DOSSIER D'INSCRIPTION MASTÈRE SPÉCIALISÉ IDE 2019-2020 - Nom de naissance : Nom d'épouse : Prénoms
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DOSSIER D’INSCRIPTION
MASTÈRE SPÉCIALISÉ® IDE 2019-2020
Nom de naissance :
Nom d’épouse :
Prénoms :1 VOTRE PROFIL
1.1 IDENTITÉ
N°INE (sur relevé baccalauréat) :
N° Sécurité Sociale :
M., Mme Rayer la mention inutile
Nom :
Nom d’épouse :
Prénoms :
Date de naissance : Code du département ou
Commune :
/ / pays :
Nationalité : Ressortissant
Française Hors UE
Cocher d'un X la case grisée communautaire
Adresse :
Code
Ville :
postal :
Pays de résidence :
Tél. personnel
(fixe) :
Tél. portable :
Tél. professionnel :
(facultatif)
Adresse
électronique :
Personne à
contacter en cas
d’urgence (et
coordonnées)
Nom et prénom du·de la candidat·e 21.2 SITUATION PROFESSIONNELLE ACTUELLE
Votre situation professionnelle actuelle
Cocher d'un X les cases grisées ci-dessous et remplir les demandes d’information complémentaire.
Actif·ve (toute personne qui a un emploi ou est demandeur·euse d’emploi)
Salarié·e du secteur privé
Salarié·e du secteur public
Non salarié·e
Demandeur·euse d’emploi
Inactif·ve (toute personne qui ne se présente pas sur le marché du travail : retraité·e,
père·mère au foyer...)
Votre catégorie socio-professionnelle (emploi actuel ou dernier emploi)
10 Agriculteur·rice·s exploitant·e·s
21 Artisan·e·s
22 Commerçant·e·s et assimilé·e·s
23 Chefs d'entreprise de 10 salarié·e·s ou plus
31 Professions libérales et assimilés
32 Cadres de la fonction publique, professions intellectuelles et artistiques
36 Cadres d'entreprise
Professions intermédiaires de l'enseignement, de la santé, de la fonction publique et
41 assimilés
46 Professions intermédiaires administratives et commerciales des entreprises
47 Technicien·ne·s
48 Contremaîtres, agent·e·s de maîtrise
51 Employé·e·s de la fonction publique
54 Employé·e·s administratifs d'entreprise
55 Employé·e·s de commerce
56 Personnels des services directs aux particuliers
61 Ouvrier·ère·s qualifié·e·s
66 Ouvrier·ère·s non qualifié·e·s
69 Ouvrier·ère·s agricoles
71 Ancien·ne·s agriculteur·rice·s exploitant·e·s
72 Ancien·ne·s artisan·e·s, commerçant·e·s, chefs d'entreprise
73 Ancien·ne·s cadres et professions intermédiaires
76 Ancien·ne·s employé·e·s et ouvrier·ère·s
81 Chômeur·euse·s n'ayant jamais travaillé
82 Inactif·ve·s divers (autres que retraité·e·s)
Nom et prénom du·de la candidat·e 31.3 FORMATIONS
1.3.1 VOTRE DIPLÔME, TITRE OU CERTIFICAT OBTENU LE PLUS ÉLEVÉ
Intitulé exact
Date d’obtention
Nom de l’établissement
Statut de l’établissement Public Privé
cité ci-dessus
Niveau de ce diplôme, titre
ou certificat : I II III IV V
Les niveaux sont décrits dans le
tableau ci-dessous
1.3.2 VOS ÉTUDES
Diplômes, certificats, titres Intitulé/Spécialité Établissement Période de Obtention
Niveaux
obtenus ou formations suivies (Reporter l’intitulé exact) préparation diplôme
(supprimer les certifications (Du ../../.… (Indiquer oui
présentées ci-dessous inutiles) au ../../….) ou non ci-
dessous)
Titre ingénieur·e, titre ou diplôme
enregistré au RNCP ou
I
homologué, DEA, DESS, master,
magister, doctorat
Licence générale ou
professionnelle, titre ou diplôme
enregistré au RNCP ou
II
homologué, bachelor Cnam,
maîtrise, MST, MSG, IUP, DEST,
DESE, DESA, DSC, DSG Cnam
DEUG, DUT, BTS, titre ou diplôme
enregistré au RNCP ou
III
homologué, DPCT, DPCE, DPC
Cnam
BT, BTn, BP, Bac général,
technologique, professionnel,
IV
ESEU, DAEU, Titre ou diplôme
enregistré au RNCP ou homologué
CAP, BEP, Titre ou diplôme
V
enregistré au RNCP ou homologué
En annexe, joindre une copie de l’ensemble des diplômes, titres ou certificats obtenus (ou les
relevés de notes en cas de formations non validées) ainsi que le programme de la dernière
formation effectuée (validée ou non).
Nom et prénom du·de la candidat·e 41.3.3 VOS AUTRES TYPES DE CERTIFICATIONS
Citer dans le tableau ci-dessous l’ensemble des certifications que vous avez obtenues (autorisation
d’exercice, habilitations…) et qui sont utiles/impératives à l’exercice de l’activité actuelle ou
passée. Insérer autant de lignes que nécessaire.
Certifications obtenues Intitulé/Spécialité Année
Établissement
(compléter la case ci-dessous) (reporter l’intitulé exact) d’obtention
En annexe, joindre une copie des certifications obtenues.
1.3.4 VOS STAGES ET SÉMINAIRES DE FORMATION CONTINUE (NON
SANCTIONNÉS PAR UNE CERTIFICATION)
Citer les stages les plus significatifs au regard de la validation sollicitée de la plus récente à la plus ancienne.
Intitulé Organisme Durée ou Année
volume horaire
En annexe, joindre éventuellement les attestations et le descriptif du stage ou du séminaire de
formation continue.
Nom et prénom du·de la candidat·e 51.3.5 TRAVAUX RÉALISÉS DANS LE CADRE DES FORMATIONS Lister les travaux significatifs et personnels réalisés dans le cadre des formations, présentées ci- dessus, qui sont dans le champ de cette demande de VAE (rapports, enquêtes, mémoires, sites web, logiciels, supports de cours...). Nom et prénom du·de la candidat·e 6
1.4 EXPÉRIENCE
Durée totale de votre expérience : ans
1.4.1 EXPÉRIENCE PROFESSIONNELLE
Lister ci-dessous les emplois occupés, du plus récent au plus ancien :
Entreprise Période
Qualification de
(statut, Durée
Emploi occupé Secteur l’activité
coefficient,
Nom commercial Taille effective
échelon…) d’activité (Du ../../.…
au ../../….)
1.4.2 EXPÉRIENCE BÉNÉVOLE, SYNDICALE OU DE VOLONTARIAT
Vous avez occupé des fonctions bénévoles, syndicales ou de volontariat en rapport avec la
certification visée.
Fonction occupée Organisme Contexte d’activité Période de Durée
l’activité effective
Nom et prénom du·de la candidat·e 72. Formation Mastère Spécialisé® IDE 2.1. TYPE DE FINANCEMENT ENVISAGÉ (cochez la case utile) Boursier·ère : Oui Non En attente de réponse Bourse de l’enseignement supérieur Combien de fois avez-vous été boursier·ère en : Licence : …...… Master : …...… Autres (BTS, CPGE, IUT) : …...… PCEM/PCEP : …...… Gouvernement français (étudiant·e·s étranger·ère·s) Bourse non exonérante des droits d’inscription attribuée par un gouvernement étranger OPCA (Fongecif, Adas…) Financement personnel Autre type de financement (précisez) : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 2.2. DIVERS (ne pas compléter si vous étiez salarié·e ou demandeur·euse d’emploi en 2018-2019) Activité salariée exercée durant l’année universitaire 2018-2019 Avez-vous une activité salariée ? Oui Non Si oui : activité supérieure ou égale à 60h/mois ou 120h/trimestre Oui Non Affiliation au régime « étudiant » de sécurité sociale pour 2018-2019 Non Oui Si oui : Centre de paiement des prestations de sécurité sociale (à choisir obligatoirement) SMECO, SMERRA… LMDE Nom et prénom du·de la candidat·e 8
Motif de non cotisation au régime « étudiant » de la sécurité sociale Enfant majeur ayant droit d’un·e assuré·e social Parent régime général et assimilé Parent régime particulier Conjoint·e, concubin·e ou partenaire (PACS) Salarié·e + de 28 ans Parent travailleur non salarié Déjà affilié·e Autre cas Comment avez-vous connu le Mastère IDE ? Communication de GOBELINS - veuillez préciser laquelle : Communication du Cnam-Enjmin - veuillez préciser laquelle : En recherchant sur le web - veuillez préciser le site : Réseaux sociaux - veuillez préciser lequel : Médias - veuillez préciser le journal, la radio, la chaîne de TV… : Salon, forum - veuillez préciser lequel : Tract, affiche - veuillez préciser lequel / laquelle : Autres - veuillez préciser : Nom et prénom du·de la candidat·e 9
3. VALIDATION Vous n’avez pas le diplôme requis ? Vous souhaitez faire reconnaître vos acquis professionnels ou votre expérience ? Vous pouvez bénéficier d’une validation des études supérieures, validation des acquis professionnels ou d’une validation des acquis de l’expérience. Vous devez par conséquent préciser les motivations qui vous conduisent à demander une validation. Je soussigné·e, certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements fournis ci-dessus. À……………………………………………………le………………………………………signature, Nom et prénom du·de la candidat·e 10
ANNEXES
conseiller·ère
candidat·e
Se
Contrôle
Contrôle
par le·la
par le·la
reporter Documents
au dossier
Une photocopie de votre pièce d’identité (recto-verso pour votre
1.1
carte d’identité)
Attestations de votre parcours de formation
1.3.1,
1.3.2 et Photocopies des diplômes et certifications obtenus
1.3.3
Si
Si demande de validation : justificatifs de vos activités
demande
professionnelles ou bénévoles en rapport avec la
de
certification demandée
validation
Photocopies du premier et du dernier bulletin de salaire pour chaque
1.4
emploi
Photocopie des attestations du positionnement dans la classification
1.4 de la convention collective et de l’ancienneté, si elles ne figurent pas
sur les bulletins de salaire
Photocopies des attestations du·de la président·e de l’association,
1.4 du syndicat…, indiquant la fonction bénévole, syndicale ou de
volontariat que vous occupez dans l’organisation et vos missions
Toutes les photocopies des justificatifs sont à joindre en annexe et à classer de la plus récente à la
plus ancienne.
Les informations collectées sont obligatoires ; elles sont destinées à alimenter un fichier informatisé mis en œuvre par l’Association régionale du Cnam
Nouvelle-Aquitaine pour la gestion de votre scolarité. Conformément aux dispositions de l’article 27 de la loi du 06.01.78 relative à
l’informatique, aux fichiers et aux libertés, vous disposez d’un droit d’accès et de rectification aux informations vous concernant (voir
auprès du·de la directeur·rice).
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