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La prévention des maladies
cardio -vasculaires
L
Dossier coordonné par es maladies cardio-vasculaires En effet, une enquête de l’assurance
Xavier Girerd représentent la première cause de maladie signale que l’indication en
Professeur de thérapeutique, mortalité en France. prévention primaire des hypolipémiants
Comité français de lutte contre Elles représentent également 11 % de paraît s’être banalisée bien au-delà
l’hypertension artérielle la consommation de soins et de biens des recommandations des agences.
médicaux. Ce groupe de pathologies Une absence de détermination du LDL
explique 17 % des dépenses de cholestérol était notée dans 32 % des cas
médicament en 1998. et une valeur de LDL cholestérol inférieure
Les coûts directs des maladies cardio- au seuil recommandé dans 34 % des cas.
vasculaires étaient estimés à 6,5 milliards Il est aujourd’hui possible de déterminer
d’euros par an en 1994 et à 11,8 milliards le niveau de risque global d’un patient en
d’euros en 1998 pour l’ensemble de fonction de ses facteurs cumulés. Il existe
l’appareil circulatoire. des références en matière de prévention,
La survenue des maladies cardio- de dépistage des facteurs de risque et de
vasculaires dépend de facteurs de prise en charge des patients, élaborées
risques parmi lesquels on distingue la par les agences (Anaes, Afssaps…). Elles
consommation de tabac, l’hypertension constituent des outils efficaces et validés
artérielle, la dyslipidémie, l’obésité, la d’estimation du risque cardio-vasculaire,
sédentarité et le diabète sucré. mais ceux-ci résultent d’une approche
Les actions de prévention possibles sont épidémiologique et leur utilisation par le
donc de plusieurs types, elles concernent médecin reste insuffisante.
le diagnostic et la mise en œuvre de ces Ce dossier a donc la volonté de présenter
actions tant au niveau individuel que les différentes actions possibles de
pour l’ensemble de la population. Selon prévention des pathologies cardio-
les études coût-efficacité réalisées par vasculaires, individuelles et collectives,
l’OMS, les mesures les plus efficientes qui passent par la modification des
sont celles qui réduisent, au moyen de comportements ou la prescription de
l’éducation de la population et de mesures médicaments. L’objectif étant de réduire
vis-à-vis de l’industrie agroalimentaire, la le risque de survenue de maladies
consommation de sel et de graisses dans cardio-vasculaires dans l’ensemble de la
la population. population en incitant à une alimentation
La prévention médicamenteuse a de son équilibrée et une activité physique
côté fait des progrès considérables, mais modérée ; les sujets à risque élevé, et
son coût est élevé et sa prescription seulement ceux-ci, devant faire l’objet
n’est pas toujours réalisée selon les d’une prise en charge médicamenteuse
recommandations existantes. correctement prescrite. J
adsp n° 47 juin 2004 19La prévention des maladies cardio -vasculaires
La fréquence des maladies
cardio-vasculaires en
France et en Europe
Les données du registre Monica ont permis de mieux connaître la
réalité des pathologies cardio-vasculaires. Pendant dix ans, la morbidité
et la mortalité coronaires d’une population ont été enregistrées dans
plusieurs pays. Les résultats montrent une sous-estimation de la mortalité
coronaire en France, même si la tendance à la baisse se maintient.
I
Pierre Ducimetière l est aujourd’hui admis que les maladies de l’ap- maladies de l’appareil circulatoire, compte tenu de leur
Directeur de pareil circulatoire dépendent, en partie du moins, fréquence élevée après l’âge de 50 ans, leur gravité et
recherche, unité de facteurs d’environnement et particulièrement particulièrement la forte mortalité qui leur est attachée.
Inserm 258, Villejuif de facteurs de comportement individuel et/ou social. En fait, les efforts de prévention concernent avant tout
L’existence d’effets cardio-vasculaires à terme d’une les cardiopathies ischémiques, même si beaucoup
alimentation déséquilibrée, de la répétition de situations d’autres pathologies cardio et cérébro-vasculaires de
de stress… est semble-t-il connue de la population l’adulte partagent des facteurs de risque qui leur sont
même si beaucoup d’informations véhiculées dans ce communs, en particulier l’hypertension artérielle. Les
domaine par les médias sont insuffisamment étayées, cardiopathies ischémiques jouent ainsi, tout au moins
voire souvent erronées. Ceci s’explique en grande partie dans les pays industrialisés, le rôle d’indicateurs de la
par la compréhension très imparfaite des mécanismes pathologie cardio-vasculaire en général, mais les abus
biologiques qui sous-tendent ces effets de santé, alors de langage dans ce domaine sont fréquents.
que l’observation épidémiologique a bien permis de les Les complications cliniques de la maladie coronaire
mettre en évidence. La simple mesure de la fréquence recouvrent schématiquement l’ischémie ou « souffrance »
des maladies à l’échelle des populations et son évo- myocardique, le plus souvent repérée à l’occasion d’une
lution dans le temps sont une source irremplaçable douleur angineuse dans la poitrine à l’effort et/ou au
d’informations permettant la génération d’hypothèses repos, l’infarctus du myocarde lorsque le processus
sur leurs causes, étape essentielle de la recherche de artériel conduit à la destruction (nécrose) d’une partie
mesures de prévention efficaces… du tissu myocardique, mais le décès peut survenir rapi-
Simple dans son principe, cette épidémiologie des- dement (par exemple moins d’une heure après le début
criptive se heurte à de nombreuses difficultés concrètes des symptômes dans le cas de la « mort subite »), avant
bien illustrées par le domaine des maladies cardio- qu’un diagnostic puisse être porté avec une certaine
vasculaires. Il s’agit en effet d’un ensemble très hé- précision.
térogène de pathologies dont le diagnostic précis est
parfois difficile, ou même impossible, à effectuer. La La mortalité coronaire : principal indicateur de la
standardisation du diagnostic dans l’espace et le temps pathologie cardio-vasculaire
est donc en grande partie illusoire. Dans la population des pays industrialisés, la mortalité
Les complications cardiaques de l’athérome coronaire coronaire représente l’indicateur principal dans le do-
ou des cardiopathies ischémiques représentent, avec la maine de la pathologie cardio-vasculaire.
pathologie cérébrovasculaire, une part importante des Son grand avantage est d’être disponible à partir des
20 adsp n° 47 juin 2004La fréquence des maladies cardio-vasculaires en France et en Europe
statistiques nationales des causes de décès, permettant industrialisés en général, a fait l’objet de nombreuses
ainsi d’effectuer des comparaisons géographiques à des interprétations autour de la notion de « Paradoxe français » Les références
entre crochets
échelles variables (régions, pays…), ainsi que l’analyse [19]. renvoient à la
d’évolutions temporelles. Cependant, particulièrement Depuis le début de la décennie quatre-vingt, les bibliographie p. 59.
dans ce domaine pathologique, les habitudes médicales mortalités coronaire et circulatoire décroissent dans
de description des causes de décès diffèrent entre pays les pays européens de l’Ouest à tout âge chez les
et cela peut avoir, ainsi que nous le verrons plus loin, des hommes et chez les femmes et le gain d’espérance de
conséquences importantes. Par ailleurs, les variations vie observé dans ces pays les vingt dernières années
dans l’espace et dans le temps des taux de mortalité est essentiellement dû à cette baisse. Par contre, les
reflètent à la fois celles de la fréquence des événements taux élevés observés dans les pays de l’est de l’Europe
morbides (dans une large mesure indépendante du sont restés stables ou ont crû, en particulier dans la
système de soins) et de la létalité qui leur est attachée période 1990-1995.
qui, elle, dépend fortement de la prise en charge des Déjà observées dans certains pays comme les États-
complications, rendant ainsi leur interprétation difficile Unis à la fin des années soixante-dix, ces évolutions sont à
en l’absence de données de morbidité. l’origine du Projet Monica OMS d’enregistrement pendant
dix années de la morbidité coronaire dans 37 régions
Les taux de mortalité coronaire en France : les plus réparties dans 21 pays en grande majorité européens
bas d’Europe [52]. En effet, seule une identification comparative des
Selon la statistique des causes de décès, les taux de événements coronaires sur une longue période pouvait
mortalité coronaire, comme ceux de l’ensemble des permettre de les interpréter, complétée par la mesure à
maladies de l’appareil circulatoire, sont en France les différentes périodes du niveau des facteurs de risque
plus bas d’Europe (tableau 1). Parmi les pays indus- de chaque population concernée et de la distribution
trialisés, seule la population japonaise présente des des soins de prise en charge des sujets atteints dans
taux comparables. chacune d’elles.
La hiérarchie des taux de mortalité coronaire reflète La nécessaire standardisation entre régions de
bien celle de la mortalité totale pour causes circulatoires, la définition des événements coronaires a conduit à
avec l’exception notable de la Pologne. La variabilité n’enregistrer que les cas d’infarctus du myocarde et
importante du rapport des taux coronaires et par autres de décès coronaires ou présumés coronaires dans la
causes circulatoires suggère néanmoins l’existence de tranche d’âge 25-64 ans, à l’exclusion des épisodes
différences de codification entre pays. d’angor, quel qu’en soit le type. L’enregistrement a été
La place très particulière de la population française effectué en France dans trois régions bien définies [35] :
au sein des pays européens en particulier, et des pays les départements du Bas-Rhin et de la Haute-Garonne
et la communauté urbaine de Lille, approximativement
tableau 1 durant la même période (1985-1993) que dans les
Taux de décès annuels (pour 100 000) autres régions du Projet OMS.
dans quelques pays européens après La mortalité coronaire moyenne dans les 3 registres
standardisation sur le sexe et l’âge (1995) français est intermédiaire entre celle observée en Es-
pagne (1 registre) et en Italie (2 registres), d’une part,
Cérébro- Autres et en Allemagne de l’autre (3 registres). La fréquence
Coro- vascu- circula- des événements coronaires en France est également
naire laire toires Total intermédiaire entre celle des pays de l’Europe du Sud
et de l’Europe continentale ou du Nord (tableau 2).
France 64 56 104 224 La sous estimation de la mortalité coronaire indiquée
Espagne 88 88 128 304 par la statistique nationale est particulièrement impor-
tante en Pologne et en France. Sa prise en compte permet Remerciements
Pays-Bas 136 77 123 336 Les registres français de
de donner à la population de ces deux pays une place
l’infarctus du myocarde et
Italie 112 104 144 360 dans le gradient nord-est/sud correspondant mieux à du décès coronaire sont
Suède 200 72 96 368 leur position géographique. En particulier l’importance réalisés au Laboratoire
Grande-
« paradoxalement » basse de la maladie coronaire en d’épidémiologie de la
France n’est plus évidente, que ce soit en termes de Faculté de médecine de
Bretagne 221 93 70 384 Strasbourg (D. Arveiler, B.
mortalité ou de fréquence des événements cliniques.
Allemagne 189 96 147 432 Haas), à l’Unité Inserm 508
Les taux de morbidité et de mortalité beaucoup plus à l’Institut Pasteur de Lille
Finlande 256 112 72 440 bas chez la femme que chez l’homme avant 65 ans (P. Amouyel, M. Montaye)
méritent d’être notés. et à l’Unité Inserm 588 à
Pologne 120 96 264 480 Toulouse (J. Ferrières, J.-B.
Fédération Ruidavets), en coordination
Des progrès dans la prise en charge des malades avec l’Unité Inserm 258 à
de Russie 448 352 144 944
plus élevés que dans les autres pays Villejuif (P. Ducimetière, A.
Durant la période 1985-1993, la mortalité coronaire a Bingham).
adsp n° 47 juin 2004 21La prévention des maladies cardio -vasculaires
baissé dans les registres français dans une proportion repris depuis 1997. Les premières analyses semblent
intermédiaire entre celle observée dans les pays du montrer que les pourcentages de variation annuelle
Nord et du Sud mais la part provenant de l’amélioration des indicateurs ont fortement diminué, même si la ten-
de la létalité (mesurée 28 jours après l’événement), et dance à la baisse des taux au cours du temps semble
donc des progrès dans la prise en charge des malades se maintenir.
a été plus élevée que dans les autres pays (tableau 3). Bien que relativement satisfaisantes sur le plan
Des constations parallèles peuvent être faites chez méthodologique, les comparaisons internationales ne
les femmes. concernent que quelques indicateurs très globaux de
L’augmentation des taux de mortalité, de fréquence la pathologie cardio-vasculaire. On peut penser que,
des événements et de leur létalité dans les registres dans l’avenir, l’enregistrement des actes médicaux et
de la Fédération de Russie et de Pologne doit être des diagnostics pourrait permettre d’aller plus loin et
notée ainsi que l’accroissement de la fréquence des plus simplement dans la connaissance de la maladie
événements cliniques dans la région de Barcelone en et l’évaluation de sa prise en charge. Pour l’instant,
Espagne. il apparaît que seules quelques statistiques hospita-
Les comparaisons internationales permises par le lières concernant le actes principaux effectués dans
Projet Monica sont plus difficiles à effectuer depuis le domaine (chirurgie coronaire, angioplastie, pose de
la fin officielle du Projet. En France, un enregistrement stent…) sont disponibles et peuvent faire l’objet de
de l’infarctus du myocarde et du décès coronaire a comparaisons [10]. J
tableau 2 tableau 3
Taux annuels moyens pour 100 000 habitants de la mortalité coronaire Variations annuelles moyennes
« officielle », de la mortalité coronaire estimée par le protocole Monica des taux observés chez les hommes
et de la fréquence d’événements coronaires dans l’ensemble de la dans divers registres européens regroupés
période selon le sexe (24-65 ans) par pays [53]
Hommes Femmes
Événe-
Événe- Événe- Nombre ments Létalité
Nombre de Mortalité Mortalité ments Mortalité Mortalité ments de Mortalité coro- événe-
registres officielle Monica Monica officielle Monica Monica registres coronaire naires ments
Espagne 1 63 76 210 11 16 35 Espagne 1 +0,3 +1,8 –1,7
Italie 2 101 112 266 20 23 45 Italie 2 –3,2 –1,6 –1,4
France 3 74 135 274 14 34 55 France 3 –4,5 –2,4 –1,9
Allemagne 3 139 174 339 31 44 95 Allemagne 3 –1,8 –2,4 +0,7
Suède 2 165 172 436 35 40 101 Suède 2 –5,9 –4,7 –1,3
Fédération Fédération
de Russie 4 334 280 466 82 70 106 de Russie 4 +2,3 +0,6 +1,8
Pologne 2 195 362 524 41 94 131 Pologne 2 +1,3 +1,0 +0,4
Finlande 3 319 329 701 50 51 121 Finlande 3 –5,5 –5,6 –0,1
Grande- Grande-
Bretagne Bretagne
Nord 2 306 322 736 97 101 226 Nord 2 –4,3 –3,0 –1,4
22 adsp n° 47 juin 2004Les actions et programmes
de prévention
Plusieurs programmes nationaux concourent à la prévention des maladies
cardio-vasculaires. Ils concernent en grande partie la promotion
de comportements favorables à la santé, notamment l’alimentation,
l’activité physique, la lutte contre le tabagisme et l’amélioration des soins.
Cécile Anglade
Carole Crétin L es maladies cardio-vasculaires comprennent no-
tamment l’hypertension artérielle (HTA), les cardiopa-
thies ischémiques, les accidents vasculaires cérébraux
● la formation en santé publique, thématique et mé-
thodologique ;
● l’éducation pour la santé, qui se caractérise par
Médecins inspecteurs
de santé publique, (AVC) et l’insuffisance cardiaque. Elles représentent la la mise en place de projets aux démarches parfois
première cause de mortalité en France [39]. L’hyper- très différentes.
Bureau SD5D,
tension artérielle est la pathologie cardio-vasculaire la L’information, la formation ou l’éducation pour la
direction générale de plus fréquente. Elle constitue un facteur de risque majeur santé peuvent être employées dans un même projet à
la Santé de nombreuses maladies, notamment les maladies des étapes différentes ou constituer à elles seules un
coronariennes, les accidents vasculaires cérébraux, projet de santé publique.
Les références l’insuffisance cardiaque et rénale. À chaque stade de prévention, primaire, secondaire et
entre crochets
renvoient à la La prévention consiste à anticiper des phénomènes tertiaire, ces trois moyens peuvent être employés.
bibliographie p. 59. risquant d’entraîner ou d’aggraver des problèmes de Lorsque la prévention est exclusivement bio-médicale,
santé. La prévention est l’ensemble des actions mises il s’agit le plus souvent d’actes médicaux dont la vac-
en place pour éviter ou réduire le nombre et la gravité cination et le dépistage font partie.
des maladies ou des accidents. On distingue trois stades Les facteurs de risque des maladies cardio-vasculaires
de prévention. sont multiples.
La prévention primaire, qui consiste à lutter contre Concernant l’hypertension artérielle, une des difficultés
des risques avant l’apparition de tout problème, risques de la prévention vient de l’absence fréquente d’étio-
en termes de conduite individuelle à risque, d’environ- logie. Ainsi, dans plus de 90 % des cas, l’hypertension
nement ou encore de risque sociétal. artérielle est dite « essentielle ». Différents facteurs
La prévention secondaire, dont le synonyme pourrait associés à l’apparition d’une HTA ont été cependant
être le mot dépistage. La prévention secondaire cherche identifiés et le développement d’actions visant à limiter
à révéler une atteinte pour prévenir une maladie ou un ces facteurs de risque est aujourd’hui recommandé
désordre psychologique ou social. par l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation
La prévention tertiaire, qui vise à prévenir les rechutes en santé (Anaes) [6]. De nombreux facteurs de risque
ou les complications. Il s’agit d’une réadaptation mé- ou indicateurs constitutionnels influencent le pronostic
dicale, psychologique ou sociale. lié aux seuls chiffres tensionnels : le sexe masculin,
Globalement, trois méthodes sont utilisées dans le l’âge supérieur à 45 ans chez l’homme et 55 ans chez
champ de la prévention : la femme, les antécédents familiaux de maladie cardio-
● l’information, à propos de laquelle on citera les vasculaire à un âge précoce (avant 55 ans chez le père et
grandes campagnes de santé publique ; 65 ans chez la mère), le tabagisme, le diabète, le taux de
adsp n° 47 juin 2004 23La prévention des maladies cardio -vasculaires
HDL–cholestérol 1,90 g/l Les actions nationales de lutte contre le tabagisme
(4,9 mmol/l), la consommation excessive d’alcool, les sont nombreuses (lire page 26).
catégories à risque particulier (notamment groupes Le Programme national de réduction des risques
socio-économiques défavorisés), l’absence d’activité cardio-vasculaires a été annoncé le 5 février 2002. Il
physique régulière, l’obésité abdominale, l’atteinte d’un est articulé autour de 6 axes : affiner le suivi épidé-
organe cible [62]. miologique des facteurs de risque et des pathologies
Les cardiopathies ischémiques, les accidents vascu- cardio-vasculaires, promouvoir la prévention cardio-vascu-
laires cérébraux et l’insuffisance cardiaque résultent laire en agissant sur les facteurs de risque, encourager
de l’atteinte de l’appareil vasculaire et partagent de les patients à être acteurs de leur santé, apprendre à
nombreux facteurs de risque. porter secours, améliorer l’organisation des soins et la
Grâce aux travaux développés depuis plus d’un demi- prise en charge des accidents vasculaires cérébraux,
siècle, notamment par les Américains dans l’étude de inciter au respect des bonnes pratiques cliniques et
Framingham, la nature multifactorielle des cardiopathies thérapeutiques.
ischémiques est clairement établie [16, 18]. Plus de Le suivi épidémiologique des facteurs de risque et des
300 facteurs de risque de toute nature, constitutionnels, pathologies cardio-vasculaires est assuré notamment par
comportementaux ou environnementaux, ont été iden- l’Institut national de veille sanitaire (InVS), au sein de
tifiés. Néanmoins la fraction de risque attribuable à son département maladies chroniques. Le programme
ces facteurs varie de façon importante, et certains cardio-vasculaire de l’InVS comprend :
facteurs, par leur caractère rapidement modifiable et ● un plan de soutien aux trois registres français de
par leur impact, doivent faire l’objet de priorités de cardiopathies ischémiques (Lille, Bas-Rhin et Haute-
prise en charge et de prévention, qu’elle soit primaire Garonne),
ou secondaire. Parmi les facteurs majeurs, on peut ● un programme de surveillance de la mort subite
distinguer : chez l’adulte (en lien avec le CépiDC de l’Inserm),
● les facteurs de risque qui peuvent faire l’objet ● une étude sur l’utilisation des données du PMSI
d’actions de prévention : consommation de tabac, concen- dans la surveillance de l’infarctus du myocarde et des
tration des lipides sanguins, hypertension artérielle, AVC,
diabète, sédentarité, surcharge pondérale et obésité ● l’extension du seul registre français sur les AVC,
(associés à d’autres facteurs de risque) ; couvrant la ville de Dijon, à l’ensemble du département
● des marqueurs de risque qui permettent d’identifier de la Côte-d’Or.
des groupes particulièrement exposés : l’âge, le sexe Dans le cadre de la deuxième enquête individuelle
ou les antécédents familiaux contribuent ainsi de façon et nationale sur les consommations alimentaires qui
indépendante au risque de survenue des maladies s’est déroulée en 2003 (INCA2), l’InVS va étudier les
cardio-vasculaires ; la catégorie socioprofessionnelle relations entre les habitudes alimentaires et la présence
est associée à plusieurs facteurs de risque. de facteurs de risque cardio-vasculaire comme l’hyper-
Le risque relatif associé à chaque déterminant pris tension, l’hypercholestérolémie et le diabète.
individuellement est le même dans toutes les populations.
La prévalence et l’intensité de chacun de ces détermi- La loi relative à la politique de santé publique
nants varient toutefois selon les régions, ce qui explique La loi relative à la politique de santé publique n° 2004-
les différences observées en termes d’incidence et de 806 du 9 août 2004 fixe, parmi les 100 objectifs de
gravité des maladies. Le risque attribuable à chaque son rapport annexé, 5 objectifs relatifs aux maladies
déterminant varie de plus en fonction de la présence cardio-vasculaires à atteindre d’ici 2008 :
des autres facteurs de risque. ● réduire de 5 mm de mercure la pression artérielle
systolique moyenne dans la population hypertendue et
Plusieurs programmes nationaux de lutte contre les de 2 mm dans la population normotendue,
facteurs de risque ● réduire de 13 % la mortalité associée aux car-
La lutte contre les maladies cardio-vasculaires repose diopathies ischémiques chez les hommes et de 10 %
à la fois sur la prévention et les soins. Plusieurs pro- chez les femmes,
grammes nationaux concourent à la prévention globale ● réduire la fréquence et la sévérité des séquelles
des maladies cardio-vasculaires et à l’amélioration des fonctionnelles associées aux AVC,
soins : le Programme national nutrition santé (PNNS), ● diminuer la mortalité et la fréquence des décompen-
les actions nationales de lutte contre le tabagisme sations aiguës des personnes atteintes d’insuffisance
et le Programme national de prévention des risques cardiaque,
cardio-vasculaires. ● réduire de 5 % la cholestérolémie moyenne dans
Le Programme national nutrition santé, initié en 2001 la population adulte dans le cadre d’une prévention
et qui doit se poursuivre, vise à améliorer l’état de globale du risque cardio-vasculaire.
santé de l’ensemble de la population en agissant sur Pour atteindre ces objectifs, des stratégies d’actions
deux déterminants majeurs : l’alimentation et l’activité ont été déclinées par type de population et par patho-
physique [40] (lire page 28). logie.
24 adsp n° 47 juin 2004Les actions et programmes de prévention
Les stratégies d’actions des facteurs de risque cardio-vasculaire modifiables :
L’hypertension artérielle [38] tabagisme, hypercholestérolémie, hypertension artérielle,
Dans la population générale diabète et obésité. Cette complexité génère des problèmes
Développer la prévention primaire de l’HTA par la mise particuliers de prise en charge, liés à la nécessité d’ap-
en œuvre de mesures hygiéno-diététiques, la réduction précier le niveau de risque global, à la confrontation de
des apports sodés et l’exercice physique. priorités thérapeutiques multiples, à la part importante
Les recommandations élaborées par le groupe de des règles hygiéno-diététiques, à la gestion de la durée
travail réuni par l’Agence française de sécurité sanitaire du traitement, à l’importance de la motivation du patient
des aliments (AFSSA) en 2002 envisagent1 : et de son adhésion aux mesures proposées.
● l’optimisation de la teneur en sel des produits, c’est- Une partie de ces difficultés peut être résolue par
à-dire une réduction de la teneur en sodium des aliments l’éducation thérapeutique des patients et par la mise
principaux vecteurs de sodium qui soit acceptable sur en œuvre de relations durables entre le patient et le
le plan gustatif, technologique et sécuritaire, médecin traitant.
● l’éducation et l’information du consommateur pour L’amélioration des pratiques doit à la fois viser à
le responsabiliser dans le contrôle et la gestion de ses l’amélioration des traitements utiles et à la réduction
apports sodés. des traitements superflus. Les travaux menés par la
Pour les personnes présentant des facteurs de risque Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs
Mise en place de consultations de prévention à l’âge salariés (Cnamts) ont mis en évidence le dépistage
de 45 ans avec l’objectif de rechercher notamment des insuffisant des facteurs de risque, la prise en charge
facteurs de risque de maladies cardio-vasculaires, dont insuffisante des patients dépistés, et l’atteinte partielle
l’HTA. des objectifs thérapeutiques pour les patients pris en
Le dépistage de l’HTA devrait ainsi être amélioré. charge3. L’identification précise des individus pouvant
Pour les personnes hypertendues effectivement bénéficier d’une prise en charge compte
Améliorer la prise en charge thérapeutique (médica- tenu de leur niveau de risque global permet de réduire
menteuse et non médicamenteuse) et l’observance le nombre de sujets à traiter en population pour obtenir
des patients. un bénéfice significatif au meilleur coût.
Renforcer l’éducation thérapeutique des patients Pour les malades
sous traitement. Améliorer la prise en charge des événements coronariens sévères
Mise à jour régulière et synthétique des différentes et des accidents vasculaires cérébraux
recommandations de pratiques cliniques validées, claires Les actions à mettre en œuvre doivent d’abord viser à
et lisibles. diminuer les délais entre les premiers symptômes et la
mise en œuvre d’une réponse thérapeutique adaptée.
Les cardiopathies ischémiques, les accidents vasculaires Ces actions doivent viser plusieurs cibles :
cérébraux et les insuffisances cardiaques2 ● Améliorer la diffusion des capacités de secours
Dans la population générale immédiat (Samu ou équivalent) aux personnes présentant
Réduire la consommation de tabac, notamment chez un événement coronarien sévère ;
les jeunes (lire page 26). ● Améliorer l’information du public sur les symptômes
Diminuer la pression artérielle de la population. coronariens et sur les symptômes d’AVC afin de réduire
Diminuer la prévalence des dyslipémies et de au maximum les délais d’appel ;
l’obésité. ● Assurer l’accessibilité des services cliniques et
Pour les personnes présentant des facteurs de risque des plateaux techniques susceptibles de délivrer les
Améliorer le dépistage des principaux facteurs de traitements dont la précocité conditionne l’efficacité.
risque : Des actions complémentaires doivent permettre
● en proposant un dépistage systématique (suivi d’assurer l’accès aux soins de suite et aux services
d’une orientation appropriée), par exemple lors des permettant la réadaptation à domicile des personnes
visites médicales au travail, présentant des séquelles d’AVC.
● en développant la prise en charge multifactorielle Améliorer la prise en charge des patients en insuffisance car-
des facteurs de risque et en améliorant le suivi des diaque
traitements. Les interventions doivent d’abord viser à améliorer le
L’athérosclérose est une maladie chronique multifac- diagnostic et le traitement des personnes âgées en
torielle qui nécessite une prise en charge de l’ensemble insuffisance cardiaque : reconnaissance des symptômes
1. Afssa. Rapport du groupe de travail sur le sel. Janvier 2002. et des facteurs déclenchants, prise en charge précoce,
www.sante.gouv.fr/htm/pointsur/nutrition/pol_nutri332.htm adaptation des traitements.
2. Hanon O, Legrain S. « Insuffisance cardiaque après 75 ans ». Des expériences locales sont en cours en France,
Rainfray M, Legrain S. « Accidents vasculaires cérébraux ». Dallon-
geville J, Amouyel P. « Analyse des maladies cardio-vasculaires et de 3. Cnamts. Programme national de santé publique Hypertension
leurs déterminants, propositions d’actions, de résultats à atteindre artérielle sévère exonérée. Résultats de l’enquête de prise en charge
et d’indicateurs de suivi ». Contributions au GTNDO. Mars 2003. médicale des malades. Mai 2000.
www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/losp/index.htm www.urcamif.assurance-maladie.fr/gestionRisque/hta.pdf
adsp n° 47 juin 2004 25La prévention des maladies cardio -vasculaires
notamment dans la région de Nantes, avec pour objectif semaines de prise en charge. Les résultats obtenus à
l’évaluation du nombre et de la durée des ré-hospitali- 3 mois auprès des 100 premiers patients montrent une
sations, et à Grenoble, avec la mise en place en 2001 optimisation des traitements de l’insuffisance cardiaque
d’un réseau ville hôpital « insuffisance cardiaque ». Ce et un impact favorable sur la qualité de vie.
réseau bâti autour de l’hospitalisation à domicile et
coordonné par un gériatre fait intervenir des profes- Conclusion
sionnels libéraux, généralistes et cardiologues, des La prévention des maladies cardio-vasculaires doit être
cardiologues hospitaliers, un infirmier du réseau HAD globale. Certains facteurs de risques des maladies
référent en cardiologie qui assure un suivi éducatif des cardio-vasculaires sont communs au diabète et aux
malades. Des conseils diététiques, un suivi social, une cancers : sédentarité, tabagisme (complications du
kinésithérapie adaptée et des soins infirmiers peuvent diabète), alimentation riche en graisses… L’action sur
être assurés. Environ 65 % des 72 premiers sujets les déterminants de santé est essentielle dans la po-
inclus n’ont bénéficié que de l’infirmier référent sans pulation générale, chez les sujets à risque et chez les
autre intervention, soit 7 visites à domicile sur les trois malades. J
Maladies cardio-vasculaires :
l’autre enjeu de la lutte contre le tabac
Bernard Basset
Sous-directeur, I l y a un an, à l’occasion de la célébration de la Journée
mondiale sans tabac, les grandes orientations de la
politique de lutte contre le tabac du gouvernement ont
Il existe pour des consommations même modérées ou
faibles. Dans l’étude finlandaise Finmark study qui a suivi
plus de 800 hommes et femmes pendant douze ans,
sous-direction Santé
et Société, direction été présentées. Portée par la dynamique du Plan de le risque d’infarctus du myocarde apparaît plus im-
mobilisation nationale contre le cancer présenté par portant chez les femmes fumeuses d’âge moyen que
générale de la Santé
le président de la République en mars 2003, cette chez les hommes. Le risque de mort subite cardiaque
« offensive » a été d’une ampleur sans précédent, tant est multiplié par 10 chez les fumeurs par rapport aux
dans ses réalisations que par ses résultats. Cependant, non-fumeurs.
le portage par le plan cancer de la lutte contre le tabac Le tabac est le facteur de risque dominant et toujours
ne doit pas faire oublier les bénéfices en termes de présent de l’artériopathie oblitérante des membres
morbidité et mortalité cardio-vasculaires. Les consé- inférieurs. Son rôle est démontré dans la survenue des
quences dramatiques de la consommation de tabac accidents vasculaires cérébraux.
pour le cœur et les vaisseaux sont, en effet, connues Les méfaits du tabac ne concernent pas uniquement
depuis longtemps. les fumeurs, mais aussi leur entourage. Le rapport sur
le tabagisme passif réalisé en 2001 par le groupe de
Les enjeux sanitaires pour les fumeurs et les non- travail présidé par le Pr Bertrand Dautzenberg pour la
fumeurs DGS a notamment montré que chez les non-fumeurs,
En France, le tabac est responsable de 66 000 décès par l’exposition passive à la fumée du tabac augmente le
an, dont 14 000 par maladies cardio-vasculaires [27]. risque d’accidents coronariens de 25 % [17]. Mais, en
La surmortalité due au tabac existe chez les hommes raison de l’incidence élevée des maladies cardio-vascu-
comme chez les femmes et même chez les personnes laires, l’impact de santé publique du tabagisme passif
âgées de plus de 65 ans : elle est pour moitié due aux devrait être bien plus élevé qu’en termes de cancers.
maladies cardio-vasculaires. Dans ces conditions, le bénéfice de l’arrêt de l’expo-
C’est le facteur de risque essentiel et souvent isolé sition active ou passive à la fumée du tabac peut être
des accidents coronariens aigus du sujet jeune : entre aisément mesuré.
30 et 50 ans, le risque d’infarctus du myocarde est L’arrêt du tabac permet en prévention secondaire de
multiplié par cinq chez les fumeurs et la quasi-totalité sauver 16 vies humaines sur 1 000 patients traités. En
des malades présentant un infarctus du myocarde avant effet, à l’arrêt du tabac, la mortalité des fumeurs par
45 ans sont fumeurs. cardiopathie diminue rapidement : à un an, le risque
Le tabagisme doit donc être reconnu comme un diminue de 50 % et il disparaît complètement au bout
puissant facteur de risque de survenue d’infarctus du de cinq ans d’abstinence. Ce résultat est lié à la dimi-
myocarde chez l’homme et la femme d’âge moyen. Ce nution des accidents coronaires aigus et des accidents
risque augmente avec le nombre de cigarettes fumées. vasculaires cérébraux, et s’explique par la régression
26 adsp n° 47 juin 2004Les actions et programmes de prévention
des phénomènes de thrombose, de spasme coronaire les plus rapides à l’arrêt et pour le non-fumeur avec
et de troubles du rythme. l’échelle de la population concernée.
À ce propos, même si ces conditions expérimentales En matière de sevrage, sont prévues les mesures
sont difficiles à reproduire, il est intéressant d’examiner suivantes :
les résultats de l’étude faite sur l’interdiction totale ● l’expérimentation de l’accès gratuit aux substituts
de fumer dans les lieux publics de la ville d’Héléna nicotiniques dans trois régions (Alsace, Basse-Normandie,
(Montana). Richard Sargent et ses collègues [48] ont Languedoc-Roussillon) qui démarrera en janvier 2005
montré que, pendant les six mois d’interdiction totale, sous l’égide de l’assurance maladie. Une opération
la diminution des admissions à l’hôpital pour récidives dont le coût prévisionnel serait de 3 Meuros ;
d’infarctus du myocarde avait été de 60 %, le bénéfice ● 3 millions d’euros en 2004-2005 pour une consul-
étant donc non seulement réel, mais rapide. tation hospitalière spécialisée par département et pour
L’ensemble de ces données légitime pour les maladies renforcer les plus demandées ;
cardio-vasculaires la lutte contre le tabac et en fait un ● la diffusion des recommandations de bonnes pra-
enjeu qui, pour l’instant, n’est pas au premier plan, tiques cliniques de l’Afssaps auprès des médecins et
mais n’en est pas moins déterminant. des pharmaciens ;
● l’apparition de messages sanitaires sur les boîtes
Une prévention efficace possible de cigares et les paquets de tabac à rouler ;
En 2003, un vigoureuse offensive contre le tabac a été ● l’apparition de messages sanitaires sur les em-
menée par les autorités françaises, et les résultats sur ballages de papier à rouler, avec notamment le renvoi
la consommation et la volonté d’arrêt ne se sont pas sur la ligne Tabac-Info-Service de l’Inpes1 ;
fait attendre. ● le lancement d’un site Internet dédié à l’arrêt du
tabac fin 2004.
Les principales actions conduites en 2003 En matière de protection contre le tabagisme passif,
Parmi les actions conduites l’an passé, il convient de il s’agira :
retenir en particulier une augmentation de plus en 30 % ● du renforcement du pouvoir des administrations
du prix des cigarettes en un an, l’interdiction de vente compétentes pour faire respecter la réglementation de
de tabac aux mineurs, celle des « paquets-enfants », l’usage du tabac en public prévue par la loi relative à la
l’amélioration de l’information des fumeurs sur les politique de santé publique d’août 2004 : compétence
paquets de cigarettes. donnée aux agents des Ddass et aux inspecteurs du
travail ;
Les principaux résultats obtenus : un mouvement sans ● de la mission confiée par le Premier ministre à la
précédent pour l’arrêt du tabac Mildt pour coordonner les services de l’État dans ce
L’engagement avait été pris de faire diminuer le taba- domaine ;
gisme des jeunes de 30 % et celui des adultes de 20 %, ● de la campagne de l’Inpes sur ce thème à l’automne
en cinq ans. Moins d’un an après, plus de la moitié de 2004 ;
l’objectif a été atteint puisque, en 2003, la prévalence ● du plan d’inspection des établissements de res-
du tabagisme a chuté de 12 % en population générale tauration par les services déconcentrés du ministère
et de 18 % chez les femmes et les jeunes jusqu’alors de la Santé qui sera mis en place dès 2004 ;
insensibles aux actions de prévention [8]. L’enquête ● de la révision de la réglementation du tabagisme en
de l’Inserm et de l’OFDT publiée récemment [29] est public en vigueur depuis 1992 et qui exige une mise à
venue confirmer la tendance observée chez les jeunes. jour de l’avis des experts et des associations chargées
La diminution des ventes de cigarettes (–13,5 % en de son application.
2003) s’est traduite par une chute parallèle du nombre Si l’enjeu de santé publique de lutte contre le cancer
de fumeurs : 1,8 million en moins. a été bien expliqué et bien perçu par le public et les
En 2004, la tendance baissière se poursuit : les huit professionnels dans le cadre de l’offensive contre le
premiers mois, les ventes de cigarettes ont diminué tabac, les bénéfices induits sur le plan des maladies
de 25 %. cardio-vasculaires méritent d’être soulignés et justifient
d’autant plus la politique menée avec détermination
Les principales perspectives d’actions contre le tabac depuis 2003. La présidence irlandaise de l’Union euro-
Amélioration de la couverture de l’offre d’aide à l’arrêt péenne a précisément décidé de faire de la lutte contre
pour les fumeurs et meilleure prévention du tabagisme les maladies cardio-vasculaires, première cause de mor-
passif pour tous, pourraient être les deux orientations talité en Europe, une priorité d’action2, avec une place
principales de la politique sanitaire contre le tabac à de choix reconnue à la lutte contre le tabac. J
partir de 2004. Ces axes sont cohérents avec la double
responsabilité du tabac dans l’apparition de maladies
cardio-vasculaires, pour le fumeur avec les bénéfices 2. Conseil de l’Union européenne. Projet de conclusions du Conseil
relatives à la promotion de la santé cardiaque. Bruxelles, le 18 mai
1. 0 825 309 310 : 0,15 euro la minute. 2004.
adsp n° 47 juin 2004 27La prévention des maladies cardio -vasculaires
Programme national nutrition santé
et maladies cardio-vasculaires
Michel Chauliac
Médecin, chef de L es liens entre la nutrition et la survenue de diverses
pathologies cardio-vasculaires, ainsi que la mortalité
que celles-ci induisent, sont en 2004 clairement établis,
actes de la vie quotidienne (de l’ascenseur à la voiture,
en passant par électroménager et l’outil de travail),
ainsi que le développement et l’attirance exercée par
projet nutrition,
direction générale de connus et affinés par la recherche depuis plusieurs les écrans d’ordinateur ou de télévision, notamment
décennies. Diverses études ont aussi prouvé l’effi- auprès des jeunes.
la Santé
cacité d’une modification des apports alimentaires, en Le régime alimentaire est fait d’une combinaison
prévention secondaire, sur la réduction du risque de d’aliments regroupés dans des plats, à l’occasion de
rechute de MCV. L’importance de l’inactivité physique et repas ou de prises alimentaires. Outre les MCV, la nu-
de la sédentarité est également toujours mieux affirmée trition est un déterminant de diverses pathologies, les
comme facteurs contribuant à l’augmentation du risque plus fréquentes aujourd’hui en France. Il s’agit aussi
de survenue de MCV. Obésité, hypercholestérolémie, de diverses formes de cancer, du diabète de type 2,
hypertension artérielle, consommation excessive de du surpoids et de l’obésité dont l’augmentation, no-
sodium, notamment sous forme de chlorure, excès tamment chez l’enfant, fait très régulièrement la une
d’apports d’acides gras saturés, autant de facteurs de la presse, de l’ostéoporose… La prévention de MCV
à prendre en compte dans la relation entre nutrition par une nutrition satisfaisante doit donc aussi prendre
et MCV. en compte la globalité de ses effets sur la santé.
Il est nécessaire de clarifier, dans le champ de la En s’appuyant essentiellement sur les travaux menés
santé publique, l’acception du mot « nutrition », souvent dans le cadre du Haut Comité de la santé publique en
perçu comme recouvrant les utilisations métaboliques 2000, le ministre chargé de la Santé avait, à la demande
diverses des multiples nutriments ingérés par l’homme du Premier ministre, lancé en 2001 le Programme na-
et indispensables à sa survie, à son développement, à tional nutrition santé (PNNS) pour une durée de cinq ans.
sa santé. Il sera ici employé dans un sens plus vaste Ce programme, dont l’objectif général est d’améliorer
recouvrant l’idée de balance nutritionnelle, résultante la santé des Français en agissant sur le déterminant
des apports nutritionnels liés aux apports alimentaires nutrition, fixe neuf objectifs prioritaires, quantifiés. Il
et des dépenses énergétiques. Le bilan dynamique, définit six axes stratégiques majeurs et prévoit au sein
tout au long de la vie, de cette balance conduit, au de chacun d’entre eux la mise en œuvre de diverses
regard des besoins nutritionnels, à l’évolution de l’état actions. Le PNNS, programme plurisectoriel, est piloté
nutritionnel. par un comité stratégique, présidé par le ministre de
Ainsi, aborder en France le champ de la nutrition en la Santé, qui se réunit sous forme opérationnelle men-
matière de prévention des MCV conduit à dépasser suellement. Plusieurs des objectifs sont directement
le champ d’intervention de la médecine pour investir liés à la question de la prévention des MCV :
le domaine de la santé. Dans ce cadre, sont pris en ● réduire la contribution moyenne des apports li-
compte les modes de consommation alimentaire et les pidiques totaux à moins de 35 % des apports éner-
modes de vie dans la société actuelle faite de multiples gétiques quotidiens, avec réduction d’un quart de la
groupes de populations aux contraintes diverses, aux consommation des acides gras saturés au niveau de la
niveaux de vie, d’éducation, de connaissances, de regard moyenne de la population (moins de 35 % des apports
sur la santé extrêmement divers. Pour envisager la pré- totaux en graisses) ;
vention nutritionnelle des maladies cardio-vasculaires, ● augmenter l’activité physique quotidienne par une
il est indispensable de prendre en compte l’importance amélioration de 25 % du pourcentage des sujets faisant
culturelle nationale, régionale mais aussi familiale de l’équivalent d’au moins une demi-heure de marche rapide
l’alimentation, la dimension de plaisir que chacun porte par jour. La sédentarité étant un facteur de risque de ma-
aux repas, à la gastronomie. Il est aussi essentiel de ladies chroniques doit être combattue chez l’enfant ;
considérer les tendances lourdes que sont l’industria- ● réduire de 5 % la cholestérolémie moyenne dans
lisation de l’alimentation (plus de 75 % des aliments la population des adultes ;
consommés sont transformés), le développement de ● réduire de 20 % la prévalence de surpoids et de
l’alimentation collective et hors domicile, les incitations l’obésité (IMCVous pouvez aussi lire
