Le traitement de fond de la maladie asthmatique chez l'adulte - Formation médicale continue des médecins généralistes
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Le traitement de fond
de la maladie asthmatique
chez l’adulte
Formation médicale continue
des médecins généralistes
Dr Hakima OUKSEL
Département de Pneumologie 1
CHU AngersLe traitement de fond de l’asthme
1. Est bien de l’asthme?
2. Quelle est la sévérité de l’asthme?
3. Quel traitement de fond initial instaurer?
4. Quel est le contrôle de l’asthme?
5. Quel ajustement du traitement de fond pour un
contrôle optimal?
2Est-ce bien de l’asthme? Clinique
qAntécédents
ØFamiliaux d’asthme
ØEnfance :
üinfections respiratoires répétées :
• Bronchiolites du nourrisson
• Notion de bronchites à répétition = asthme
üÉpisodes de toux répétés : équivalent asthme
ØTerrain atopique associé : eczéma, allergies
30 janvier 2014 Hakima OUKSEL 3
Département de pneumologie
CHU AngersEst-ce bien de l’asthme? Clinique
qHistoire des symptômes
ØVariabilité, réversibilité +++
üGênes intermittentes, spontanées ou à l’effort
üCédant spontanément ou sous traitement B2+
ØGênes respiratoires sifflantes ou non
üTout sifflement ne signifie pas asthme
ØSymptômes au petit matin (toux, oppression
thoraciques, gêne respiratoire): réveils nocturnes
30 janvier 2014 Hakima OUKSEL 4
Département de pneumologie
CHU AngersEst- ce bien de l’asthme? Clinique
qFacteurs déclenchants
ØInfections virales
ØAllergènes : acariens de la poussière, pollens, squames
d’animaux
ØExercice physique
ØIrritants : tabac, aérosols chimiques, variations de
température
ØMédicaments: aspirine, B bloquants
ØEmotions, stress
30 janvier 2014 Hakima OUKSEL 5
Département de pneumologie
CHU AngersEst ce bien de l’asthme?
Le DEP (Peak Flow)
qAide importante au cabinet ou à domicile pour le
diagnostic et le suivi
Ø dans l’idéal :se compare au DEP optimal du patient si
TVO
ØEn faveur du diagnostic d’asthme:
üAmélioration après B2+ de 60l/min ou ≥ 20% du DEP avant
B2+,
üOu amélioration du DEP entre le matin et le soir de plus de
20%
30 janvier 2014 Hakima OUKSEL 6
Département de pneumologie
CHU AngersL’asthme se confirme par des EFR
qLa spirométrie avec test de réversibilité aux B2 +
qConfirme le diagnostic d’asthme
ØUne augmentation du VEMS ≥ 12% et ≥ 200 ml après
B2+ : = réversibilité
ØCompatible avec un asthme
ØNon constant
ØIntérêt de réitérer le test de réversibilité
30 janvier 2014 Hakima OUKSEL 7
Département de pneumologie
CHU AngersMESSAGES CLES
qAsthme : diagnostic clinique
qAsthme se confirme par des EFR (DEP, VEMS)
avec test de réversibilité aux B2+
30 janvier 2014 Hakima OUKSEL 8
Département de pneumologie
CHU AngersQuelle est la sévérité de l’asthme ?
qLa sévérité s’évalue sur l’histoire de
l’asthme sur l’année (ou 6 mois)
qPatient vierge de traitement
30 janvier 2014 Hakima OUKSEL 9
Département de pneumologie
CHU AngersCritères de sévérité
Symptômes Σ 2/mois > 1/sem Fréquents
nocturnes
DEP ≥ 80 % préd ≥ 80 % préd 60%-80% préd ≤ 60 % préd
ou VEMS Δ DEP 30% Δ DEP >30%
Stades Intermittent Persistant Persistant Persistant
Sévérité Léger modéré sévère
Contrôle de l’environnement et éducation thérapeutique
Stratégies
Thérapeutiques B2CA CSI seuls CSI moy doses CSI fortes doses
à la demande faibles doses 500 à 1000µg x 2/j 500-1000µgx2/J
250µg x 2/j +B2LA + B2LA + cure
(le plus souvent) courte
30 janvier 2014 Hakima OUKSEL
de CSO (1 10mg/
Département de pneumologie kg/j sur 5-8 j
CHU AngersStratégies thérapeutiques
Stades Intermittent Persistant Persistant Persistant
Sévérité Léger modéré sévère
B2CA CSI seuls CSI moyennes CSI fortes doses
Stratégies à la demande faibles doses doses : 500-1000µg x2/J
Thérapeutiques 250µg x 2/j 500 à 1000µg x 2/j + B2LA + B2CA
+ B2CA +B2LA + B2CA + cure courte
de CSO (1 mg/
kg/j sur 5-8 j
SUIVI Clinique et RV dans 2 à 4 RV dans 2 à 4 RV dans 8 jours
DEP semaines (clinique semaines AVEC
à 1 an sauf si et DEP) (clinique et DEP) SPIROMETRIE
exacerbation
Evaluation du contrôle de l’asthme
30 janvier 2014 Hakima OUKSEL 11
Département de pneumologie
CHU AngersCritères de contrôle de l'asthme selon GINA (sur 1 mois)
Caractéristiques Contrôlé P a r t i e l l e m e n t Non contrôlé
(tous les critères contrôlé (au – l’un de ces
suivants) éléments lors d’une même
semaine)
Symptômes journaliers Aucun > 2/Semaine ≥ 3 manifestations
(≤2/semaine) d’asthme
partiellement
Limitation des activités Aucune Présente (au moins 1) contrôlé dans une
semaine
Symptômes nocturnes Aucun Présents (au moins 1)
(réveils)
Nécessité d’un recours au Aucun > 2/Semaine
traitement de la gène (≤2/semaine)
Fonction respiratoire Normal < 80% de la valeur
(VEMS ou DEP) prédite ou de la valeur
maximale personnelle
atteinte
12Contrôle de l’asthme: stratégies thérapeutiques
DESCENDRE Paliers MONTER
thérapeutiques
Palier 1 Palier 2 Palier 3 Palier 4 Palier 5
Contrôle de l’environnement et éducation
B2CA à la demande
Choisir une Choisir une Ajouter un ou Ajouter un
option option plus ou les deux
Aucun CSI *faibles CSI faible dose CSI doses moy CSO orale
*Patient naïf avec doses +B2LA ou élevées à la plus
symptômes diurnes
Traitement de fond
occasionnels (≤2/sem ou + B2LA faible dose
moins fréquents si
symptômes nocturnes), de Antileucotriè C S I d o s e ATL Anti-IgE
courte durée (moins de qq
h)= palier 1
nes (ALT)** moyenne
* Patient naïf avec asthme ou élevée
persistant: débuter la prise en
charge au palier 2. Si le CSI doses Théophylline
patient est très
symptomatique, débuter faibles + ALT LP
directement au palier 3
* Enfants moins de 5 ans: le CSI faible dose
palier 2 avec une dose faible
de CSI est le traitement
+ théophylline
13
initial recommandé LPMESSAGES CLES
qLe contrôle de l’asthme s’évalue sur un mois.
qUn patient est bien contrôlé s’il a moins de 2
petites crises par semaine cédant rapidement et
pouvant vivre normalement entre les crises sans
aucune gêne
qTous les autres nécessitent un ajustement de leur
traitement en fonction des symptômes et des EFR
30 janvier 2014 Hakima OUKSEL 14
Département de pneumologie
CHU AngersCorticoïdes inhalés: asthme persistant
DCI$ FORME$ SPECIALITE$ POSOLOGIE$
Beclométhasone$ Suspension$ BECOTIDE$250$
$
1$à$2$bffées$
QVAR$autohaler$100$
x2$/j$
Budesonide$ PULMICORT$200$
Fluticasone$ FLIXOTIDE$250$
Beclométhasone$ Poudre$ MIFLASONE$aerolizer$ 1$à$2$bffées$x$
200,$400$ 2/j$
Budesonide$ MIFLONIL$200,$400$
NOVOPULMON$
novolizer$200,$400$
PULMICORT$
Turbuhaler$200,$
400$
Fluticasone$ FLIXOTIDE$diskus$ 1$voire$2$
30 janvier 2014
250,$500$
Hakima OUKSEL
bffées/j$15
$ Département de pneumologie
CHU Angersβ2 agonistes de longue durée d’action (suspension)
DCI Spécialités Posologies Effets II
Formotérol Formoair® 12µg x 2/ j voire 24µg x 2/ j Tachycardie, palpitations,
tremblements, céphalées.
Salmétérol Serevent® 50µg x 2/j ou 100µg x 2/j A dose élevée : hypokaliémie,
hyperglycémie
β2 agonistes de longue durée d’action (poudre)
DCI Spécialités Posologies Effets II
Formotérol Asmelor 12µg x 2/ j ou 24µg x 2/ j Tachycardie, palpitations,
Novolizer® tremblements, céphalées.
Foradil A dose élevée : hypokaliémie,
Salmétérol S e r e v e n t 50 µg x 2 ou 100 µg x 2/j hyperglycémie
Diskus® Irritation oro-pharyngée,
enrouementAssociations fixes : corticoïdes + β2 agonistes LDA
DCI Spécialités Posologies Effets II
Béclométasone Innovair® (solution)
(béclométasone/formotérol) Adulte : 1 à 2 Bf x2/j
+ formotérol
100µg/6µg
Symbicort Turbuhaler®
(poudre) Adulte et enfant >12ans :
Budésonide (budésonide/formotérol) 1bf 1 à 2 fois/j
+ formotérol 100µg/6µg; Enfant > 6ans : (100µg/6µg)
200µg/6µg; 1 bf 1 à 2 fois/j
400µg/12µg Cumulent
ceux des
Seretide® (suspension) Adulte et enfant de plus de 12ans :
corticoïdes et
Fluticasone/Salmétérol β 2 stimulants
1 bffée 2 fois/j
50µg/25µg Enfant de plus de 4 ans (50µg/25µg):
125µg/25µg 2 bffées 2 fois/j
250µg/25µg
Fluticasone
+ Salmétérol
Seretide diskus® (poudre) Adulte et enfant de plus de 12ans :
Fluticasone/Salmétérol 1 bffées 2 fois/j
100µg/50µg Enfant de plus de 4 ans (100µg/50µg):
250µg/50µg 1 bffées 2 fois/j
500µg/50µgMESSAGES CLES
q Le traitement de fond est basé sur la corticothérapie inhalé
+/- un B2+ longue durée d’action
q Un B2+ courte durée d’action ne peut être donné seul que
dans l’asthme intermittent
q Un B2+ longue durée d’action donné seul est
DANGEREUX et peut être mortel dans un asthme non
contrôlé
q Le traitement est adapté aussi à l’observance (ETP)
q Rapport bénéfices/risques des CSI très élevé
30 janvier 2014 Hakima OUKSEL 18
Département de pneumologie
CHU Angers29/01/14 19
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