Dossier d'Inscription - US PIBRAC FOOTBALL Created since 1930 - US Pibrac Football Club
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US PIBRAC FOOTBALL
Dossier d’Inscription
Passion + Respect + Entertainment
Created since 1930
uspibracfootball uspibrac@uspibracfootball.fr US Pibrac Football www.uspibracfootball.frInscriptions Saison
2017-2018
Le dossier est à déposer complet lors des permanences organisées :
Les Samedis 10 – 17 – 24 juin de 10h à 12h30 et de 14h30 à 16h30
Le Samedi 1er Juillet de 10h à 12h30 et de 14h30 à 16h30
Les Mercredi 7 – 14 – 21 – 28 Juin de 16h30 à 20h
Les Mercredi 5 Juillet de 17h00 à 20h30
Bureau du Stade Gérard Migliore à Pibrac - 9, route de Léguevin à Pibrac
Le dossier devra être composé :
• Fiche de renseignement Pièce N°1 complétée
• Fiche des Tailles des Equipements Pièce N°2 à compléter lors de l’inscription
• Autorisation parentale Pièce N°3 complétée et signée
• Fiche Droit à l’image Pièce N°4 complétée et signée
• Règlement Intérieur Pièce N°5 signé par le joueur et les parents
• La promesse de don Pièce N°6 complété et signé
• Une photo d’identité
• Une photocopie de la pièce d’identité
• Photocopie de l’attestation d’assurance responsabilités civiles
• D’un ou plusieurs chèques (si paiement échelonné) libellés au nom de l’US Pibrac Football
Le dossier d’inscription devra impérativement être complet pour que l’inscription soit enregistrée.
TARIFS
Sont inclus dans la cotisation:
✓ Les entraînements de football de la semaine (hors vacances scolaire)
✓ La License de la Fédération Française de Football
✓ L’ adhésion au club
✓ La dotation prévue pour la catégorie
Résidant PIBRAC ou
Catégories Résidant Hors PIBRAC
Renouvellement
De U6 à U19 180 € voir Pack ci-joint 210 € voir Pack ci-joint
SENIORS 200 € voir Pack ci-joint 230 € voir Pack ci-joint
FEMININES 100€ Sans équipement 130 € Sans équipement
ARBITRES 0 € voir Pack avec Responsable 0 € voir Pack avec Responsable
VETERANS 100 € voir Pack ci-joint 130 € voir Pack ci-joint
DIRIGEANTS / EDUCATEURS 0 € voir Pack ci-joint 0 € voir Pack ci-joint
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2017-2018
Les Différents Packs 2017-2018
Le Pack U6 à U13:
La licence 2017-2018 + 1 Short + 1 Paire de Chaussette + 1 Survêtement KAPPA « MANAROLA »
logoté
Le Pack U14 à Séniors:
La licence 2017-2018 + 1 Sweat KAPPA « BORDINO » logoté + 1 Short long « SAGEDO » + 1 Paire de
chaussette « CHAMIDO »
Le Pack Dirigeant / Educateur
La licence 2017-2018 + 1 Sweat KAPPA « CALDO » logoté
Le Pack Vétéran
La licence 2017-2018 + 1 Tee-Shirt « LUCERA » logoté
Le Pack Féminine
La licence 2017-2018
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2017-2018
Pour le paiement de la cotisation :
Il est possible de payer en 4 fois, soit 4 chèques libellés à l’ordre de l’USPIBRAC FOOTBALL qui seront
datés du jour de l’inscription et remis à l’inscription. Un encaissement pourra être possible au plus tard
au début des mois de : septembre 2017, octobre 2017, novembre 2017, Décembre 2017.
A Savoir que la limite d’encaissement de la cotisation sera au mois de Décembre 2017, si une
inscription se veux tardive, l’échelonnement du paiement en sera réduit.
Le club accepte également les contributions du conseil général par le biais de la carte jeune.
Pour les familles inscrivant plusieurs licences:
Déduire une remise de 30€ successivement sur le coût de chaque licence en partant de la plus
couteuse.
Ex: pour 3 licences résidants de U8, U11 et Vétéran le coût sera alors de 180€ pour la première licence
U8, de 150€ pour la seconde licence U11 et de 70€ pour la licence vétéran.
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2017-2018
PIECE N°1
FICHE DE RENSEIGNEMENTS
Saison 2017/2018
Merci de remplir l’ensemble des renseignements demandés:
NOM du Joueur:
………………………………………………………………………………………………
Prénom du Joueur: ………………………………………………………………………………………………
Date et lieu de naissance: ………………………………………………………………………………………………
Nationalité: ………………………………………………………………………………………………
Adresse du Joueur: ……………………………………………………………………………………………....
………………………………………………………………………………………………..
Coordonnées
des parents
Père Mère
Nom et ……………………………………………………… ………………………………………………………
Prénom ……………………………………………………… ………………………………………………………
……………………………………………………… ………………………………………………………
Profession
……………………………………………………… ………………………………………………………
Téléphone ……………………………………………………… ………………………………………………………
Domicile ……………………………………………………… ………………………………………………………
Téléphone …………………………………………………….. ………………………………………………………
Mobile
……………………………………................... ………………………………………………………
E-Mail ……………………………………………………… ………………………………………………………
……………………………………………………… ………………………………………………………
Si les parents du joueur sont séparés, merci de nous préciser les conditions d’autorité parentale
et de garde de l’enfant.
Possibilité pour les parents de participer à la vie du club : O OUI O NON
Autorisation pour le club de diffuser l’adresse mail aux partenaires : O OUI O NON
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2017-2018
PIECE N°1
FICHE DE PAIEMENT
Saison 2017/2018
Paiement:
1. Modalité de versement (échelonnement possible jusqu’au 31.12.2017):
□ Chèque bancaire
□ Chèque postal
□ Espèces
Chèques libellé à l’ordre de l’association U.S.PIBRAC FOOTBALL
N° du chèque Banque Montant Versé Date encaissement
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2017-2018
PIECE N°2
FICHE TAILLE DES EQUIPEMENTS
Saison 2017/2018
Equipements:
NOM du Joueur:
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
Prénom du Joueur:
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
Adresse du Joueur:
…………………………………………………………………………………………….............................................
1. Renseignements sur les tailles: (merci d’essayer les équipements pour confirmer les
tailles, toutes commandes ne pourra et ne sera pas reprise)
□ Survêtements Manarola : …………………..
□ Coupe-vent : …………………..
□ Chaussettes match : ……………………
□ Short match : ……………………
□ Parka : ……………………
□ Chaussettes entrainement Chamido : ……………………
□ Sweat Kappa Bordino : ……………………
□ Short long entrainement Sagedo : ……………………
□ Sweat Kappa Caldo : ……………………
□ Tee Shirt Lucera : ……………………
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2017-2018
PIECE N°3
AUTORISATIONS PARENTALES
Saison 2017/2018
Je soussigné(e), Mr/Mme.................................................................................................................
agissant en tant que responsable légal, autorise mon enfant ........................................................ à
participer aux déplacements pour les compétitions régionales, interrégionales et nationales.
En cas d’accident, j’autorise les entraîneurs ou les responsables du club à donner en mon lieu et
place toute autorisation nécessaire pour tout acte opératoire ou anesthésie en cas d’urgence.
Fait le ..............................à ..............................................
Signature du responsable légal
« Lu et approuvé »
Autres personnes à contacter en cas d’urgence:
Nom: ……………………………………... Prénom: …………………………………..... Tél ……………………………………..…
Nom: ……………………………………... Prénom: …………………………………..... Tél ……………………………………..…
Nom: ……………………………………... Prénom: …………………………………..... Tél ……………………………………..…
RENSEIGNEMENTS MEDICAUX
Contre indications médicales particulières :
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
Eventuellement, traitements en cours :
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
Médecin référent:
NOM : .................................................................................
Ville : ..................................................................................
Téléphone : .........................................................................
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2017-2018
PIECE N°4
AUTORISATIONS POUR L’UTILISATION D’IMAGES
Saison 2017/2018
Je soussigné(e), (pour les joueurs majeurs)
Mr…………………………………………………………………………..
OU
le responsable légal (pour les joueurs mineurs), Mr/Mme………………………………………………………..
autorise les dirigeants et entraineurs de l’association USPIBRAC FOOTBALL :
• A photographier le joueur…………………………………… et/ou filmer au cours des entraînements,
des compétitions ou des activités du club.
• A utiliser ces images (photographies ou films vidéo) uniquement dans le cadre des activités
du club.
J’ai pris connaissance que l’utilisation de ces images se fera, plus particulièrement, sur :
- Le site internet du club (www.uspibracfootball.fr)
- Les articles de presse concernant le club
- Les divers affichages pouvant être réalisés par le club (, affiches compétitions, Tournoi…etc)
et que ces images ne seront ni communiquées à d’autres personnes, ni vendues, ni utilisées à
d’autres usages.
Je m’engage par la présente à ne pas exercer de recours ultérieur en cas de publication de ces
images.
Conformément à la loi, le libre accès aux données photographiques ou aux images qui me
concernent ou qui concernent mon enfant est garanti. Je pourrai donc à tout moment vérifier
l’usage qui en est fait et je dispose du droit de retrait de cette ou ces images si je le juge utile,
par un courrier adressé au président l’USPIBRAC FOOTBALL.
Fait le ..............................à ..............................................
Signature du responsable légal
« Lu et approuvé »
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2017-2018
PIECE N°5
REGLEMENT INTERIEUR
Saison 2017/2018
Chacun son rôle, un rôle pour chacun
Le Président préside, Les joueurs jouent, Les éducateurs encadrent et forment les enfants,
les parents encouragent positivement
1. Les Parents:
• Respecter l'heure des entraînements ainsi que l’horaire des convocations les jours de
match
• Prévenir de sa présence l’éducateur dès son arrivée à l’entraînement et en match.
• S’assurer de la présence de l’éducateur avant de déposer votre enfant et ainsi
s’assurer de la prise en charge de votre enfant aux heures de début et de fin des
entrainements/matchs.
• Représenter dignement le club par son comportement
• Respecter les décisions et les choix de l'éducateur
• Laisser l’éducateur donner seul les consignes à l’équipe en match
• Respecter les arbitres et l’adversaire
• Respecter l’aire de jeu : ne pénétrer jamais sur un terrain, rester derrière la main
courante.
• Respecter le vestiaire (La présence des parents est interdite)
• Organiser les « anniversaires » en dehors des heures d'entraînement et de match
• Permettre au joueur d’être présente et ponctuelle à tous les entraînements.
• Prévenir le parent référent ou l'éducateur le plus rapidement possible pour toute
absence à l’entraînement ou en match.
• Encourager les jeunes dans toutes situations de match. Votre enfant a besoin de vôtre
appui pour s’épanouir en match.
• S’abstenir de toutes remarques négatives auprès des joueurs, éducateurs, arbitres,
adversaires et autres parents.
• Pour tout litige avec un éducateur, dirigeant, parent, joueur, dialoguez avec le
Président et/ou l’éducateur de votre enfant.
• Réserver dès qu’ils en auront connaissance les week-end dédiés aux compétitions,
sans pour autant préjuger de l’engagement de leur enfant sur cette compétition.
• Le club ne peut être tenu responsable des éventuelles manipulations d’images qui
seraient faites à son insu à partir des photos parues sur le site internet du club ou
dans la presse.
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2017-2018
PIECE N°5
REGLEMENT INTERIEUR
Saison 2017/2018
• Les informations concernant la vie du club (planning d’entraînements, stages, dates de
compétitions…) sont mises en ligne sur le site internet du club régulièrement:
www.uspibracfootball.fr, ou sur le site du district , ou de la ligue de football.
• Pour toute question durant la saison sportive, il faut contacter le parent référent ou
l’éducateur du joueur.
• Les décisions de l’entraîneur quant aux choix inhérents à la pratique sportive
notamment le
choix des remplaçantes, et la présentation ou non aux différentes épreuves devront
impérativement être respectées par les parents.
• Nous comptons sur votre participation pour accompagner les joueurs lors des matchs
et/ou tournoi.
• Vérifier que l’enfant sera transporté dans les conditions de sécurités : nombre de
véhicules suffisant, rehausseur, ceinture, autorisation de transport etc.
• Proposer son aide pour les manifestations du club autre que les matchs (goûters,
galettes des rois, loto, repas de fin d’année, manifestations de village …)
2. Les Joueurs:
• Etre assidu aux entraînements
• Apprendre à serrer la main pour dire bonjour et au revoir
• Etre attentif et concentré quand l’éducateur donne ses consignes
• M’appliquer et rechercher la qualité des gestes techniques
• Prendre plaisir à jouer, être motivé et vouloir toujours progresser
• Avoir une envie raisonnable de gagner (« haïr la défaite » mais savoir l’accepter)
• Aider l’éducateur à ranger le matériel
• Laver mes chaussures après l’entraînement et le match
• Etre poli, apprendre à bien parler (pas de gros mots, ni de langage vulgaire)
• Respecter mes camarades, mes éducateurs et les dirigeants
• Respecter le matériel et les locaux
• Respecter les règles du jeu, l'arbitre et ses décisions, respecter ses adversaires
• Bannir la violence, la tricherie et le mensonge
• Etre toujours maître de soi et montrer l'exemple
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2017-2018
PIECE N°5
REGLEMENT INTERIEUR
Saison 2017/2018
• Etre loyal et fair-play dans le football et dans la vie
• Avoir l’esprit d’équipe et de groupe
3. Les Educateurs:
• A respecter l’image du club.
• Arriver une demi-heure avant le début des entraînements et nous assurer que les
parents ont bien récupéré leur enfant avant de partir.
• Veiller à la progression technique et tactique de chaque joueur, lui transmettre les
valeurs éducatives qui sont les nôtres (politesse, respect, solidarité, courage, maîtrise
de soi) dans l’objectif final du meilleur épanouissement possible.
• Préparer chacune de nos séances en respectant la planification annuelle par cycles et
les principes d’élaboration d’une séance.
• Distribuer des convocations le dernier entraînement de la semaine pour un match ou
un tournoi le week-end.
• Ne pas oublier que le football reste avant tout un jeu
• Faire preuve d’esprit de groupe, travailler avec les autres éducateurs, communiquer.
• Bannir la tricherie, le mensonge et la violence.
• Etre exemplaires, représenter dignement notre club et contribuer à sa meilleure
image.
• En cas de problème, dialoguer avec l’enfant, ses parents et le responsable de l’école
de foot.
• Assister régulièrement aux réunions techniques et poursuivre notre formation.
• Respecter le matériel mis a disposition par le Club
• A ne pas prendre le matériel d’une autre catégorie
• A venir aider lors des évènements du Club (Tournois, Stages, etc…)
• A assister à toutes les réunions de l’école de football.
Fait le ..............................à ..............................................
Signature du Joueur Signature du responsable légal
« Lu et approuvé » « Lu et approuvé »
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2017-2018
PIECE N°6
PROMESSE DE DON
Saison 2017/2018
NOM :………………………………………………… Prénom……………………………………………
Père, mère, tuteur légal de l’enfant : …………………………………………………………
Adresse : ………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Code postal :………………………………… Ville :………………………………………………….
Téléphone :…………………………………………
E-mail : ………………………………………………………………
Je soutiens l’action de l’association en versant un don de :
□ Montant : ………………………………€
Modalité de versement (à effectuer avant le 31.12.2017):
□ Chèque bancaire : N°:…………………………………………….
□ Chèque postal : N°:…………………………………………….
□ Espèces
Libellé à l’ordre de l’association U.S.PIBRAC FOOTBALL (dès réception de votre don,
vous recevrez le reçu fiscal de la somme versée)
DATE : SIGNATURE :
Rappel : Les dons consentis par des particuliers ouvrent droit à une réduction
d'impôts dans le cadre des dons effectués aux autres œuvres(ligne UF de la
déclaration des revenus). Cette réduction est d'un montant de 66 % des sommes
versées, retenues dans la limite de 20 % du revenu imposable des donateurs.
Chaque don fait l'objet d'un reçu réglementaire à joindre à sa déclaration
d'impôts. S'agissant d'une réduction d'impôts, cela ne concerne que les donateurs
imposables.
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