DOULEUR CHRONIQUE : COMPRENDRE POUR MIEUX TRAITER
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DOULEUR CHRONIQUE : COMPRENDRE POUR
MIEUX TRAITER
Dr Florence Doury-Panchout
Médecine Physique et Réadaptation
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COMPRENDRE LA DOULEUR… Neurophysiologie de la douleur
2
Cortex Cortex
AUTEUR : FLORENCE DOURY-PANCHOUT - LICENCE CC-BY-SA 4.0 INTERNATIONAL
somesthésique préfrontal
Aires
limbiques
THALAMUS THALAMUS Encéphale
LATERAL MEDIAN
N P
S S
T R
T
Système nerveux
périphérique
Moelle épinière
C Ad
3
Stress physique, chimique ou thermique
Cortex Cortex
AUTEUR : FLORENCE DOURY-PANCHOUT - LICENCE CC-BY-SA 4.0 INTERNATIONAL
Le SN périphérique somesthésique préfrontal
Aires
limbiques
THALAMUS THALAMUS
LATERAL MEDIAN
N P
S S
T R
T
HYPERALGESIE
SECONDAIRE : diffusion de
la sensation douloureuse
aux territoires adjacents
- Petit calibre - Petit calibre SENSIBILISATIO
- Amyélinique - Faiblement myélinisées N
PERIPHERIQUE
- 0,4 à 2 m/s C Ad - 4 à 30 m/s
- Composante affective - Composante sensori- HYPERALGESIE PRIMAIRE :
et comportementale discriminative allodynie, douleur
spontanée
Stress physique, chimique ou thermique 4Cortex Cortex
AUTEUR : FLORENCE DOURY-PANCHOUT - LICENCE CC-BY-SA 4.0 INTERNATIONAL
Le relais somesthésique préfrontal
médullaire Aires
limbiques
Corne
THALAMUS THALAMUS postérieure
NEURONES
LATERAL MEDIAN
NOCICEPTIFS
N P
SPECIFIQUES
S S
DOULEUR PROJETEE DOULEUR
T RREFEREE
T NEURONES
CONVERGENTS
Ganglion spinal
C Ad
Couches de Rexed
Stress physique, chimique ou thermique 5Cortex Cortex
AUTEUR : FLORENCE DOURY-PANCHOUT - LICENCE CC-BY-SA 4.0 INTERNATIONAL
Le relais somesthésique préfrontal
médullaire Aires
limbiques
THALAMUS THALAMUS
LATERAL MEDIAN Stimulus nociceptif liminaire,
N P isolé → stimulation des
S S récepteurs AMPA
T R Þ
T NORMALGESIE
Stimulus nociceptif supra-
KETAMINE liminaire et répétitif →
stimulation des récepteurs
NMDA
ANESTHESIQUES LOCAUX Þ
C Ad PRE OPERATOIRES HYPERALGESIE CENTRALE
Stress physique, chimique ou thermique 6Cortex Cortex
AUTEUR : FLORENCE DOURY-PANCHOUT - LICENCE CC-BY-SA 4.0 INTERNATIONAL
Les voies somesthésique préfrontal
spinales Aires
limbiques
ascendantes THALAMUS THALAMUS
LATERAL MEDIAN
N P Eveil
S S TRONC CEREBRAL
Réactions neurovégétatives
T R
T
FAISCEAU SPINOTHALAMIQUE
C Ad
Stress physique, chimique ou thermique 7Composante sensori- Cortex Cortex
AUTEUR : FLORENCE DOURY-PANCHOUT - LICENCE CC-BY-SA 4.0 INTERNATIONAL
Composante affective
discriminative somesthésique préfrontal
Aires
limbiques
Structures supra-
spinales THALAMUS
LATERAL
THALAMUS
MEDIAN
Composante
comportementale
N P Apprentissage
S S Mémoire
T R
T
C Ad
Stress physique, chimique ou thermique 8Mécanismes Cortex Cortex
AUTEUR : FLORENCE DOURY-PANCHOUT - LICENCE CC-BY-SA 4.0 INTERNATIONAL
somesthésique préfrontal
spinaux du contrôle Aires
limbiques
de la douleur
THALAMUS THALAMUS
TENS LATERAL MEDIAN
N P
S S
INJECTION INTRATHECALE T R GATE CONTROL
DE MORPHINE T
C Ad
Stress physique, chimique ou thermique 9Mécanismes Cortex Cortex
AUTEUR : FLORENCE DOURY-PANCHOUT - LICENCE CC-BY-SA 4.0 INTERNATIONAL
somesthésique préfrontal
spinaux du contrôle Aires
limbiques
de la douleur
THALAMUS THALAMUS
LATERAL MEDIAN
N P
S S
T R
T
SYSTÈME OPIOÏDE TENS ENDORPHINIQUE
C Ad
Stress physique, chimique ou thermique 10Mécanismes supra- Cortex Cortex
AUTEUR : FLORENCE DOURY-PANCHOUT - LICENCE CC-BY-SA 4.0 INTERNATIONAL
somesthésique préfrontal
spinaux du contrôle Aires
limbiques
de la douleur
THALAMUS THALAMUS
LATERAL MEDIAN
N
Contrôle descendant P
AD TRICYCLIQUES TRONC CEREBRAL
déclenchés parS des S
stimulations cérébrales
T R
T Contrôle descendant
Substances déclenchés par des ACUPUNCTURE
opioïdes, stimulations nociceptives
sérotonine, NA
Substances
opioïdes,
sérotonine
C Ad
Stress physique, chimique ou thermique 11Cortex Cortex
AUTEUR : FLORENCE DOURY-PANCHOUT - LICENCE CC-BY-SA 4.0 INTERNATIONAL
Mécanismes somesthésique préfrontal
physiopathologiques de la Aires
limbiques
douleur
THALAMUS THALAMUS
LATERAL MEDIAN
N P
S S
T R
T
DOULEUR NEUROGENE
C Ad
DOULEUR NOCICEPTIVE
Stress physique, chimique ou thermique 12QUAND LA DOULEUR DEVIENT
CHRONIQUE…
13AUTEUR : FLORENCE DOURY-PANCHOUT - LICENCE CC-BY-SA 4.0 INTERNATIONAL
SENSIBILISATION Cortex
somesthésique
Cortex
préfrontal
PÉRIPHÉRIQUE À Aires
limbiques
LA DOULEUR
THALAMUS THALAMUS
LATERAL MEDIAN
N P
S S
T R
T
HYPERALGESIE
SECONDAIRE :
sensibilisation des
nocicepteurs par réflexe SEMIOLOGIE
d’axone - Hyperesthésie
- Hyperalgésie
Stress physique, - Allodynie
C Ad HYPERALGESIE PRIMAIRE :
chimique ou thermique
sensibilisation des
nocicepteurs sur le site par
la soupe périphérique 14SENSIBILISATION Cortex Cortex
AUTEUR : FLORENCE DOURY-PANCHOUT - LICENCE CC-BY-SA 4.0 INTERNATIONAL
CENTRALE somesthésique préfrontal
MEDULLAIRE À LA Aires
limbiques
DOULEUR
THALAMUS THALAMUS
LATERAL MEDIAN
N P
S S Stimulus nociceptif liminaire,
T R isolé → stimulation des
T récepteurs AMPA
Þ
NORMALGESIE
THERAPIE MANUELLE Stimulus nociceptif supra-
SEMIOLOGIE
liminaire et répétitif →
- After sensations
stimulation des récepteurs
- Wind up
C Ad NMDA
- Allodynie
Stress physique, Þ
locorégionale
chimique ou HYPERALGESIE CENTRALE
thermique
15Composante sensori- Cortex Cortex
AUTEUR : FLORENCE DOURY-PANCHOUT - LICENCE CC-BY-SA 4.0 INTERNATIONAL
Composante affective
discriminative somesthésique préfrontal
Aires Composante
Sensibilisation cognitivo- comportementale
limbiques
émotionnelle Apprentissage
Mémoire
Hyperactivation de
la neuromatrice de THALAMUS THALAMUS
LATERAL MEDIAN
la douleur
N
Contrôle descendant P
TRONC CEREBRAL
déclenchés parS des S
SENSIBILISATION stimulations cérébrales
T
T
R
Contrôle descendant Dysfonction des systèmes de
CENTRALE CORTICALE déclenchés par des
stimulations nociceptives
contrôle nociceptifs
descendants
À LA DOULEUR
SEMIOLOGIE
- Widespread
C Ad hyperalgesia
- Exagération de la
Stress physique, réponses aux stimuli
chimique ou sensoriels 16
thermique• Prise de poids • Catastrophisme
• ↓ endurance et • Evitement de
souplesse l’activité
• ↓ VO2 • Kinésiophobie
• Fatigabilité • …
• …
Composante Cognition et
somatique comportement
SYNDROME DE
DÉCONDITIONNEMENT
Composante
affective et Environnement
émotionnelle
• Symptômes anxio- • Restriction de
dépressif participation
• … professionnelle,
familiale,
sociale…
AUTEUR : FLORENCE DOURY-PANCHOUT - LICENCE CC-BY-SA 4.0 INTERNATIONAL 17DOULEURS CHRONIQUES ET FACTEURS
PSYCHOSOCIAUX AU TRAVAIL
Facteurs relatifs à la demande
et au contrôle du travail MODELE DE KARASEK
Facteurs psychosociaux Facteurs relatifs au soutien
au travail social
Satisfaction au travail et
facteurs de stress
AUTEUR : FLORENCE DOURY-PANCHOUT - LICENCE CC-BY-SA 4.0 INTERNATIONAL 18DOULEUR CHRONIQUE ET FACTEURS COGNITIVO-
COMPORTEMENTAUX Dépression
Limitation d’activité
Restriction de
Obésité participation
Déconditionnement
physique
Evitement de Douleur Récupération
l’activité
Prise de Effort relatif
poids pour des tâches
spécifiques
Absence de Confrontation
Kinésiophobie Catastrophisme catastrophisme
Vlaeyen et coll, 1996
AUTEUR : FLORENCE DOURY-PANCHOUT - LICENCE CC-BY-SA 4.0 INTERNATIONAL 19… POUR MIEUX TRAITER Cas clinique
20ETAPE 1 : LES INDICES
Dans la salle d’attente, patient assis
Visiblement obésité viscérale
Trapu, mains calleuses (travail physique ?)
Se lève en s’aidant des accoudoirs, posture en inclinaison antérieure et latérale
gauche du rachis, main sur la taille
Représentation initiale du problème : patient d’une 50aine d’année, qui semble avoir mal au dos, probablement
métier physique, facteur de risque de douleurs musculosquelettiques = obésité
Le MK convoque déjà plusieurs scripts : lombalgie, obésité, FRCV
AUTEUR : FLORENCE DOURY-PANCHOUT - LICENCE CC-BY-SA 4.0 INTERNATIONAL 21ETAPE 2 : LES OBJECTIFS
Le patient : « je viens parce que le médecin me l’a dit, mais de toute façon j’ai une
hernie discale à cause de mon travail, ce n’est pas vous qui allez me l’enlever »
Ordonnance du médecin « Rééducation rachis + 4 membres pour lombalgie
chronique commune »
Le patient apporte une radiographie + IRM
AUTEUR : FLORENCE DOURY-PANCHOUT - LICENCE CC-BY-SA 4.0 INTERNATIONAL 22IMAGERIE
AUTEUR : FLORENCE DOURY-PANCHOUT - LICENCE CC-BY-SA 4.0 INTERNATIONALCOMPTE RENDUS DES IMAGERIES
Radiographies: discopathie dégénérative L3-L4
IRM : débord discal L5-S1 médian refoulant la racine S1 gauche. Pas d’amyotrophie
ni d’involution graisseuse des extenseurs spinaux
AUTEUR : FLORENCE DOURY-PANCHOUT - LICENCE CC-BY-SA 4.0 INTERNATIONALETAPE 2 : OBJECTIFS
Objectifs du MK : Etablir une communication avec le patient, soulager ses douleurs
Objectifs de la rencontre
Faire le bilan des douleurs lombaires du patient pour éliminer les red flags
Etablir s’il existe une concordance radioclinique
Explorer les facteurs psychosociaux de chronicisation (yellow flags)
Etablir un plan d’action thérapeutique avec le patient
AUTEUR : FLORENCE DOURY-PANCHOUT - LICENCE CC-BY-SA 4.0 INTERNATIONALETAPE 3 : CATÉGORISER POUR DÉCIDER DE
L’ACTION
Interrogatoire
Mr X, 52 ans
ATCD : tabagisme actif, obésité (IMC = 31 kg/m2), hypercholestérolémie
TTT : Lamaline 2 gel x 3/j
Pas d’allergie
Marié, 2 enfants de 12 et 16 ans
Maçon salarié, 3 mois d’arrêt de travail au titre de l’AT
AUTEUR : FLORENCE DOURY-PANCHOUT - LICENCE CC-BY-SA 4.0 INTERNATIONAL 26ETAPE 3 : CATÉGORISER POUR DÉCIDER DE
L’ACTION Douleur
CHRONIQUE
Histoire de la maladie
Douleurs lombaires depuis + 10 ans.
Il y a 3 mois, en soulevant un sac de plâtre, aggravation brutale des douleurs lombaires avec
apparition dans la journée d’une irradiation douloureuse vers la fesse et la face postérieure
AT de cuisse
gauche, qui ne dépasse pas le genou
Consulte aux Urgences : RX, examen clinique, sort avec antalgiques + arrêt de travail (AT)
Depuis : pas d’amélioration des douleurs malgré plusieurs essais thérapeutiques (médicaments,
infiltrations, mésothérapie)
Pas de fièvre, pas d’AEG
Echec
thérapeutiques
classiques
AUTEUR : FLORENCE DOURY-PANCHOUT - LICENCE CC-BY-SA 4.0 INTERNATIONAL 27ETAPE 3 : CATÉGORISER POUR DÉCIDER DE
L’ACTION
Douleur actuelle
Douleur lombaire basse en barre permanente, aggravée par l’effort, la marche, la station debout
Rythme
prolongée mécanique
Pas de dérouillage matinal
Douleur neuropathique
Douleurs maximales le soir
=> Douleur référée ?
EVA lombaire = 6/10 Radiculaire ?
Irradiation intermittente vers la fesse gauche « j’ai une sciatique »
Les douleurs dans la fesse sont à type de décharge électrique.
EVA irradiée = 4/10, pas d’impulsivité
« je ne supporte pas les draps sur ma jambe, c’est très désagréable »
Pas de trouble sphinctérien
Allodynie =>
sensibilisation centrale
?
AUTEUR : FLORENCE DOURY-PANCHOUT - LICENCE CC-BY-SA 4.0 INTERNATIONAL 28ETAPE 3 : CATÉGORISER POUR DÉCIDER DE
L’ACTION
Prise de poids + 5 kg depuis l’arrêt de travail
Troubles du sommeil : difficultés d’endormissement, plusieurs réveils dans la nuit
Irritabilité
Syndrome de
« j’en ai marre » « j’ai pas le moral »
déconditionnement
Symptômes
anxio-dépressifs
AUTEUR : FLORENCE DOURY-PANCHOUT - LICENCE CC-BY-SA 4.0 INTERNATIONAL 29ETAPE 3 : CATÉGORISER POUR DÉCIDER DE
L’ACTION
« de toute façon c’est à cause de mon travail, on soulève des charges toute la
Facteurs
journée » « le nouveau chef il s’en fiche qu’on soit plus vieux ou fatigué, il faut faire
psychosociaux
le boulot, on a pas de répit »
« je voudrais bien retravailler, mais je ne pourrais pas faire ce que je faisais avant »
« vous avez bien vu mon IRM, monCatastrophisme
dos est foutu, il n’y a plus rien à faire » « c’est pas
de faire de la kiné qui va me réparer mon dos » « la hernie elle est bien là et le
chirurgien ne veut pas m’opérer donc ça ne s’arrangera jamais »
Croyances
concernant l’origine
des douleurs : HD
AUTEUR : FLORENCE DOURY-PANCHOUT - LICENCE CC-BY-SA 4.0 INTERNATIONAL 30ETAPE 3 : CATÉGORISER POUR DÉCIDER DE
L’ACTION
Examen clinique
Marche sans boiterie
DDS = 35 cm, Schöber 10 + 3,5cm, limitation des inclinaisons latérales
Périmètre abdo = 115 cm (> 103 cm => obésité abdominale)
Hypoextensibilité lombopelvifémorale
Pas de Lasègue, pas de Léri, pas de signe de la sonnette
Examen neurologique :
Pas de déficit moteur, ROT +/+
Allodynie fesse droite, non systématisée + after sensations Hypersensibilisation
Hyperalgésie diffuse de la région lombaire périphérique et centrale
Pas de douleur élective à la palpation des épineuses médullaire
AUTEUR : FLORENCE DOURY-PANCHOUT - LICENCE CC-BY-SA 4.0 INTERNATIONALETAPE 3 : CATÉGORISER POUR DÉCIDER DE
L’ACTION
Kinésiophobie ++
Bilan des limitations d’activité et restriction de participation
Marche très peu « de toute façon il ne faut pas que je bouge trop, je risque d’abimer mon dos »
Arrêt de travail depuis 3 mois
Passe sa journée devant la TV (trop mal pour bouger, je m’ennuie, je n’ai envie de rien)
Perturbations des relations familiales : situation de conflit avec sa femme et ses enfants
Score de EIFEL = 10
AUTEUR : FLORENCE DOURY-PANCHOUT - LICENCE CC-BY-SA 4.0 INTERNATIONALREPRÉSENTATION DYNAMIQUE DU PROBLÈME AU
TERME DE CETTE ÉTAPE
Lombalgie chronique irradiant à la fesse droite
Chez un patient de 50 ans
Comorbidités : obésité, hypercholestérolémie, tabagisme
Absence de red flags : trouble sphinctérien, fièvre, déficit moteur
Présence de yellow flags ++ : facteurs psychosociaux, catastrophisme, kinésiophobie,
croyances
Syndrome de déconditionnement associé
AUTEUR : FLORENCE DOURY-PANCHOUT - LICENCE CC-BY-SA 4.0 INTERNATIONALETAPE 4 : STRATÉGIES DE RECOURS
Catégorisation insuffisante pour décider de l’action
Risque CV ? (âge, tabac, HC)
Le patient n’a jamais vu de cardiologue
Aspect IRM : concordance radioclinique ? (pas de Lasègue, pas d’impulsivité, irradiation proximale,
incomplète, pas d’abolition de ROT, pas de tb neuro)
Appel MT => organise une EE cardio, confirme l’absence de concordance radioclinique
AUTEUR : FLORENCE DOURY-PANCHOUT - LICENCE CC-BY-SA 4.0 INTERNATIONAL 34ETAPE 6 : METTRE EN ŒUVRE LES ACTIONS
APPROPRIÉES
Mettre en confiance
Instaurer le dialogue
Etirements
Antalgie
Communication/éducation
Explications
Lutte contre kinésiophobie/catastrophisme
AUTEUR : FLORENCE DOURY-PANCHOUT - LICENCE CC-BY-SA 4.0 INTERNATIONAL 35ETAPE 7 : EVALUER LES RÉSULTATS
EE normale
Intensifier renforcement musculaire
Débuter travail aérobie
Réévaluer
EVA
Kinésiophobie/catastrophisme : interrogatoire, questionnaire TSK/PCS
Limitations d’activité : interrogatoire, EIFEL
Projet professionnel ? Résolution ou non des facteurs de chronicisation ?
AUTEUR : FLORENCE DOURY-PANCHOUT - LICENCE CC-BY-SA 4.0 INTERNATIONAL 36ETAPE 8 : MÉTACOGNITION
Mes propres croyances concernant activité physique/professionnelle et mal de dos ?
Mes propres croyances concernant HD et mal de dos ?
AUTEUR : FLORENCE DOURY-PANCHOUT - LICENCE CC-BY-SA 4.0 INTERNATIONAL 37LA DOULEUR : UN PROCESSUS MULTIDIMENSIONNEL
Composante Composante
sensori- affective et
Facteurs discriminative motivationnelle
psychosociaux
Douleur :
perception -
interprétation
Facteurs
Réponses Stratégies Communication culturels
IMPLICITE motrices d’adaptation
EXPLICITE
Exclusion Sociales Description de
la douleur
Croyances
Compensation Familiales Interprétation
Mémoire et
émotion
Evitement… Emotionnelles…
AUTEUR : FLORENCE DOURY-PANCHOUT - LICENCE CC-BY-SA 4.0 INTERNATIONAL 38MERCI DE VOTRE ATTENTION Dr Florence Doury-Panchout
Florence.dourypanchout@gmail.comVous pouvez aussi lire
