ECHO CHUM Troubles concomitants Programme de télémentorat accrédité par le DPC de l'Université de Montréal
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ECHO® CHUM Troubles concomitants Programme de télémentorat accrédité par le DPC de l’Université de Montréal Psychose, cannabis et traitement : Meilleures pratiques 06 et 27 avril 2021 Didier Jutras-Aswad, MD, MSc, FRCPC Président, CECTC du RUISSS de l’Université de Montréal Professeur agrégé de clinique, Département de psychiatrie et addictologie, UdeM Psychiatre et chercheur, CHUM
Déclaration de conflits d’intérêts réels ou potentiels Nom du conférencier : Dr Didier Jutras-Aswad En relation ou non avec le contenu de cette activité, je n’ai pas eu au cours des deux dernières années, une affiliation ou des intérêts financiers ou de tout ordre avec une société à but lucratif et je n’estime pas que je dois divulguer à l’auditoire un intérêt ou une orientation particulière, non pécuniaire.
Objectifs de la capsule de formation
Permettre aux partenaires de :
1 Revoir les grandes lignes des données probantes sur le lien entre l’usage de cannabis et la psychose
2 Se familiariser avec les principales données probantes portant sur les meilleures pratiques
d’intervention pour l’usage de cannabis dans le contexte d’un trouble psychotique
3 Discuter de certaines pistes de développement et de recherche pour améliorer les interventions
dans ce champ de pratique
Cannabis et schizophrénie
Association démontrée entre l’utilisation de cannabis et la schizophrénie
Certaines données suggèrent que les personnes avec facteurs de
vulnérabilité pour la psychose seraient plus sensibles à cet égard
Âge de début de consommation, fréquence de consommation et contenu
en THC modulent le « risque psychotique » associé au cannabis
Source : Caspi et al., Biol Psychiatry. 2005; Gage et al. Biol Psychiatry. 2016; Moore et al, Lancet, 2007; Marconi et al., Schizophr
Bull. 2016; Galvez-Buccollini et al., Schizophr Res. 2012; van der Steur et al, Brain Sci, 2020
Cannabis et schizophrénie
Interventions pour le TU cannabis : survol Les personnes avec un trouble psychotique utilisent le cannabis pour des motifs souvent semblables aux personnes sans de tels troubles : socialisation, effet euphorisant, modulation de l’humeur, relaxation Une part importante des personnes vivant avec une psychose consomme sans problème grave associé (ce qui ne vient pas contredire la diapositive précédente…) Importance de l’adaptation des approches et des interventions à la personne, sa motivation, ses objectifs de consommation (mais surtout de vie), son état clinique et aux effets réels du cannabis sur elle : adapter et standardiser sans rigidifier… Gómez Pérez L et al, Esp Psiquiatr. 2014
Interventions pour le TU cannabis : survol
Approche transthéorique
Pré-contemplation Entretien motivationnel
Réduction des risques
Modèle imparfait, avec plusieurs
Ne pense pas avoir de
problème, ne voit pas le Suivi, engagement limites
besoin de changer.
Contemplation Peut guider sur le type
Rechute Envisage un changement. d’interventions
à déployer
Entretien motivationnel
Réduction des risques
Suivi, engagement
Surtout : souligne la possibilité
d’intervenir peu importe le stade de
Maintien
Consolidation des acquis. Préparation
changement
Prévention de rechute.
Prêt à changer. Planifie les actions.
Approches
psychosociales
Pharmacothérapie Approches
Action psychosociales
Changements du comportement. Pharmacothérapie
Prochaska et Di Clemente, 1982Approches pour diminuer les risques
Guide pour l’utilisation à plus faible risque du cannabis
1. Choisissez votre moment Pensez-y bien si…
2. Trouvez vos limites … vous êtes un adolescent ou un jeune adulte
3. Choisissez des produits de qualité
… vous ou des membres de votre famille
4. Ménagez vos poumons avez une histoire de psychose ou de dépendance
5. Soyez respectueux, vaporisez
… vous êtes enceinte ou que vous allaitez
6. Allez-y doucement avec les produits comestibles
que vous préparez *** développé dans le cadre d’une approche
7. Attention aux mélanges populationnelle et pas spécifiquement pour les
8. Planifiez votre retour à la maison personnes avec une comorbidité psychiatrique***
*Référence : santemontreal.qc.ca/cannabisSevrage au cannabis
1. Symptômes de sevrage :
• Troubles du sommeil (p. ex. : insomnie, rêves perturbants)
• Fréquent, incommodant et persistant
• Irritabilité, colère ou agressivité
• Nervosité ou anxiété
• Diminution de l’appétit ou perte de poids
• Fébrilité
• Thymie dépressive
• Douleurs abdominales
• Instabilité/tremblements
• Sueurs, fièvre, frissons
• Céphalées
2. Apparaissent 1-2 jours après la cessation, durent 1-2 semaines, ou
plus pour les troubles du sommeil
3. Intensité en fonction de la sévérité de la dépendance
4. Cause importante de rechutes
Budney, 2003; Allsop et coll., 2011TU et sevrage au cannabis :
Traitements pharmacologiques
• 21 études randomisées contrôlées
• N=1755 participants
• Traitement vs placebo
• Interventions chez des participants
voulant cesser de consommer
• Interventions diversifiées : 9 catégories selon mécanisme
d’action
Nielsen, Gowing, Sabioni & Le Foll, 2019Mécanisme d’action Qualité de
Traitements testés Abstinence Sevrage Complétion
(N=nombre d’études) l’évidence
nabiximols, dronabinol, faible à
Préparations à base de THC (N=4)
dronabinol+lofexidine
↔ ↓ ↔
modérée
Inhibiteurs sélectifs du recaptage de la
fluoxetine, escitalopram, vilazodone ↔ ↔ ↔ faible
sérotonine (ISRS) (N=3)
nefazodone, mirtazapine,
Antidépresseurs à action mixte (N=3) ↔ ↔ ↔ faible
venlafaxine
↔
Anticonvulsivant et stabilisateur de divalporex sodium, gabapentin,
l’humeur (N=4) lithium, topiramate
↔ (↓ gabapentin) ↓ faible
Antidépresseurs atypiques (N=2) bupropion ↔ ↑ ↔ très faible
Anxiolitique (N=2) buspirone ↔ ↔ ↔ faible
Inhibiteur sélective de la recapture de la
atomoxetine NR ↔ ↔ très faible
noradrénaline (N=1)
faible à
Modulateur des récepteurs NMDA (N=2) N-acetylcysteine (NAC) ↔ NR ↔
modérée
Neuropeptide (N=1) oxytocine ↔ NR ↔ très faible
↓ = Diminution ↔ = Aucun changement, aucune différence
↑ = Augmentation NR = Non-rapportéTU cannabis :
Traitements pharmacologiques
Conclusions
Les études sont insuffisantes pour guider la pratique clinique
Faible qualité de l’évidence en général (petites tailles d’échantillons, biais d’attrition, discordance
des mesures utilisées)
Les ISRS, antidépresseurs à action mixte ou atypiques, anxiolytiques et les inhibiteurs de la recapture
de la NA ne sont pas avantageux pour traiter le TU cannabis
Le THC et ses analogues ont un meilleur potentiel thérapeutique, mais demeurent un traitement
au stade expérimental
Étude récente sur le cannabidiol pour le TU cannabis (400, 800 mg par jour)
Plus d’études sont nécessaires pour évaluer l’efficacité du gabapentin, NAC et l’oxytocin
Nielsen, Gowing, Sabioni & Le Foll, 2019; Freeman et al, 2021Dépendance au cannabis :
Gabapentin 1200 mg/jour
Diminution de l’usage du cannabis Diminution des symptômes de sevrage
N=50, RCT, 12 semaines, Gabapentin + EM/TCC
Jour 1 : 300 mg HS Jour 2 : 300 mg bid
Jour 3 : 300 mg tid Jour 4 : 300 mg bid + 600 mg HS
Semaine 11 : diminution progressive
Mason et coll., Neuropsychopharmacology, 2012Dépendance au cannabis :
Nabiximols
• 12 semaines
• N=128 (ERC)
• Nabiximols/placebo + TCC, counselling
• 3 jours d’induction, ad 32 doses par jour
(86.4/80 mg THC/CBD)
Lintzeris et coll., JAMA Internal Med, 2019TU cannabis chez personnes avec un trouble
psychotique : Traitements pharmacologiques
Données probantes
Les études menées jusqu’à maintenant sur les traitements pharmacologiques excluent le
plus souvent les personnes avec un trouble de santé mentale
Données quasi inexistantes sur le traitement pharmacologique du TU cannabis chez les
personnes avec un trouble psychotique
Données embryonnaires sur l’usage de thérapie de remplacement avec des produits avec
ratio THC : CBD faible/modéré
Quelques études à venir/démarrées sous peu, dont une au Québec
Van Amsterdam et coll., Harm Reduction J, 2018; Schipper et al, J Psychopharmacol, 2018; clinicaltrials.govTraitement pharmacologique de la psychose
chez la personne avec TUC
Usage de cannabis associé au risque de non-rémission des symptômes psychotiques et faible adhésion à la
médication
Faible évidence pour la supériorité d’un antipsychotique par rapport à l’autre
La plupart des données sont des études ouvertes ou avec plusieurs types de substances d’abus
Évidences suggèrent :
Possible bénéfice des antipsychotiques atypiques et de la clozapine pour la psychose
Possible supériorité des injectables compte tenu de la problématique d’adhésion à la médication
Pas d’évidence soutenant l’usage d’un nouveau type de médication pour traiter simultanément la psychose
et le TUC : le cannabidiol comme traitement de la psychose, avec ou sans TUC, n’est pas suffisamment
soutenu par la littérature pour l’intégrer dans les pratiques
Van Amsterdam et coll., Harm Reduction J, 2018; Schipper et al, J Psychopharmacol, 2018; clinicaltrials.govInteraction entre cannabis et médications Le THC est métabolisé par CYP2C9 et CYP3A4 Le CBD est un substrat de CYP3A4 et CYP2C19 Faible capacité du cannabis d’induire CYP1A2 Attention aux fumeurs de tabac… Une partie importante de la morbidité psychiatrique (20-36 %) associée à l’usage de cannabis dans la population avec psychose viendrait de la non-adhésion au traitement pharmacologique Conclusion : ne pas arrêter ses médicaments parce qu’on consomme du cannabis ! Van Amsterdam et coll., Harm Reduction J, 2018; Schipper et al, J Psychopharmacol, 2018; clinicaltrials.gov
Dépendance au cannabis :
Interventions psychosociales
• 23 études randomisées contrôlées
• N=4045 participants.
• Différents types de thérapie répertoriés :
TCC, EM, TCC+EM, approche par contingence,
méditation pleine conscience, psychoéducation
• Traitement vs traitement usuel, minimal ou inactif
• Interventions diversifiées :
－ Durée et suivi post-traitement
－ Intensité de la thérapie
－ Issues mesurées
Gates, Sabioni, Copeland, Le Foll, Gowing, 2016Dépendance au cannabis :
Interventions psychosociales
Résumé et conclusion
Rétention ≈ 70 %
Abstinence chez 37 % des participants à la fin du traitement, 23 % au suivi post-intervention
Efficacité accrue avec les interventions plus intenses (≥ 4 sessions et > 1 mois)
Tx optimal : TCC + IM
L’approche par contingence augmente l’efficacité de la TCC+IM pendant le traitement
Gates, Sabioni, Copeland, Le Foll, Gowing, 2016Traitement du TUC chez les personnes souffrant
de troubles de santé mentale
Pas d’évidence soutenant l’utilisation de nouvelles interventions
non-pharmacologiques autres que celles utilisées pour les personnes sans comorbidité
psychiatrique
Intervention très brève peu ou non-efficace, mais peu d’évidence, pour le moment, que le
prolongement des interventions habituelles a un bénéfice clair
Stratégies non-spécifiques existantes en traitement de la toxicomanie
(i.e. : approche par contingence, entretien motivationnel, prévention
de la rechute) peuvent être utiles de façon somme toute modeste
Interventions utilisant la technologie comme mode d’administration ou en appoint
Efficacité souvent comparable aux interventions standards pour la toxicomanie
Pas/peu étudiées chez les personnes avec problèmes de santé mentale
McLoughlin et al, Cochrane, 2014; Hjorthoj CR et al, Curr Pharm Des. 2014 : Karno et al, Addiction 2020; Tatar et al, Psychiatr Res, 2020Traitement du TUC chez les personnes souffrant
de troubles sévères de santé mentale
Accès à plusieurs modalités thérapeutiques selon les besoins de la personne,
ses particularités et ses objectifs;
Approche par contingence (pas seule)
Entretien motivationnel
Prévention de la rechute (TCC)
Soutien par les pairs
Approche pragmatique : flexibilité, prise en compte des limitations
du patient (p. ex. : cognitive) et facilitation de l’adhésion à l’intervention;
Intégration des interventions pharmacologiques et non-pharmacologiques
habituelles pour les troubles de santé mentale et de la toxicomanie.
McLoughlin et al, Cochrane, 2014; Hjorthoj CR et al, Curr Pharm Des. 2014 : Karno et al, Addiction 2020; Tatar et al, Psychiatr Res, 2020Quelques priorités de développement Recherche et innovation Interventions favorisant la réduction des risques adaptés à la population vivant avec un problème de santé mentale, dont l’efficacité est évaluée et confirmée Diversification des options d’interventions (pharmacologiques et non-pharmacologiques) Amélioration de la capacité d’adapter les interventions à la personne et à ses besoins spécifiques, selon ses objectifs et sa motivation Développement et évaluation de modalités novatrices pour rendre les interventions plus accessibles : intégration (judicieuse) des technologies ?
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