 2001 et Zimbabwe 2002. Les cercles vides montrent Les pays qui suivent les directives de l’Union
les périodes où respectivement les limites supérieures et infé- devraient examiner un frottis de crachats lors de chaque
rieures ont été dépassées. LSC = limite supérieure de contrôle ; visite de suivi et ceux qui suivent les directives de l’OMS
LIC = limite inférieure de contrôle.
deux frottis ; personnes de devrait avoir trois examens de
frottis. Toutefois, à l’exception de la Moldavie (14,8%),
À la Figure 1, apparaît la structure des âges des les résultats de trois examens de frottis ont été enregistrés
suspects de TB dans les quatre pays. Au Zimbabwe, on chez au moins un quart des patients lors des visites de
observe « un entassement des âges » entre 20 et 50 ans et suivi aussi bien en Ouganda qu’au Zimbabwe alors qu’en
en Ouganda, « une préférence pour les chiffres ronds » Mongolie, presque tous les patients (95,7%) ont eu trois
comme le montrent les pics obtenus aux multiples de 10, examens de frottis à chaque visite de suivi.
entre autres à 20, 30, 40 ans, etc. Pour examiner l’importance de la variation dans les
séries d’examens, nous n’avons pris en compte que les
7 900 suspects pour qui trois résultats de frottis avaient
Enregistrement de la raison de l’examen été enregistrés et dont au moins un avait révélé un ou des
La raison de l’examen n’a pas été enregistrée pour 9 596 BAAR. En Moldavie, chez 36,6% des suspects (318/870),
(7,4%) des 128 808 sujets enrôlés, avec moins de 1% on n’a pas noté de variation dans la quantification des
Tableau 2 Nombre de frottis examinés par sujet enrôlé par pays et raison de l’examen*
Moldavie Mongolie Ouganda Zimbabwe Total
n (%) n (%) n (%) n (%) n (%)
Diagnostic
1 frottis 1 426 (11,4) 439 (2,9) 13 130 (36,4) 2 024 (7,9) 17 019 (19,0)
2 frottis 1 761 (14,1) 897 (5,9) 4 410 (12,2) 3 097 (12,1) 10 165 (11,4)
3 frottis 9 328 (74,5) 13 767 (91,2) 18 514 (51,4) 20 569 (80,1) 62 178 (69,6)
Total 12 515 15 103 36 054 25 690 89 362
Suivi
1 frottis 255 (4,9) 64 (0,9) 8 022 (63,9) 1 212 (25,7) 9 553 (32,0)
2 frottis 4 158 (80,3) 253 (3,4) 1 454 (11,6) 2 089 (44,3) 7 954 (26,6)
3 frottis 768 (14,8) 7 077 (95,7) 3 079 (24,5) 1 419 (30,1) 12 343 (41,4)
Total 5 181 7 394 12 555 4 720 29 850
Raison d’examen non spécifiée
1 frottis 21 (72,4) 2 (3,4) 2 937 (54) 345 (8,5) 3 305 (34,4)
2 frottis 0 (0,0) 3 (5,2) 975 (17,9) 648 (15,9) 1 626 (16,9)
3 frottis 8 (27,6) 53 (91,4) 1 529 (28,1) 3 075 (75,6) 4 665 (48,6)
Total 29 58 5 441 4 068 9 596
Total
1 frottis 1 702 (9,6) 505 (2,2) 24 089 (44,6) 3 581 (10,4) 29 877 (23,2)
2 frottis 5 919 (33,4) 1 153 (5,1) 6 839 (12,7) 5 834 (16,9) 19 745 (15,3)
3 frottis 10 104 (57,0) 20 897 (92,6) 23 122 (42,8) 25 063 (72,7) 79 186 (61,5)
Total 17 725 22 555 54 050 34 478 128 808
* En raison de l’arrondissement des chiffres, la somme de certains pourcentages peut ne pas atteindre 100. The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease
Tableau 3 Proportion de très faiblement positifs parmi les sujets enrôlés positifs, Moldavie, Mongolie,
Ouganda, Zimbabwe*
Moldavie Mongolie Ouganda Zimbabwe Total
frottis frottis frottis frottis frottis
n (%) n (%) n (%) n (%) n (%)
Diagnostic
Negatif 30 121 (91,5) 38 839 (89,2) 62 549 (80,7) 61 608 (88,1) 193 117 (86,3)
Positif 2 591 (7,9) 4 479 (10,3) 14 714 (19,0) 7 825 (11,2) 29 609 (13,2)
TFPos 220 (0,7) 216 (0,5) 229 (0,3) 492 (0,7) 1 157 (0,5)
Total 32 932 43 534 77 492 69 925 223 883
TFPos sur
(positifs + TFPos,%) 7,8 4,6 1,5 5,9 3,8
Suivi
Negatif 8 969 (82,5) 19 711(90,4) 17 551 (87,1) 8 943 (92,7) 55 174 (88,3)
Positif 1 636 (15,0) 1 891(8,7) 2 441 (12,1) 627 (6,5) 6 595 (10,6)
TFPos 270 (2,5) 199 (0,9) 175 (0,9) 77 (0,8) 721 (1,2)
Total 10 875 21 801 20 167 9 647 62 490
TFPos sur
(positifs + TFPos,%) 14,2 9,5 6,7 10,9 9,9
Raison non spécifiée
Negatif 45 (100,0) 157 (94,0) 8 051 (85,0) 9 462 (87,1) 17 715 (86,2)
Positif 0 (0,0) 9 (5,4) 1 417 (15,0) 1 374 (12,6) 2 800 (13,6)
TFPos 0 (0,0) 1 (0,6) 6 (0,1) 30 (0,3) 37 (0,2)
Total 45 167 9 476 10 866 20 552
TFPos sur
(positifs + TFPos,%) NA 10 0,4 2,1 1,3
Total
Negatif 39 135 (89,2) 58 707 (89,6) 88 151 (82,3) 80 013 (88,5) 266 006 (86,7)
Positif 4 227 (9,6) 6 379 (9,7) 18 572 (17,3) 9 826 (10,9) 39 004 (12,7)
TFPos 490 (1,1) 416 (0,6) 410 (0,4) 599 (0,7) 1 915 (0,6)
Total 43 852 65 502 107 133 90 438 306 925
TFPos sur
(positifs + TFPos,%) 10,4 6,1 2,2 5,7 4,7
* En raison de l’arrondissement des chiffres, la somme de certains pourcentages peut ne pas atteindre 100.
TFPos = très faiblement positif.
résultats des séries de frottis par comparaison avec pour 2001 (Ouganda), 2002 (Zimbabwe) et 2003 (Mol-
63,8% (957/1 499) en Mongolie, 53,6% (1 857/3 465) en davie et Mongolie). Au cours de ces années, les taux de
Ouganda, et 63,0% (1 302/2 066) au Zimbabwe. frottis très faiblement positifs par rapport aux frottis très
En vue d’une analyse plus détaillée, on a déterminé le faiblement positifs additionnés des frottis positifs ont été
nombre d’examens de frottis. Les 128 808 sujets enrôlés de 9,8% (460/4 687) en Moldavie, de 5,3% (358/6 706) en
ont subi un total de 306 925 examens de frottis de cra- Mongolie, de 1,6% (100/6 424) en Ouganda et de 4,9%
chats (Tableau 3). Parmi les suspects soumis à un examen (415/8 467) au Zimbabwe. Pour l’ensemble de ces quatre
de diagnostic, 13.2% des frottis (29 609/223 883) se sont pays, le seuil pour les fréquences soit élevées soit basses
avérés positifs auxquels on doit ajouter 0,5% de frottis non prévues (répondant à trois déviations standard) a été
très faiblement positifs. La proportion la plus importante dépassé à un ou plusieurs moments dans le temps quoi-
de frottis positifs a été observée en Ouganda (19,0% de que les niveaux de seuil aient été très différents (notez les
positifs plus 0,3% de très faiblement positifs) et la pro- différences d’échelle). Par exemple, au Zimbabwe, les
portion la plus faible en Moldavie (7,9% de positifs et extrêmes diffèrent de plus de quatre fois (Figure 3).
0,7% de très faiblement positifs). Parmi les examens de
frottis de suivi, la proportion de frottis positifs a été de DISCUSSION
10,5% et celle de frottis très faiblement positifs de 1,2%, La bacilloscopie des frottis de crachats est un examen-clé
les proportions les plus élevées étant observées en Mol- du processus de diagnostic de la TB dans n’importe quel
davie (respectivement 15,0% et 0,7%). La proportion de contexte. Quoique la bacilloscopie soit généralement un
résultats très faiblement positifs parmi les examens posi- procédé de diagnostic moins sensible pour l’identifica-
tifs de frottis de diagnostic a été de 3,8% par comparai- tion des cas de TB pulmonaire qu’une culture réalisée
son à 9,9% parmi les examens positifs de frottis de suivi. selon les règles de l’art, elle identifie avec une sensibilité
Parmi tous les résultats positifs, la proportion de résultats de près de 90%, les cas qui représentent les sources les
très faiblement positifs a varié considérablement selon plus importantes d’infection dans la collectivité.2 Nous
les pays : aussi bien parmi les cas nouvellement diagnos- avons analysé les données en provenance de 107 labora-
tiqués que parmi les patients consultant pour le suivi, la toires dans quatre pays, enregistrées dans des conditions
proportion de résultats très faiblement positifs a été la de routine pour déterminer dans quelle mesure l’infor-
plus élevée en Moldavie et la plus basse en Ouganda. mation pouvait être utilisée en vue d’améliorer la perfor-
Parmi l’ensemble des frottis positifs, la proportion de mance du programme.
résultats très faiblement positifs a été déterminée en uti- Dans environ 1% des enregistrements en provenance
lisant un diagramme de contrôle statistique du processus des 107 laboratoires, les résultats sont dépourvus de sens,Données du registre du laboratoire de tuberculose
positifs parmi tous les résultats
positifs parmi tous les résultats
Proportion de très faiblement
Proportion de très faiblement
LSC LSC
positifs (%)
positifs (%)
Moyenne Moyenne
LIC
LIC
Moldavie Mongolie
Mois (2003) Mois (2003)
positifs parmi tous les résultats
positifs parmi tous les résultats
LSC
Proportion de très faiblement
Proportion de très faiblement
LSC
positifs (%)
positifs (%)
Moyenne
Moyenne
Ouganda
LIC
LIC
Zimbabwe
Mois (2001) Mois (2002)
Figure 3 Le diagramme de contrôle statistique des processus montre la fréquence des frottis très faiblement
positifs sur le total des frottis positifs et très faiblement positifs au cours d’une année calendrier, Moldavie
2003, Mongolie 2003, Ouganda 2001, et Zimbabwe 2002. Les cercles vides montrent les mois pendant
lesquels les limites supérieures et inférieures ont été dépassées. LSC = limite supérieure de contrôle ; LIC =
limite inférieure de contrôle.
par exemple un résultat : pas de frottis suivi de l’indica- L’enregistrement de la raison de l’examen est lui plus
tion d’un résultat de frottis. Ceci pourrait avoir résulté spécifiquement pertinent pour le Programme TB. Une
soit d’erreurs sur le formulaire de demande d’examens détermination précise de la proportion de cas parmi les
de frottis de crachats soit d’erreurs lors de l’enregistre- suspects dépend de la qualité de l’enregistrement de cette
ment du résultat par le technicien de laboratoire. Afin de variable. Cette proportion en tant que telle a plusieurs
minimiser ces erreurs, il faudrait noter les résultats dans applications utiles à la performance du programme, y
le registre TB du laboratoire de suite après l’examen. Si compris son rôle dans la détermination des besoins du
ceci n’est pas fait systématiquement, de graves erreurs laboratoire.4 Dans trois des quatre pays étudiés (excep-
peuvent en découler : les patients peuvent être mis sous tion faite pour la Mongolie), on a coché seulement dia-
traitement par erreur ou se voir refuser le traitement. gnostic ou suivi comme raison de l’examen (données
Il est difficile d’évaluer rétrospectivement la diligen- non fournies). L’absence d’enregistrement du mois exact
ce mise à l’enregistrement des résultats. Néanmoins cer- du suivi est attribuable à une déficience dans le schéma
tains indicateurs peuvent aider à déterminer dans quelle de l’ancien registre du laboratoire. Actuellement, après
mesure les formulaires de demande des examens micros- révision, les formulaires et les registres d’enregistrement
copiques des frottis de crachats sont bien remplis et/ou et de réponse en provenance de l’OMS et de l’Union
dans quelle mesure les techniciens responsables enregis- demandent avec insistance que le mois exact soit enre-
trent ces informations. Le programme TB est surtout inté- gistré au moment de l’examen de suivi.4,8 Cette informa-
ressé par l’exactitude des résultats enregistrés et transmis tion supplémentaire permettra de déterminer la fréquen-
aux cliniciens prescripteurs. Ce type d’étude rétrospecti- ce des échecs et une meilleure évaluation de la qualité
ve ne permet pas de déterminer le niveau d’exactitude des des services de laboratoire virtuellement sans charge de
résultats enregistrés : ceci exige la mise en œuvre d’une travail supplémentaire.
évaluation externe systématique de la qualité.7 Une mesure directe de l’adhésion à la stratégie est le
Néanmoins, il existe des indicateurs relativement nombre de frottis examinés par suspect et par patients lors
directs pour l’évaluation de la méticulosité de travail d’un du suivi. La plupart des pays recommandent de recueillir
laboratoire et des caractéristiques qui mettent clairement le premier échantillon de crachats chez les suspects sur
en lumière les problèmes qui doivent être abordés. Un place; le deuxième échantillon devrait être produit au pe-
bon exemple est l’enregistrement du sexe du sujet en- tit matin et apporté au laboratoire par le patient qui pro-
rôlé. Alors qu’il ne s’agit pas d’une variable d’un intérêt duirait alors le troisième échantillon sur place. Si cette
majeur pour le technicien ou le clinicien puisqu’ils en stratégie est strictement suivie, l’enregistrement de deux
prennent connaissance d’emblée par la vue, le fait de examens ne devrait exister que chez un petit nombre de
ne pas enregistrer le sexe d’un sujet enrôlé pourrait suspects. Dans cette étude, la proportion de suspects avec
indiquer que les tâches apparemment secondaires ne sont deux frottis plus basse que celle avec un ou trois frottis
pas vraiment prises au sérieux, reflétant un manque géné- ne s’est retrouvée que dans un seul pays. Bien qu’aucune
ral d’assiduité dans un travail du laboratoire qui exige un organisation internationale1,9 ne recommande l’examen
enregistrement simple mais exact d’un très petit nombre de trois frottis lors de chaque visite de suivi, un des pays
de variables. de l’étude a enregistré trois examens de suivi chez plus de The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease
95% des patients enrôlés. Si ces examens ont été réelle- diagrammes de contrôle statistique des processus consti-
ment réalisés, on a gaspillé une grande quantité de temps tuent un outil comme l’exemple donné ici pour l’ensem-
de travail des techniciens. ble des quatre pays. L’unité de choix reste néanmoins
L’indicateur le plus direct de la qualité de l’examen un laboratoire unique. Une chute en dessous des valeurs
est peut-être le profil de quantification des résultats des attendues peut indiquer des problèmes de colorants, d’in-
frottis de crachats dans une série d’examens. Vu le carac- festation des microscopes par des champignons ou de dé-
tère non-homogène des crachats, vu le fait que la stratégie térioration de la qualité de l’examen. Des modifications
adoptée recueille des crachats de différentes qualités10 et au dessus ou en dessous des valeurs attendues peuvent
vu d’autres facteurs, on s’attend à une certaine différence indiquer également des changements dans la politique
quantitative de quantification des frottis dans une série de de référence des patients. En ce qui concerne les sujets
trois examens. Si la quantification des frottis d’une série soumis aux visites de suivi, l’adhésion au traitement ou
est identique dans une grande proportion de cas, il y a l’apparition de résistance peut contribuer à des fluctua-
de bonnes raisons de suspecter que les résultats ont été tions ou à des tendances inattendues.
recopiés plutôt que détectés par un examen soigneux. On Les diagrammes de contrôle statistique des proces-
ne connaît pas la fréquence à laquelle ces variations doi- sus ont été largement préconisés mais ont été rarement
vent survenir, mais une accumulation d’évidences suggè- utilisées, peut-être partiellement en raison de difficultés
rent aujourd’hui qu’on peut raisonnablement s’attendre à au niveau informatique.13 Le logiciel EpiData utilisé dans
environ 60% de variations dans beaucoup de contextes. l’analyse des données de ces laboratoires constitue un
Lors d’une étude antérieure menée dans quatre pays, la interface gratuit, facilement accessible et simple à utili-
proportion de frottis révélant un certain degré de varia- ser pour la mise en route de l’outil de surveillance de
tion dans la quantification a atteint environ 60% dans toute unité qui possède un ordinateur. La surveillance de
trois pays alors que dans le quatrième, elle n’a atteint certains indicateurs de base du laboratoire, comme ceux
que 15%.11 Dans notre étude, la variation de gradation a qui ont été décrits dans notre étude, peut fournir une aide
atteint 60% dans un seul pays alors que dans un autre simple et à point de départ local pour l’amélioration du
pays, il n’y a eu des variations que chez un tiers des sus- réseau de laboratoire TB en complément aux schémas
pects et dans les deux autres pays chez environ 45% des plus formels d’évaluation externe de la qualité.
suspects. Naturellement si l’on suspecte un recopiage
des résultats à partir de séries comportant des frottis po- Remerciements
sitifs relativement faciles à identifier, le problème pour- Ces études ont été menées en tant qu’application pratique
rait échapper chez les sujets enrôlés dont les frottis sont des cours de recherche opérationnelle conduits par l’Union à
négatifs au départ. Paris, France. Les cours à Paris ont reçu le soutien financier de
Les examens de suivi constituent un outil relativement l’Agence des États-Unis pour le Développement International
sensible pour l’évaluation de la qualité de la bacillosco- sous le terme de Award No.HRN-a-00-00-00018-00
pie des frottis de crachats.12 Ceci est probablement lié
davantage à la nature plus paucibacillaire des frottis qui Références
restent positifs et à la prévision par expérience que dans 1 Enarson D A, Rieder H L, Arnadottir T, Trébucq A. Mana-
les contextes à très haut fardeau, la prévalence des ré- gement of tuberculosis: a guide for low income countries.
sultats positifs est moins élevée que parmi les suspects. 5th ed. Paris, France: International Union Against Tubercu-
losis and Lung Disease, 2000.
Néanmoins, les examens de frottis de suivi restent un in-
2 World Health Organization. Laboratory services in tubercu-
dicateur difficile lorsque les registres révisés du labora- losis control. Part I: organization and management. Geneva:
toire (c’est-à-dire ceux qui exigent de spécifier le mois du WHO, 1998.
suivi) ne sont pas encore largement utilisés. 3 World Health Organization. Laboratory services in tuber-
L’étude des frottis très légèrement positifs comme culosis control. Part II: microscopy. Geneva, Switzerland:
outil d’évaluation de la qualité est riche en difficultés. WHO,1998.
Alors que l’observation de résultats très faiblement po- 4 Rieder H L, Van Deun A, Kam K M, et al. Priorities for
sitifs indique le caractère approfondi de l’examen à tuberculosis bacteriology services in low-income countries.
condition que le technicien dispose d’un microscope de 2nd ed. Paris, France: International Union Against Tubercu-
grande qualité sans présence de champignons au niveau losis and Lung Disease, 2007.
5 Mabaera B, Naranbat N, Dhliwayo P, Rieder H L. Effi-
du système optique, les variations de fréquence dépen-
ciency of serial smear examinations in excluding sputum
dent également de façon critique de la qualité du colorant smear-positive tuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis 2006;
primaire, particulièrement la fuchsine basique.4 Là où 10: 1030-1035.
les cas de TB sont identifiés tardivement on peut s’atten- 6 Katamba A, Laticevschi D, Rieder H L. Efficiency of a
dre à un glissement des formes paucibacillaires vers des third serial sputum smear examination in the diagnosis of
formes multibacillaires. La proportion de frottis très légè- tuberculosis in Moldova and Uganda. Int J Tuberc Lung Dis
rement positifs parmi tous les frottis positifs pourrait dès 2007; 11: 659-664.
lors varier fortement d’un contexte à l’autre sans donner 7 Aziz M A, Ba F, Becx-Bleumink M, et al. External quality
une indication nette de la qualité de l’examen. Dans notre assessment for AFB smear microscopy. Ridderhof J, Humes
R, Boulahbal F, eds. Washington, DC, USA: Association of
étude, la proportion de résultats très légèrement positifs
Public Health Laboratories, 2002.
a varié considérablement entre les quatre pays, variant 8 Centers for Disease Control and Prevention, KNCV Tuber-
de moins de 2% à presque 10%. Ce qui donne beaucoup culosis Foundation, International Union Against Tuberculosis
plus d’information que cette comparaison entre les pro- and Lung Disease, World Health Organization. Revised TB
portions d’un pays à l’autre, c’est la surveillance de la recording and reporting forms and registers–version 2006.
proportion au fil du temps dans un contexte donné. Les WHO/HTM/TB/2006.373. Geneva, Switzerland: WHO, 2006.Données du registre du laboratoire de tuberculose
9 World Health Organization. Treatment of tuberculosis: sputum smear examination to diagnose tuberculosis cases
guidelines for national programmes. 3rd ed. WHO/CDS/ and failures. Int J Tuberc Lung Dis 2005; 9: 384-391.
TB/2003.313. Geneva, Switzerland: WHO, 2003. 12 Van Deun A, Zwahlen M, Bola V, et al. Validation of
candidate smear microscopy quality indicators, extracted
10 Urbanczik R. Present position of microscopy and of culture
from tuberculosis laboratory registers. Int J Tuberc Lung
in diagnostic mycobacteriology. Zbl Bakt Hyg A 1985; 260:
Dis 2007; 11: 300-305.
81-87. 13 Benneyan J C, Lloyd R C, Plsek P E. Statistical process
11 Rieder H L, Chiang C Y, Rusen I D. A method to determine control as a tool for research and healthcare improvement.
the utility of the third diagnostic and the second follow-up Qual Saf Health Care 2003; 12: 458-464.Vous pouvez aussi lire
