UE 4. 5. S4 Soins Infirmiers et Gestion des risques - CORRECTION EVENEMENTS INDESIRABLES
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UE 4. 5. S4
Soins Infirmiers et Gestion des
risques
N. DELFORGE
F. ROGER
CORRECTION EVENEMENTS
INDESIRABLESA PARTIR DU DOSSIER DE SOIN
Analyse Action
Reconnaissance. Perte d’un dentier :
-Notification fiche d’entretien IDE pas de dentier
-16 nov : notification absence de dentiers, sa famille lui apportera par la suite,
-17 nov : refus de manger : pourquoi ?
-19 nov : collation donnée (Bloc de nouveau annulé)
préparation bloc faite pas de contrôle des dentiers
-21 nov : dentier introuvable depuis le 19 nov ou 20 nov, dentier non présent lors
de la préparation bloc nuit du 19 au 20 nov : signalement à faire demain SVP
-22 nov : épouse en colère, ne retrouve pas le dentier, dit l’avoir apporté à la
demande du service le 19 nov, Equipe prévenue du courrier fait par la famille à la
cellule « droit des malades ».
Prise en charge 21 nov : alimentation moulinée commandée refusée par patient, famille réclame
pâte et œufs, et information de la famille (risque fausse route), vu pour
alimentation hachée.,
22 nov : appel au cadre : voir le pb avec l’équipe présente le 19 nov.
Se poser la question pourquoi le patient refuse le repas le 17 nov.
Information mise à contre temps : pas de contrôle du dentier lors de la
préparation au bloc (surveillance incomplète), notifiée à postériori.
Signalement Signalement demandé le 21 nov (équipe de nuit). QUI : fait par le cadre, mais
aussi responsabilité IDE? Dès la découverte de la perte cad le 19 ou 20/11/10.Analyse Action
Reconnaissance. Chute le 23 nov à 11h, tentative de se recoucher seul,
patient retrouvé assis devant le fauteuil
Prise en charge IDG prévenu, vu le patient, Bon Rx contrôle envoyée à
14h,
Rx faite dans l’après midi, vu par médecin RAS
Transmissions orales ?
Soins au patient non notifiés, état du patient non
notifié (cohérent ou confus, agité ou calme,
douloureux : EN ou EVA).
Actes de mise en sécurité non explicités.
Signalement Déclaration de chute remplie par IDG, le 23 nov. (une
copie reste dans le dossier patient)
Déclaration faite sur Osiris (Organisation du Signalement
des Risques).A PARTIR DES FICHES D'EVENEMENTS
INDESIRABLESAnalyse Action
Reconnaissance Chariot de pharmacie rideau ouvert à la livraison, laissé tel quel dans le hall d’un
service de psychiatrie.
Prise en charge Constat d’un soignant et fermeture du chariot.
Signalement De suite, par cadre de santé, cadre supérieur contresigne. Pharmacie prévenue de suite.
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Date, heure, lieu, 14 oct 2010, 14h30, hall d’accueil
Qui est concerné ? Préparateur en pharmacie en charge de ce service (chariot ouvert ?).
La personne qui transporte les chariots dans l’hôpital et distribue dans les services : (a-t-
il prévenu une pers en déposant le chariot ?)
L’IDE, le cadre de l’unité. ( réception du chariot ? Organisation du service))
Le cadre supérieur.(organisation du service)
Les médecins.
Les patients.
Objet de la situation Sécurité des patients
Etat de la personne au moment du Gravité importante
constat
Dommage apparent ? Aucun, mais certains patients qui auraient pu prendre des médicaments dans le chariot.
Perte de médicaments dans l’enceinte de l’hôpital, risques pour les autres patients.
Risque de coût supplémentaire.Justifiez situation risque ou EI
Situation à risque : « situation dans laquelle
[…] une organisation est exposée à un phénomène dangereux »
Gestion des risques et SI MASSON2009 P.109.
Mise éventuelle en insécurité des patients.
Le signal « évènement paraissant anormal » Ibid
« le chariot de pharmacie ouvert »
Proposez solutions
Double vérification de la fermeture des chariots et à chaque arrêt.
Traçabilité (biannuelle, annuelle) des surveillances des chariots.
Dépose du chariot directement dans local pharmacie
(si configuration possible)
Consignes ou transmissions
lors de la dépose du chariot de médicamentsAnalyse N° fiche 4502 Action
Reconnaissance Omission d’une transmission orale importante par un IDE intérimaire : évolution de
l’état neurologique du patient
Prise en charge .?
Signalement Fait par le cadre, EI, pour la première fois,
Absence de l’état de santé du patient,
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Date, heure, lieu, 25 nov 2010 à 11h par CS, Service
Qui est concerné ? Le patient,
L’IDE,
Le médecin
Le cadre l’ensemble de l’équipe
Objet de la situation Sécurité du patient /activité soignante / communication / organisation
Transmissions incomplètes de la part de l’intérimaire : écrites mais non orales --- (manque
de connaissances, de l’organisation, de la pathologie, des risques, des conséquences?)
Etat de la personne au moment ?????
du constat
Dommage apparent ? ????? aurait pu être grave si dégradation de l’état de santé,
Que s’est il passé ? Manque de communication entre IDE et médecin--- manque de réactivité dans la PEC du
patient
Transmission écrite faite, orale omise, (on peut supposer que si des TC ont été faites c’est qu’il y a eu
une évolution + ou - )
Patient vu le lendemain,
Etat du patient ??? aggravation ou autre non mentionnéJustifiez situation risque ou Proposez solution
EI
Prévoir livret d’information pour
EI : « E n GDR L’EI est un
les intérimaires ?
évènement pouvant compromettre
la prise en charge d’un patient » Encadrement et accueil des
collègues intérimaires IDE
Risque de non intervention Vigilance quant à l’importance
du médecin par absence de de la transmission orale
transmission. Risque pour le
patient d’aggravation de
l’état de santé.Analyse N° fiche 4499 Action
Reconnaissance Extravasation d’un produit radio-opaque dans l’avant bras. Pour scanner
Patient difficile à perfuser, veines fragiles.
Prise en charge produit réaspiré le plus possible et glace sur la zone.
Position surélevée du bras.
Médecin prévenu.
Signalement Fait par manipulateur, cadre manipulateur prévenu.
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Date, heure, lieu, 24 nov à 12h30, EI s’est déjà produit, pas d’importance notée.
Qui est concerné ? Le patient,
Le manipulateur radio,
L’équipe soignante.
Les cadres des unités (Rx et hospi)
Objet de la situation Soins, complication d’un acte de soin en radio
Etat de la personne au moment Douleurs localisées au niveau du bras.
du constat (Risque de nécrose de l’avant bras.)
Etat psychologique non notifié.
Dommage apparent ? Douleurs, Extravasation.
Que s’est il passé ? La perfusion de produit radio opaque a diffusé dans les tissus sous cutanés.(sur
un capital veineux pauvre)Justifiez situation risque ou Proposez solutions
EI
Travail d’équipe entre la
EI : Conséquence directe
radiologie et l’équipe de
sur le patient et sa prise en l’hospitalisation, surtout chez
charge. Douleur pour le les patients ayant un capital
patient, produit de contraste veineux pauvre.VVP de
non injecté ou pas bonne qualité avec fixation
entièrement, risque réel pour solide
le patient, risque de nécrose
de l’avant bras VV posée par anesthésiste
correspondant à la zone pour ce type d’examen.
d’extravasation.
Risque infectieuxAnalyse N° fiche 4532 Action
Reconnaissance Dent cassée lors du retrait d’un appareil dentaire pour une intubation en
urgence.
Prise en charge Appareil ôté, et conservé avec la dent cassée,
Cs stomatologie demandée.
Signalement Fait par cadre de santé, médecin prévenu
Cadre sup ?
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Date, heure, lieu, 6 Déc. 2010, heure ? hospitalisation, service noté.
Qui est concerné ? Patient
Cadre de santé,
Médecin, anesthésiste
Objet de la situation Dommage physique / aléa thérapeutique
Dent cassée
Etat de la personne au ??
moment du constat
Dommage apparent ? Appareil dentaire non fonctionnel car ne peut plus s’insérer sur la dent, pbl
pour l’alimentation (à voir en réalité car patient ensuite en réa mais à
envisager).
Que s’est il passé ? Dent cassée lors du retrait d’un sur appareil dentaire pour une intubation en
urgence. Justifiez situation Proposez solution
risque ou EI
EI : répercussion sur
l’état du patient, Cs et Soins stomato.(déjà
problème lors de la envisagés)
reprise de l’alimentation.
(mastication) + risque
infectieux selon l’état de
la dent
/ notion économiqueAnalyse N° fiche 4523 Action
Reconnaissance Fugue d’un patient hospitalisé d’office
Prise en charge Recherche du patient ? VàD prévu au domicile ?
Déclaration fugue au CS, direction, commissariat de police, à voir selon
procédure d’établissement.
Signalement Fait par AS, mentionne l’IDE qui ne signe pas. Pas de transmission au cadre,
haute importance signalée.
appel téléphonique ? médecins prévenus ?
Autres professionnels du CMP ?
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Date, heure, lieu, 8 dec 2010 à 15h30 au CMP en Cs, patient hospitalisé.
Qui est concerné ? Patient,
Autres patients,
Personnels soignants.
Objet de la situation Sécurité des personnes (fugue), fugue d’un parient en HO.
Etat de la personne au moment Non mentionné
du constat
Dommage apparent ? Risque accru en fonction de l’état mental du patient.
Que s’est il passé ? Fugue d’un patient en HO, lors d’une CS en CMP. Lors des transmissions, patient en
salle d’attente qui profite de ce moment pour fuguer, étant accompagné par 2 professionnels.Justifiez situation Proposez solutions
risque ou EI Une personne (IDE)
EI : Répercussion reste avec le patient
pour le patient, les pendant que l’autre
personnes relève les
extérieures selon état transmissions.
du patient,
déséquilibre du TTT
et prise en charge.Analyse Fiche N° 4407 Action
Reconnaissance Augmentation du nombre de prélèvements de gaz du sang
présentant des micro-coagulation.
Seringues héparines pour prélèvement de gaz du sang
inadaptées à l’automate
Prise en charge Envoi des prélèvements au laboratoire de Cochin.
Prévoir du matériel adapté aux automates.
Maintenance corrective=sur conso consommable : appel
fournisseurs.
Appel pharmacie pour vérifier l’état des seringues
Signalement Etude de non conformité sur plusieurs jours par technicien de
laboratoire. Cadre de santé du laboratoire ne signe pas par
contre rajoute un commentaire.
Technicien de labo prévient le cadre du service et le médecin
biologiste qui se met en rapport avec la pharmacie afin de
commander le matériel adapté.Date, heure, lieu, 18 oct 2010, 8h, labo central
Qui est concerné ? Patients, IDE, Cadre, Technicien de labo. Cadre du labo. Médecin biologiste,
Pharmacien.
Direction des d’achats.
Société de maintenance des automates.
Objet de la situation Matério-vigilance.
Evénement répété.
Prélèvements coagulés,
Résultats des gaz du sang non rendus, prélèvements redemandés et envoyés au laboratoire de
Cochin,.
Retard dans les résultats.
Incompatibilité des seringues héparinées achetées par la pharmacie avec les automates gaz du
sang du laboratoire.
Panne des automates d’urgences vitales qui demande un contrôle technique.
Augmentation des consommables des automates.
Etat de la personne au moment du Gravité importante
constat Prélèvements douloureux répétés pour les patients.
Travail supplémentaire des IDE.
Travail supplémentaire des techniciens de laboratoire.
Obligation de demande de transport au laboratoire de Cochin.
Dommage apparent ? Douleur pour les patients.
Perte de temps dans les résultats… Risque d’inefficacité
Panne, coût des réparations.
Sur Coût des consommables.
Coût supplémentaire, factures adressées à Cochin.
Rachat de seringues adaptées, coût supplémentaire dans le budget.
Coût supplémentaire des transports.
Que s’est il passé ? Plusieurs prélèvements de gaz du sang présentent des micro-coagulationJustifiez situation risque ou Proposez solution
EI
Choix des seringues conformes
aux données techniques des
Pannes sur automates automates.
d’urgence vitale, pas
d’automate d’urgence Respect des règles de
prélèvements par les IDE,
EI (vis-à-vis des patients) respect des délais et des
ou situation à risque (d’un conditions de transport.
point de vue de
l’organisation du Signalement matériovigilance
laboratoire) systématiqueVous pouvez aussi lire
