Les infections urinaires - IFSI 2021 Dr Clémentine ESTEVE Service de Maladies Infectieuses et Tropicales - CHU Dijon - IFSI DIJON
←
→
Transcription du contenu de la page
Si votre navigateur ne rend pas la page correctement, lisez s'il vous plaît le contenu de la page ci-dessous
Les infections urinaires
Dr Clémentine ESTEVE
Service de Maladies Infectieuses et Tropicales – CHU Dijon
IFSI 2021
Généralités
Pyélonéphrite
Infections très fréquentes++
• Communautaires
• Nosocomiales
Les infections urinaires recouvrent un ensemble
Cystite
de situations très variables allant:
-> de la bactériurie asymptomatique
-> à la pyélonéphrite compliquée.
Epidémiologie 1) Plus fréquente chez la femme (anatomie) • La fréquence augmente avec l’âge avec 2 pics • Le 1er lors du début de l’activité sexuelle • Le 2ème lors de la période post-ménopausique. • La grossesse est un facteur favorisant 2) Chez l’homme une infection urinaire doit faire rechercher une uropathie sous-jacente. • La fréquence ↗ après 50 ans avec la pathologie prostatique. 3) Chez l’enfant une infection urinaire est souvent le témoin d’une malformation de l’appareil excréteur (surtout chez le garçon). 4) C’est la 1ère cause d’infection nosocomiale.
Physiopathologie
Physiopathologie
• D’où provient les bactéries responsables des IU?
• Le tube digestif
• Migration à travers le Périnée -> Méat urinaire -> Urètre ->
urines de la vessie (Cystite)
• En cas de facteurs favorisants:
• Extension aux uretères et aux reins = Pyélonéphrite
• Chez l’homme : Prostatite
• 2 mode de transmission
• Voie ascendante (Bactéries du tube digestif)
• Voie hématogène (Streptocoque, Staphylocoque, Salmonelle)
Facteurs favorisants
• Liés à l’hôte?
1) Anomalie de l’appareil excréteur
= Anomalie favorisant la stase urinaire
2) Ménopause
3) Hygiène
4) Constipation, infections génitales
5) Comorbidités
Anomalie de l’appareil excréteur • Lithiase (calcul) • Sténose urétérale ou urétrale (Tumeur, Bilharziose, Tuberculose) • Compression extrinsèque des voies urinaires (adénome prostatique) • Reflux vésico-urétéral • Vidange incomplète de la vessie (vessie neurologique) • Iatrogène: Sonde urinaire, Endoscopie urinaire
Facteur lié à l’hôte • Rapports sexuels • Grossesse • Hygiène: toilette périnéale, bains moussants, vêtements moulants • Facteurs locaux: • Digestive: constipation, • Génitale: vaginite, infections génitale, prolapsus • Facteurs généraux • Diabète • Immunodépression (corticoides, IS…)
Quelles bactéries? • ENTEROBACTERIES 95% (groupe des Bacilles à gram négatifs) • E. coli (90%), Proteus mirabilis, Klebsiella • Résistance croissante aux antibiotiques • Staphylocoques (S. saprophyticus) • Streptocoques (1%) • En cas d’infections Nosocomiales? • E. coli ↘ • Bactéries nosocomiales ↗ (Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter) • Levures
Emergence des résistances
E Coli Résistants aux C3G
2017
2003Cystite
Inflammation de la vessie
• Symptômes:
• Pollakiurie: urines plusieurs fois par jour/nuit,
• Mictions impérieuses
• Brulures mictionnelles
• Dysurie : difficultés à uriner, spasmes rétropubiens
• Douleurs hypogastriques Chez l’homme,
• Urines troubles, nauséabondes, hématuriques
on ne parle pas de cystite:
= IU masculine
• Absence de signe d’atteinte parenchymateuse avec ou sans signes de prostatite
• Pyélonéphrite
• Prostatite
• Absence de syndrome infectieux (Fièvre, frissons)Pyélonéphrite • Syndrome infectieux • Fièvre élevée Chez la personne âgée • Frissons -> symptômes frustres ou atypiques • Signe d’atteinte rénale • Douleur abdominale ou lombaire uni ou bilatérale • Signes mictionnels souvent discrets voire absents
Prostatite • Syndrome infectieux • Fièvre élevée • Frissons • Signe d’atteinte prostatique • Toucher rectal douloureux, prostate turgescente • Rétention aigue d’urine • Signes mictionnels • Dysurie obstructive : jet faible, ... • Les urines peuvent rester claires
IU à risque de complication 1) Anomalie de l’arbre urinaire a. Uropathie obstructive b. Vessie neurologique c. Reflux vésico-urétéral 2) Terrain à risque de complication a. Homme b. Grossesse c. Age > 65 ans avec critères de fragilité d. Insuffisance rénale chronique e. Immunodépression
Diagnostic biologique
La bandelette urinaire
Comment bien la réaliser? Comment bien l’interpréter?
• Laisser 1 min sur urines fraiches • Chez la femme symptomatique
du 2ème jet • BU négative (leuco, nitrite)
= absence d’infection urinaire
• Présence de: • Sauf si leucopénie
• Leucocytes
• Nitrites • Chez l’homme
• BU+ conforte le diagnostic
• Attention, bactéries ne • Mais BU- n’élimine pas
produisant pas de Nitrites • Donc ECBU systématique
(Staphylocoques saprophyticus)
/!\ INUTILE sur sonde à demeure /!\ECBU = Confirmation diagnostique
• Pas un examen systématique!!!!
• Oui si:
• Suspicion d’infection urinaire
(sauf cystite de la femme sans facteur de risque de complication: la BU suffit)
• Fièvre sans cause évidente retrouvée
Avant toute antibiothérapie
Après désinfection du méat ++++ (risque de contamination)
Sur urines fraiches
Milieu de jet
Transport rapide au laboratoire
Sinon frigo à 4°C < 12h
ECBU sur sonde: éviter toute contamination liée à la manipulationComment prélever un ECBU sur sonde?
• Où prélever l’urine pour l’ECBU?
A
• A
• B B
• C
• D
• E C
D
EComment prélever un ECBU sur sonde? 1) Clamper la sonde 15 min 2) Désinfecter l’opercule 3) Ponctionner l’opercule
ECBU: interprétation
En l’absence de sonde: En présence d’une sonde:
• Leucocyturie ≥ 104 /ml • Ne pas tenir compte de la leucocyturie
+ Bactériurie:
• >103 UFC/ml chez l’homme • Bactériurie>105 UFC/ml
• >104 chez la femme (sauf E coli >103)
• Réalisation d’un antibiogramme : permet d’adapter le traitement
Recommandations AFFSAPS 2015Bactériurie asymptomatique = ECBU positif (bactériurie) mais sans symptômes • Ne pas introduire de traitement • Ne prévient pas la survenue d’une infection urinaire ultérieure • Entraine des résistances !!! • SAUF : femme enceinte, avant chirurgie urologique • Très fréquent en cas de sonde à demeure
Pourquoi la bactériurie sur sonde est fréquente ?
• La sonde est un corps étranger
• Les bactéries se déposent et se multiplient sur la sonde
• Colonisation
• Création d’un biofilm
• Si traitement antibiotique = n’éradique pas les bactéries
• Une bactériurie sur sonde sans symptôme ne se traite pas
!Autres examens • Biologiques sanguins -> si suspicion d’atteinte parenchymateuse • CRP • NFS • Urée, Créatinine • Hémocultures • Imagerie des voies urinaires • Si suspicion d’atteinte parenchymateuse
Quelle imagerie et pour quelles questions?
• Echographie des voies Urinaires
• Recherche d’un obstacle -> pyélonéphrite sur obstacle = URGENCE
thérapeutique
• Recherche d’abcès = Drainage?
• Recherche d’anomalie anatomiques favorisant l’IU
• Uroscanner
• Idem
• Plus sensible pour rechercher des anomalies de l’appareil excréteur (calcul,
uropathie…)
• Mais injection d’Iode!!!
• IRM ProstatiqueQuelle prise en charge?
1er cas
• Mathilde, 22 ans, brulures urinaires, urines nauséabondes, pas de fièvre,
pas de lombalgies
= Cystite de la Femme jeune
• Bandelette urinaire= leuco +++ Nitrites ++ Sang +
• Pas d’ECBU
• Traitement?
• Hydratation
• Antibiothérapie minute: Fosfomycine-Trométamol (MONURIL°) dose unique
• Traitement des facteurs favorisants (Miction post coïtale, vêtements en coton, non
serrés, traitement constipation)
• ECBU uniquement si évolution défavorable2ème cas
• Mireille, 75 ans, sous corticoïdes pour des sciatiques, aux antécédents d’infections
urinaires fréquentes.
• Brulures urinaires, impériosités, pollakiurie diurne et nocturne et urines troubles depuis
5 jours, pas de fièvre.
= Cystite à risque de complication
• BU = Leuco +++ Nitrites +++ Protéines ++ Sang ++
• ECBU? Oui car IU à risque de complications
• Biologie? (oui car corticoïdes, peut masquer la fièvre)
• Traitement:
• Hydratation+++
• Traitement antibiotique
• Probabiliste puis adapté à l’antibiogramme
• Traitement peut être différé en l’absence de risque de complication
• Cystites récidivantes : recherche et traitement des facteurs favorisants (corticoïdes↘,
hormonothérapie génitale+++, vêtements en coton), imagerie?Cystites récidivantes
• Au moins 4 / an
• Bilan à la recherche de la cause
• Uropathie…
• Chez la femme jeune
• Correction des facteurs favorisants
• Boisson et miction post coït
• Hygiène
• Antibiothérapie post coïtale? Non systématique
• Canneberge?
• Chez la femme ménopausée
• Sécheresse vaginale = hormonothérapie locale
• Hydratation
• Prolapsus
• Antibioprophylaxie : sur avis spécialisé uniquement, seulement si > 1/mois3ème cas
• Patricia 42 ans, brulures urinaires il y a 5 jours, puis plus rien
• Fièvre depuis la veille, 39°C ce matin, douleur dorsale
• Douleur à la percussion des fosses lombaires
• Syndrome infectieux + douleurs lombaires + Signes fonctionnels urinaires frustres
= Pyélonéphrite aigue
• Traitement
• Antibiothérapie
• Céphalosporine 3ème génération (Ceftriaxone ou Cefotaxime) ; puis adapté selon l’antibiogramme
• Pendant 10 à 14 jours
• Mesures associées (hydratation…)Pyélonéphrite • Syndrome infectieux + Douleurs lombaires +/- SFU • Recherche de signes de sévérité du sepsis • Hypotension artérielle, marbrures • Troubles de conscience... • Oligurie • ECBU + Hémocultures + Imagerie des voies urinaires • Antibiothérapie probabiliste ciblant les entérobactéries (C3g, FQ) • Secondairement adaptée à l’antibiogramme • Traitement des complications • Choc septique => Remplissage, • Obstacles => drainage en urgence des urines
4ème cas • Michel, 90 ans, sondé à demeure dans un contexte de grabatisation. • Apyrétique • Urines troubles
4ème cas • Si une bandelette urinaire est pratiquée et retrouve Leuco +++, Nitrites++, prot ++, sang ++ • Que faites vous? 1) Rien 2) Recherche de signes cliniques d’infection urinaire 3) ECBU 4) Echographie des voies urinaire 5) Antibiothérapie après ECBU 6) Pas de traitement
4ème cas En l’absence de signe d’IU, de fièvre..
Une BU + sur sonde n’a aucune valeur
• Si une bandelette urinaire est pratiquée et retrouve Leuco +++,
Nitrites++, prot ++, sang ++
• Que faites vous?
1) Rien
2) Recherche de signes cliniques d’infection urinaire
3) ECBU
4) Echographie des voies urinaire
5) Antibiothérapie après ECBU
6) Pas de traitement4ème cas • Une ECBU est réalisée et retrouve E coli 104/ml, • Absence de fièvre, de douleur, de syndrome inflammatoire • Quelles sont les réponses justes? 1) Il s’agit d’une infection urinaire sur sonde 2) Il s’agit d’une colonisation urinaire bactérienne 3) Antibiothérapie adaptée 4) Pas d’antibiotique 5) Changement de la sonde 6) Retrait de la sonde en l’absence d’indication de sondage
4ème cas
• Une ECBU est réalisée et retrouve E coli 104/ml,
• Absence de fièvre, de douleur, de syndrome inflammatoire
100% des sondes sont
• Quelles sont les réponses justes? colonisées après 4 semaines
1) Il s’agit d’une infection urinaire sur sonde
2) Il s’agit d’une colonisation urinaire bactérienne
3) Antibiothérapie adaptée
4) Pas d’antibiotique
5) Changement de la sonde
6) Retrait de la sonde en l’absence d’indication de sondage5ème cas • Marie, 28 ans, enceinte 25 SA, aucun problème • BU + (leuco, nitrites) • Quelle CAT ? 1) Bactériurie asymptomatique 2) Infection urinaire 3) Fausse BU positive (liée à la grossesse) 4) ECBU 5) Antibiothérapie systématique 6) Pas d’antibiotique
5ème cas
• Marie, 28 ans, enceinte 25 SA, aucun problème
• BU + (leuco, nitrites)
Femme Enceinte
• Quelle CAT ? = traitement systématique des
bactériuries asymptomatiques
1) Bactériurie asymptomatique
2) Infection urinaire
3) Fausse BU positive (liée à la grossesse)
4) ECBU
5) Antibiothérapie systématique
6) Pas d’antibiotiqueChez les enfants • ECBU uniquement si BU + (leuco et/ou nitrites) • Mode de prélèvement = éviter la poche à urines si possible • Prélèvement au jet • Cathétérisme urétral • Ponction sus-pubienne • Antibiothérapie qu’après les prélèvements bactériologiques • Hémocultures si forme sévère ou si sujet à risque (< 3 mois, uropathie) • Hospitalisation systématique si < 3 mois
6ème cas • Maurice, 70 ans, présente des difficultés à uriner avec brulures depuis 5 jours. Il a une sensation de pesanteur et parfois de douleurs pelviennes. Depuis 2 jours il existe une fièvre à 38,5°C. • A son arrivée aux urgences, il n’arrive pas à uriner, avec une violente douleur à la palpation sus-pubienne. • Quel est votre diagnostic? • Rétention aigue d’urine • Secondaire à une prostatite aigue
6ème cas • Quelle prise en charge? • Sondage urinaire • ECBU • Hémocultures • Antibiothérapie (C3G), secondairement adaptée au résultat de l’ECBU et prolongée • Echographie des voies urinaires • Obstacle haut ? • Abcès prostatique?
Prévention des IU • Boissons abondantes • Miction post coït • Mictions fréquentes, non retenues • Hygiène périnéale adaptée • Régularisation du transit • Eviter les vêtements serrés
Infections urinaires nosocomiales
Infections urinaires nosocomiales • 1ère cause d’infections nosocomiales • Mortalité faible mais à l’origine d’hospitalisations prolongées • Bactéries multi-résistantes
Quels facteurs de risques?
• Facteurs de risques extrinsèques
• SONDAGE++++
• Contamination par voie endoluminale (lors des manipulations)
• Contamination par voie exoluminale
• Sonde colonisée dans 100% des cas à 4 semaines
-> réduire les indications et les durées de sondage
• Endoscopies
• Facteurs de risque intrinsèques
• Age
• Diabète,
• Immunodépression
• Vessie neurologique
• Uropathie
• Alitement….Comment limiter les infections sur sonde • Limiter les sondages et leur durée +++++ • Nécessité d’une hygiène parfaite lors de la pose • Protocole • Toilette périnéale avec antiseptique • Lavage antiseptique des mains (SHA) • Gants stériles • Asepsie rigoureuse • Respect du système clos • Vider le sac vers le bas • Prélèvement au niveau de la bague après l’avoir désinfectée • Ne pas laisser le sac au sol
Merci pour votre attention
Les infections sexuellement
transmissibles
Clémentine ESTEVE
Service de Maladies Infectieuses et Tropicales – CHU Dijon
IFSI 2021Herpès
Chlamydia
Gonocoque : blénorragie ou chaude-pisse
Syphilis
Papilloma-virus : HPV
Chez l’homme • Urétrite • Prostatite • Orchyépididymite
Chez la femme • Cervicite • Endométrite • Salpyngite
Vous pouvez aussi lire
