Dyspnée : quand faut-il demander un bilan - immuno-allergologique ? - Quadrimed
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Dyspnée : quand faut-il demander un bilan
immuno-allergologique ?
Lionel Arlettaz
Service d’Immunologie et d’Allergologie
Institut central des Hôpitaux
Quadrimed, 26.01.2018
janvier 18
Plan : de quoi parle-t-on ?
Introduction quelles sont les causes les plus fréquente de dyspnée
«asthme» épidémiologie de l’asthme
diagnostic d’asthme, intrinsèque vs allergique, asthme sévère
rappel des bilans allergologiques disponibles
quand et quels tests demander
« ILD » épidémiologie : dyspnées associées à des ILD
ILD associées à des connectivites, rappel
rappel des bilans immunologiques disponibles
quand et quels tests demander ?
Conclusion « take home messages»
janvier 18 |
Plan : quand demander un bilan immuno-allergo ?
janvier 18 |
Plan : quand demander un bilan immuno-allergo ?
Dyspnées liées à des allergies
Rhinoconjonctivite et asthme allergiques
Pneumopathies d’hypersensibilité
Aspirin-exacerbated respiratory diseases AERD
Aspergillose bronchopulmonaire allergique ABPA
Dyspnées associées à des maladies systémiques
Polyarthrite rhumatoïde
Atteintes pulmonaires interstitielles Sclérodermie
Myosites inflammatoires
Sjögren, Lupus, MCTD
Vasculites : GEPA (Churg-Strauss), GPA (Wegener), MPA
Hypertension artérielle pulmonaire
janvier 18 |
Asthme : épidémiologie
235-334 millions d’asthmatiques, 250’000 décès / an !!
8.1 % de la population canadienne > 12 ans
Allergy Asthma Clin Immunol 2017;13:48
Sapaldia : étude de cohorte suisse : 8 régions suisses suivies depuis 1991
8'357 adultes, 18-60 ans
Atopie 39,3 -> 26,6 % Ville -> Campagne
Pollinose 18 -> 6,4 % Ville -> Campagne
Asthme 6,1 -> 3,6 % Plaine -> Altitude
Int. Arch. Allergy Immunol. 1995; 149-156
janvier 18 |
Asthme : épidémiologie
janvier 18 |
Asthme : diagnostic
Définition (GINA 2017)
Maladie hétérogène avec inflammation des voies aériennes
Définie par -des symptômes respiratoires
sibilances, dyspnée, oppression, toux, …
qui varient en intensité avec le temps
-une limitation variable du flux expiratoire
Diagnostic (GINA 2017)
1. Symptômes compatibles : plus de 1 symptômes,
variation avec saisons, froid, effort
pire la nuit ou tôt le matin
aggravé avec des infections virales
2. Démontrer l’obstruction ET la variabilité
janvier 18 |
Quand bilan faut-il faire un bilan allergo ?
Le bilan allergologique n’est pas nécessaire pour le diagnostic
L’asthme allergique représente env. 60% des asthmes
La reconnaissance de l’allergène permet :
-d’augmenter la probabilité du diagnostic
(symptômes reproductibles lors du contact avec l’allergène)
-d’orienter le traitement (par exemple prise saisonnière du traitement)
-de discuter une éviction de l’allergène si possible
-de discuter d’une désensibilisation
janvier 18 |
Quand bilan faut-il faire un bilan allergo ?
Les signes et symptômes qui orientent vers une origine allergique :
-présence d’autres symptômes allergiques (rhinite, conjonctivite)
-présence d’une fluctuation saisonnière des symptômes
-si symptômes perannuels -> présence d’animaux à domicile ?
-> variation avec les voyages ?
-> accariens -> altitude ?
-symptômes sur le lieu de travail…
-antécédents familiaux, atopie (allergie alimentaire par exemple), …
janvier 18 |
Asthme : quels tests allergologiques
IgE totale (17.5 pts)
IgE spécifiques (36 pts de 1 à 4, puis 21 jusqu’à 10 max)
Phadiatop (41pts), rx1, rx2 (36 pts)
Isac test (482 pts)
Test cutanés : Prick test, (Intradermo-réactions, patch tests)
47 pts
janvier 18 |Asthme : quels tests allergologiques
Que se passe-t-il lors de l’activation du mastocyte : 1 + 2 + 3 !
1
2
3
Tiré de Middleton’s Allergy, Principles & Practice, 7th |
Edition.Asthme : quels tests allergologiques
dégranulation
LB Schwartz. Immunol Allergy Clin N Am 2006; 26:451-463 |Asthme : IgE spécifiques
-dosés par ELISA
-méthodes très sensibles (taux très faibles mesurables)
-la liste d’allergènes est infinie… (utilité ?)
IgE spécifiques (mono-spécificités)
-pneumallergènes (certains) -> les plus utilisés pour l’asthme
-allergènes alimentaires -> anaphylaxie
-médicaments, venins, professionnels
Groupes d’allergènes
Phadiatop, rx1, rx2, …, mélanges aliments
Technologie BioChip
ImmunoCAP ISAC : 112 spécificités, 30ul sérum,
Semi-quantitatif
janvier 18 |Asthme : IgE de dépistages
PhadiatopTM cladosporium, dermatophagoïdes farinae et pteronyssinus,
chat, chien, cheval
bouleau, olivier (=frêne)
phléole, armoise, pariétaire
Phléole, Armoise commune, Plantain, Saisonniers
rx1
Pariétaire, bouleau
rx2 D. farinae, Chat, Chien, Cheval, Alternaria Perannuels
En rouge : absents Phadiatop vs dans rx1-rx2
janvier 18 |Asthme : Prick-tests
Lecture à 15 minutes Les pricks sont des tests fonctionnels
+ si papule > 3mm in vivo, à la recherche d’IgE spécifiques
2x
Epiderme
Mastocyte
cutané
Mécanisme : positifs si présence d’IgE spécifiques
Photos : site du Service d’immuno-allergologie du CHUV janvier 18 |Asthme : Prick-tests
Tofranil
Allergy 67 (2012) 18–24 janvier 18 |Asthme : Prick-tests
!
janvier 18 |
RMS F. Spertini. 2005Asthme : quels tests allergologiques
Prof. Ph. Eigenmann janvier 18 |Asthme : quels tests allergologiques
Origine allergique : probabilité faible
Peu de variation saisonnière, pas de rhinite, pas de conjonctivite
Asthme perannuel, aggravé par l’effort, aggravé en post-viral
Pas d’antécédent personnels
Pas de variation avec travail…
Utiliser un test qui a une bonne VPN
PhadiatopTM = test de dépistage global, qui cherche
la présence d’IgE contre un mélange d’antigènes
cladosporium, dermatophagoïdes farinae et pteronyssinus,
chat, chien, cheval
bouleau, olivier (=frêne)
fléole, armoise, pariétaire
Test négatif => «permet d’exclure» une origine allergique
janvier 18 |Asthme : quels tests allergologiques
Origine allergique : probabilité élevée, anamnèse très suggestive
Prurit buccal, prurit généralisé, urticaire
Toux, sibilances, dyspnée
Après consommation d’un Snickers
Un antécédent dans un restaurant chinois.
Tester l’allergène en question, tests spécifiques
IgE cacahuète
Prick test avec cacahuète
Test positif => permet de confirmer l’allergie à cet aliment
janvier 18 |Asthme : quels tests allergologiques
Origine allergique : probabilité moyenne… plus difficile
Femme 27 ans, BSH
Rhinite, conjonctivite de janvier-février à fin avril.
Parfois dyspnée, toux, la nuit durant la même période, asthme d’effort au printemps
Aucun symptôme l’hiver et l’été.
Prurit buccal et pharyngé de courte durée après consommation de pommes et de cerises.
Les autres aliments sont bien tolérés.
Elle possède deux chats et un canari
IgE totales = 120kU/L (norme < 103 kU/l)
Peu utiles dans le contexte
PhadiatopTM ?
janvier 18 |Tests positifs pour :
mai à juillet Graminées-céréales
Arbres
Acariens de la poussière
Janvier à avril
Interprétation clinique :
Rhinoconjonctivite allergique
et asthme aux pollens d’arbres
Juillet à septembre Sensibilisation non pertinente
aux pollens de graminées-
céréales et aux acariens
janvier 18 |Asthme : quels tests allergologiques
«Un test positif ne signifie pas forcément la présence d’une allergie»
Atopique défini par « présence d’IgE ≥ 1 allergène(s) »
Cela signifie que le contact avec de multiples allergènes
induit la production d’IgE chez l’atopique
sans pour autant que des symptômes surviennent
Sensibilisation en l’absence d’allergie
Risque de sur-interprétation des tests cutanés ou sanguins
janvier 18 |Asthme : IgE vs Prick
Prick tests IgE spécifiques
Peu chers Plus chers
Rapide (15 minutes) Délai avant réponse > 1j
Peu douloureux Plus douloureux
Inhibés par des médicaments PAS affectés par les médicaments
Dermographisme, eczéma… PAS affectés par l’état de la peau
À éviter pendant grossesse Préférés durant la grossesse
VPN excellente Bonne VPP (si taux élevés)
Bonne sensibilité Sensibilité varie selon les aliments
et les tests disponibles
Spécificité moyenne par Spécifié idem, meilleure pour les
rapport au dx d’allergie Recombinants.
janvier 18 |Autres avantage des tests cutanés
Patiente non atopique
Réaction anaphylactique avec prurit / urticaire, dyspnée
Après avoir mangé une fondue aux bolets
Symptômes cutanés après préparations de champignons
IgE pour champignons : négatifs
Visibles par le patient
Meilleure sensibilité que IgE
Moins chers que IgE
janvier 18 |Autres avantages des IgE
bouleau
>12 groupes de protéines
PR10
Profilines
26um Caclium-binding proteins
Isoflavone reductase
7S vicilin-like proteins
…
janvier 18 |Allergènes classiques Allergènes recombinants
Synthèse par génie génétique
Bet v1 Bet v2
PR10 bouleau Profiline bouleau
isolé isolée
IgE positifs ? IgE positifs ?
Extraits complets IgE positifs ?
janvier 18 |Asthme : avantages des IgE
Indication à doser des IgE ?
Permettent de distinguer entre sensibilisation à l’allergène majeur
du bouleau, ou sensibilisation à de multiples allergènes
rBet v1 45 kU/l (NAsthme sévère : 5 - 10% des asthmes
Définition
Asthme qui requière des hautes doses de stéroïdes inhalés
en association avec LABA et/ou stéroïdes po
pour être contrôlé (ou qui n’est pas contrôlé avec ce traitement)
Les traitements biologiques peuvent aider dans ce cas
Mais l’efficacité diffère selon les patients
Le bilan complémentaire vise à sélectionner
les patients susceptibles à répondre
à l’un des traitements complémentaires
janvier 18 |Asthme sévère : 5 - 10% des asthmes
Tout asthme sévère devrait bénéficier du bilan suivant :
-Prick tests pour les aéro-allergènes
-Dosage des IgE totales
-Formule sanguine complète avec répartition (éosinophiles)
IgE totales entre 30-700kU/l
Sensibilisation pour au moins un allergène perannuel
Asthme sévère
-> Xolair = omalizumab = anticorps monoclonal anti-IgE
Eosinophiles ≥ 0.3G/L dans l’année (≥0.15 G/L au début du ttt)
Asthme sévère
-> Nucala = mépolizumab anticorps monoclonal anti-IL5
Asthma Biomarkers in the age of biologics. Allergy Asthma Clin Immunol 2017;13:48 janvier 18 |Dyspnées associées à des maladies inflammatoires
ILD = interstitial lung disease = pneumopathies interstitielles
Groupe large et hétérogène de maladies pulmonaires
avec en commun :
« dyspnée, toux, infiltrats bilatéraux sur CT ou Rx »
-idiopathiques : Idiopathic Interstitial Pneumonia (IIP)
-granulomateuse : sarcoïdose…
-secondaires : médicaments, maladies systémiques
-autres : histiocytoses pulmonaires, …
Important de reconnaître une ILD secondaire à connectivite
car le traitement est différent et le pronostic est meilleur (vs idiopathique)
janvier 18 |Dyspnées associées à des maladies inflammatoires
Applicable aussi à l’interniste : « y a-t-il une connectivite ? »
janvier 18 |Dyspnées associées à des maladies inflammatoires
Idée : dypsnée d’effort progressive, sans argument pour cause cardiaque ou asthme
Auscultation pulmonaire : râles fins (velcro), prédominant aux bases
Rx de thorax montre des infiltrats bilatéraux, prédominant en sous-pleural et aux bases
Fonctions pulmonaires
Syndrome restrictif
Diminution de la DLCO
pneumologue
janvier 18 |Dyspnées associées à pneumopathies interstitielles
Facteur Anti-Nucléaire : dépistage
Anti-nucléoprotéines
Facteur rhumatoïde et anti-CCP
Anticorps anti-cytoplasme des neutrophiles
janvier 18 |Dyspnées associées à pneumopathies interstitielles
Dépistage, antigène cible suspecté selon l’aspect.
Aspect nucléolaires et centromère -> sclérodermie
Aspect moucheté gros -> mixte connective tissue disease…
Myosites inflammatoires, anti-synthétases
Maladie de Sjögren
Polyarthrite rhumatoïde
Micro-périartérite noueuse, GPA, GEPA
janvier 18 |FAN et anti-nucléoprotéines
Comment comprendre ces résultats ?
janvier 18 |FAN et anti-nucléoprotéines
Facteur anti-nucléaire, anti-nucléosome, anti-nucléoprotéines
FAN : anticorps anormal spécifique d’une structure intracellulaire
dans le noyau (pour les FAN «classiques»)
mais aussi dans le cytoplasme (aspects cytoplasmiques)
Recherche de FAN = test de dépistage
implique la recherche de la spécificité de l’anticorps
excellente VPN pour une connectivite
bonne VPP si titre élevé pour maladie auto-immune
janvier 18 |FAN et anti-nucléoprotéines
Recherche de FAN : immunofluorescence sur HEp2
HEp2 = lignée humaine tumorale (carcinome laryngé)
Gros noyaux, beaucoup de divisions
Expression d’un grand nombre de protéines
Facilité de culture…
janvier 18 |FAN et anti-nucléoprotéines
Deux incubations, puis lecture au microscope
3: microscope à UV
4 : lecture du titre
et de l’aspect de la fluo
2: dépôt du conjugué
= anticorps antiIgG humain
1 : dépôt sérum patient
janvier 18 |FAN et anti-nucléoprotéines
janvier 18 |FAN et anti-nucléoprotéines
janvier 18 |FAN et anti-nucléoprotéines
janvier 18 |FAN : le titre
La plus haute dilution du sérum qui donne une fluorescence visible
1/1280
Négatif au seuil ------ positif ------ très positif
Le sérum de tous les patients est dilué 160x
Le lendemain, les positifs sont dilués jusqu’à max 1/2560
Seuil de positivité utilisé à l’ICH = 1/160
1/160 : env. 5% des donneurs sains sont positifs
1/40 : env. 30% des donneurs sains sont positifs
NB : 1/640 ou 1/1280 … pas très différents… une seule dilution…
Arthritis Rheum. 1997;40(9):1601 janvier 18 |FAN : l’aspect -> noyau, mitose, cytoplasme
L’aspect de la fluorescence dépend de la cible de l’anticorps !!
L’aspect du FAN oriente vers le test de confirmation (identification)
L’aspect du FAN oriente vers le type de connectivite
>30 différents aspects
Peu de consensus pour définir les aspects à rendre…
Centaines de structures qui donnent fluorescence
Lupus, Sjögren, sclérodermie
Myosites
Hépatites
Etc…
janvier 18 |FAN homogène
Cible Ag
DNA natif, histone
nucléosome
Maladie
Lupus érythémateux
janvier 18 |FAN moucheté gros
Cible Ag
U1RNP, Sm
autres
Maladie
MCTD
lupus
janvier 18 |FAN centromère
Cible Ag
CENP B
CENP A
Maladie
Sclérodermie
janvier 18 |FAN nucléolaire
Cible Ag
PM-Scl, Th/To
RNApolIII
…
Maladie
Myosites
Overlap myosite-SSc
Sclérodermie
janvier 18 |FAN
Fluorescence nucléaire négative
Fluorescence cytoplasmique diffuse
Cible Ag
Jo1, PL7, PL12
Maladie
Myosites
Inflammatoires
Anti-synthétases
janvier 18 |Une fois un FAN détecté recherche de la spécificité
Le FAN peut être négatif en présence d’anti-SSA, SSB et Jo1
En cas de forte suspicion clinique, les rechercher même si le FAN est négatif
Recherches d’anti-nucléoprotéines
SSA, SSB, U1RNP, Sm, Jo1, Scl70
ELISA
«routine»
CLIA
Recherches d’anti-nucléosomes …
Structure qui contient l’ADN natif et les histones
«sur demande»
Pannels d’anticorps associés aux myosites
Immunodot
Pannels d’anticorps associés à la sclérodermie
janvier 18 |Signes et symptômes évocateurs de connectivites
janvier 18 |La technique ImmunoDot permet de détecter un grand nombre
d’anticorps en un seul dosage
Ces anticorps sont recherchés en deuxième intention
Lorsque le bilan de ROUTINE est négatif
et qu’il existe des signes cliniques évocateur ou un FAN compatible
Attention aux faux-positifs !!
Ne pas sur-interpréter un résultat de dot isolé !!
janvier 18 |1. Le laboratoire : la technique du DOT
dot « myosite » dot « sclérodermie »
15 spécificités 13 spécificités
Fournisseur : Euroimmun janvier 18 |Une fois un FAN détecté recherche de la spécificité
Homogène
Lupus ?
Anti-DNA natif
Nucléolaire
Sclérodermie ?
Dot sclérodermie
Cytoplasmique
L’aspect du FAN oriente vers
Myosite ? l’anticorps et donc vers la maladie
possiblement associée
Dot myosite
janvier 18 |Dyspnées associées à pneumopathies interstitielles
Facteur Anti-Nucléaire : dépistage
Anti-nucléoprotéines
Jo1, SSA et SSB demandés d’emblée en cas de
forte suspicion clinique, car peuvent être «loupés» par le FAN
Facteur rhumatoïde et anti-CCP
Anticorps anti-cytoplasme des neutrophiles
janvier 18 |Take Home Messages : Bilan allergologique
L’allergie participe à l’asthme dans 60% des cas :
-un bilan allergologique est recommandé en cas de Dx d’asthme
-la reconnaissance d’une composante allergique aide à diriger le TTT
Le Phadiatop est un test de dépistage :
-qui contient 11 différents pneumallergènes fréquents.
-si ce test est négatif, il permet d’exclure raisonnablement
une origine allergique à l’asthme (faible probabilité pré-test d’allergie)
-les allergies alimentaires, aux hyménoptères ou à des pneumallergènes
plus rares ne sont pas détectés par ce test
Les prick-tests sont sensibles et bons marchés :
-pour le bilan d’un asthme allergique saisonnier ou perannuel
-des tests positifs n’impliquent pas forcément une allergie…
-il faut une concordance clinique entre tests et symptômes
janvier 18 |Take Home Message : Bilan immunologique
Les ILD secondaires à des connectivites :
-doivent être reconnues
-le traitement et le pronostic sont différents des ILD idiopathiques
-un bilan immunologique est donc recommandé
Le FAN est un test de dépistage :
-qui permet d’orienter le diagnostic de connectivite :
-selon l’aspect de la fluorescence nucléaire
-selon la présence d’une fluorescence cytoplasmique
Anti-SSA, anti-SSB et anti-Jo1 (et autres anti-synthétases)
-peuvent être positifs malgré un FAN négatif
-doivent être recherchés spécifiquement
-sont associés au Sjögren (SSA-SSB) et à des myosites (Jo1)
janvier 18 |Take Home Message :
Si la clinique est évocatrice (myosite ou sclérodermie)
-le dot sclérodermie et le dot myosite permettent de détecter
un grand nombre d’anticorps non disponibles auparavant
dans des laboratoires de routine.
-ces tests sont demandés en deuxième intention, si la clinique
et un FAN positifs ne sont pas expliqués par le premier bilan
-attention aux faux-positifs occasionnels
-il faut une bonne corrélation entre FAN, clinique et anticorps trouvé
janvier 18 |Merci et bonne suite de congrès !!
janvier 18 |Complément…
Critères ABPA
1. Présence d’une condition prédisposant
Asthme ou mucoviscidose
2. IgE totales > 1000kU/l ET
présence d’IgE spécifique pour aspergillus fumigatus
en prick test ou détectable au laboratoire
3. Au moins 2 des caractéristiques suivantes :
présence de précipitines pour Aspergillus
présence d’IgG spécifiques pour Aspergillus
présence d’une éosinophilie périphérique
présence d’une image radiologique compatible
Clin Exp Allergy 2013;43(8):850 et Clin Chest Med 2017;38:521 janvier 18 |Complément…
Suivi proposé chez asthmatiques «à fréquentes exacerbations»
1x/an recherche d’IgE pour Aspergillus fumigatus
Si positifs : dosage des IgE totales
Si IgE totales > 1000kU/l : rechercher les autres critères
Prick test pour Aspergillus ?
précipitines pour aspergillus ?
IgG pour aspergillus ?
éosinophilie ?
Si 2/4 sont retrouvés : CT thoracique
Si CT pathologique : ABPA
Si CT normal : ABPA séropositivité
Clin Exp Allergy 2013;43(8):850 et Clin Chest Med 2017;38:521 janvier 18 |Vous pouvez aussi lire
