Concept suisse de test VIH : récapitulatif actualisé

 
DIAPOSITIVES SUIVANTES
Concept suisse de test VIH : récapitulatif actualisé
Maladies transmissibles
                   Concept suisse de test VIH : récapitulatif actualisé

                                    Le concept de test VIH de l’Office fédéral                        tion que si l’on a les réponses aux
                                                                                                      trois premières.
                   de la santé publique exige la réponse à quatre questions                              En ce qui concerne l’organisation,
                                                                                                      le dépistage du VIH incombe aux
                   diagnostiques : 1. Le patient est-il réellement infecté par                        laboratoires de diagnostic médical
                   le VIH? 2. Si oui, quelles sont les caractéristiques du                            (laboratoires cliniques) reconnus par
                   virus? 3. Quelle est la charge virale? 4. Quel est le pour-                        l’OFSP, aux cabinets médicaux et
                                                                                                      aux centres de dépistage du VIH. La
                   centage d’infections à VIH récentes parmi les nouvelles                            confirmation du VIH est depuis 2010
                   infections déclarées? – Sur le plan de l’organisation, le                          sous la responsabilité du Centre
                                                                                                      national pour les rétrovirus (CNR). [2]
                   dépistage du VIH est réalisé par un laboratoire clinique                           Les onze anciens laboratoires régio-
                   reconnu par l’OFSP, un cabinet médical ou un centre de                             naux de confirmation du VIH, char-
                   dépistage du VIH. Depuis 2010, la confirmation du VIH                              gés de déclarer le VIH, sont désor-
                                                                                                      mais les « laboratoires déclarants ».
                   incombe au Centre national pour les rétrovirus (CNR).                              Sur mandat du CNR, ils reçoivent les
                   Pour le compte de celui-ci, l’un des onze laboratoires                             résultats disponibles pour tout nou-
                   déclarants régionaux applique à chaque nouveau dia-                                veau diagnostic d’infection VIH, réa-
                                                                                                      lisent les tests exigés par le concept
                   gnostic de VIH une procédure standardisée, afin de                                 de test VIH, qui n’ont pas encore été
                   déterminer si des réponses aux quatre questions sont                               faits, et communiquent les résultats
                                                                                                      au médecin traitant. La série de
                   déjà disponibles, puis il réalise les analyses qui restent à                       tests la plus simple et privilégiée par
                   faire. En même temps que les résultats, il indique au                              le CNR est représentée sur la figure
                   médecin traitant, par une interprétation de cas standar-                           1. Les laboratoires déclarants du
                                                                                                      VIH envoient la déclaration aux auto-
                   disée, si toutes les exigences formulées dans le
18 Novembre 2013

                                                                                                      rités de santé et indiquent au méde-
                   concept de test sont remplies ou si des lacunes sub-                               cin traitant si toutes les dispositions
                   sistent. C’est ensuite au médecin de demander les                                  du concept de tests sont respec-
                                                                                                      tées ou si des lacunes subsistent.
                   analyses manquantes. Une copie anonymisée des résul-                                  Pour accomplir ces différents
                   tats, tenant lieu de déclaration de VIH, est envoyée aux                           tâches, les laboratoires déclarants
                                                                                                      utilisent un formulaire électronique
                   autorités sanitaires (cantonales et fédérales), ainsi qu’au                        mis au point par le CNR[3]. Cet outil
                   CNR. Celui-ci contrôle chaque déclaration, exige le cas                            parcourt les différentes étapes du
                   échéant des correctifs ou des compléments, et établit                              processus de confirmation du VIH
                                                                                                      et, à partir des résultats indiqués,
                   un rapport annuel à l’intention de l’OFSP.                                         génère une interprétation de cas
                                                                                                      standardisée (figure 2). Si toutes les
                                                                                                      conditions sont remplies, la réponse
                   Diagnostic du VIH : les quatre           rants sur le marché ne détectent          «YES» apparaît dans la fenêtre Meets
                   questions et l’organisation              que le VIH-1 et les inhibiteurs non       ALL SFOPH requirements (satisfait
                   L’OFSP a introduit en 1985 un            nucléosidiques de la transcriptase        à toutes les exigences de l’OFSP). Si
                   concept de test VIH, afin de garantir    inverse (NNRTI) sont généralement         ce n’est pas le cas, il indique ce qu’il
                   la fiabilité optimale du diagnostic      inefficaces contre le VIH-2, comme        reste à faire. Les laboratoires décla-
Bulletin

                   d’infection par le VIH, un diagnostic    d’ailleurs contre les VIH-1 du groupe     rants envoient l’interprétation du
                   lourd de conséquences. A l’origine,      O. Pour définir la TAR [1] optimale, il   cas au médecin traitant en même
                   ce concept devait surtout permettre      faut également connaître les résis-       temps que la déclaration VIH com-
                   d’affirmer qu’un patient était réelle-   tances liées aux mutations du virus.      plémentaire. C’est ensuite au méde-
                   ment infecté par le virus, mais la       Comme on estime aujourd’hui que           cin de combler les éventuelles la-
                   palette des questions s’est sensi-       toutes les personnes infectées par        cunes informatives.
                   blement élargie depuis. Dès que le       le VIH ont en principe besoin d’une          Toutes les données, anonymi-
                   diagnostic d’infection VIH est confir-   TAR1, il est nécessaire de répondre       sées, sont en outre envoyées par
                   mé, deux autres questions se             à ces questions importantes dès le        voie électronique à l’OFSP et
                   posent : celle des propriétés géné-      diagnostic, afin de pouvoir individua-    tiennent lieu de déclaration de cas
                   tiques et biologiques du virus et        liser le traitement. Pour la surveil-     de laboratoire. Une copie est adres-
                   celle de la quantité de virus dans le    lance nationale du VIH, une autre         sée au CNR. Celui-ci surveille ainsi
                   plasma. Connaître le type de virus       question se pose : parmi les nou-         en continu la qualité des confirma-
                   (HIV-1, HIV-2) est indispensable         velles infections à VIH déclarées,        tions qu’il reçoit et, au besoin, exige
                   pour choisir le test VIH adapté et       combien sont véritablement ré-            des correctifs ou des compléments.
                   définir la composition de la thérapie    centes, c’est-à-dire ont débuté dans      Chaque année, il évalue la qualité
6                  antirétrovirale (TAR). En effet, les
                   tests de charge virale les plus cou-
                                                            les douze derniers mois? On ne peut
                                                            répondre à cette quatrième ques-
                                                                                                      des déclarations et établit un rap-
▶▶▶▶▶▶               Maladies transmissibles

Figure 1:                                                                                                  port à l’intention de l’OFSP.
Déroulement idéal du processus de confirmation du VIH                                                      Le tableau 1 récapitule les diffé-
                                                                                                           rentes questions, les domaines de
                                                                                                           tâches, dont elles relèvent, les exi-
                                                                                                           gences, auxquelles les tests doivent
                    Cabinet médical, centre de     Laboratoire clinique                                    satisfaire, et les compétences défi-
                    dépistage VIH
                                                                                                           nies pour ces tâches. Les explica-
        1er         Sang capillaire                Sérum/plasma                        Premier             tions détaillées sont données ci-
        prélève-    Test rapide combiné réactif    Test de recherche combiné de        résultat
        ment                                       laboratoire réactif                 positif             après. L’adresse du CNR et celles
                                                                                                           des laboratoires déclarants figurent
                    Laboratoire déckarant ou CNR                                                           sur le tableau 2.
        2e prélè­   Nouveau sang EDTA 7–10 ml                                          Deuxième ré-
        vement                                                                         sultat positif et
                                                                                       autres résultats
                                                                                                           Question 1 : le patient est-il
                    (év. test de recherche         Confirmation de la réactivité sur   positifs            infecté par le VIH?
                    combiné :                      un nouvel échantillon)
                                                                                                           Tous les tests spécifiques du VIH,
                    VIH-1/2 Line                   Distinction VIH-1/VIH-2
                    Immunoassay :                  Détection infection double VIH-1/
                                                                                                           qu’il s’agisse de tests de dépistage
                                                   VIH-2                                                   ou de confirmation, contribuent à
                                                   Distinction infection récente/
                                                   infection ancienne VIH-1
                                                                                                           répondre à cette question primor-
                                                                                                           diale. Le choix des tests doit tenir
                    Charge virale :                VIH-1
                                                   et/ou VIH-2                                             compte du fait que les méthodes
                    Tests génotypiques de          Résistances aux (médicaments)
                                                                                                           employées pour le diagnostic du
                    résistance :                   antirétroviraux                                         VIH pédiatrique chez les nouveau-
                                                   Identification du sous-type VIH ;
                                                   virus du groupe O
                                                                                                           nés et les nourrissons jusqu’à l’âge
                                                                                                           de 18 mois ne sont pas les mêmes
                                                                                                           que chez les adultes et les enfants
                                                                                                           plus âgés.

                                                                                                                                                    18 Novembre 2013
Déroulement idéal du processus de confirmation du VIH. Sur le premier échantillon
(sang capillaire ou sérum/plasma), on ne réalise que le dépistage du VIH par des tests
                                                                                                           a) Dépistage du VIH chez les adultes
combinés certifiés CE. Pour la confirmation, on envoie un second prélèvement de sang                       et les enfants de plus de 18 mois
frais sur tube EDTA au laboratoire déclarant ou au CNR, qui pratiquent tous les tests                      Pour le dépistage du VIH, il convient
nécessaires.                                                                                               d’utiliser uniquement les tests certi-

Figure 2:
Interprétation de cas standardisée

                                                                                                                                                    Bulletin

Interprétation de cas standardisée. Elle combine les résultats des tests effectués sur tous les échantillons analysés de la personne
séropositive et indique si les exigences formulées dans le concept de test VIH de l’OFSP sont satisfaites. Dans l’exemple présenté,
toutes les exigences sont satisfaites, à l’exception des tests de résistance du VIH en cours: au moins, deux types différents de tests VIH
étaient réactifs, le résultat de deux prélèvements différents était clairement positif et le type de VIH identifié était le VIH-1. En raison de
la rareté des infections par des virus n’appartenant pas au groupe M, le fait que ce soit un VIH-1 de ce groupe est vraisemblable, mais
doit être confirmé par des tests de résistance. La charge virale – 111 000 copies/ml – est suffisamment élevée et n’a pas besoin d’être
confirmée par le test PERT ; un commentaire n’est donc pas nécessaire. En raison des résultats de l’Inno-Lia, une infection datant de
plus de trois à six mois est pratiquement certaine.
Dans cet exemple, les tests réalisés sont les suivants : premier test de dépistage du VIH combiné (comme il était réactif, le laboratoire
déclarant a réalisé gratuitement un second test de dépistage du VIH combiné), Inno-Lia HIV I/II Score et charge virale du VIH. Ces trois                               7
tests – à l’exception des tests de résistance en cours – ont suffi pour satisfaire à toutes les exigences du concept de test.
▶▶▶▶▶▶           Maladies transmissibles

                   fiés CE, qui détectent aussi bien les    de confiance à 95% ; de ce fait,          VIH.
                   anticorps anti-VIH que l’antigène        même les tests VIH moléculaires,          b) Dépistage du VIH chez les nou-
                   p24 du VIH-1 (tests combinés ou          pourtant très sensibles, restent né-      veau-nés et les nourrissons
                   tests de 4 e génération). A l’heure      gatifs jusqu’au dernier moment dans       Quand le statut VIH de la mère d’un
                   actuelle, les tests combinés ne sont     les quelques cas, où la séroconver-       nourrisson ou d’un jeune enfant
                   plus réservés aux laboratoires de        sion est retardée. Les essais réali-      n’est pas connu (en cas d’adoption
                   diagnostic médical ; sous forme de       sés sur des modèles animaux ont           p. ex.), il faut commencer par un test
                   tests rapides, ils sont également à      montré que le virus, qui semble ne        de dépistage du VIH certifié CE,
                   disposition des cabinets médicaux        pas diffuser au début, peut rester        comme chez les enfants plus âgés
                   et des centres de dépistage du           plus ou moins longtemps dans les          et les adultes. Si le résultat est néga-
                   VIH[4]. La recherche de l’antigène       tissus lymphatiques à proximité de        tif, aucun test supplémentaire n’est
                   dans le cadre du dépistage du VIH        la porte d’entrée[11]. De plus, dans      nécessaire. En revanche, si le test
                   est importante, car elle permet de       une étude réalisée chez l’être hu-        est réactif, cela laisse supposer qu’il
                   repérer aussi les personnes haute-       main, on a observé chez 6 patients        y a eu exposition au VIH et d’autres
                   ment infectieuses au stade de pri-       sur 15, de 9 à 25 jours (médiane 18)      tests doivent être effectués, afin de
                   mo-infection VIH (PHI)[5,6]. La dé-      avant la multiplication rapide et défi-   déterminer le statut VIH de l’enfant.
                   tection de l’ARN viral par RT-PCR et     nitive du virus, des épisodes mar-           Etant donné que les IgG mater-
                   d’autres techniques d’amplification      qués par une virémie transitoire très     nelles, et donc les anticorps spéci-
                   spécifiques de séquences, per-           basse, appelés « blips » [12]. Les ré-    fiques du VIH, parviennent en grande
                   mettent de détecter l’infection VIH      sultats de cette étude montrent clai-     quantité au fœtus par transport actif
                   un peu plus tôt que les tests de dé-     rement que l’intervalle entre l’évé-      transplacentaire, tous les enfants de
                   pistage combinés. Dans l’étude la        nement infectieux et le début de la       mères séropositives naissent avec
                   plus complète réalisée jusqu’à pré-      multiplication rapide et définitive du    des anticorps anti-VIH maternels et
                   sent sur la phase précoce de l’infec-    virus dans le sang varie énormé-          présentent donc un test de dépis-
                   tion VIH (Fiebig et al.), ces tech-      ment aussi chez l’être humain. Cette      tage du VIH réactif. Par conséquent,
                   niques étaient positives en moyenne      propriété biologique n’a évidem-          on ne peut pas utiliser les tests, qui
18 Novembre 2013

                   5 jours plus tôt que les tests de re-    ment pas changé malgré les progrès        détectent les anticorps anti-VIH pour
                   cherche de l’antigène (intervalle de     du diagnostic du virus, raison pour       le diagnostic d’une infection VIH pé-
                   confiance à 95% : 3,1–8,1 jours)[7] ;    laquelle il est toujours nécessaire       diatrique jusqu’à la disparition com-
                   ceux-ci étaient positifs 5,3 jours en    d’attendre trois mois pour exclure        plète des anticorps maternels, c’est-
                   moyenne (de 3,3 à 7,7) plus tôt que      une infection VIH.                        à-dire peu avant l’âge de 2 ans. Une
                   les tests sensibles de troisième gé-        Des incertitudes persistent quant      infection VIH durant cette période ne
                   nération de dosage des anticorps         à la meilleure procédure diagnos-         peut donc être mise en évidence que
                   IgM, qui, eux, deviennent positifs       tique à appliquer pendant les pre-        par des tests établissant la présence
                   environ trois semaines après l’infec-    miers jours ou les premières se-          de composants du virus (acides nu-
                   tion[8]. D’après ce premier modèle       maines après une situation à risque.      cléiques ou protéines VIH). Comme
                   de Fiebig, le temps médian néces-        Chez les personnes ayant des anté-        de nombreux laboratoires suisses
                   saire à leur mise en évidence était      cédents d’exposition au VIH, qui          quantifient systématiquement l’ARN
                   de 10–11 jours après l’infection pour    présentent déjà des symptômes de          du VIH-1, on recherche en général
                   l’ARN du VIH-1 et de 16 jours pour       primo-infection VIH[1] (PHI), un test     l’ARN viral, mais plus rarement l’ADN
                   l’antigène p24. Un second modèle         de dépistage du VIH combiné doit          du VIH associé aux cellules, égale-
                   employé par Fiebig et al. a conclu       être effectué immédiatement. En           ment recommandé par l’OMS [13]. A
                   que l’ARN du VIH-1 devient positif 7     l’absence de symptômes PHI, un            noter que le VIH-2 n’est pas reconnu
                   jours avant l’antigène p24 – soit au     premier test de dépistage du VIH          par les tests actuellement dispo-
                   9e jour après l’infection – pour une     combiné n’a d’intérêt que 10 à 14         nibles sur le marché pour quantifier
Bulletin

                   limite de détection de 50 copies/ml      jours après l’événement à risque.         l’ARN du VIH-1. Si le type de VIH (1
                   et 11 jours avant l’antigène p24 pour    Même si le résultat de ce premier         ou 2) de la mère n’est pas connu, on
                   1 copie/ml, donc une semaine déjà        test est négatif, il importe de signa-    demande d’abord, lors du premier
                   après l’infection (valeurs médianes).    ler à la personne qu’une infection        prélèvement sanguin chez le nou-
                      Mais attention : les médianes im-     VIH reste possible et que c’est jus-      veau-né, un Line-Immunoassay
                   pliquent que, au moment indiqué,         tement au stade précoce d’infection       (Inno-Lia® VIH I/II Score), afin de pou-
                   seules 50% des personnes infec-          que le risque de transmettre le virus     voir utiliser ensuite le test viral qui
                   tées par le VIH sont positives et que,   à d’autres personnes est particuliè-      convient : soit une RT-PCR pour
                   par conséquent, 50% présentent           rement élevé. Dans cette situation,       l’ARN du VIH-1 dans le plasma, soit
                   encore un résultat négatif. Des          il faut lui proposer un autre test        une PCR pour l’ADN proviral du VIH-
                   études antérieures avaient conclu        après deux semaines (ou dès que           2 dans les PBMC.
                   que la séroconversion peut excep-        des symptômes apparaissent). S’il            Un test doit être immédiatement
                   tionnellement être plus tardive[9-11].   est toujours négatif après ces deux       demandé en cas d’exposition symp-
                   Comme l’ont montré Fiebig et al.,        semaines, il convient d’attendre          tomatique ou bien à 1, 2 ou 6 mois
                   l’ARN-PCR, l’antigène et les anti-       trois mois pour effectuer le test de      chez les enfants asymptomatiques,
                   corps deviennent rapidement posi-        dépistage du VIH définitif. Un test       selon les expériences plurian-
8                  tifs, les uns après les autres, comme
                   l’indique l’étroitesse de l’intervalle
                                                            combiné négatif après trois mois
                                                            exclut définitivement une infection
                                                                                                      nuelles de l’étude de Cohorte Mo-
                                                                                                      CHIV (Swiss Mother+Child HIV Co-
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hort). Comme la prophylaxie antiré-       different samples). La combinaison        en Suisse, est donc réservé aux la-
trovirale est devenue la règle            de tests choisie n’influe pas sur le      boratoires déclarants VIH et au
aujourd’hui, les tests PCR chez les       résultat final, il suffit que les tests   CNR[17].
nouveau-nés infectés par le VIH           soient spécifiques du VIH. Il est pré-       Des résultats positifs pour le VIH-
peuvent encore être négatifs à l’âge      férable de combiner les tests de          2 avec l’Inno-Lia doivent être confir-
de 1 ou 2 mois. Après 3 et 6 mois,        dépistage avec les tests nécessaires      més par une PCR pour le VIH-2. Ce
leur sensibilité est en général suffi-    pour répondre aux questions 2 à 4.        test est aussi utilisé en cas de doute,
sante[14] et les enfants, dont la PCR     Si le laboratoire déclarant VIH ne re-    en particulier quand les anticorps
est toujours négative à cet âge, ne       çoit qu’un seul échantillon à analy-      réagissent avec les antigènes d’en-
sont vraisemblablement pas infec-         ser, le laboratoire clinique doit impé-   veloppe aussi bien du VIH-1 que du
tés. Un test définitif est effectué à     rativement lui indiquer, sur le formu-    VIH-2, de sorte que l’on a peut-être
l’âge de 24 mois, de préférence un        laire de demande, les résultats           affaire à une double infection. L’ARN
test de dépistage du VIH combiné          obtenus avec des prélèvements in-         du VIH-2 n’est pas toujours mis en
certifié CE, solution la moins coû-       dépendants, afin que les critères 1 à     évidence dans le plasma, même
teuse. Un résultat négatif exclut         4 puissent être satisfaits.               chez les patients non traités, et sur-
définitivement une infection VIH de          Dans pratiquement tous les cas,        tout chez les personnes encore
l’enfant.                                 les deux échantillons et les tests dis-   asymptomatiques. Pour confirmer
   Pour l’établissement d’un dia-         ponibles aujourd’hui permettent de        une infection par le VIH-2, il faut
gnostic positif chez un nouveau-né        clairement confirmer ou exclure l’in-     donc spécifiquement mettre en évi-
ou un nourrisson, les règles valables     fection VIH. Pour les rares excep-        dence l’ADN du VIH-2 dans les cel-
pour les tests de confirmation sont       tions, par ex., des personnes pré-        lules infectées, ce qui nécessite du
les mêmes que chez l’adulte (cf.          sentant plusieurs fois un résultat ré-    sang prélevé dans un tube EDTA et
paragraphe suivant). Il faut se mon-      actif au test de dépistage, un            non pas seulement du plasma.
trer prudent, si la charge virale est     Inno-Lia douteux et une PCR dispo-        Comme la concentration des cel-
très basse, par ex., « positif avec       nible sur le marché négative, le CNR      lules infectées par le VIH-2 est géné-
moins de 20 copies/ml ». Dans le          a développé une ADN-PCR diagnos-          ralement faible (moins de 1 copie/µg

                                                                                                                              18 Novembre 2013
domaine pédiatrique, ces résultats        tique ultrasensible (MEGA-PCR).           d’ADN), on utilise un grand échantil-
sont généralement négatifs lors           Cette PCR analyse les échantillons        lon d’ADN, comme dans la PCR
des tests du VIH ultérieurs ; il ne       avec une très grande quantité d’ADN       High-Input (MEGA), afin d’obtenir
faut donc pas communiquer trop            (jusqu’à 500 µg au lieu de 1 à 2 µg       une sensibilité suffisante[18]. La
vite un résultat faiblement positif de    normalement) et sa sensibilité est        MEGA-PCR, uniquement réalisée
ce genre. En revanche, si l’ARN du        donc évidemment beaucoup plus             au CNR, nécessite 4 x 10 ml de sang
VIH-1 est mis en évidence lors du         élevée[15].                               EDTA.
premier prélèvement avec suffi-           Question 2 : Quelles sont les                Actuellement, l’Inno-Lia est aussi
samment de certitude, autrement           propriétés du virus?                      le meilleur test pour détecter les
dit, s’il est présent en une quantité     a) Distinction entre VIH-1 et VIH-2,      doubles infections, à VIH-1 et à VIH-
nettement mesurable, et que les           doubles infections, détection des         2. En principe, une mesure de la
tests de résistance sont également        virus du groupe O                         charge virale de VIH-1 positive
réalisés avec succès lors d’un prélè-     Les infections par le VIH-2 ou le         prouve bien une infection par le VIH-
vement ultérieur, on peut considé-        groupe O du VIH-1 doivent être iden-      1, mais elle ne peut pas exclure une
rer l’infection VIH pédiatrique           tifiées le plus rapidement possible,      infection concomitante par le VIH-2.
comme certaine et on dispose de           car ces virus exigent un autre traite-    Si l’Inno-Lia montre une double in-
toutes les informations virologiques      ment et, pour ce qui est du VIH-2,        fection, on détermine donc séparé-
nécessaires au traitement antirétro-      aussi une autre méthode de déter-         ment la charge virale pour le VIH-1
viral.                                    mination de la charge virale.             et pour le VIH-2.
                                                                                                                              Bulletin

                                             Les personnes ayant un lien épidé-        En outre, le diagnostic est problé-
c) Confirmation ou certitude du dia-      miologique avec l’Afrique de l’Ouest      matique pour les très rares virus
gnostic d’infection VIH                   (Côte d’Ivoire, Ghana, Sénégal, Gui-      VIH-1 du groupe O, qui sont naturel-
Pour pouvoir avancer avec certitude       née-Bissau ou Cameroun, p. ex.) ou        lement résistants contre tous les
un diagnostic d’infection VIH, un         avec une ancienne colonie portu-          NNRTI et que l’on trouve principale-
principe est essentiel : il faut qu’au    gaise sont davantage susceptibles         ment chez les patients ayant un lien
moins deux tests spécifiques du VIH       d’être infectées par le VIH-2. Les        épidémiologique avec certains pays
différents soient positifs et que deux    examens commencent par des tests          d’Afrique de l’Ouest (Cameroun,
résultats soient positifs sans ambi-      sérologiques. L’Inno-Lia ® VIH I/II       Gabon et Guinée équatoriale).
güité sur au moins deux échantillons      Score, un test immunoenzymatique          L’identification de ces virus du
indépendants, c’est-à-dire un pre-        sur bandelette, a fait ses preuves        groupe O est importante, parce
mier prélèvement, puis un second.         pour la détermination des différents      qu’ils exigent un traitement VIH dif-
L’interprétation de cas standardisée      types ; outre les anticorps contre        férent (les NNRTI sont tous ineffi-
établie par le laboratoire déclarant      cinq antigènes du VIH-1, il met en        caces). Les versions antérieures des
doit répondre «YES» aux deux pre-         évidence les anticorps contre les         tests de détermination de la charge
miers critères (Clear reactivity in >=    protéines d’enveloppe gp105 et            virale du VIH-1 de Roche ne détec-
2 different types of HIV tests et Posi-   gp36 du VIH-2[16]. Ce test, qui sert      taient pas les virus du groupe O ; de                        9
tive, non-discrepant results in >= 2      aussi à surveiller l’épidémie de VIH      ce fait, la recherche de ces virus
▶▶▶▶▶▶               Maladies transmissibles

                    Tableau 1:
                    Les quatre questions du diagnostic de VIH : tâches, exigences et compétences

                     Question                            Tâches                             Exigences                           Compétence
                     1. Le patient est-il infecté par   Dépistage du VIH >18 mois          Test VIH 1/2/O certifié CE          Laboratoires cliniques re-
                         le VIH?                                                            anticorps + antigène, test          connus par l’OFSP, cabinets
                                                                                            combiné pour laboratoire et         médicaux ou centres de dépis-
                                                                                            comme test rapide                   tage du VIH
                                                                                                                                Laboratoires déclarants VIH
                                                                                                                                CNR
                                                         Garantie (confirmation) du         2 tests différents certifiés        Ensemble : laboratoires
                                                         diagnostic                         CE sont clairement réactifs/        cliniques reconnus par l’OFSP,
                                                                                            positifs                            cabinets médicaux ou centres
                                                                                            2 échantillons différents           de dépistage du VIH
                                                                                            donnent un résultat clairement      Laboratoires déclarants VIH
                                                                                            réactif/positif                     CNR
                                                         Dépistage néonatal / pédia-        Si le statut VIH de la mère est     Laboratoires déclarants à Bâle
                                                         trique du VIH                      inconnu : test VIH 1/2/O certifié   et Genève ; CNR
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chez les patients ayant reçu récem-       Genève et Lausanne, plus le CNR à          que chez ceux qui ont déjà des taux
ment un diagnostic d’infection à          Zurich. L’analyse des résistances doit     de CD4 bas ou une évolution clinique
VIH-1 pouvait se limiter aux rares        porter au moins sur les régions du         rapide, malgré une charge virale infé-
cas, pour lesquels la charge virale       génome PR (protéase) et RT (trans-         rieure à 10 000 copies/ml, une PERT
n’était pas détectable par le test de     criptase inverse), ainsi que, si pos-      soit effectuée, indépendante des
Roche. Les versions actuelles des         sible, sur la région IN (intégrase), ce    séquences, de façon au moins à
tests de charge virale les plus em-       qui constitue la norme diagnostique        confirmer une charge virale basse.
ployés sur le marché (Roche, Ab-          pour les patients faisant partie de
bott) détectent aussi les virus du        l’étude suisse de cohorte VIH (SHCS).      Question 4 : Quel est le pourcen-
groupe O. On ne peut donc plus,                                                      tage d’infections VIH récentes
aujourd’hui, limiter la recherche de      Question 3 : Quelle est la charge          parmi les nouvelles infections
candidats à ce groupe aux quelques        virale?                                    déclarées?
cas présentant une charge virale          Entre-temps, différents fabricants         Pour la surveillance nationale du VIH
non détectable par le test de Roche,      (Roche, Abbott, BioMérieux et Sie-         réalisée par l’OFSP, il est important
ni diagnostiquer les virus du groupe      mens) commercialisent des tests qui        de connaître le pourcentage des per-
O autrement que dans le cadre des         permettent de quantifier l’ARN viral       sonnes ayant reçu récemment un
tests génotypiques de résistance          dans le plasma. Dans le cas du VIH-1,      diagnostic d’infection à VIH, qui pré-
(GRT). Malheureusement, il n’est          ces tests couvrent un large spectre        sentent une infection récente (≤12
pas certain que les techniques em-        de virus VIH-1 (les différents sous-       mois) ou relativement ancienne.
ployées en Suisse soient toutes à         types des groupes M et O ; le test         Jusqu’ici, les «detuned tests» ou
même d’amplifier les virus du             d’Abbott détecte en outre les              STARHS (Serologic Testing Algo-
groupe O dans les domaines du gé-         groupes N et P, très rares jusqu’ici).     rithms for Recent HIV Seroconver-
nome intéressants pour les GRT.           Par contre, aucun test n’est encore        sion)[27] étaient utilisés à cet effet.
Dans les cas où, malgré une charge        commercialisé pour le VIH-2. On uti-       Or, il y a quelques années, des
virale en soi assez élevée pour le        lise à la place la Product-Enhanced        études ont révélé que les bandes du
GRT, l’amplification ne réussit pas, il   Reverse Transcriptase (PERT) propo-        test Inno-Lia® HIV I/II Score peuvent

                                                                                                                               18 Novembre 2013
faut donc penser à un virus du            sée par le CNR, qui mesure l’activité      aussi être utilisées, pour estimer le
groupe O comme cause possible de          enzymatique de la transcriptase in-        pourcentage d’infections ré-
cet échec. On peut alors trans-           verse rétrovirale dans la particule vi-    centes[17] et que cette méthode,
mettre ces cas au CNR, car celui-ci       rale. Le test a une sensibilité proche     contrairement à la majorité des
dispose d’un GRT, qui fonctionne          de celle de la RT-PCR[21–23]. Mais         autres STARHS, présente une
aussi, comme cela a été prouvé,           comme, en tant que test destiné à          grande spécificité[28]. Depuis sep-
pour les virus du groupe O.               mettre en évidence l’activité enzy-        tembre 2007, l’outil d’interprétation
b) Détection des mutations entraî-        matique virale, il est totalement indé-    utilisé par les laboratoires déclarants
nant des résistances                      pendant des séquences, il peut             VIH, cité plus haut, évalue automati-
La connaissance des mutations du          quantifier tous les isolats de VIH         quement les bandes de l’Inno-Lia de
virus, qui entraînent une résistance      existants. A noter en effet que des        chaque nouveau patient diagnosti-
aux médicaments antirétroviraux et        isolats rares ou nouveaux du VIH-1         qué, afin de déterminer la durée pro-
qui sont susceptibles d’être pré-         sont parfois largement sous-détec-         bable de son infection, puis il trans-
sentes avant le début du traitement,      tés en raison des importantes diffé-       met les données à l’OFSP, où elles
est une base importante pour toute        rences que présentent les sé-              sont évaluées en même temps que
TAR[19]. Les virus résistants, trans-     quences au niveau des amorces ou           celles figurant dans les déclarations
mis lors de l’infection, deviennent       des sondes [24, 25]. Ce phénomène          complémentaires des médecins.
souvent minoritaires car les virus        n’a guère de conséquences pour la          Comme l’Inno-Lia donne pratique-
« sauvages » se répliquent mieux ; ils    clinique, quand la quantité de virus       ment toujours des résultats com-
                                                                                                                               Bulletin

restent cependant archivés dans des       est élevée (> 10 000 copies/ml), tan-      plets et que plusieurs algorithmes
cellules infectées de façon latente. Il   dis qu’une charge virale non détec-        différents peuvent être appliqués
est important de faire les premiers       tée par erreur ou trop faible peut         pour les calculs, il permet d’estimer
tests de résistance le plus tôt pos-      conduire à des estimations cliniques       avec une fiabilité élevée le pourcen-
sible, dès le diagnostic, même si l’on    erronées pouvant faire croire, par         tage d’infections récentes dans
n’envisage de commencer la TAR que        ex., à une situation d’elite controller,   l’ensemble des nouvelles déclara-
plus tard[20]. En outre, le séquen-       voire augmenter le risque de trans-        tions de VIH et de suivre l’évolution
çage du virus effectué pour ces tests     mission du virus à une personne            de ce pourcentage dans le
de résistance génétique constitue la      tierce (comme la charge virale n’est       temps[28,29].
seule possibilité de diagnostiquer les    pas détectée plusieurs fois de suite,
virus appartenant à des groupes exo-      les patients pourraient se considérer      Collaboration entre différents
tiques comme le groupe O du VIH-1         comme non infectieux au sens de la         niveaux et compétences
(cf. paragraphe précédent), ce qui est    déclaration de la CFPS de 2008[26]).       La collaboration des acteurs aux dif-
pourtant essentiel pour un suivi fiable   Pour éviter de telles complications,       férents niveaux est indispensable
de la charge virale. En Suisse, quatre    le concept de test VIH exige que,          pour optimiser la qualité du diagnos-
laboratoires déclarants VIH ont été       chez les patients, dont le diagnostic      tic de VIH et garantir en même
autorisés par l’OFSP à réaliser les       est récent et la charge virale de VIH-1    temps une efficience élevée en                      11
tests de résistance : ceux de Bâle,       inférieure à 1000 copies/ml, ainsi         termes de coûts. Si le dépistage est
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                    obligatoirement réalisé dans un la-       ral que propre au VIH, et une compé-                  early primary HIV-1 infection. J Acquir
                    boratoire clinique reconnu par            tence élevée dans l’évaluation des                    Immune Defic Syndr 2005; 39:133–7.
                    l’OFSP, peu importe toutefois que         problèmes liés au diagnostic du VIH.             13. Antiretroviral therapy of HIV infec-
                                                              Le groupe GT2 suit en permanence                      tion in infants and children: towards
                    les résultats nécessaires pour ré-
                                                                                                                    universal access: recommenda-
                    pondre aux questions 1 à 4 pro-           la question du diagnostic du VIH, se                  tions for a public health approach
                    viennent de ce laboratoire, du labo-      tient au courant de son évolution,                    – 2010 revision, 2010. (Accessed
                    ratoire déclarant ou du CNR. Les          identifie les éventuels problèmes et                  at whqlibdoc.who.int/publica-
                    exceptions sont l’Inno-Lia, qui ne        recherche des solutions conjointe-                    tions/2010/9789241599801_eng.pdf.)
                    peut être réalisé que par le labora-      ment avec les acteurs impliqués et               14. Burgard M, Blanche S, Jasseron C,
                    toire déclarant ou le CNR, les tests      la CFSS. ■                                            et al. Performance of HIV-1 DNA or
                                                                                                                    HIV-1 RNA tests for early diagnosis of
                    de résistance au VIH, qui ne peuvent                                                            perinatal HIV-1 infection during anti-
                    être effectués que par les quatre la-     Bibliographie                                         retroviral prophylaxis. In: J Pediatr.
                    boratoires désignés par l’OFSP, ainsi      1. Guidelines for the Use of Antiretro-             2011/08/27 ed; 2011:60–6 e1.
                    que les tests spéciaux mis au point            viral Agents in HIV-1-Infected Adults       15. Boni J, Shah C, Flepp M, Luthy R,
                                                                   and Adolescents. 2012. (Accessed                 Schupbach J. Detection of low copy
                    par le CNR (tableau 1). L’expérience           at www.aidsinfo.nih.gov/guidelines/
                    générale montre que, si l’on veut dis-                                                          numbers of HIV-1 proviral DNA in
                                                                   html/1/adult-and-adolescent-treat-               patient PBMCs by a high-input,
                    poser de toutes les informations, le           ment-guidelines/0/.)                             sequence-capture PCR (Mega-PCR). J
                    plus simple est qu’elles soient géné-      2. Mise à jour du concept de laboratoire            Med Virol 2004; 72:1–9.
                    rées au même endroit ; le processus            VIH. Bulletin OFSP 2010; 2010:791.          16. Walther L, Putkonen P, Dias F, Biber-
                    présenté sur la figure 1, qui attribue     3. Schüpbach J. Nouveautés dans                     feld G, Thorstensson R. Evaluation of
                                                                   le diagnostic VIH. Bulletin OFSP;                HIV-1/HIV-2 immunoblots for detec-
                    toutes les analyses du niveau confir-          2007:643–4.
                    mation au laboratoire déclarant ou                                                              tion of HIV-2 antibodies. Clin Diagn
                                                               4. Beelaert G, Fransen K. Evaluation of             Virol 1995; 4:67–79.
                    au CNR, est donc à privilégier.                a rapid and simple fourth-generation        17. Schupbach J, Gebhardt MD, Tomasik
                       Mais les choses sont plus compli-           HIV screening assay for qualitative              Z, et al. Assessment of recent HIV-1
                    quées, si le médecin traitant préfère          detection of HIV p24 antigen and/or              infection by a line immunoassay for
                    qu’une partie des analyses néces-              antibodies to HIV-1 and HIV-2. J Virol           HIV-1/2 confirmation. PLoS Med 2007;
 18 Novembre 2013

                                                                   Methods 2010; 168:218–22.                        4:e343.
                    saires – généralement la détermina-        5. Yerly S, Vora S, Rizzardi P, et al. Acute
                    tion de la charge virale du VIH-1 – ne                                                     18. Gunthard HF, Huber M, Kuster H, et
                                                                   HIV infection: impact on the spread              al. HIV-1 superinfection in an HIV-
                    soit pas réalisée dans un laboratoire          of HIV and transmission of drug resis-           2-infected woman with subsequent
                    déclarant. Dans ce cas, pour que               tance. Aids 2001; 15:2287–92.                    control of HIV-1 plasma viremia. Clin
                    celui-ci puisse répondre aux quatre        6. Wawer MJ, Gray RH, Sewankambo                    Infect Dis 2009; 48:e117–20.
                    questions, il faut que le laboratoire          NK, et al. Rates of HIV-1 transmis-         19. Wittkop L, Gunthard HF, de Wolf
                                                                   sion per coital act, by stage of HIV-1           F, et al. Effect of transmitted drug
                    de dépistage ou le médecin traitant            infection, in Rakai, Uganda. J Infect
                    lui envoie des informations sur les                                                             resistance on virological and immu-
                                                                   Dis 2005; 191:1403-9.                            nological response to initial combi-
                    tests effectués. Conformément à la         7. Fiebig EW, Wright DJ, Rawal BD,                  nation antiretroviral therapy for HIV
                    décision de l’OFSP du 1er février              et al. Dynamics of HIV viremia and               (EuroCoord-CHAIN joint project): a
                    2008, les laboratoires cliniques               antibody seroconversion in plasma                European multicohort study. Lancet
                    doivent indiquer au laboratoire décla-         donors: implications for diagnosis and           Infect Dis 2011; 11:363–-71.
                                                                   staging of primary HIV infection. Aids      20. Pingen M, Nijhuis M, de Bruijn JA,
                    rant le nom et l’adresse du médecin            2003; 17:1871–9.
                    traitant[30]. De leur côté, les labora-                                                         Boucher CA, Wensing AM. Evolutio-
                                                               8. Busch MP, Lee LL, Satten GA, et al.              nary pathways of transmitted drug-re-
                    toires déclarants VIH sont tenus de            Time course of detection of viral and            sistant HIV-1. In: J Antimicrob Chemo-
                    prévoir sur leurs formulaires de de-           serologic markers preceding human                ther. 2011/04/20 ed; 2011:1467–80.
                    mande les champs nécessaires pour              immunodeficiency virus type 1 sero-         21. Pyra H, Boni J, Schupbach J. Ultrasen-
                    ces informations ou, si ce n’est pas           conversion: implications for screening           sitive retrovirus detection by a reverse
                                                                   of blood and tissue donors. Transfu-             transcriptase assay based on product
                    possible, d’utiliser des formulaires           sion 1995; 35:91–7.
 Bulletin

                    de demande spéciaux servant uni-                                                                enhancement. Proc Natl Acad Sci U S
                                                               9. Petersen LR, Satten GA, Dodd R, et               A 1994; 91:1544–8.
                    quement à la confirmation du VIH.              al. Duration of time from onset of          22. Burgisser P, Vernazza P, Flepp M,
                       Le groupe de travail 2 (GT2) de la          human immunodeficiency virus type                et al. Performance of five different
                    nouvelle Commission fédérale pour              1 infectiousness to development of               assays for the quantification of viral
                    la santé sexuelle (CFSS), qui a suc-           detectable antibody. The HIV Sero-               load in persons infected with various
                                                                   conversion Study Group. Transfusion              subtypes of HIV-1. Swiss HIV Cohort
                    cédé à la Commission fédérale pour             1994; 34:283–9.
                    les problèmes liés au sida (CFPS),                                                              Study. J Acquir Immune Defic Syndr
                                                              10. Ciesielski CA, Metler RP. Duration of            2000; 23:138–44.
                    comprend, d’une part, des spécia-              time between exposure and serocon-          23. Boni J, Pyra H, Schupbach J. Sensitive
                    listes du diagnostic issus du CNR et           version in healthcare workers with               detection and quantification of par-
                    des laboratoires déclarants VIH et,            occupationally acquired infection with           ticle-associated reverse transcriptase
                    d’autre part, des personnes travail-           human immunodeficiency virus. Am J               in plasma of HIV-1-infected individuals
                                                                   Med 1997;102:115–6.                              by the product-enhanced reverse
                    lant à l’OFSP ou à Swissmedic. De         11. Busch MP, Satten GA. Time course of
                    nombreux membres du GT2 parti-                                                                  transcriptase (PERT) assay. J Med
                                                                   viremia and antibody seroconversion              Virol 1996; 49:23–8.
                    cipent également à l’étude SHCS et             following human immunodeficiency            24. Korn K, Weissbrich B, Henke-Gendo
                    conduisent activement de la re-                virus exposure. Am J Med 1997;                   C, et al. Single-point mutations cau-
                    cherche dans le domaine du VIH. Ils            102:117-24; discussion 25–6.                     sing more than 100-fold underestima-
                                                              12. Fiebig EW, Heldebrant CM, Smith RI,
12                  réunissent ainsi la connaissance
                    technique du diagnostic, tant géné-
                                                                   Conrad AJ, Delwart EL, Busch MP.
                                                                                                                    tion of human immunodeficiency virus
                                                                                                                    type 1 (HIV-1) load with the Cobas
                                                                   Intermittent low-level viremia in very
▶▶▶▶▶▶             Maladies transmissibles

Tableau 2:
Adresses et responsables du Centre de référence pour le VIH et des laboratoires déclarants

Adresse de l’institut                      Responsable                              Fonction
Centre national pour les rétrovirus        Prof. Dr. med. Jörg Schüpbach            Centre de référence VIH pour tous les
Institut de virologie médicale             Tél: 044 634 38 03                       problèmes diagnostiques
Université de Zurich                       Fax: 044 634 26 83                       Laboratoire déclarant VIH
Winterthurerstrasse 190                    schupbach.jorg@virology.uzh.ch           Tests de résistance VIH
8057 Zurich                                                                         Diagnostic VIH pédiatrique
BSD SRK Bern AG                            Dr. phil. nat. FAMH                      Laboratoire déclarant VIH
Murtenstrasse 133                          Christoph Niederhauser
Case postale 5512                          Tél: 031 384 23 04
3001 Berne                                 Fax: 031 384 23 01
                                           Christoph.Niederhauser@bsd-be.ch
Clinique de la Source                      Dr ès sc. FAMH Corinne Andreutti         Laboratoire déclarant VIH
Laboratoire                                Tél: 021 641 32 44 laboratoire
Avenue Vinet 30                            Tél: 021 641 32 57 direct
1004 Lausanne                              Fax: 021 641 32 49
                                           c.andreutti@lasource.ch
Institut des maladies infectieuses         Dr. med. FAMH Meri Gorgievski            Laboratoire déclarant VIH
Université de Berne                        Tél: 031 632 35 62
Friedbühlstr. 51                           Fax: 031 632 49 66
3010 Berne                                 Meri.Gorgievski@ifik.unibe.ch
DBM, Haus Petersplatz                      Prof. Dr. Thomas Klimkait                Laboratoire déclarant VIH
Institut de microbiologie médicale         Tél: 061 267 32 62 secrétariat           Tests de résistance VIH
Université de Bâle                         Tél: 061 267 32 72 direct                Diagnostic VIH pédiatrique

                                                                                                                            18 Novembre 2013
Petersplatz 10                             Fax: 061 267 32 83
4003 Bâle                                  Thomas.Klimkait@unibas.ch
Servizio di microbiologia EOLAB            Dr. FAMH Gladys Martinetti               Laboratoire déclarant VIH
Via Mirasole 22A                           Tél: 091 811 17 35 direct
6501 Bellinzona                            Tél: 091 811 17 11 central
                                           Fax: 091 811 17 19
                                           Gladys.MartinettiLucchini@eoc.ch
Clinique d’immunologie DIA                 Dr. med. FAMH Stephan Regenass           Laboratoire déclarant VIH
Hôpital universitaire de Zurich            Tél: 044 634 28 69
Häldeliweg 4                               Fax: 044 634 29 01
8044 Zurich                                Stephan.regenass@usz.ch
Laboratoire de virologie                   Dr. Sabine Yerly                         Laboratoire déclarant VIH
Hôpitaux Universitaires de Genève          Tél: 022 372 40 98 direct                Tests de résistance VIH
Rue Gabrielle-Perret-Gentil 4              Tél: 022 372 49 92 secrétariat           Diagnostic VIH pédiatrique
1211 Genève 14                             Fax: 022 372 49 90
                                           Sabine.Yerly@hcuge.ch
Service d’immunologie et d’allergie CHUV   Dr. FAMH Vincent Aubert                  Laboratoire déclarant VIH
Rue de Bugnon 46                           Tél: 021 314 08 05 secrétariat           Tests de résistance VIH
1011 Lausanne                              Tél: 021 314 08 42 direct
                                           Fax: 021 314 08 01
                                           vincent.aubert@chuv.ch
                                                                                                                            Bulletin

Laboratoire Synlab Dr. Güntert AG          Dr. med. et dipl. Mikrobiol. FAMH        Laboratoire déclarant VIH
Alpenquai 14                               Marcel Brandenberger
6002 Lucerne                               Tél: 041 360 35 35
                                           Fax: 041 360 72 94
                                           marcel.brandenberger@synlab.com
Viollier SA                                Dr. sc. nat. ETH FAMH Diana Ciardo       Laboratoire déclarant VIH
Case postale                               Tél: 061 486 11 11 Central
4002 Bâle                                  Tél: 061 486 14 45 direct
                                           Fax: 061 486 15 47
                                           diana.ciardo@viollier.ch
Zentrum für Labormedizin St. Gallen        Dr. rer. nat. FAMH Günter Dollenmaier    Laboratoire déclarant VIH
Frohbergstr. 3                             Tél: 071 494 37 00
9001 St. Gallen                            Tél: 071 494 37 11 direct
                                           Fax: 071 494 37 85
                                           guenter.dollenmaier@zlmsg.ch

                                                                                                                                      13
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 18 Novembre 2013

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                    Référence
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                        PDF à l’adresse suivante : www.bag.
                        admin.ch/hiv_aids/12472/12474/index.
                        html?lang=fr
 Bulletin

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