Un cas clinique d'allergie alimentaire - Un grand merci à l'équipe du pr Wallaert pour l'aide et les conseils

Un cas clinique d’allergie
       alimentaire
Un grand merci à l’équipe du pr Wallaert pour l’aide et les
                        conseils

Madame D, 62 ans
ATCD: asthme allergique acariens, chien,
pollens d’armoise
Traitement: QVAR +/- AIROMIR
Fin octobre, 30 min après le repas: douleurs
abdominales + nausées puis gène respiratoire
et urticaire diffuse
 Repas: rognons de porc au cointreau, pommes de terre
                    et ananas frais

 Consultation aux urgences: évolution favorable sous
 anti-H1 et corticoïdes

Novembre, nouvelle réaction 30 minutes après le
repas: douleurs abdominales et urticaire diffuse

      Repas: saucisson, spaghettis bolognaise (sauce
        bolognaise du commerce + 1 steack haché
     boucherie), gruyère rapé et un yaourt à l’abricot

Résolutif sous KESTIN

BILAN ALLERGOLOGIQUE

Interrogatoire
• Pas de cofacteur: consommation d’OH, effort
  physique, infection / prise médicamenteuse,
  stress

• Tous les aliments ont été reconsommés depuis
  SAUF:
              1) ROGNONS DE PORC
  mais VIANDE DE PORC reconsommée sous forme
         de charcuterie et côtes de porc….
              2) ABRICOT et ANANAS

Tests cutanés

• Pneumallergènes:          retrouvent        les
  sensibilisations connues pour les acariens,
  phanères de chien et pollens d’armoise
• Trophallergènes:
- Standards (dont soja): NEGATIF
- Rosacées dont abricot: NEGATIF
- Ananas et fruits croisant du latex: NEGATIF
- Viandes (porc, poulet, bœuf, agneau, veau):
  NEGATIF

Bilan biologique
•   IgE ananas et abricot: NEGATIF
•   Fx 23 (porc, bœuf, poulet et dinde): NEGATIF
•   N Bos d6 (albumine sérique bovine): NEGATIF
•   N Can f3 (albumine sérique du chien):
    NEGATIF

Test de provocation

• TPO ananas: RAS
• Abricot: reconsommé par accident (2
  abricots dans une salade de fruits): RAS

                SEULE PISTE:

            VIANDE? ROGNONS?

Complément de bilan
• Prick rognons de porc: pas réalisé

• Biologie:
     Dosage des IgE anti galactose-alpha 1,3
             galactose = ALPHA GAL:
              positif à 0,49 kUa / L

                           Dosage hors nomenclature
                           Disponible au CHU

Histoire d’un allergène

• Le Dr Thomas Platts-Mills (Virginie), recherche la cause
  d’anaphylaxies sévères (voire mortelles) au Cetuximab
  (Erbitux: ttt ciblé anti EGFR). Anticorps monoclonal humanisé
  dont la partie anticorps provient de la souris: Mammifère non
  primate
• Les patients étaient allergiques à un résidu sucré: alpha 1-3
  galactose porté par les sites anticorps murins.
• L’homme en est démuni, expliquant l’intolérance aux
  xénogreffes (IgG anti alphagal)
• Mais pourquoi des anticorps allergiques IgE au premier
  contact avec l’Erbitux????
• Enquête indispensable par des spécialistes chevronnés

ALPHA GAL
• Déterminant Galactose alpha 1,3 galactose
  exprimé sur des glycoprotéines de mammifères
  non primates
• Immunogène pour l’homme
• Certaines anaphylaxies inexpliquées
  correspondraient à des allergies aux viandes chez
  des sujets porteurs d’IgE anti Alpha gal
• Expression très marquée dans le rein:
  expliquerait les réactions plus fréquentes avec
  les abats

Cetuximab
 Fréquence des anaphylaxies
sévères survenant dès la 1 ère
          injection
Chung et al. ont montré:
- La responsabilité d’IgE se
  liant au cetuximab
- IgE dirigées contre
  l’alpha-gal
- IgE présentes avant le
  début de la thérapie
     N Engl J Med 2008

Cetuximab

CONTRASTE GEOGRAPHIQUE dans la fréquence
         des anaphylaxies au cetuximab
• Beaucoup plus élevé dans le sud est des
  Etats-Unis: 20% de réaction, parfois sévères
• Faible fréquence dans les autres régions: 1 à
  3%

Poursuite de l’enquête sur l’allergie au
                 Cetuximab
   Répartition géographique des réactions au
       cetuximab superposable à celle des
           sensibilisations à l’alpha gal
   Exposition environnementale particulière?
      Piqûres de tiques responsables de la
       sensibilisation initiale à l’alpha gal?
Région en cause aux Etats-Unis correspond à
l’aire de répartition d’une tique: amblyoma
americanum
Cas de morsure de tique rapportés par les
patients

• Expression connue de l’alpha gal sur de
  nombreuses protéines mammifères
• Avec la découverte des IgE anti alpha gal dans
  l’anaphylaxie au cetuximab:
Mise en évidence du lien entre l’existence d’IgE
 anti alpha gal et allergie aux viandes Commins, JACI
                                                2009

 Prick tests des patients avec IgE alpha gal positives

Et plus particulièrement du lien avec l’allergie
aux abats

   Etude française de Morisset et al. Revue de Médecine
   Interne 2010.

• Chez certains patients: phénomènes allergiques
  sévères, nocturnes le plus souvent, inexpliqués
• En fait: allergies semi tardives aux viandes de
  mammifères toutes liées à la sensibilisation à
  l’alphagalactose
• Parfaite tolérance des viandes aviaires (qui ne
  portent pas de résidu alphagalactose)
• Idem en Australie avec la viande de kangourou et de
  wallabi

• Réaction possible à la gélatine en cas de taux
  élevé d’IgE (Gélatine alimentaire ou
  médicamenteuse)
• Risque également avec des produits capillaires
  contenant du collagène bovin
  (conditionneurs)
• Le lait a également été incriminé

Pourquoi la tique?
• Proteine présente dans la salive de la tique et proche de
  l’alphagal?
• La prostaglandine E2 présente dans la salive de la tique
  induirait la production des anticorps IgE anti alphagal par les
  Lc B?
• Piqure croisée mammifère non primate puis homme?
• Rôle des hyménoptères par induction d’une réaction IgE vis-à-
  vis de l’alpha gal?
• Rôle de l’alcool?

Conclusion

 Allergie alimentaire aux abats et probablement
  à certaines viandes via des IgE anti alpha gal
En pratique:
1)Eviction des abats
2)Les viandes consommées sans problèmes
peuvent être poursuivies en évitant:
-Les viandes industrielles (modification possible
de l’allergénicité, présence d’abats à l’état de
trace?)
-Les cofacteurs

Conclusion
• Alpha gal = nouvel allergène
• Responsable d’allergies récidivantes d’origine
  alimentaire (viandes et surtout abats)
• Egalement responsable d’allergies sévères
  après prise de cetuximab
• Ectoparasite responsable d’une allergie
  alimentaire?? La tique…
• Y penser en cas de réactions allergiques semi
  tardives récidivantes inexpliquées