DOSSIER ADMISSION EHPAD - A L'INSCRIPTION 1er partie : dossier administratif 2e partie : dossier médical
←
→
Transcription du contenu de la page
Si votre navigateur ne rend pas la page correctement, lisez s'il vous plaît le contenu de la page ci-dessous
NOM DU RESIDENT : ………………….
Prénom : …………………………………
DOSSIER ADMISSION EHPAD
A L’INSCRIPTION
1er partie : dossier administratif
2e partie : dossier médicalNOM DU RESIDENT : ………………...
Prénom : …………………………………
DOSSIER ADMISSION EHPAD
1ER PARTIE
A l’inscription
Cadre réservé à l’administration
EHPAD Cours Foucault EHPAD USHPA Unité de Soins de Longue Durée
50 rue Corps Franc Pommies 100, rue Léon Cladel 100, rue Léon Cladel
82000 MONTAUBAN 82000 MONTAUBAN 82000 MONTAUBAN
Tél : 05 63 92 87 34 Tél : 05 63 92 81 33 Tél : 05 63 92 81 33
Fax : 05 63 92 87 38 Fax : 05 63 92 81 34 Fax : 05 63 92 81 34
Mail : s.mouly@ch-montauban.fr Mail : s.mouly@ch-montauban.fr Mail : s.mouly@ch-montauban.fr
Date de retour du dossier :
Signature du directeur :CONSTITUTION DU DOSSIER ADMINISTRATIF Documents d’information joints Grille des tarifs (fiche jointe) Trousseau recommandé (fiche jointe) Liste des EHPAD du département Pièces à joindre et à fournir Fiche administrative (fiche jointe) Carte nationale d’identité (recto/verso) Copie du livret de famille et/ou extrait d’Acte de naissance Copie carte d’ancien combattant Copie attestation carte vitale Copie de la carte mutuelle Attestation responsabilité civile Copie du jugement (si protection juridique) Copie d’avis d’imposition ou de non imposition Copie dernière déclaration de revenus Attestation(s) annuelle(s) de la (ou des) retraite(s) perçue(s) de la même année Notification de l’Allocation Personnalisée d’Autonomie (APA) Relevé d’identité bancaire 2 photographies d’identité
PRIX DE JOURNEE HEBERGEMENT ET DEPENDANCE
EHPAD du Cours Foucault (Montauban)
A COMPTER DU 1er JANVIER 2011
LES TARIFS APPLICABLES SONT :
GIR 1/2 3/4 5/6
HÉBERGEMENT (1) 46,48 46,48 46,48
DÉPENDANCE (2) 20,02 12,71 5,39
TOTAL (1)+(2) 66,5 59,19 51,87
MONTANT POUR 31 JOURS 2 061,5 1 834,89 1 607,97
APA déduite pour 31 jours(3)
- 453,53 - 226,92 0,00
(si dossier constitué au Conseil Général)
TOTAL A PAYER (1)+(2)-(3) 1 607,97 1 607,97 1 607,97
- 60 ANS :
60,57 € / jour (soit 1 877,67 € pour 31 jours)
IMPORTANT : Dossier APA à constituer auprès de la D.S.D. du département
de la dernière résidence de la personne âgéePRIX DE JOURNEE HEBERGEMENT ET DEPENDANCE
EHPAD de l’USHPA (Montauban)
A COMPTER DU 1er JANVIER 2011
LES TARIFS APPLICABLES SONT :
+ 60 ANS :
GIR 1/2 3/4 5/6
HÉBERGEMENT (1) 56,21 56,21 56,21
DÉPENDANCE (2) 20,12 12,77 5,42
TOTAL (1)+(2) 76,33 68,98 61,63
MONTANT POUR 31 JOURS 2 366,23 2 138,38 1 910,53
APA déduite pour 31 jours (3)
- 455,70 - 227,85 0,00
(si dossier constitué au Conseil Général)
TOTAL A PAYER (1) + (2) - (3) 1 910,53 1 910,53 1 910,53
- 60 ANS :
74,23 € / jour (soit 2 301,13 € pour 31 jours)
IMPORTANT : Dossier APA à constituer auprès de la D.S.D. du département
de la dernière résidence de la personne âgéePRIX DE JOURNEE HEBERGEMENT ET DEPENDANCE
Unité de Soins de Longue Durée : U.S.L.D. (Montauban)
A COMPTER DU 1er JANVIER 2011
LES TARIFS APPLICABLES SONT :
+ 60 ANS :
GIR 1/2 3/4 5/6
Hébergement (1) 58,71 58,71 58,71
Dépendance (2) 28,14 17,87 7,58
TOTAL (1) + (2) 86,85 76,58 66,29
TOTAL POUR 31 JOURS 2 692,35 2 373,98 2 054,99
APA déduite pour 31 jours (3)
(si dossier constitué au Conseil Général) - 637,36 - 318,99 0,00
TOTAL A PAYER (1) + (2) - (3) 2 054,99 2 054,99 2 054,99
- 60 ANS :
85,48 € / jour (soit 2 649,88 € pour 31 jours)
IMPORTANT : Dossier APA à constituer auprès de la D.S.D. du département
de la dernière résidence de la personne âgéeTROUSSEAU RECOMMANDE
Affaires de toilette :
(à renouveler régulièrement)
- Trousse de toilette - Shampoing
- Stéradent si dentier - Eau de toilette.
- Peigne – brosse - Produits pour la douche savon liquide
- Petite glace - Gobelet
- Brosse à dents – dentifrice, - Mouchoirs jetables
- Mousse à raser
- Rasoirs jetables ou électrique
Vêtements :
FEMMES HOMMES
• 6 chemises de nuits amples • 6 pyjamas
• 6 combinaisons selon les habitudes • 6 maillots de corps ou tee-shirts en coton
• 8 culottes • 8 slips
• 2 robes de chambre • 2 robes de chambre
• 5 robes ou jupes ou pantalon selon habitude • 5 pantalons ou jogging
• 6 Tricots de peau en coton • 5 chemises ou polos
• 7 Chaussettes ou bas • 7 Chaussettes
• 2 paires de chaussures ou pantoufles (éviter mules • 2 paires de chaussures ou pantoufles (éviter
ou claquettes) mules ou claquettes)
• 3 gilets • 3 gilets
• 1 Manteau ou veste en fonction des saisons • 1 Manteau ou veste en fonction des saisons
• 2 Chapeaux et bonnets et gants • 2 Casquette et gants
• il est nécessaire de disposer de linge de rechange en quantité suffisanteDossier commun aux établissements ci-après
EHPAD LES CORDELIERS Tél : 05.63.26.15.30
10 rue Despeyrous Fax : 05.63.65.41.28
82500 BEAUMONT DE LOMAGNE Mail : facturation-mrbeaumont82@wanadoo.fr
EHPAD DAUDIGNON Tél : 05.63.26.15.20
10 Rue Henry Dunant Fax : 05.63.65.26.59
82500 BEAUMONT DE LOMAGNE Mail : admission-mrbeaumont82@wanadoo.fr
EHPAD LES JARDINS D’EMILIE Tél : 05.63.26.18.00
5 Rue du Parc - BP 39 Fax : 05.63.65.15.70
82300 CAUSSADE Mail : le.jardin.emilie@wanadoo.fr
MAISON DE RETRAITE SAINTE SOPHIE Tél : 05.63.27.13.00
661 Rue du Pézoulat Fax : 05.63.68.05.53
82170 GRISOLLES Mail : mdrgrisolles@orange.fr
Tél : 05.63.25.05.50
EHPAD LES CAUSERIES
Fax : 05.63.31.40.50
82250 LAGUEPIE
Mail : lescauseries@wanadoo.fr
EHPAD de LAUZERTE Tél : 05.63.95.57.00
Rue de la Gendarmerie Fax : 05.63.95.57.17
82110 LAUZERTE Mail : maison.de.retraite.lauzerte@wanadoo.fr
EHPAD du Centre Hospitalier Intercommunal
Tél : 05.63.04.61.00
Castelsarrasin Moissac - Site de Moissac
Fax : 05.63.04.27.03
2 rue Antoine Bourdelle
Mail : admissions-ehpad@ch-cm.fr
82200 MOISSAC
EHPAD du Centre Hospitalier Intercommunal
Tél : 05.63.32.88.00
Castelsarrasin Moissac - Site de Castel
Fax : 05.63.32.36.00
72 rue de la Mouline
Mail : admissions-ehpad@ch-cm.fr
82100 CASTELSARRASIN
EHPAD du Centre Hospitalier de Montauban – Site
Tél : 05.63.92.87.34
Cours Foucault
Fax : 05.63.92.87.38
50, rue Corps Franc Pommies
Mail : s.mouly@ch-montauban.fr
82000 MONTAUBAN
EHPAD du Centre Hospitalier de Montauban – site
Tél : 05.63.92.81.33
USHPA
Fax : 05.63.92.81.34
100, rue Léon Cladel - BP 765
Mail : s.mouly@ch-montauban.fr
82013 MONTAUBAN CEDEX
USLD du Centre Hospitalier de Montauban Tél : 05.63.92.81.33
100, rue Léon Cladel - BP 765 Fax : 05.63.92.81.34
82013 MONTAUBAN CEDEX Mail : s.mouly@ch-montauban.fr
EHPAD « LE PARC » Tél : 05.63.27.52.00
1 Rue des Ecoles Fax : 05.63.64.75.20
82700 MONTECH Mail : ehpadleparc@mr-montech.fr
EHPAD « L’Ostal de Garòna » Tél : 05.63.68.70.63
22, Place de La Mairie Fax : 05.63.68.74.46
82700 ESCATALENS Mail : ehpad@mr-escatalens.fr
EHPAD du Centre Hospitalier de Négrepelisse Tél : 05.63.25.02.50
24, rue de Turenne Fax : 05.63.25.02.51
82800 NEGREPELISSE Mail : accueil.hln@orange.fr
EHPAD L’abbaye Tél : 05.63.30.63.70
21 bld des Thermes Fax : 05.63.30.60.74
82140 SAINT ANTONIN NOBLE VAL Mail : mr.abbaye@wanadoo.fr
Centre Hospitalier des 2 rives Tél : 05.63.39.50.67
52 Boulevard Victor Guilhem Fax : 05.63.39.06.92
82400 VALENCE D'AGEN Mail : hopital.valence.dagen@wanadoo.frEHPAD SAINT JACQUES Tél : 05.63.02.50.41 N° Dossier :
69 rue Clémence Isaure Fax : 05.63.02.51.83
82600 VERDUN SUR GARONNE Mail : maison.retraite.verdun.garonne@wanadoo.fr
FICHE ADMINISTRATIVE
EHPAD demandé : …………………………..
ETAT CIVIL DU RESIDENT :
Nom :…………………Nom de jeune fille :………………Prénom :……………… H : F :
Date de naissance :…../……./……Lieu de naissance :…………………… Département :……
Adresse actuelle :………………………………………………………………………………..
Code postal :……………..Ville :……………………………..Département :……
Profession antérieure :…………………………………
Situation familiale : Marié(é) Veuf(e) Célibataire Divorcé Pacsé
Vit avec : Le conjoint Ses enfants Seul Autre …………………….
Conjoint : Nom :……………………………. Vivant Décédé Date :……/……/……
Filiation : Nom du père :…………………………. Nom de la mère :…………………………
Nombre d’enfants :……… Nombre de petits enfants :………..
Lieu d’hospitalisation ou d’hébergement (si la personne l’est actuellement) :…………………...
…………………………………………………………………Tél. :……/……/……/……/……
PARTIE ADMINISTRATIVE DU RESIDENT :
N° de SS : ddddddddddddddd Nom de caisse :……………………….
ALD Invalidité ( > 20%)
Nom de la mutuelle :…………………………… N°Adhérent :…………………………..
Protection juridique : OUI NON EN COURS
Si oui, quelle mesure de protection ?
Sauvegarde de justice Mandataire judiciaire Curatelle Tutelle
Nom et adresse de la personne exerçant la mesure :……………………………………………
……………………………………………………………….Tél. :……/……/……/……/……
L’intéressé bénéficie t-il déjà de :
- L’allocation au logement : OUI NON EN COURS CAF MSA
- L’APA : OUI NON EN COURS Département :…… GIR :……
- L’intéressé sollicitera t’il le bénéfice de l’Aide Sociale : OUI NON
Médecin traitant : Nom :………………………. Prénom :……………….Tél :…/…/…/…/…
Caisse retraite :
Nom des caisses de retraite Montants mensuels / annuelsTOTAL
Facturation à adresser à :
Nom :…………………Nom de jeune fille :………………Prénom :……………… H : F :
Adresse :………………………………………………………………………………………….
Code postal :……………..Ville :……………………………..Département :……
Tél. domicile :…/…/…/…/… Tél. travail :…/…/…/…/… Tél. portable :…/…/…/…/….
Adresse e-mail : ………………………………………………………………………………
Lien avec le résident :…………………………………………………………………………
Personne à contacter en priorité :
Nom :…………………Nom de jeune fille :………………Prénom :……………… H : F :
Adresse :………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
Code postal :……………..Ville :……………………………..Département :……
Tél. domicile :…/…/…/…/… Tél. travail :…/…/…/…/… Tél. portable :…/…/…/…/….
Lien avec le résident :…………………………………………………………………………
Personne à contacter (2) :
Nom :…………………Nom de jeune fille :………………Prénom :……………… H : F :
Adresse :………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
Code postal :……………..Ville :……………………………..Département :……
Tél. domicile :…/…/…/…/… Tél. travail :…/…/…/…/… Tél. portable :…/…/…/…/….
Lien avec le résident :…………………………………………………………………………
Personne à contacter (3) :
Nom :…………………Nom de jeune fille :………………Prénom :……………… H : F :
Adresse :………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
Code postal :……………..Ville :……………………………..Département :……
Tél. domicile :…/…/…/…/… Tél. travail :…/…/…/…/… Tél. portable :…/…/…/…/….Lien avec le résident :…………………………………………………………………………
NOM DU RESIDENT : …………………...
Prénom : ………………………………………
DOSSIER ADMISSION EHPAD
EME
2 PARTIE
DOSSIER MEDICAL
A l’inscription
Cadre réservé à l’administration
Date de retour du dossier:
Date et cachet du Médecin coordonnateur :PIECES A JOINDRE ET A FOURNIR
POUR CONSTITUER LE DOSSIER MEDICAL
PIECES A JOINDRE ET A FOURNIR
POUR CONSTITUER LE DOSSIER MEDICAL
A l’inscription
La fiche médicale d’admission (Fiche jointe)
Un certificat médical de non contagion (fiche jointe)
Recueil des habitudes de vie (Fiche jointe)
Fiche d’autonomie (Fiche jointe)
Evaluation gériatrique par l’entourage GERRI (Fiche jointe)
Formulaire de désignation de la personne de confiance (Fiche jointe avec livret
explicatif)
Les directives anticipées (fiche jointe)
Instructions en cas de décès (fiche jointe)FICHE MEDICALE D’ADMISSION
A remplir par le médecin effectuant la demande
A remettre dans l’enveloppe « Dossier médical d’admission – confidentiel » ci jointe.
IDENTITE
NOM………………………………… Prénom…………………………. ….
Date de naissance ……./……./………
Sexe M F
MOTIFS justifiant la demande d’admission (plusieurs réponses possibles)
Volontaire Perte d’autonomie Problème social
Trouble du comportement Épuisement familial
URGENCE DU PLACEMENT pour le Médecin qui remplit la demande
Accueil urgent (l’urgence prime sur l’établissement)
Accueil dès que possible (choix établissement prioritaire sur délai)
Plusieurs établissements contactés
Commentaires :
CONSENTEMENT DE L’INTERESSE
Obtenu
Non obtenu
Ne peut s’exprimer
Résigné
ANTECEDENTS MEDICAUX ALLERGIES OUI NON
Si OUI préciser :
BMR OUI NON
PATHOLOGIE EVOLUTIVE
Si OUI préciser :AUTONOMIE PHYSIQUE AUTONOMIE PSYCHIQUE
Totale Totale
Partielle Partielle
Inexistante Inexistante
ADDICTIONS : Tabac Alcool Autres
SOINS DE BASE OUI NON Fréquence / semaine
Kinésithérapeute
Infirmière
Intervention à
domicile Aides soignantes
Autres professionnels de
santé
Ostéroporose (traitement injectable) oui non
Si oui, date de la dernière injection : ………………………
Continence oui non Sonde urinaire oui non
Régime Alimentaire oui non Sonde gastrique oui non
Si oui joindre prescription
Pace Maker oui non
Si oui date et lieu de la prochaine consultation : ...........................................................................................
Oxygénothérapie oui non
Pansement escarres Ulcère Autre
Préciser…………………………………………………………………………………..
Localisation : ……………………………………………………………………………
Protocole : ………………………………………………………………………………
Vaccination : Dernières vaccinations et date (ou année) de vaccination :
Pneumo 23 Date ……………………….
Tétanos Date ……………………….
Grippe(s) Date. ………………………
Autre(s)……………………………… Date…………………………….
TRAITEMENT : à remplir ou fournir la dernière ordonnance
Date ………………………………….. Cachet et signature du médecinCERTIFICAT MEDICAL
Je soussigné(e) Docteur ……………………………………………………
Adresse………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Certifie, après l’avoir examiné que
M………………………………………………………………….est exempt(e) de
maladie contagieuse.
Son état de santé actuel lui permet, sans contre indication, de vivre en collectivité.
A ……………………………… le ………………………
Cachet et signature
A L’ATTENTION DU MEDECIN TRAITANT OU HOSPITALIER
Pour assurer la continuité des soins de ce (tte) résident(e) nous vous demandons de joindre à ce dossier,
outre les renseignements demandés :
Les résultats d’analyses biologiques, radiologiques, qui vous semblent significatifs
Biologie récente et en particulier pour éviter des redondances : NFS – CRP – Créatinine –
Ionogramme – TSH – Albumine – Vit D – B12 - Folates
Un certificat attestant que la personne ne présente aucune maladie pouvant contre indiquer une vie
en collectivité (fiche jointe)
Motifs ALD + double PIRES si possible
Tout élément qui peut vous sembler significatif
Pour les personnes relevant d’une unité Alzheimer, joindre un certificat médical ainsi que les
évaluations neurologiques émanant d’un neurologueRECUEIL DES HABITUDES DE VIE
(A remplir par le résident ou la famille)
NOM (du résident)……………………………… Prénom………………………………
Pour répondre cocher la case correspondante
VOS CONDITIONS DE VIE
Vous vivez seul(e)
En famille
Dans un autre établissement
En ville
A la campagne
RYTHME JOURNALIER
A quelle heure vous levez vous ?....................................
A quelle heure vous couchez vous ? ...............................
Avez-vous l’habitude de faire la sieste ? Oui Non
HYGIENE
- Aimez-vous
La douche
Le bain
OCCUPATIONS ET LOISIRS
La télévision
La lecture
Les activités manuelles
Le jardinage
Les activités ménagères et la cuisine
VIE SOCIALE
Recevez-vous souvent des visites ?
Participez vous à des rencontres (ex : club 3e âge, pétanque..) ?
Aimez vous les sorties à l’extérieur (cinéma, spectacles..) ?FICHE D'AUTONOMIE
A remplir par la famille ou le médecin traitant
Nom/ Prénom du résident :
Date :
Entourer la situation adéquate
Orienté dans le Parfois désorienté Désorienté dans le
temps dans le temps temps
ORIENTATION
Orienté dans Parfois désorienté Désorienté dans
l’espace dans l’espace l’espace
Comportement Comportement
parfois inadapté : totalement inadapté
- Possible - Agitation
Comportement agitation
COMPORTEMENT
adapté - Agressivité
- Possible
agressivité - Déambulation
- Risque de - Risque important
fugue de fugue
Difficultés minimes
AUDITION Atteintes graves
dans un N'entend que dans
appareillé Entend bien n'entend
environnement certaines situations
Oui Non pratiquement rien
bruyant
Est parfois compris
Est généralement
(capacité limitée à Rarement ou jamais
Est compris compris (difficulté à
l'expression de compris
trouver ses mots)
demandes concrètes)
COMMUNICATION
Pas de difficulté
Trouble léger de la Troubles sévères de la
de Ne comprend pas
compréhension compréhension
compréhension
Un peu déficiente Déficiente
VISION
(ne lit que les gros (vision limitée, ne lit pas
appareillé Bonne Non voyant
caractères des les titres des journaux,
Oui Non
journaux) reconnaît les objets)
Pensées morbides
HUMEUR Normale Pleurs fréquents Troubles du sommeil
répétéesSupervision
TOILETTE Aucune aide (surveillance Aide partielle Dépendance totale
seulement)
Besoin d'aide pour
HABILLAGE S'habille seul besoin d'aide partielle ne fait pas seul
se chausser
Canne / Ne se déplace pas
DEPLACEMENT Autonome Fauteuil roulant
déambulateur seul
ELIMINATION
Incontinence
Pas Incontinence nocturne Incontinence totale
Occasionnelle
Protection d’incontinence Urines selles Urines selles
Urines selles
Jour Nuit
CHUTES
Barrières au lit A risque important
Pas de chute Démarche instable A risque de chute
de chute
Contention au
fauteuil
ALIMENTATION Alimentation Troubles de la
Poids : ……… Mange seul
déglutition
Appareil dentaire Normale Hachée
Taille : ………. Oui Non
Haut bas Mixée Oui Non
Prend seul si
MEDICAMENTS Prend seul A faire prendre
distribution
ÉTAT CUTANE
Pas d’altération Sensibilité Lésions Escarres Ulcères
Matelas anti -
escarres
SOMMEIL Dort Bien Dort avec somnifère Troubles du sommeil
Oxygénothérapie
Essoufflement à la
RESPIRATION Sans gène Essoufflement au repos
marche Appareil de
ventilationEVALUATION GERIATRIQUE GERRI
(A remplir par l’entourage)
NOM PRENOM ……………………………………………………………………………………….
SEXE ……….. AGE ……………………….. DATE ……………………………………..
EXAMINATEUR …………………………………… LIEN DE PARENTE …………………….
CONSIGNES
Nous serions intéressés de savoir comment votre parent (proche ou ami), dont vous avez la charge a pu se
comporter durant les deux semaines précédents. Essayez de répondre aux questions le plus précisément
possible et sachez qu'il n'y a pas de réponses justes ou fausses. Lisez attentivement chaque question et
faites une croix dans la colonne qui reflète le plus votre sentiment.
Presque
Parfois Jamais Ne Sait pas
toujours
Se souvient du nom du conjoint ou de ceux des enfants vivant
avec elle/lui
Il se rase ou elle se maquille sans aide
Se prépare le café, le thé ou des repas simples quand il le faut
Se souvient où sont rangés de petits objets tels que clés, bijoux,
portefeuille
Se plaint d'être triste
Remuant et agité
Paye ses factures par chèque
Se souvient de numéros de téléphone familiers
Saisit quelques brides de nouvelles à la radio ou des fragments
d'articles de journaux
Se plaint d'être désespéré(e) pour son avenir
Oublie le nom d'objets courants
Peut répondre aux appels téléphoniques
S'égare. Quitte sa maison et ne sait plus ou il(elle) habite
Se souvient de détails de conversations interrompues
Se débrouille avec l'argent pour faire de menues courses à
l'épicerie, acheter des journaux ou des cigarettes
Se plaint que son état s’est aggravé
Continue à s'occuper de ses "hobbies" favoris
Ne reconnaît pas des personnes familières
Répète toujours les mêmes propos au cours des conversations
Pleurniche
Se souille les vêtements
20 / 29 septembre 2011 CH Montauban/DPA/SSPresque
Parfois Jamais Ne Sait pas
toujours
Son apparence physique est sale et négligée
Son humeur change de jour en jour, heureux un jour, triste le
lendemain
Oublie le jour de la semaine
Sort de chez lui(elle) vêtu(e) de façon inappropriée
Comportement embarrassé
Oublie ce qu'il (elle) cherche
Oublie des rendez-vous
Se souvient de noms d'amis intimes
Agit de façon infantile
Continue à suivre la radio ou voir le programme de télé favori
Quand on l'interroge , semble irritable et querelleur
Ne remplit pas ses tâches quotidiennes
Réactions vives et nerveuses aux bruits ou lumières soudaines
A des difficultés de concentration ou des troubles de l'attention
Est peu sociable avec ses amis.
Sa mémoire est vacillante, bonne un jour, mauvaise le
lendemain
Se souvient de l'endroit où ses vêtements sont rangés
Veut faire les choses à sa manière
Habitudes alimentaires sont perturbées, saute des repas ou en
fait deux à la suite
Se souvient de fermer la porte à clé en quittant la maison
Maintient des contacts téléphoniques avec ses amis
Semble facilement ennuyé(e) ou fâché(e)
Se souvient de prendre ses médicaments
Se déclare optimiste pour son avenir
Apparaît joyeux
Oublie de fermer le gaz
Paraît amical(e) et gratifiant(e) quand il (elle) discute en
famille
Est obstiné(e) et têtu(e) , par exemple: refuse de prendre ses
médicaments
21 / 29 septembre 2011 CH Montauban/DPA/SSEtiquette Résident
Désignation de la personne de confiance
par le résident
(Article L.1111-6 du Code de la Santé Publique)
Dès votre admission, vous avez la possibilité de désigner une « personne de confiance » (qui
peut être votre médecin traitant, un parent ou un proche) qui sera consultée au cas où vous
seriez hors d’état d’exprimer votre volonté et de recevoir les informations médicales.
Cette désignation est facultative, elle doit être faite par écrit et figure dans votre dossier
médical. Néanmoins, elle est révocable à tout moment par écrit
La personne de confiance pourra, si vous le souhaitez, vous aider dans les démarches à
accomplir et assister à vos entretiens médicaux afin de vous conseiller dans les meilleurs choix
thérapeutiques à adopter.
____________________________________________________________________________
Je soussigné(e) Mme, Mlle, M. : ……………………………………………………………….
Souhaite désigner une personne de confiance
OUI NON
Souhaite désigner comme personne de confiance
Mme, Mlle, M. : ……………………………………………………………………….………..
demeurant : ……………………………………………………………………………………...
téléphone Fixe : …………………………………………………………………………………
téléphone Portable : ……………………………………………………………………………
Fait à…………………………………….. Le………………………………………
Signature :
A remplir par la personne de confiance :
Je soussigné(e) Mme, Melle, M………………………………………………………………… reconnaît avoir
pris connaissance de l’information sur le rôle de la personne de confiance et accepte le choix de
M………………………………………….
Fait à…………………………………….. Le………………………………………
Signature :
22 / 29 septembre 2011 CH Montauban/DPA/SSEtiquette résident
DIRECTIVES ANTICIPEES
RELATIVES A LA FIN DE VIE
(A rendre à l’admission)
Décret d’application 2006-119 du 06/02/2006
Je souhaite transcrire mes directives anticipées relatives à la fin de vie :
OUI NON
En possession de toutes mes facultés physiques et psychiques, je prends les dispositions qui
suivent pour le cas où je ne serais plus en mesure de m’exprimer valablement sur les points
mentionnés ci-dessous.
Voici mes directives anticipées relatives à la fin de vie :
Date………………………………… Signature du résident
Mon actuelle pleine capacité de discernement est attestée par mon médecin traitant,
Le Dr………………………………………………………………………………….
Date : …………………………………………………………………………………
Signature du médecin traitant
23 / 29 septembre 2011 CH Montauban/DPA/SSINSTRUCTIONS EN CAS DE DECES
( A remplir par le résident)
Nom :………………………………………… Prénoms…………………………………..
Nom de jeune fille :……………………………
Date de naissance : …………………………… Lieu de naissance…………………………
Religion :………………………………………
1. Personne à prévenir en cas de décès (filiation, famille, tutelle) :
Nom :………………………………………… Prénoms : ………………………………...
Adresse : ………………………………………………………………………………………...
Téléphone : ……………………………………….
Prévenir Jour Nuit
Nom :………………………………………… Prénoms : ………………………………...
Adresse : ………………………………………………………………………………………...
Téléphone : ……………………………………….
Prévenir Jour Nuit
2. Y a-t-il un contrat d’obsèques ?
Si OUI : quel organisme ?
Nom :……………………………………………………………………………………………
Adresse : ………………………………………………………………………………………...
Téléphone : ……………………………………….
Si NON : organisme de pompes funèbres à prévenir
Nom :……………………………………………………………………………………………
Adresse : ………………………………………………………………………………………...
Téléphone : ……………………………………….
3. Y a-t-il une concession ?
Oui Non
Si Oui, le lieu : …………………………………………………………………………………..
4. Y aura-t-il un don de corps ?
Oui Non
Si oui fournir la carte
5. Y aura-t-il une incinération
Oui Non
Si Oui, le lieu :……………………………………………………………………………………
6. Vœux particuliers :
- Choix vestimentaires :
……………………………………………………………………………………………………
- Rite particulier :
……………………………………………………………………………………………………
Nous rappelons aux personnes à prévenir en cas de décès de nous laisser impérativement leurs
coordonnées (adresse et téléphone) en cas de déplacement de plus de 48 heures.
A…………………………….. le……………………………
(qualité et signature)
24 / 29 septembre 2011 CH Montauban/DPA/SSLA PERSONNE DE CONFIANCE
Code de la Santé Publique : Art. L. 1111-6 : “Toute personne
majeure peut désigner une personne de confiance qui peut être
un parent, un proche ou le médecin traitant,
et qui sera consultée au cas où elle-même serait hors d'état
d'exprimer sa volonté et de recevoir l'information nécessaire à
cette fin. Cette désignation est faite par écrit. Elle est révocable à
tout moment. Si le malade le souhaite, la personne de confiance
l'accompagne dans ses démarches et assiste aux entretiens
médicaux afin de l'aider dans ses décisions.”
“Lors de toute hospitalisation dans un établissement de santé, il
est proposé au malade de désigner une personne de confiance
dans les conditions prévues à l'alinéa précédent. Cette
désignation est valable pour la durée de l'hospitalisation, à moins
que le malade n'en dispose autrement”.
“Les dispositions du présent article ne s’appliquent pas lorsqu'une
mesure de tutelle est ordonnée. Toutefois, le juge des tutelles
peut, dans cette hypothèse, soit confirmer la mission de la
personne de confiance antérieurement désignée, soit révoquer la
désignation de celle-ci”.
Avant de vous engager, prenez le temps de la réflexion. Un dialogue
approfondi avec votre parent ou proche qui vous a désigné est
primordial avant d’accepter, car votre rôle sera de respecter au mieux sa
volonté et notamment ses attentes à une période de vie qui peut être
difficile.
25 / 29 septembre 2011 CH Montauban/DPA/SSVous êtes un parent, un proche ou le médecin traitant d’une personne
prise en charge dans notre établissement. Cette personne vous a
librement choisi comme « Personne de confiance »
Quel est votre rôle ?
Il est défini par la loi du 04 mars 2002 relative aux droits des malades et
à la qualité du système de santé (art L. 1111-6 du code).
Votre parent ou proche est à même d’exprimer sa volonté, votre rôle est
de l’aider à prendre ses décisions.
Votre parent ou proche peut vous demander d’assister aux entretiens
médicaux et aux consultations.
Vous ne vous exprimez pas à sa place, vous ne décidez pas à sa place,
mais vous lui apportez une aide pour prendre ses décisions.
Avec l’accord de votre parent ou votre proche, l’équipe soignante peut
vous solliciter pour l’accompagner lors de l’annonce d’un diagnostic ou
pronostic grave.
Votre présence peut être requise par le médecin si votre parent ou proche
demande la consultation de son dossier médical.
Si votre parent ou proche était dans l’impossibilité d’exprimer sa
volonté, votre rôle serait d’exprimer sa volonté à sa place.
Vous serez consulté pour exprimer la volonté de votre parent ou proche
avant tout examen ou traitement, sauf si l’urgence ne le permet pas ou si
vous n’êtes pas joignable. Votre avis sera pris en compte mais ne sera
pas opposable et le médecin reste libre de son choix en dernier ressort.
Quels sont vos devoirs ?
Votre parent ou proche attend de vous :
- Une écoute, un soutien, une attention et une aide prudente,
raisonnable et avisée
- Une disponibilité pour répondre à ses demandes.
Si votre parent ou proche était dans l’impossibilité d’exprimer sa
volonté, il attend de vous que vous l’exprimiez à sa place en la
respectant, même si elle ne correspond pas au choix que vous feriez
personnellement dans une situation comparable.
26 / 29 septembre 2011 CH Montauban/DPA/SSQuelles sont vos responsabilités ?
Vous allez aider votre parent ou proche et, éventuellement exprimer sa
volonté.
Vous ne devrez pas abuser de votre statut de personne de confiance.
Vous allez être le dépositaire d’informations confidentielles concernant
la vie privée de votre parent ou proche. Vous ne devez pas révéler ces
informations sous peine de poursuites.
Quelles sont les limites de votre accompagnement ?
Le rôle de personne de confiance ne vous donne pas le droit :
D’être informé sur l’état de santé de votre parent ou proche
Ni d’accéder seul à un dossier médical. C’est votre parent ou
proche qui décide que vous receviez l’information nécessaire à
votre rôle d’aide. Cela ne vous donne pas le droit d’en informer
d’autres personnes.
Quand prend fin votre mission ?
Votre parent ou proche peut souhaiter ne plus vous demander de remplir
votre rôle de personne de confiance, soit qu’il ne souhaite plus être aidé,
soit qu’il désigne une autre personne. Votre mission prend alors fin
immédiatement.
Vous pouvez mettre fin à tout moment à votre mission. Nous vous
demandons alors de la signaler à votre parent ou proche et de nous
adresser un écrit.
Comment accepter votre rôle ?
Votre parent ou proche vous fera signer le formulaire qui vous désigne
comme personne de confiance. Le formulaire de désignation précise
votre nom, prénom, adresse et les moyens pour vous joindre, veuillez
vérifier que ces informations sont exactes.
Ce formulaire sera conservé dans le dossier de votre parent ou proche.
27 / 29 septembre 2011 CH Montauban/DPA/SSDECRET
Décret n° 2006-119 du 6 février 2006 relatif aux di rectives anticipées prévues par la loi n° 2005-370
du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie et modifiant le code de la santé
publique (dispositions réglementaires)
NOR: SANP0620219D
Le Premier ministre,
Sur le rapport du garde des sceaux, ministre de la justice, et du ministre de la santé et des solidarités,
Vu le code de la santé publique, et notamment ses articles L. 1111-4, L. 1111-11 et L. 1111-13 ;
Vu l’avis du Conseil national de l’ordre des médecins en date du 14 octobre 2005 ;
Le Conseil d’Etat (section sociale) entendu,
Décrète :
Article 1
Le chapitre Ier du titre Ier du livre Ier de la première partie du code de la santé publique (dispositions
réglementaires) est complété par une section 2 ainsi rédigée :
« Section 2
« Expression de la volonté relative à la fin de vie
« Art. R. 1111-17. - Les directives anticipées mentionnées à l’article L. 1111-11 s’entendent d’un
document écrit, daté et signé par leur auteur dûment identifié par l’indication de ses nom, prénom, date et
lieu de naissance.
« Toutefois lorsque l’auteur de ces directives, bien qu’en état d’exprimer sa volonté, est dans
l’impossibilité d’écrire et de signer lui-même le document, il peut demander à deux témoins, dont la
personne de confiance lorsqu’elle est désignée en application de l’article L. 1111-6, d’attester que le
document qu’il n’a pu rédiger lui-même est l’expression de sa volonté libre et éclairée. Ces témoins
indiquent leur nom et qualité et leur attestation est jointe aux directives anticipées.
« Le médecin peut, à la demande du patient, faire figurer en annexe de ces directives, au moment de leur
insertion dans le dossier de ce dernier, une attestation constatant qu’il est en état d’exprimer librement sa
volonté et qu’il lui a délivré toutes informations appropriées.
« Art. R. 1111-18. - Les directives anticipées peuvent, à tout moment, être soit modifiées, partiellement
ou totalement, dans les conditions prévues à l’article R. 1111-17, soit révoquées sans formalité.
« Leur durée de validité de trois ans est renouvelable par simple décision de confirmation signée par leur
auteur sur le document ou, en cas d’impossibilité d’écrire et de signer, établie dans les conditions
prévues au second alinéa de l’article R. 1111-17. Toute modification intervenue dans le respect de ces
conditions vaut confirmation et fait courir une nouvelle période de trois ans.
« Dès lors qu’elles ont été établies dans le délai de trois ans, précédant soit l’état d’inconscience de la
personne, soit le jour où elle s’est avérée hors d’état d’en effectuer le renouvellement, ces directives
28 / 29 septembre 2011 CH Montauban/DPA/SSdemeurent valides quel que soit le moment où elles sont ultérieurement prises en compte.
« Art. R. 1111-19. - Les directives anticipées doivent être conservées selon des modalités les rendant
aisément accessibles pour le médecin appelé à prendre une décision de limitation ou d’arrêt de
traitement dans le cadre de la procédure collégiale définie à l’article R. 4127-37.
« A cette fin, elles sont conservées dans le dossier de la personne constitué par un médecin de ville, qu’il
s’agisse du médecin traitant ou d’un autre médecin choisi par elle, ou, en cas d’hospitalisation, dans le
dossier médical défini à l’article R. 1112-2.
« Toutefois, les directives anticipées peuvent être conservées par leur auteur ou confiées par celui-ci à la
personne de confiance mentionnée à l’article L. 1111-6 ou, à défaut, à un membre de sa famille ou à un
proche. Dans ce cas, leur existence et les coordonnées de la personne qui en est détentrice sont
mentionnées, sur indication de leur auteur, dans le dossier constitué par le médecin de ville ou dans le
dossier médical défini à l’article R. 1112-2.
« Toute personne admise dans un établissement de santé ou dans un établissement médico-social peut
signaler l’existence de directives anticipées ; cette mention ainsi que les coordonnées de la personne qui
en est détentrice sont portées dans le dossier médical défini à l’article R. 1111-2.
« Art. R. 1111-20. - Lorsqu’il envisage de prendre une décision de limitation ou d’arrêt de traitement en
application des articles L. 1111-4 ou L. 1111-13, et à moins que les directives anticipées ne figurent déjà
dans le dossier en sa possession, le médecin s’enquiert de l’existence éventuelle de celles-ci auprès de
la personne de confiance, si elle est désignée, de la famille ou, à défaut, des proches ou, le cas échéant,
auprès du médecin traitant de la personne malade ou du médecin qui la lui a adressée.
« Le médecin s’assure que les conditions prévues aux articles R. 1111-17 et R. 1111-18 sont réunies. »
Article 2
Au 1° de l’article R. 1112-2 du code de la santé p ublique, il est inséré un q ainsi rédigé :
« q) Les directives anticipées mentionnées à l’article L. 1111-11 ou, le cas échéant, la mention de leur
existence ainsi que les coordonnées de la personne qui en est détentrice. »
Article 3
Le garde des sceaux, ministre de la justice, et le ministre de la santé et des solidarités sont chargés,
chacun en ce qui le concerne, de l’exécution du présent décret, qui sera publié au Journal officiel de la
République française.
Fait à Paris, le 6 février 2006.
Dominique de Villepin
Par le Premier ministre :
Le ministre de la santé et des solidarités,
Xavier Bertrand
Le garde des sceaux, ministre de la justice,
Pascal Clément
29 / 29 septembre 2011 CH Montauban/DPA/SSVous pouvez aussi lire
