DOSSIER VOLLEY BALL 2019/2020 - ESVitry Volley Ball
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DOSSIER VOLLEY BALL
2019/2020
INFOS INSCRIPTION VOLLEY 2019/2020
Pièces à fournir pour l’inscription AU FORUM le Samedi 7 Septembre 2019 :
☐ Bulletin d’adhésion (donné au forum)
☐ Certificat médical OBLIGATOIRE (imprimé ci-joint à faire compléter par le médecin)
☐ Photocopie d’un justificatif d’identité (CNI / Passeport/Permis/Livret de Famille)
☐ 1 photo d’identité
☐ Formulaire de demande de Licence FFVB
☐ 1 enveloppe format C5 affranchie de 2 timbres de 20gr (identifiées par votre nom et adresse)
☐ Cotisation (de préférence par chèque* à l’ordre de l’ESV Volley-ball) en intégralité
Obligatoire pour créer les licences et participer aux championnats.
Dossiers complets avant la fin septembre, impératif pour participer aux matchs.
Pour les familles bénéficiant du Bon Tous en Club, nous vous rappelons qu’il faut verser la
somme globale* de la cotisation afin d’être remboursé, merci par avance.
Inscriptions au FORUM
Le Samedi 7 Septembre 2019 de 9h à 17h
Montant des cotisations*
• Poussins (es) - 11 ans 2009 et après 130 €
• Benjamins (es) - 13 ans 2007/2008 140 €
• Minimes - 15 ans 2005/2006 140 €
• Cadets (tes) - 17 ans 2003/2004 160 €
• Juniors - 20 ans 2000/2001/2002 160 €
• Séniors + de 20 ans 1999 et avant 180 €
• Loisirs + de 20 ans 1999 et avant 130 €
Attention les maillots sont à la charge des joueurs ! En supplément de la cotisation
*Possibilité de régler en plusieurs fois par chèques qui seront débités aux dates convenues,
mais donner l’intégralité de la cotisation à l’inscription impérativement
Chaque week-end a lieu un match de championnat. La section volley-ball ne disposant pas de véhicule, nous
comptons beaucoup sur la participation des parents pour effectuer le transport des enfants, lors des matchs à
l’extérieur. Par avance nous vous en remercions.
Le calendrier des matchs sera remis ultérieurement.PRATIQUE DE L’ACTIVITÉ
• Activité sportive à partir de 8 ans
• Débutant accepté
• Pas de Beach-volley
• Pas de Para-volley ou Handisport discipline Volley
(Nous ne disposons pas d’entraineur spécialisé pour cette discipline)
Tenue de Sport Obligatoire
• Jogging ou Short
• Chaussures de sport
• Tee-shirt ou débardeur
• Chaussettes de sport
Accessoires
• Genouillères
• Bouteille d’eau
• Sac de Sport
Lieu de Pratique
• En salle
Lieu de Pratique
• Démarrage compétitions Jeunes Novembre / Décembre suivant catégorie et
formule championnatAUTORISATIONS
Nom :..................................................Prénom : ......................................
I. Autorisation pour la saison 2019 - 2020
Je soussigné Nom ...........................................................Prénom .................................... autorise, concernant
mon enfant Nom .............................................................Prénom ..................................... ,à participer aux
Séances d’entrainement, compétition de Volley-Ball et à l’ensemble des actions prévues par la section
Volley-ball pour la saison 2019-2020
A. Droit à l’image :
• La mise en ligne de photos sur le site Internet de la section et le tirage papier de photos sur lesquels il apparait
(cela vous permettra de récupérer les photos prises durant les compétitions par exemple) : ☐ OUI ☐ NON
B. Transport compétitions & évènements sportifs :
• A être transporté(e) par le responsable ou un des parents accompagnateurs ..................... ☐ OUI ☐ NON
C. Médicale :
CONTRE INDICATIONS MEDICALES (En rouge si possible svp) :
Remarques Particulières, Asthme, Allergie, Contre-indications ou autres …….
• ............................................. ...................................................................................
• ............................................. ...................................................................................
A subir tout traitement en cas de maladie ou toute intervention chirurgicale en cas d’urgence
(Cocher ci-dessous la case correspondante).
☐ OUI ☐NON **
** Dans ce cas, désigner l’endroit ou votre enfant doit être conduit :
Etablissement : .......................... ....................................................................................
Adresse ...................................... .................................................................................... :
Code Postal : ............................. Ville : .........................................................................
Téléphone : ……/……../……./……../…… .
Le ou les responsables à prendre TOUTES MESURES MEDICALES D’URGENCE : ☐OUI ☐NON
En cas d’urgence prévenir Mr/Mme .................................................... au :............. ................................II. Fin de la Séance d’entrainement
A la fin de la séance d’entrainement, mon enfant rentrera :
☐ Seul
☐ Accompagné(e) ; et dans ce cas, je m’engage à venir le chercher à l’heure à la fin de chaque séance
Au-delà de 3 retards, votre enfant ne sera plus accepté aux séances d’entrainement
Fait à : ................................................. , le : ......../ ........../ 20 ..............
Signature de l’adhérent ou représentant légal (si mineur)
Suivi de la mention « Lu et approuvé »
III. Communication
Afin de permettre aux entraineurs et au club de vous communiquer des informations essentielles (planning des
championnats, invitation aux tournois interne, changement d’entrainement, etc…) nous avons besoin des
numéros de téléphone et adresse mail du joueur et des parents :
Joueur : Nom : ………………………... Prénom : ………………………..……
N° Téléphone : …... /…... /…... /…... /…... Mail : ……………………………….….@........................................
Père : Nom : ………………………... Prénom : ………………………..……
N° Téléphone : …... /…... /…... /…... /…... Mail : ……………………………….….@........................................
Mère : Nom : ………………………... Prénom : ………………………..……
N° Téléphone : …... /…... /…... /…... /…... Mail : ……………………………….….@........................................Taille du joueur :
Entente Sportive de Vitry-Sur-Seine
Entente Sportive de Vitry-Sur-SeineFORMULAIRE DEMANDE DE LICENCE FFVB
ASSURANCE VOLLEY
SEANCES HEBDOMADAIRES DE VOLLEY*
Halle des Sports Henri Wallon Makarenko Palais des Sports Paul Éluard
Benjamines Minimes/Cadets
/Minimes Féminins Masculins
M13/M15 M15/M17
18h30 YANNICK 18h30 LUDIVINE
20h00
20h00 JUNIORS Masculins
Lundi
M17/M20 -
MATHIEU
Séniors Féminines
20h00
Départemental
22h00
SIDONIE
Mardi
20h00 20h00 Séniors Masculins
22h00 22h00 Pré-National
RAPHAEL
18h30 Benjamines /Minimes 18h30 Poussins/Poussines
Féminins Benjamin(e)s
20h00 M13/M15 20h00
M11/M13
Mercredi YANNICK AUDREY + HD
20h00 Loisirs 20h00 20h00 Loisirs
22h00 Match 22h00 22h00 Match
18h30
20h00
Jeudi
20h00 Séniors Féminines
22h00 Départemental
SIDONIE
Poussins/Poussines
18h00 JUNIORS Masculins Benjamin(e)s
20h00 M17/M20 M11/M13
MATHIEU 17h30
AUDREY
Vendredi 19h00 Minimes/Cadets
Masculins
M15/M17
Ludivine
20h00 Loisirs 20h00 Séniors Masculins
22h00 Jeu Libre 22h00 Pré-National
RAPHAEL
*Planning des entrainements sous réserve de modificationVOS RENDEZ-VOUS VOLLEY
Catégorie : ............................................
Entraineur : ...........................................
Début des entrainements à partir du lundi 16 Septembre 2019 suivant créneaux
communiqués ci-dessous
Horaires d’entrainements :
(Sous réserve de modification)
Nous vous accueillerons pour les entrainements aux créneaux suivants :
Lundi de ....................à.................... au Gymnase :............................................
Mardi de ....................à.................... au Gymnase :............................................
Mercredi de ....................à.................... au Gymnase :............................................
Jeudi de ....................à.................... au Gymnase :............................................
Vendredi de ....................à.................... au Gymnase :............................................
Nos Installations :
Palais des Sports Maurice Thorez Halle des Sports Rabelais
4 avenue Henri Barbusse 5 rue Pierre & Marie Curie
94400 VITRY-SUR-SEINE 94400 VITRY-SUR-SEINE
Gymnase Paul Eluard Gymnase Makarenko
1 rue de Burnley 38 rue Grétillat
94400 VITRY-SUR-SEINE 94400 VITRY-SUR-SEINE
Gymnase Henri Wallon
89 rue Louise Aglaé Crette
94400 VITRY-SUR-SEINEDocument(s) Manquant(s) à l’Inscription :
Bulletin d’adhésion
Certificat Médical
Photocopie du justificatif d’identité
1 Photo d’identité
Formulaire de demande de Licence FFVB
1 Enveloppe C5 timbrée 2 timbres de 20 gr
Cotisation suivant catégorie
Autorisations diverses
A rapporter auprès des entraineurs de la section
au plus tard le vendredi 27 Septembre 2019
Note(s)
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
Site Internet du Club :
https://esvitry-volley.sportsregions.fr
Nous contacter :
vitryvolley@outlook.frFORMULAIRE DE DEMANDE DE LICENCE
SAISON 2019/2020
Exemplaire original à conserver par le club et à archiver dans votre espace club
TYPE DE LICENCE ET OPTIONS NOM DU GSA
Licence JOUEUR
COMPETITION VOLLEY-BALL BEACH VOLLEY PARA-V SOURD PARA-V ASSIS
COMPET’LIB VOLLEY-BALL BEACH VOLLEY PARA-V SOURD PARA-V ASSIS ENTENTE SPORTIVE DE
Licence ENCADRANT
VITRY-SUR-SEINE
ENCADREMENT ARBITRE ENTRAINEUR SOIGNANT
DIRIGEANT DIRIGEANT PASS BENEVOLE
Licence VOLLEY POUR TOUS - VPT
VOLLEY-BALL BEACH VOLLEY PARA-V SOURD PARA-V Assis Volley Santé
NUMERO DU GSA
0945694
TYPE DE DEMANDE N° DE LICENCE (si déjà licencié) : ………………………… SEXE : F M
CREATION
NOM : …………………………………………………………….PRENOM : ………………………………………….
RENOUVELLEMENT
MUTATION NATIONALE TAILLE : ……… DATE DE NAISSANCE :
MUTATION REGIONALE
MUTATION EXCEPTIONNELLE NATIONALITE : Française AFR Assimilé Français Etrangère (UE/Hors UE) ETR/FIVB (UE/Hors UE)
ETR/FIVB-ETR- REG (hors UE) ETR/FIVB-UE-REG (UE)
www.ffvolley.org ADRESSE : ……………………………………………………………………………………………………………….
CODE POSTAL : …………… VILLE : …………………………………………………………………
TEL : ……………………………………... PORTABLE : ……………………………………………………………………..
@ffvolley EMAIL : ……………………………………………………………………………………………………………………..
CERTIFICAT MEDICAL SIMPLE SURCLASSEMENT
Je soussigné, Dr …………………………………..............……............. Je soussigné, Dr………………………….............................................
atteste que M / Mme …………………………….................................... atteste que ce joueur/joueuse est également apte à pratiquer dans
ne présente aucune contre-indication à : les compétitions des catégories d’âges nécessitant un simple sur-
la pratique du Volley-Ball, y compris en compétition classement dans le respect des règlements de la FFvolley.
la pratique du Beach Volley, y compris en compétition
la pratique du Volley Sourd, y compris en compétition Fait le ………………….. Signature et cachet du médecin :
la pratique du Volley Assis, y compris en compétition
Fait le ……………….. Signature et cachet du Médecin :
QUESTIONNAIRE DE SANTE
J’atteste avoir répondu négativement à toutes les questions du Questionnaire de Santé http://extranet.ffvb.org/data/Files/documents/medical/qs_sport.pdf
INFORMATIONS ASSURANCES
Je soussigné, ………………………………………………………………………………………….. atteste avoir été informé des risques liés à la pratique du Volley-
Ball et des disciplines associées, de mon intérêt et de la possibilité de souscrire à l’une des garanties d’assurance individuelle Accident Corporel proposée avec
ma licence (base, option A ou B).
Reconnais avoir lu et pris connaissance des informations ci-jointes au présent document.
Décide de souscrire au contrat collectif « Accident Corporel » et choisis l’Option de base incluse dans la licence (valorisée à 0,57€ TTC).
Décide de souscrire une option complémentaire et acquitte la somme de :
++Option A (5,02€ TTC) ou ++Option B (8,36€ TTC).
Décide de ne pas souscrire au contrat collectif « Accident Corporel » (base, A ou B). Je n’acquitte pas le montant de la prime d’assurance correspondante.
Je ne bénéficierai d’aucune indemnité au titre du contrat « Accident Corporel » proposé par la FFvolley. J’atteste néanmoins avoir été informé de l’intérêt
que présente la souscription d’un contrat d’assurance de personne couvrant les dommages corporels auxquels la pratique sportive peut m’exposer.
J’atteste ne pas avoir été licencié COMPETITION en « VB, BV, PV » ou ENCADREMENT dans un autre GSA lors de la saison précédente.
J’autorise la FFvolley à m’adresser par courriel des informations concernant le Volley.
J’autorise la FFvolley à diffuser mes coordonnées à ses partenaires *
Les données collectées font l’objet d’un traitement informatisé. Conformément à la loi 78-17 du 06/01/78, vous pouvez demander à tout moment communication
et rectification éventuelle de toute information vous concernant, en vous adressant à votre GSA
NOM, DATE ET SIGNATURE
Licencié Majeur ou Représentant Légal pour le licencié Mineur.
Nom + Prénom : Signature :
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