DOSSIER ADMISSION EHPAD - A L'INSCRIPTION 1er partie : dossier administratif 2e partie : dossier médical

 
NOM DU RESIDENT : ………………….
                 Prénom : …………………………………

DOSSIER ADMISSION EHPAD
     A L’INSCRIPTION

    1er partie : dossier administratif

       2e partie : dossier médical
NOM DU RESIDENT : ………………...
                                             Prénom : …………………………………

                          DOSSIER ADMISSION EHPAD

                                    1ER PARTIE
                                  A l’inscription

Cadre réservé à l’administration
 EHPAD Cours Foucault            EHPAD USHPA                     Unité de Soins de Longue Durée
50 rue Corps Franc Pommies       100, rue Léon Cladel             100, rue Léon Cladel
82000 MONTAUBAN                  82000 MONTAUBAN                  82000 MONTAUBAN
Tél : 05 63 92 87 34             Tél : 05 63 92 81 33             Tél : 05 63 92 81 33
Fax : 05 63 92 87 38             Fax : 05 63 92 81 34             Fax : 05 63 92 81 34
Mail : s.mouly@ch-montauban.fr   Mail : s.mouly@ch-montauban.fr   Mail : s.mouly@ch-montauban.fr
Date de retour du dossier :

Signature du directeur :
CONSTITUTION DU DOSSIER ADMINISTRATIF

Documents d’information joints

 Grille des tarifs (fiche jointe)

 Trousseau recommandé (fiche jointe)

 Liste des EHPAD du département

Pièces à joindre et à fournir

 Fiche administrative (fiche jointe)

 Carte nationale d’identité (recto/verso)

 Copie du livret de famille et/ou extrait d’Acte de naissance

 Copie carte d’ancien combattant

 Copie attestation carte vitale

 Copie de la carte mutuelle

 Attestation responsabilité civile

 Copie du jugement (si protection juridique)

 Copie d’avis d’imposition ou de non imposition

 Copie dernière déclaration de revenus

 Attestation(s) annuelle(s) de la (ou des) retraite(s) perçue(s) de la même année

 Notification de l’Allocation Personnalisée d’Autonomie (APA)

 Relevé d’identité bancaire

 2 photographies d’identité
PRIX DE JOURNEE HEBERGEMENT ET DEPENDANCE

                       EHPAD du Cours Foucault (Montauban)

                         A COMPTER DU 1er JANVIER 2011
                      LES TARIFS APPLICABLES SONT :

                     GIR                           1/2        3/4        5/6
HÉBERGEMENT (1)                                   46,48      46,48      46,48
DÉPENDANCE (2)                                    20,02      12,71       5,39
TOTAL (1)+(2)                                      66,5      59,19      51,87
MONTANT POUR 31 JOURS                            2 061,5    1 834,89   1 607,97
APA déduite pour 31 jours(3)
                                                 - 453,53   - 226,92    0,00
(si dossier constitué au Conseil Général)
TOTAL A PAYER (1)+(2)-(3)                       1 607,97    1 607,97   1 607,97

- 60 ANS :

60,57 € / jour (soit 1 877,67 € pour 31 jours)

                                            

IMPORTANT : Dossier APA à constituer auprès de la D.S.D. du département
de la dernière résidence de la personne âgée
PRIX DE JOURNEE HEBERGEMENT ET DEPENDANCE

                           EHPAD de l’USHPA (Montauban)

                        A COMPTER DU 1er JANVIER 2011
                      LES TARIFS APPLICABLES SONT :

+ 60 ANS :

                    GIR                            1/2        3/4        5/6
HÉBERGEMENT (1)                                  56,21       56,21      56,21
DÉPENDANCE (2)                                   20,12       12,77       5,42
TOTAL (1)+(2)                                    76,33       68,98      61,63
MONTANT POUR 31 JOURS                           2 366,23    2 138,38   1 910,53
APA déduite pour 31 jours (3)
                                                 - 455,70   - 227,85    0,00
(si dossier constitué au Conseil Général)
       TOTAL A PAYER (1) + (2) - (3)            1 910,53    1 910,53   1 910,53

                                            

- 60 ANS :

74,23 € / jour (soit 2 301,13 € pour 31 jours)

IMPORTANT : Dossier APA à constituer auprès de la D.S.D. du département
de la dernière résidence de la personne âgée
PRIX DE JOURNEE HEBERGEMENT ET DEPENDANCE

           Unité de Soins de Longue Durée : U.S.L.D. (Montauban)

                        A COMPTER DU 1er JANVIER 2011
                      LES TARIFS APPLICABLES SONT :

+ 60 ANS :

                    GIR                           1/2        3/4        5/6
Hébergement (1)                                  58,71      58,71      58,71
Dépendance (2)                                   28,14      17,87       7,58
TOTAL (1) + (2)                                  86,85      76,58      66,29
          TOTAL POUR 31 JOURS                   2 692,35   2 373,98   2 054,99
APA déduite pour 31 jours (3)
(si dossier constitué au Conseil Général)       - 637,36   - 318,99     0,00
       TOTAL A PAYER (1) + (2) - (3)            2 054,99   2 054,99   2 054,99

                                            

- 60 ANS :

85,48 € / jour (soit 2 649,88 € pour 31 jours)

IMPORTANT : Dossier APA à constituer auprès de la D.S.D. du département
de la dernière résidence de la personne âgée
TROUSSEAU RECOMMANDE

Affaires de toilette :
(à renouveler régulièrement)

          -   Trousse de toilette                              -   Shampoing
          -   Stéradent si dentier                             -   Eau de toilette.
          -   Peigne – brosse                                  -   Produits pour la douche savon liquide
          -   Petite glace                                     -   Gobelet
          -   Brosse à dents – dentifrice,                     -   Mouchoirs jetables
          -   Mousse à raser
          -   Rasoirs jetables ou électrique

Vêtements :

                         FEMMES                                               HOMMES
  •   6 chemises de nuits amples                           • 6 pyjamas
  •   6 combinaisons selon les habitudes                   • 6 maillots de corps ou tee-shirts en coton
  •   8 culottes                                           • 8 slips
  •   2 robes de chambre                                   • 2 robes de chambre
  •   5 robes ou jupes ou pantalon selon habitude          • 5 pantalons ou jogging
  •   6 Tricots de peau en coton                           • 5 chemises ou polos
  •   7 Chaussettes ou bas                                 • 7 Chaussettes
  •   2 paires de chaussures ou pantoufles (éviter mules   • 2 paires de chaussures ou pantoufles (éviter
          ou claquettes)                                     mules ou claquettes)
  •   3 gilets                                             • 3 gilets
  •   1 Manteau ou veste en fonction des saisons           • 1 Manteau ou veste en fonction des saisons
  •   2 Chapeaux et bonnets et gants                       • 2 Casquette et gants

      •   il est nécessaire de disposer de linge de rechange en quantité suffisante
Dossier commun aux établissements ci-après
EHPAD LES CORDELIERS                              Tél : 05.63.26.15.30
10 rue Despeyrous                                 Fax : 05.63.65.41.28
82500 BEAUMONT DE LOMAGNE                         Mail : facturation-mrbeaumont82@wanadoo.fr
EHPAD DAUDIGNON                                   Tél : 05.63.26.15.20
10 Rue Henry Dunant                               Fax : 05.63.65.26.59
82500 BEAUMONT DE LOMAGNE                         Mail : admission-mrbeaumont82@wanadoo.fr
EHPAD LES JARDINS D’EMILIE                        Tél : 05.63.26.18.00
5 Rue du Parc - BP 39                             Fax : 05.63.65.15.70
82300 CAUSSADE                                    Mail : le.jardin.emilie@wanadoo.fr
MAISON DE RETRAITE SAINTE SOPHIE                  Tél : 05.63.27.13.00
661 Rue du Pézoulat                               Fax : 05.63.68.05.53
82170 GRISOLLES                                   Mail : mdrgrisolles@orange.fr
                                                  Tél : 05.63.25.05.50
EHPAD LES CAUSERIES
                                                  Fax : 05.63.31.40.50
82250 LAGUEPIE
                                                  Mail : lescauseries@wanadoo.fr
EHPAD de LAUZERTE                                 Tél : 05.63.95.57.00
Rue de la Gendarmerie                             Fax : 05.63.95.57.17
82110 LAUZERTE                                    Mail : maison.de.retraite.lauzerte@wanadoo.fr
EHPAD du Centre Hospitalier Intercommunal
                                                  Tél : 05.63.04.61.00
Castelsarrasin Moissac - Site de Moissac
                                                  Fax : 05.63.04.27.03
2 rue Antoine Bourdelle
                                                  Mail : admissions-ehpad@ch-cm.fr
82200 MOISSAC
EHPAD du Centre Hospitalier Intercommunal
                                                  Tél : 05.63.32.88.00
Castelsarrasin Moissac - Site de Castel
                                                  Fax : 05.63.32.36.00
72 rue de la Mouline
                                                  Mail : admissions-ehpad@ch-cm.fr
82100 CASTELSARRASIN
EHPAD du Centre Hospitalier de Montauban – Site
                                                  Tél : 05.63.92.87.34
Cours Foucault
                                                  Fax : 05.63.92.87.38
50, rue Corps Franc Pommies
                                                  Mail : s.mouly@ch-montauban.fr
82000 MONTAUBAN
EHPAD du Centre Hospitalier de Montauban – site
                                                  Tél : 05.63.92.81.33
USHPA
                                                  Fax : 05.63.92.81.34
100, rue Léon Cladel - BP 765
                                                  Mail : s.mouly@ch-montauban.fr
82013 MONTAUBAN CEDEX
USLD du Centre Hospitalier de Montauban           Tél : 05.63.92.81.33
100, rue Léon Cladel - BP 765                     Fax : 05.63.92.81.34
82013 MONTAUBAN CEDEX                             Mail : s.mouly@ch-montauban.fr
EHPAD « LE PARC »                                 Tél : 05.63.27.52.00
1 Rue des Ecoles                                  Fax : 05.63.64.75.20
82700 MONTECH                                     Mail : ehpadleparc@mr-montech.fr
EHPAD « L’Ostal de Garòna »                       Tél : 05.63.68.70.63
22, Place de La Mairie                            Fax : 05.63.68.74.46
82700 ESCATALENS                                  Mail : ehpad@mr-escatalens.fr
EHPAD du Centre Hospitalier de Négrepelisse       Tél : 05.63.25.02.50
24, rue de Turenne                                Fax : 05.63.25.02.51
82800 NEGREPELISSE                                Mail : accueil.hln@orange.fr
EHPAD L’abbaye                                    Tél : 05.63.30.63.70
21 bld des Thermes                                Fax : 05.63.30.60.74
82140 SAINT ANTONIN NOBLE VAL                     Mail : mr.abbaye@wanadoo.fr
Centre Hospitalier des 2 rives                    Tél : 05.63.39.50.67
52 Boulevard Victor Guilhem                       Fax : 05.63.39.06.92
82400 VALENCE D'AGEN                              Mail : hopital.valence.dagen@wanadoo.fr
EHPAD SAINT JACQUES                                   Tél : 05.63.02.50.41 N° Dossier :
69 rue Clémence Isaure                                Fax : 05.63.02.51.83
82600 VERDUN SUR GARONNE                              Mail : maison.retraite.verdun.garonne@wanadoo.fr

                            FICHE ADMINISTRATIVE
                       EHPAD demandé : …………………………..
   ETAT CIVIL DU RESIDENT :
   Nom :…………………Nom de jeune fille :………………Prénom :……………… H : F :
   Date de naissance :…../……./……Lieu de naissance :…………………… Département :……
   Adresse actuelle :………………………………………………………………………………..
   Code postal :……………..Ville :……………………………..Département :……

   Profession antérieure :…………………………………
   Situation familiale : Marié(é)        Veuf(e)      Célibataire      Divorcé    Pacsé 
   Vit avec : Le conjoint      Ses enfants        Seul        Autre …………………….
   Conjoint : Nom :…………………………….                       Vivant      Décédé  Date :……/……/……
   Filiation : Nom du père :…………………………. Nom de la mère :…………………………
   Nombre d’enfants :………            Nombre de petits enfants :………..
   Lieu d’hospitalisation ou d’hébergement (si la personne l’est actuellement) :…………………...
   …………………………………………………………………Tél. :……/……/……/……/……
   PARTIE ADMINISTRATIVE DU RESIDENT :
   N° de SS : ddddddddddddddd Nom de caisse :……………………….
      ALD                     Invalidité ( > 20%)
   Nom de la mutuelle :…………………………… N°Adhérent :…………………………..
   Protection juridique : OUI        NON       EN COURS 
   Si oui, quelle mesure de protection ?
                   Sauvegarde de justice      Mandataire judiciaire       Curatelle     Tutelle 
   Nom et adresse de la personne exerçant la mesure :……………………………………………
   ……………………………………………………………….Tél. :……/……/……/……/……
   L’intéressé bénéficie t-il déjà de :
   - L’allocation au logement : OUI         NON        EN COURS               CAF       MSA 
   - L’APA : OUI        NON         EN COURS                Département :……        GIR :……
   - L’intéressé sollicitera t’il le bénéfice de l’Aide Sociale : OUI      NON 
   Médecin traitant : Nom :………………………. Prénom :……………….Tél :…/…/…/…/…
   Caisse retraite :
                            Nom des caisses de retraite          Montants mensuels / annuels
TOTAL

Facturation à adresser à :
Nom :…………………Nom de jeune fille :………………Prénom :……………… H : F :
Adresse :………………………………………………………………………………………….
Code postal :……………..Ville :……………………………..Département :……
Tél. domicile :…/…/…/…/… Tél. travail :…/…/…/…/… Tél. portable :…/…/…/…/….
Adresse e-mail : ………………………………………………………………………………
Lien avec le résident :…………………………………………………………………………

                               

Personne à contacter en priorité :
Nom :…………………Nom de jeune fille :………………Prénom :……………… H : F :
Adresse :………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
Code postal :……………..Ville :……………………………..Département :……
Tél. domicile :…/…/…/…/…             Tél. travail :…/…/…/…/…   Tél. portable :…/…/…/…/….
Lien avec le résident :…………………………………………………………………………

                               
Personne à contacter (2) :
Nom :…………………Nom de jeune fille :………………Prénom :……………… H : F :
Adresse :………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
Code postal :……………..Ville :……………………………..Département :……
Tél. domicile :…/…/…/…/…             Tél. travail :…/…/…/…/… Tél. portable :…/…/…/…/….
Lien avec le résident :…………………………………………………………………………

                               

Personne à contacter (3) :
Nom :…………………Nom de jeune fille :………………Prénom :……………… H : F :
Adresse :………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
Code postal :……………..Ville :……………………………..Département :……
Tél. domicile :…/…/…/…/…             Tél. travail :…/…/…/…/… Tél. portable :…/…/…/…/….
Lien avec le résident :…………………………………………………………………………
NOM DU RESIDENT : …………………...
                                   Prénom : ………………………………………

                      DOSSIER ADMISSION EHPAD

                                 EME
                             2         PARTIE
                    DOSSIER MEDICAL

                            A l’inscription

Cadre réservé à l’administration
Date de retour du dossier:

Date et cachet du Médecin coordonnateur :
PIECES A JOINDRE ET A FOURNIR
         POUR CONSTITUER LE DOSSIER MEDICAL

                 PIECES A JOINDRE ET A FOURNIR
              POUR CONSTITUER LE DOSSIER MEDICAL

                                A l’inscription

 La fiche médicale d’admission (Fiche jointe)

 Un certificat médical de non contagion (fiche jointe)

 Recueil des habitudes de vie (Fiche jointe)

 Fiche d’autonomie (Fiche jointe)

 Evaluation gériatrique par l’entourage GERRI (Fiche jointe)

 Formulaire de désignation de la personne de confiance (Fiche jointe avec livret

explicatif)

 Les directives anticipées (fiche jointe)

 Instructions en cas de décès (fiche jointe)
FICHE MEDICALE D’ADMISSION
                              A remplir par le médecin effectuant la demande
           A remettre dans l’enveloppe « Dossier médical d’admission – confidentiel » ci jointe.

IDENTITE

NOM………………………………… Prénom…………………………. ….
Date de naissance ……./……./………
Sexe     M        F

MOTIFS justifiant la demande d’admission (plusieurs réponses possibles)

  Volontaire           Perte d’autonomie          Problème social
  Trouble du comportement           Épuisement familial

URGENCE DU PLACEMENT pour le Médecin qui remplit la demande

  Accueil urgent (l’urgence prime sur l’établissement)
  Accueil dès que possible (choix établissement prioritaire sur délai)
  Plusieurs établissements contactés
Commentaires :

CONSENTEMENT DE L’INTERESSE
  Obtenu
  Non obtenu
  Ne peut s’exprimer
  Résigné

ANTECEDENTS MEDICAUX                                           ALLERGIES              OUI          NON
                                                               Si OUI préciser :

                                                               BMR                    OUI          NON
PATHOLOGIE EVOLUTIVE
                                                               Si OUI préciser :
AUTONOMIE PHYSIQUE                                         AUTONOMIE PSYCHIQUE
                                   Totale                                                     Totale
                                   Partielle                                                  Partielle
                                   Inexistante                                                Inexistante

ADDICTIONS :                       Tabac                                  Alcool                                  Autres

 SOINS DE BASE                                                         OUI           NON              Fréquence / semaine
                                    Kinésithérapeute
                                         Infirmière
 Intervention à
 domicile                         Aides soignantes
                               Autres professionnels de
                                        santé

 Ostéroporose (traitement injectable)        oui                                    non
 Si oui, date de la dernière injection : ………………………
 Continence                                  oui                non            Sonde urinaire                     oui                non
 Régime Alimentaire                          oui                non            Sonde gastrique                    oui                non
 Si oui joindre prescription

 Pace Maker                        oui            non
 Si oui date et lieu de la prochaine consultation : ...........................................................................................

 Oxygénothérapie                             oui                non

 Pansement              escarres Ulcère Autre
 Préciser…………………………………………………………………………………..
 Localisation : ……………………………………………………………………………
 Protocole : ………………………………………………………………………………
 Vaccination : Dernières vaccinations et date (ou année) de vaccination :
   Pneumo 23                 Date ……………………….
   Tétanos                   Date ……………………….
   Grippe(s)                 Date. ………………………
   Autre(s)……………………………… Date…………………………….

 TRAITEMENT : à remplir ou fournir la dernière ordonnance

 Date …………………………………..                                                 Cachet et signature du médecin
CERTIFICAT MEDICAL

       Je soussigné(e) Docteur ……………………………………………………

       Adresse………………………………………………………………………………
       ………………………………………………………………………………………

       Certifie, après l’avoir examiné que
       M………………………………………………………………….est exempt(e) de
       maladie contagieuse.

       Son état de santé actuel lui permet, sans contre indication, de vivre en collectivité.

                                     A ……………………………… le ………………………

                                     Cachet et signature

           A L’ATTENTION DU MEDECIN TRAITANT OU HOSPITALIER
Pour assurer la continuité des soins de ce (tte) résident(e) nous vous demandons de joindre à ce dossier,
outre les renseignements demandés :
    Les résultats d’analyses biologiques, radiologiques, qui vous semblent significatifs
    Biologie récente et en particulier pour éviter des redondances : NFS – CRP – Créatinine –
     Ionogramme – TSH – Albumine – Vit D – B12 - Folates
    Un certificat attestant que la personne ne présente aucune maladie pouvant contre indiquer une vie
     en collectivité (fiche jointe)
    Motifs ALD + double PIRES si possible
    Tout élément qui peut vous sembler significatif
    Pour les personnes relevant d’une unité Alzheimer, joindre un certificat médical ainsi que les
     évaluations neurologiques émanant d’un neurologue
RECUEIL DES HABITUDES DE VIE
                         (A remplir par le résident ou la famille)

NOM (du résident)……………………………… Prénom………………………………
Pour répondre cocher la case correspondante

  VOS CONDITIONS DE VIE
         Vous vivez seul(e)
         En famille
         Dans un autre établissement
         En ville
         A la campagne

  RYTHME JOURNALIER
        A quelle heure vous levez vous ?....................................
        A quelle heure vous couchez vous ? ...............................
        Avez-vous l’habitude de faire la sieste ?                 Oui          Non

  HYGIENE
  - Aimez-vous
        La douche
        Le bain

  OCCUPATIONS ET LOISIRS
         La télévision
         La lecture
         Les activités manuelles
         Le jardinage
         Les activités ménagères et la cuisine

   VIE SOCIALE
         Recevez-vous souvent des visites ?
         Participez vous à des rencontres (ex : club 3e âge, pétanque..) ?
         Aimez vous les sorties à l’extérieur (cinéma, spectacles..) ?
FICHE D'AUTONOMIE
                        A remplir par la famille ou le médecin traitant
 Nom/ Prénom du résident :

 Date :

 Entourer la situation adéquate

                      Orienté dans le     Parfois désorienté          Désorienté dans le
                          temps             dans le temps                  temps
 ORIENTATION
                       Orienté dans       Parfois désorienté           Désorienté dans
                         l’espace           dans l’espace                 l’espace

                                           Comportement           Comportement
                                          parfois inadapté :      totalement inadapté

                                          -   Possible            -     Agitation
                      Comportement            agitation
COMPORTEMENT
                         adapté                                   -     Agressivité
                                          -   Possible
                                              agressivité         -     Déambulation

                                          -   Risque de           -     Risque important
                                              fugue                     de fugue
                                         Difficultés minimes
   AUDITION                                                                                      Atteintes graves
                                               dans un                N'entend que dans
    appareillé         Entend bien                                                                   n'entend
                                           environnement              certaines situations
   Oui    Non                                                                                   pratiquement rien
                                               bruyant
                                                                    Est parfois compris
                                          Est généralement
                                                                    (capacité limitée à        Rarement ou jamais
                        Est compris      compris (difficulté à
                                                                      l'expression de               compris
                                          trouver ses mots)
                                                                   demandes concrètes)
COMMUNICATION
                     Pas de difficulté
                                         Trouble léger de la      Troubles sévères de la
                            de                                                                  Ne comprend pas
                                          compréhension              compréhension
                     compréhension

                                          Un peu déficiente               Déficiente
    VISION
                                          (ne lit que les gros   (vision limitée, ne lit pas
    appareillé               Bonne                                                                 Non voyant
                                            caractères des        les titres des journaux,
   Oui    Non
                                               journaux)           reconnaît les objets)

                                          Pensées morbides
   HUMEUR                Normale                                       Pleurs fréquents        Troubles du sommeil
                                              répétées
Supervision
  TOILETTE            Aucune aide         (surveillance           Aide partielle         Dépendance totale
                                           seulement)

                                       Besoin d'aide pour
 HABILLAGE           S'habille seul                           besoin d'aide partielle      ne fait pas seul
                                          se chausser

                                             Canne /                                     Ne se déplace pas
DEPLACEMENT            Autonome                                  Fauteuil roulant
                                          déambulateur                                          seul

ELIMINATION
                                          Incontinence
                          Pas                                Incontinence nocturne       Incontinence totale
                                         Occasionnelle
   Protection        d’incontinence                             Urines selles            Urines    selles
                                         Urines selles
   Jour Nuit

   CHUTES

 Barrières au lit                                                                        A risque important
                      Pas de chute     Démarche instable        A risque de chute
                                                                                              de chute
 Contention au
   fauteuil

ALIMENTATION                                                      Alimentation             Troubles de la
                    Poids : ………            Mange seul
                                                                                            déglutition
Appareil dentaire                                              Normale        Hachée
                    Taille : ……….          Oui     Non
 Haut      bas                                                        Mixée                Oui        Non

                                          Prend seul si
MEDICAMENTS            Prend seul                                A faire prendre
                                          distribution

ÉTAT CUTANE
                    Pas d’altération       Sensibilité               Lésions            Escarres   Ulcères
 Matelas anti -
   escarres

  SOMMEIL              Dort Bien       Dort avec somnifère    Troubles du sommeil

                                                                                        Oxygénothérapie
                                       Essoufflement à la
RESPIRATION            Sans gène                             Essoufflement au repos
                                            marche                                      Appareil de
                                                                                        ventilation
EVALUATION GERIATRIQUE GERRI
                                       (A remplir par l’entourage)
 NOM PRENOM ……………………………………………………………………………………….

 SEXE ………..                AGE ………………………..                           DATE ……………………………………..

 EXAMINATEUR ……………………………………                                          LIEN DE PARENTE …………………….
                                                      CONSIGNES
 Nous serions intéressés de savoir comment votre parent (proche ou ami), dont vous avez la charge a pu se
 comporter durant les deux semaines précédents. Essayez de répondre aux questions le plus précisément
 possible et sachez qu'il n'y a pas de réponses justes ou fausses. Lisez attentivement chaque question et
 faites une croix dans la colonne qui reflète le plus votre sentiment.
                                                                       Presque
                                                                                Parfois   Jamais    Ne Sait pas
                                                                       toujours
Se souvient du nom du conjoint ou de ceux des enfants vivant
avec elle/lui
Il se rase ou elle se maquille sans aide

Se prépare le café, le thé ou des repas simples quand il le faut
Se souvient où sont rangés de petits objets tels que clés, bijoux,
portefeuille
Se plaint d'être triste

Remuant et agité

Paye ses factures par chèque

Se souvient de numéros de téléphone familiers
 Saisit quelques brides de nouvelles à la radio ou des fragments
d'articles de journaux
Se plaint d'être désespéré(e) pour son avenir

Oublie le nom d'objets courants

Peut répondre aux appels téléphoniques

S'égare. Quitte sa maison et ne sait plus ou il(elle) habite

Se souvient de détails de conversations interrompues
 Se débrouille avec l'argent pour faire de menues courses à
l'épicerie, acheter des journaux ou des cigarettes
Se plaint que son état s’est aggravé

Continue à s'occuper de ses "hobbies" favoris

Ne reconnaît pas des personnes familières

Répète toujours les mêmes propos au cours des conversations

Pleurniche

Se souille les vêtements

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Presque
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                                                                    toujours
Son apparence physique est sale et négligée
 Son humeur change de jour en jour, heureux un jour, triste le
lendemain
Oublie le jour de la semaine

Sort de chez lui(elle) vêtu(e) de façon inappropriée

Comportement embarrassé

Oublie ce qu'il (elle) cherche

Oublie des rendez-vous

Se souvient de noms d'amis intimes

Agit de façon infantile

Continue à suivre la radio ou voir le programme de télé favori

Quand on l'interroge , semble irritable et querelleur

Ne remplit pas ses tâches quotidiennes

Réactions vives et nerveuses aux bruits ou lumières soudaines

A des difficultés de concentration ou des troubles de l'attention

Est peu sociable avec ses amis.
 Sa mémoire est vacillante, bonne un jour, mauvaise le
lendemain
Se souvient de l'endroit où ses vêtements sont rangés

Veut faire les choses à sa manière
Habitudes alimentaires sont perturbées, saute des repas ou en
fait deux à la suite
Se souvient de fermer la porte à clé en quittant la maison

Maintient des contacts téléphoniques avec ses amis

Semble facilement ennuyé(e) ou fâché(e)

Se souvient de prendre ses médicaments

Se déclare optimiste pour son avenir

Apparaît joyeux

Oublie de fermer le gaz
 Paraît amical(e) et gratifiant(e) quand il (elle) discute en
famille
 Est obstiné(e) et têtu(e) , par exemple: refuse de prendre ses
médicaments

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Etiquette Résident

            Désignation de la personne de confiance
                        par le résident
                       (Article L.1111-6 du Code de la Santé Publique)

Dès votre admission, vous avez la possibilité de désigner une « personne de confiance » (qui
peut être votre médecin traitant, un parent ou un proche) qui sera consultée au cas où vous
seriez hors d’état d’exprimer votre volonté et de recevoir les informations médicales.

Cette désignation est facultative, elle doit être faite par écrit et figure dans votre dossier
médical. Néanmoins, elle est révocable à tout moment par écrit
La personne de confiance pourra, si vous le souhaitez, vous aider dans les démarches à
accomplir et assister à vos entretiens médicaux afin de vous conseiller dans les meilleurs choix
thérapeutiques à adopter.
____________________________________________________________________________

Je soussigné(e) Mme, Mlle, M. : ……………………………………………………………….
Souhaite désigner une personne de confiance

                                    OUI                   NON

Souhaite désigner comme personne de confiance
Mme, Mlle, M. : ……………………………………………………………………….………..
demeurant : ……………………………………………………………………………………...
téléphone Fixe : …………………………………………………………………………………
téléphone Portable : ……………………………………………………………………………

Fait à…………………………………….. Le………………………………………
Signature :

A remplir par la personne de confiance :

Je soussigné(e) Mme, Melle, M………………………………………………………………… reconnaît avoir
pris connaissance de l’information sur le rôle de la personne de confiance et accepte le choix de
M………………………………………….

Fait à…………………………………….. Le………………………………………
Signature :

                                     22 / 29                  septembre 2011 CH Montauban/DPA/SS
Etiquette résident

                          DIRECTIVES ANTICIPEES
                         RELATIVES A LA FIN DE VIE
                                       (A rendre à l’admission)

                         Décret d’application 2006-119 du 06/02/2006

Je souhaite transcrire mes directives anticipées relatives à la fin de vie :

                                    OUI                       NON

En possession de toutes mes facultés physiques et psychiques, je prends les dispositions qui
suivent pour le cas où je ne serais plus en mesure de m’exprimer valablement sur les points
mentionnés ci-dessous.

Voici mes directives anticipées relatives à la fin de vie :

   

   

   

Date…………………………………                                   Signature du résident

Mon actuelle pleine capacité de discernement est attestée par mon médecin traitant,

Le Dr………………………………………………………………………………….

Date : …………………………………………………………………………………

Signature du médecin traitant

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INSTRUCTIONS EN CAS DE DECES
                                          ( A remplir par le résident)

Nom :…………………………………………                                   Prénoms…………………………………..
Nom de jeune fille :……………………………
Date de naissance : ……………………………                         Lieu de naissance…………………………
Religion :………………………………………

1. Personne à prévenir en cas de décès (filiation, famille, tutelle) :

Nom :………………………………………… Prénoms : ………………………………...
Adresse : ………………………………………………………………………………………...
Téléphone : ……………………………………….
Prévenir         Jour     Nuit

Nom :………………………………………… Prénoms : ………………………………...
Adresse : ………………………………………………………………………………………...
Téléphone : ……………………………………….
Prévenir         Jour     Nuit

2. Y a-t-il un contrat d’obsèques ?

Si OUI : quel organisme ?
Nom :……………………………………………………………………………………………
Adresse : ………………………………………………………………………………………...
Téléphone : ……………………………………….
Si NON : organisme de pompes funèbres à prévenir
Nom :……………………………………………………………………………………………
Adresse : ………………………………………………………………………………………...
Téléphone : ……………………………………….
3. Y a-t-il une concession ?
                   Oui       Non
Si Oui, le lieu : …………………………………………………………………………………..
4. Y aura-t-il un don de corps ?
                     Oui                   Non
Si oui fournir la carte
5. Y aura-t-il une incinération
                   Oui          Non
Si Oui, le lieu :……………………………………………………………………………………
6. Vœux particuliers :
       - Choix vestimentaires :
……………………………………………………………………………………………………
       - Rite particulier :
……………………………………………………………………………………………………
Nous rappelons aux personnes à prévenir en cas de décès de nous laisser impérativement leurs
coordonnées (adresse et téléphone) en cas de déplacement de plus de 48 heures.
                               A…………………………….. le……………………………
                                  (qualité et signature)

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LA PERSONNE DE CONFIANCE

Code de la Santé Publique : Art. L. 1111-6 : “Toute personne
majeure peut désigner une personne de confiance qui peut être
un parent, un proche ou le médecin traitant,
et qui sera consultée au cas où elle-même serait hors d'état
d'exprimer sa volonté et de recevoir l'information nécessaire à
cette fin. Cette désignation est faite par écrit. Elle est révocable à
tout moment. Si le malade le souhaite, la personne de confiance
l'accompagne dans ses démarches et assiste aux entretiens
médicaux afin de l'aider dans ses décisions.”
“Lors de toute hospitalisation dans un établissement de santé, il
est proposé au malade de désigner une personne de confiance
dans les conditions prévues à l'alinéa précédent. Cette
désignation est valable pour la durée de l'hospitalisation, à moins
que le malade n'en dispose autrement”.
“Les dispositions du présent article ne s’appliquent pas lorsqu'une
mesure de tutelle est ordonnée. Toutefois, le juge des tutelles
peut, dans cette hypothèse, soit confirmer la mission de la
personne de confiance antérieurement désignée, soit révoquer la
désignation de celle-ci”.

Avant de vous engager, prenez le temps de la réflexion. Un dialogue
approfondi avec votre parent ou proche qui vous a désigné est
primordial avant d’accepter, car votre rôle sera de respecter au mieux sa
volonté et notamment ses attentes à une période de vie qui peut être
difficile.

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Vous êtes un parent, un proche ou le médecin traitant d’une personne
prise en charge dans notre établissement. Cette personne vous a
librement choisi comme « Personne de confiance »

Quel est votre rôle ?

Il est défini par la loi du 04 mars 2002 relative aux droits des malades et
à la qualité du système de santé (art L. 1111-6 du code).
Votre parent ou proche est à même d’exprimer sa volonté, votre rôle est
de l’aider à prendre ses décisions.
Votre parent ou proche peut vous demander d’assister aux entretiens
médicaux et aux consultations.
Vous ne vous exprimez pas à sa place, vous ne décidez pas à sa place,
mais vous lui apportez une aide pour prendre ses décisions.
Avec l’accord de votre parent ou votre proche, l’équipe soignante peut
vous solliciter pour l’accompagner lors de l’annonce d’un diagnostic ou
pronostic grave.
Votre présence peut être requise par le médecin si votre parent ou proche
demande la consultation de son dossier médical.
Si votre parent ou proche était dans l’impossibilité d’exprimer sa
volonté, votre rôle serait d’exprimer sa volonté à sa place.
Vous serez consulté pour exprimer la volonté de votre parent ou proche
avant tout examen ou traitement, sauf si l’urgence ne le permet pas ou si
vous n’êtes pas joignable. Votre avis sera pris en compte mais ne sera
pas opposable et le médecin reste libre de son choix en dernier ressort.

Quels sont vos devoirs ?

Votre parent ou proche attend de vous :
  - Une écoute, un soutien, une attention et une aide prudente,
     raisonnable et avisée
  - Une disponibilité pour répondre à ses demandes.

Si votre parent ou proche était dans l’impossibilité d’exprimer sa
volonté, il attend de vous que vous l’exprimiez à sa place en la
respectant, même si elle ne correspond pas au choix que vous feriez
personnellement dans une situation comparable.

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Quelles sont vos responsabilités ?

Vous allez aider votre parent ou proche et, éventuellement exprimer sa
volonté.
Vous ne devrez pas abuser de votre statut de personne de confiance.
Vous allez être le dépositaire d’informations confidentielles concernant
la vie privée de votre parent ou proche. Vous ne devez pas révéler ces
informations sous peine de poursuites.

Quelles sont les limites de votre accompagnement ?

Le rôle de personne de confiance ne vous donne pas le droit :
   D’être informé sur l’état de santé de votre parent ou proche
   Ni d’accéder seul à un dossier médical. C’est votre parent ou
     proche qui décide que vous receviez l’information nécessaire à
     votre rôle d’aide. Cela ne vous donne pas le droit d’en informer
     d’autres personnes.

Quand prend fin votre mission ?

Votre parent ou proche peut souhaiter ne plus vous demander de remplir
votre rôle de personne de confiance, soit qu’il ne souhaite plus être aidé,
soit qu’il désigne une autre personne. Votre mission prend alors fin
immédiatement.

Vous pouvez mettre fin à tout moment à votre mission. Nous vous
demandons alors de la signaler à votre parent ou proche et de nous
adresser un écrit.

Comment accepter votre rôle ?

Votre parent ou proche vous fera signer le formulaire qui vous désigne
comme personne de confiance. Le formulaire de désignation précise
votre nom, prénom, adresse et les moyens pour vous joindre, veuillez
vérifier que ces informations sont exactes.
Ce formulaire sera conservé dans le dossier de votre parent ou proche.
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DECRET

Décret n° 2006-119 du 6 février 2006 relatif aux di rectives anticipées prévues par la loi n° 2005-370
 du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie et modifiant le code de la santé
                               publique (dispositions réglementaires)

                                           NOR: SANP0620219D

Le Premier ministre,

Sur le rapport du garde des sceaux, ministre de la justice, et du ministre de la santé et des solidarités,

Vu le code de la santé publique, et notamment ses articles L. 1111-4, L. 1111-11 et L. 1111-13 ;

Vu l’avis du Conseil national de l’ordre des médecins en date du 14 octobre 2005 ;

Le Conseil d’Etat (section sociale) entendu,

Décrète :

Article 1

Le chapitre Ier du titre Ier du livre Ier de la première partie du code de la santé publique (dispositions
réglementaires) est complété par une section 2 ainsi rédigée :

« Section 2

« Expression de la volonté relative à la fin de vie

« Art. R. 1111-17. - Les directives anticipées mentionnées à l’article L. 1111-11 s’entendent d’un
document écrit, daté et signé par leur auteur dûment identifié par l’indication de ses nom, prénom, date et
lieu de naissance.

« Toutefois lorsque l’auteur de ces directives, bien qu’en état d’exprimer sa volonté, est dans
l’impossibilité d’écrire et de signer lui-même le document, il peut demander à deux témoins, dont la
personne de confiance lorsqu’elle est désignée en application de l’article L. 1111-6, d’attester que le
document qu’il n’a pu rédiger lui-même est l’expression de sa volonté libre et éclairée. Ces témoins
indiquent leur nom et qualité et leur attestation est jointe aux directives anticipées.

« Le médecin peut, à la demande du patient, faire figurer en annexe de ces directives, au moment de leur
insertion dans le dossier de ce dernier, une attestation constatant qu’il est en état d’exprimer librement sa
volonté et qu’il lui a délivré toutes informations appropriées.

« Art. R. 1111-18. - Les directives anticipées peuvent, à tout moment, être soit modifiées, partiellement
ou totalement, dans les conditions prévues à l’article R. 1111-17, soit révoquées sans formalité.

« Leur durée de validité de trois ans est renouvelable par simple décision de confirmation signée par leur
auteur sur le document ou, en cas d’impossibilité d’écrire et de signer, établie dans les conditions
prévues au second alinéa de l’article R. 1111-17. Toute modification intervenue dans le respect de ces
conditions vaut confirmation et fait courir une nouvelle période de trois ans.

« Dès lors qu’elles ont été établies dans le délai de trois ans, précédant soit l’état d’inconscience de la
personne, soit le jour où elle s’est avérée hors d’état d’en effectuer le renouvellement, ces directives

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demeurent valides quel que soit le moment où elles sont ultérieurement prises en compte.

« Art. R. 1111-19. - Les directives anticipées doivent être conservées selon des modalités les rendant
aisément accessibles pour le médecin appelé à prendre une décision de limitation ou d’arrêt de
traitement dans le cadre de la procédure collégiale définie à l’article R. 4127-37.

« A cette fin, elles sont conservées dans le dossier de la personne constitué par un médecin de ville, qu’il
s’agisse du médecin traitant ou d’un autre médecin choisi par elle, ou, en cas d’hospitalisation, dans le
dossier médical défini à l’article R. 1112-2.

« Toutefois, les directives anticipées peuvent être conservées par leur auteur ou confiées par celui-ci à la
personne de confiance mentionnée à l’article L. 1111-6 ou, à défaut, à un membre de sa famille ou à un
proche. Dans ce cas, leur existence et les coordonnées de la personne qui en est détentrice sont
mentionnées, sur indication de leur auteur, dans le dossier constitué par le médecin de ville ou dans le
dossier médical défini à l’article R. 1112-2.

« Toute personne admise dans un établissement de santé ou dans un établissement médico-social peut
signaler l’existence de directives anticipées ; cette mention ainsi que les coordonnées de la personne qui
en est détentrice sont portées dans le dossier médical défini à l’article R. 1111-2.

« Art. R. 1111-20. - Lorsqu’il envisage de prendre une décision de limitation ou d’arrêt de traitement en
application des articles L. 1111-4 ou L. 1111-13, et à moins que les directives anticipées ne figurent déjà
dans le dossier en sa possession, le médecin s’enquiert de l’existence éventuelle de celles-ci auprès de
la personne de confiance, si elle est désignée, de la famille ou, à défaut, des proches ou, le cas échéant,
auprès du médecin traitant de la personne malade ou du médecin qui la lui a adressée.

« Le médecin s’assure que les conditions prévues aux articles R. 1111-17 et R. 1111-18 sont réunies. »

Article 2

Au 1° de l’article R. 1112-2 du code de la santé p ublique, il est inséré un q ainsi rédigé :

« q) Les directives anticipées mentionnées à l’article L. 1111-11 ou, le cas échéant, la mention de leur
existence ainsi que les coordonnées de la personne qui en est détentrice. »

Article 3

Le garde des sceaux, ministre de la justice, et le ministre de la santé et des solidarités sont chargés,
chacun en ce qui le concerne, de l’exécution du présent décret, qui sera publié au Journal officiel de la
République française.

Fait à Paris, le 6 février 2006.

Dominique de Villepin

Par le Premier ministre :

Le ministre de la santé et des solidarités,
Xavier Bertrand
Le garde des sceaux, ministre de la justice,
Pascal Clément

                                         29 / 29                        septembre 2011 CH Montauban/DPA/SS
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