Pneumopathies à éosinophiles - Camille Taillé Service de Pneumologie, Hôpital Bichat, Paris - riip
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Pneumopathies à éosinophiles Camille Taillé Service de Pneumologie, Hôpital Bichat, Paris.
Liens d’intérêt
Période 2012-2018 Industrie pharmaceutique
Coordonnateur études Bayer, GSK, Sanofi
Investigateur études GSK, Sanofi, AZ, Novartis, Roche, ALK,
Stallergene
Consultant GSK, Novartis, AstraZeneca
Invitation à des congrès GSK, Novartis, AstraZeneca, Chiesi
Orateur rémunéré Novartis, ALK, Teva, GSK, Boeringher, Chiesi
Eosinophiles > 2000/mm3 Avec infiltrats Sans infiltrats Eosinophiles < 2000/mm3
Pneumonie chronique à
Asthme eosinophile
éosinophiles
Fibroélastose
EGPA
bronchocentrique
SHE Overlap Asthme/BPCO
Parasites et Bronchiolite à
médicaments éosinophiles
Pneumonie aigue à
éosinophiles
ABPA
Les manifestations pulmonaires au
cours de l’hyperéosinophilie
• Agression épithéliale
• Remodelage, fibrose
• Mucus
• Toux, expectoration
• Dyspnée
• Hyperréactivité bronchique
• « Asthme »
Pneumopathie chronique à éosinophiles
Femme de 67 ans, toux et dyspnée récente, amaigrissement
Eosinophiles sanguins : 4160/mm3 , LBA : 37% d’éosinophiles
Pas de parasites, pas de médicaments, pas de myélo/lymphoprolifération
2012
Prednisone 5 mg/j
Symbicort 200 µg x 2
Sevrage
CT oraux
Arrêt traitement
inhalé
2018
Plutôt une femme non fumeuse de la cinquantaine
Toux et fièvre, antécédent « d’asthme » dans 50% des cas
Suzuki, Allergology International, 2017
PNE 4 5005 100 mm3
Suzuki, Allergology International, 2017
PCE : évolution
Suzuki, Allergology International, 2017
PCE : les traitements d’épargne ?
• Omalizumab : 2 cas cliniques de patients atopiques
• Aurélie, 26 ans, sous omalizumab depuis 2012 pour asthme
sévère de l’enfance avec allergies aux acariens. Rupture de
traitement en 2016, lors d’une exposition allergénique …
Domingo, Chest, 2013
Kaya, Chest, 2012Granulomatose éosinophile
avec polyangéite
• Asthme touche 90% des EGPA, début 9 ans avant la vascularite
(Comarmond, Arthritis Rheum, 2013 )
• Asthme sévère dans 68% et modéré dans 27%, mauvais contrôle
dans 95% (Szczeklik, J Asthma, 2011)
• Atopie < 30% (Bottero, Allergy, 2007, Cottin ERJ 2016)
• Amélioration sous traitement +++
• Décès de cause respiratoire : 4/383 (Comarmond, Arthritis Rheum, 2013 )
• Eosinophilie moyenne au diagnostic 7,569±6,428/mm3Verre dépoli au scanner : 38 à 86% (Szczeklik, Clin Rheumatol, 2010, Comarmond, 2013) Hémorragie alvéolaire : 3 à 8% des cas (Vaglio, Allergy, 2013) Biopsies chirurgicale : sensibilité 77% Biopsies transbronchiques : sensibilité 52% (Comarmond, 2013)
Cottin V, Eur Respir J 2016; 48: 1429–1441
Jacques, 64 ans. EGPA ANCA+, biopsie neuro musculaire positive en 2006, purpura, atteinte pulmonaire et pleurale. Corticoïdes et Imurel. Arrêt du traitement en décembre 2012. PNE 5292/mm3. LBA 76% de PNE, pas de sidérophages. IRM cardiaque normale.
Biopsies bronchiques faible grossissement
Métaplasie
malpighienne
Abrasion
Métaplasie malpighienne- fragilité de l’épithelium de surface - MB épaissie - œdème - infiltrat à PE
Biopsie trans bronchique : cloisons
interalvéolaires,
infiltrat à polynucléaires éosinophiles
Photo Dr Claire Danel, BichatArrêt du traitement inhalé Reprise des CT oraux
Asthme éosinophile
Asthme non Asthme • Eosinophiles > 1.9 ou 3% dans les crachats
éosinophile éosinophile induits (Haldar, JACI, 2007)
Taux normal de PNE Taux élevé de PNE • Plus de 4 éosinophiles/mm2 de biopsie
(1.9%)
bronchique (Wenzel, AJRCCM, 1999)
Taux normal de Pauciinflamma Eosinophile
PNN ( 95ème percentile dans le
sang ou le LBA (Simpson, AJRCCM, 2005)
Taux élevé de PNN Neutrophile Mixte
• Eosinophiles sanguins > 300/mm3
= Seuil de réponse aux Ac anti IL5
Haldar P, JACI, 2007>200/mm3
Population « asthme tout venant »
52%
>300/mm3
30%
>400/mm3
17%
>500/mm3
10%
>1500/mm3
0.3%
EGPA
10.7–13
cas/million
habitants
0.5–6.8
nouveaux cas
/million
habitants
D. Price, Lancet Respir Med, 2015
M. Groh, Int J Intern Med, 2015Asthme éosinophile • Allergie (Haldar, AJRCCM, 2008) • Intolérance à l’aspirine • Polypose nasosinusienne et rhinosinusite chronique (De Groot JC, ERJ Open Res, 2016) • Remodelage des voies aériennes (Wenzel, AJRCCM, 1999) • Sévérité des symptômes (Miranda, JACI, 2004) • Risque d’exacerbation et mauvais contrôle (Price, Lancet Respir Med, 2015) • Cortico-sensibilité (Berry, Thorax, 2007) • Réponse aux traitements anti IL-5 (Bel, NEJM, 2014) • Autres diagnostics nécessitant une prise en charge spécifique si Eos >1500
Asthme (hyper)éosinophile :
les autres diagnostics
Asthmes avec PNE>1000/mm3
Paris et IDF. Rétrospectif
6 services de pneumologie (CHU)
88 patients
included
49 6 Carrington’s
18 ABPA 14 EGPA Hypereosinophilic disease
20,5% 15,9% asthma 6,8%
55,7% 1 HES 1,1%
P. Pradère, ERS 2011AE et EGPA : des points communs
• Asthme tardif
• « peu » allergique
• Moins de femmes
• Atteinte ORL +++
• Pas d’atteintes extra pulmonaires dans AE
• Eosinophilie rarement > 2000/mm3 dans AEBrusselle, Nat Med, 2013
Les traitements de l’asthme sévère éosinophile
Mepolizumab Benralizumab (IL5R) Reslizumab
(NUCALA®) (FASENRA®) (CINQAERO®)
Nbre d’essais de 6 + études post hoc 3 4
phase III publiés
Phénotype Sputum >3% Eos>300 ou 2% dans le Eosinophile >400/mm3
éosinophile Sang : >150 à sputum ou FeNO>50 à l’inclusion
l’inclusion ou >300
dans les 12 mois
Dose 100 mg SC par mois SC toutes les 8 3 mg/kg IV une fois
semaines par mois
Effet Exacerbations VEMS VEMS
Contrôle ACQ6 ACQ AQLQ
Epargne cortisonique Exacerbations Exacerbations
VEMS Epargne cortisonique Effet prolongé,
rechute à l’arrêt
Coût-efficacité ? Qualité de vie
Rechute à l’arrêt Effet sur les polypes ?
Effet sur les polypes ?Anti IgE ou anti IL-5
dans l’asthme sévère éosinophile ???
• Dans l’asthme allergique,
le taux d’éosinophiles
sanguins avant traitement
n’influence pas la réponse
à l’omalizumab
(Humbert, ERJ, sous presse)Anti IgE ou anti IL-5 dans l’asthme sévère éosinophile ??? • Dans l’asthme éosinophile, avoir reçu un traitement par omalizumab ne modifie pas la réponse au mépolizumab. (Magnan, Allergy, 2016) • Déjà des descriptions d’associations omalizumab- mépolizumab…
Fibroélastose bronchocentrique
• 2 pathologies associées de manière
fortuite ?
• Ou forme particulière de remodelage
bronchique après une
Inflammation éosinophile ?Pour résumer • Il existe des maladie pulmonaires liées aux éosinophiles sans forcément d’hyper éosinophilie sanguine • L’éosinophilie sanguine reflète mal le compartiment pulmonaire/bronchique • L’asthme éosinophile tardif avec PNS est une entité qui doit être connue. Cas d’école pour les Ac anti IL-5. • Formes d’overlap +++ (EGPA/AHE, PCE/AHE) où l’asthme doit être pris en charge selon les recommandations du GINA. • Place des anti IL-5, anti IgE, à définir.
Pour résumer de manière pratique
Difficile
Asthme A distance d’une exacerbation ?
PNE >1500/mm3 Bien contrôlé
Manifestations Pas de signes généraux ou extra thoracique
Extra thoraciques
Pas de manifestations
extra thoraciques
Re-contrôler
TDM thoracique Si persistance, chercher autre cause
Déparasitage
Infiltrats Pas d’infiltrats
pulmonaires pulmonaires
Toxocarose
ABPA Asthme hyperéosinophile HIV
GEPA ABPA séropositive Aspergillus (IgE totales et spec)
Revoir le diagnostic Tryptase, vit B12
d’asthme: Déparasitage NFS
PCE, ANCA
Parasites , SHE Groh, Eur J Inter Med, 2015
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