Enseignement catholique Morbihan Accord du 18 juin 2015 de frais de santé Harmonie Mutuelle - 1er janvier 2016
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Enseignement catholique
Morbihan
Accord du 18 juin 2015 de frais de santé
Harmonie Mutuelle
1er janvier 2016
I- Présentation Accord Enseignement privé II- Kit adhésion OGEC III- Kit affiliation du salarié Sommaire IV- Garanties et cotisations V- Les cas de dispenses VI- Nos services
Harmonie Mutuelle
• Chiffres clés
Plus de
2,5 milliards 4,5 millions
d’euros de cotisations santé*
de personnes protégées
1,3 milliards Dont 2 423 000 personnes protégées en contrat collectif
d’euros de fonds propres
44 000 124 000
Bénéficiaires de la CMUc
entreprises
adhérentes
sur l’ensemble du territoire national Plus de
4 500 300 agences
collaborateurs
* Brutes de réassurance, brutes de taxes
I
Présentation Accord frais de
4 santé de l’enseignement privé
I- Présentation Accord Enseignement privé
Date effet : 1er janvier 2016
Personnel Cadres et Non Cadres salarié de l’OGEC
Ancienneté interbranches de 4 mois continue
L’articulation du régime EEP Santé
Option 2
Régime socle Option 1 OU
de base
Régime facultatif en Régime facultatif en
Couverture socle de base complément du socle de complément du socle de
obligatoire avec prise en charge base obligatoire base obligatoire
au minimum à hauteur de 50%
par l’établissement
couvertures optionnelles
II
Kit adhésion OGEC
6
II- Kit adhésion OGEC Lettre accompagnement Guide du chef d’établissement Conditions générales Bulletin adhésion OGEC Mandat SEPA
II- Kit adhésion OGEC Zoom sur le bulletin d’adhésion
II- Kit adhésion OGEC
REMISE D’UN KIT PAR OGEC A L’ISSUE DE LA REUNION
A TRANSMETTRE COMPLETE A
HARMONIE MUTUELLE
SERVICE DEVELOPPEMENT COLLECTIF
PARC D’ACTIVITE DU TENENIO
12, RUE DU DOCTEUR JOSEPH AUDIC
CS 72327
56018 VANNES CEDEX
III
Kit d’affiliation du salarié
10III- Kit affiliation du salarié Lettre accompagnement Notice d’information + attestation de remise de la notice (dernière page) Bulletin d’affiliation Mandat SEPA Cas de dispenses Lettre de résiliation adhésion individuelle Remise du kit salarié à l’issue des réunions
III- Kit affiliation du salarié : Attestation de remise de la notice
III- Kit affiliation du salarié
III- Kit d’affiliation du salarié
Pièces à joindre :
- Copie attestation vitale ( CPAM, pharmacie, agence Harmonie Mutuelle)
- RIB
- Mandat SEPA complété ( si option et/ou ayant-droit)IV
Garanties et cotisations
15IV- Garanties et cotisations
Extrait du tableau des garanties (en complément de la sécurité sociale)
MONTANT DES PRESTATIONS
NATURE DES SOINS Option 1 Option 2
RÉGIME SOCLE
(Y compris régime socle) (Y compris régime socle)
HOSPITALISATION MEDICALE, CHIRURGICALE ET
OBSTETRICALE (y compris ambulatoire) 100 % TM + 50 % BR 100 % TM + 50 % BR 100 % TM + 150 % BR
. Frais de séjour
100% TM + 60% BR
Correspond
. Honoraires à une
médicaux, prise en
chirurgicaux charge de 44,80€ (hors franchise de 1€)
et obstétricaux
- médecins signataires du CAS 100 % TM + 50 % BR 100 % TM + 50 % BR 100 % TM + 150 % BR
Pour un prix de consultation
- médecins non signataires du CAS
dont la base de remboursement
100 % TM + 30 % BR
est de 28€ ( patient de 16 ans et plus)
100 % TM + 30 % BR 100 % TM + 100 % BR
CONSULTATIONS – VISITES (de généralistes)
- médecins signataires du CAS
- médecins non signataires du CAS
100% TM +100 % TM
100%
100 % TM
BR 100 % TM + 50 % BR
100 % TM + 30 % BR
100 % TM + 50 % BR
100 % TM + 30 % BR
Correspond à 200% de la base de remboursement d’une prothèse dentaire ( 107,50€), soit un
CONSULTATIONS – VISITES (de spécialistes, de
remboursement de 215€
neuropsychiatres)
Prix moyen pratiquédu
enCAS 100 %
Bretagne d’une prothèse dentaire céramique TM d’une prothèse
500€, 100 % TM + 60320€
métal % BR 100 % TM + 100 % BR
- médecins signataires
100 % TM 100 % TM + 40 % BR 100 % TM + 80 % BR
- médecins non signataires du CAS
PROTHÈSES DENTAIRES PRISES EN CHARGE PAR LA
SECURITE SOCIALE
. prothèses fixes et appareils amovibles (y compris appareils 100 % TM + 100 % BR 100 % TM + 150 % BR 100 % TM + 200 % BR
transitoires et réparations), remboursés par la Sécurité sociale
. inlays core 100 % TM + 50 % BR 100 % TM + 100 % BR 100 % TM + 150 % BR
MEDECINE DOUCE (consultations non prises en charge par
la Sécurité Sociale) Remboursement global Remboursement global Remboursement global
. Consultations d’OSTÉOPATHIE, de CHIROPRAXIE, de 40 € /séance de 40 € / séance de 40 € / séance
d’ACUPUNCTURE, ou d’ETIOPATHIE (2 séances / année) (3 séances / année) (5 séances / année)
TM = ticket modérateur, BR = base de remboursementIV- Garanties et cotisations
Extrait du tableau des garanties (en complément de la sécurité sociale)
MONTANT DES PRESTATIONS
NATURE DES SOINS Option 1 Option 2
RÉGIME SOCLE
(Y compris régime socle) (Y compris régime socle)
OPTIQUE
pour un verre
. Verre simple foyer, sphérique (*)
o Sphère de - 6 à + 6 60 € 80 € 90 €
o Sphère de – 6,25 à – 10 ou + 6,25 à 10 80 € 90 € 100 €
o Sphère < - 10 ou > + 10 85 € 100 € 110 €
. Verre simple foyer, sphéro-cylindrique (*)
o Cylindrique < + 4 sphère de – 6 à + 6 70 € 90 € 100 €
o Cylindrique < + 4 sphère < – 6 ou > + 6 80 € 100 € 110 €
o Cylindrique > + 4 sphère de – 6 à + 6 100 € 120 € 130 €
o Cylindrique > + 4 sphère de < – 6 ou > + 6 110 € 130 € 140 €
. Verre multi-focal ou progressif sphérique (*)
o Sphère de – 4 à + 4 130 € 150 € 190 €
o Sphère < - 4 ou > + 4 150 € 170 € 210 €
. Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique (*)
o Sphère de – 8 à + 8 160 € 180 € 220 €
o Sphère < - 8 ou > + 8 200 € 220 € 260 €
Monture (*) sous déduction du remboursement Sécurité 47,55 € 47,55 € 110,95 €
Sociale
. Lentilles de contact correctrices (y compris jetables et celles 63,40 €/ bénéficiaire / 95,10 € / bénéficiaire / 158,50 €/ bénéficiaire /
n’ayant pas donné lieu à un remboursement de la Sécurité année civile année civile année civile
Sociale)
317 € / œil 792,50 € / œil
-
. Opération de la myopie ou de l’hypermétropie par laser
(*) La prise en charge par l’organisme recommandé est limitée à un équipement optique.
1 monture + 2 verres) tous les 2 ans à compter de la date
d’acquisition de l’équipement optique du
bénéficiaire.IV- Garanties et cotisations
Cotisations salarié en activité
Option 1 Option 2
Régime Socle (en complément du (en complément du
régime socle) régime socle)
Salarié 37,00 € 9,25 € 24,67 €
Conjoint 40,70 € 9,25 € 24,67 €
Enfant* 20,35 € 5,09 € 13,57 €
*La cotisation est gratuite à compter du 3e enfant
Participation employeur = 50% du régime socle salarié soit 18,50 €IV- Garanties : Choix et changement d’options
• Le choix d’un niveau de garanties concerne l’ensemble des membres
d’une famille affiliés.
• les changement de niveaux de garanties à la baisse comme à la hausse
peuvent s’opérer comme suit:
– Date d’effet au 1er janvier pour une demande écrite reçue le 30 novembre
– En cas de changement de situation de famille ( avec document écrit le prouvant ),
date d’effet au 1er jour du mois suivant le changement de situation,
• les changements de niveaux à la baisse nécessitent une durée
minimale de cotisation de 2 ans dans le niveau d’origine.V
Les cas de dispenses
20Cas de dispense prévus par l’accord du 18 juin 2015 : • les salariés et apprentis bénéficiaires d'un contrat de travail d'une durée déterminée au moins égale à 12 mois, sous réserve qu’ils produisent un document attestant qu’ils bénéficient d’une couverture individuelle frais de santé ; • les salariés et apprentis bénéficiaires d'un contrat de travail d'une durée déterminée inférieure à 12 mois, même s'ils ne bénéficient pas d'une couverture individuelle frais de santé souscrite par ailleurs ; • les salariés bénéficiaires à temps partiel et apprentis dont l'affiliation les conduirait à s'acquitter d'une cotisation globale (toutes garanties complémentaires d’entreprise additionnées notamment la prévoyance) au moins égale à 10 % de leur rémunération brute ;
Cas de dispense prévus par l’accord du 18 juin 2015 : • les salariés bénéficiaires d'une couverture complémentaire en application de l'article L. 861-3 du code de la sécurité sociale (CMU-C) ou d'une aide à l'acquisition d'une complémentaire santé en application de l'article L. 863-1 du code de la sécurité sociale (ACS) au moment de la mise en place du régime institué par le présent accord ou de leur embauche si elle est postérieure. Dans ces cas, la dispense peut jouer jusqu'à la date à laquelle les salariés cessent de bénéficier de cette couverture ou de cette aide. La demande de dispense doit être accompagnée d’un justificatif ;
Cas de dispense prévus par l’accord du 18 juin 2015 : • les salariés bénéficiaires couverts par une assurance individuelle de frais de santé au moment de la mise en place du régime institué par le présent accord ou de l'embauche si elle est postérieure. Cette dispense ne peut alors jouer que jusqu’à l’échéance du contrat individuel. Si le contrat comporte une clause à renouvellement tacite, la dispense prend fin à la date de reconduction tacite ;
Cas de dispense prévus par l’accord du 18 juin 2015 :
• les salariés qui bénéficient par ailleurs, y compris en tant qu'ayants-
droit, d'une couverture collective relevant de l’un des dispositifs
suivants :
– dans le cadre d'un dispositif de prévoyance complémentaire remplissant les conditions
mentionnées au sixième alinéa de l'article L. 242-1 du code de la sécurité sociale (régime collectif
et obligatoire pour l’ayant droit) ;
– dans le cadre du régime complémentaire d'assurance maladie des industries électriques et
gazières ;
– dans le cadre des dispositions prévues par le décret n°2007-1373 du 19 septembre 2007 relatif à
la participation de l'Etat et de ses établissements publics au financement de la protection sociale
complémentaire de leurs personnels ;
– dans le cadre des dispositions prévues par le décret n°2011-1474 du 8 novembre 2011 relatif à la
participation des collectivités territoriales et de leurs établissements publics au financement de la
protection sociale complémentaire de leurs agents ;
– dans le cadre des contrats d'assurance de groupe issus de la loi n° 94-126 du 11 février 1994
relative à l'initiative et à l'entreprise individuelle.Cas de dispense prévus par l’accord du 18 juin 2015 :
• En tout état de cause, ces salariés sont tenus de cotiser au régime institué par l’accord du
18 juin 2015 dès qu’ils cessent de se trouver dans l’une des situations ci-dessus et doivent
en informer immédiatement l’employeur.
• Par ailleurs, dans les cas où une justification doit être produite chaque année à
l’employeur, celle-ci doit lui être adressée entre le 1er et le 31 décembre. Lorsque
l’employeur ne reçoit pas de justificatif, le salarié est affilié à effet du 1er janvier qui suit.
Les documents d’affiliation doivent lui être adressés et la cotisation salariale est alors à
précompter sur le bulletin de paie.
• Les salariés ayant choisi d’être dispensés d’affiliation peuvent à tout moment revenir sur
leur décision et solliciter par écrit, auprès de leur employeur, leur adhésion à la
couverture du socle obligatoire.
En aucun cas, une dispense d’adhésion ne peut être imposée par
l’employeur.Prestations à Haut Degré de Solidarité
Des réductions tarifaires :
• Les salariés et apprentis bénéficiaires d'un contrat de travail d'une durée égale ou
inférieure à 12 mois et les salariés pour lesquels la cotisation représente au moins 10% de
leurs rémunérations brutes bénéficient d’une réduction tarifaire égale à 50 % de leur
contribution au titre de la couverture du socle obligatoire.
• Par rémunérations brutes, il convient d’entendre les revenus soumis à cotisations sociales
perçus au titre d’une activité salariée à quelque titre que ce soit et sous quelque statut
que ce soit au sein de l’établissement employeur ou pour le compte d’un autre employeur.
• A titre indicatif pour l’année 2016, cette réduction tarifaire porte la contribution
mensuelle des salariés visés ci-dessus à 9,25€ pour les salariés relevant du régime général
et solliciter par écrit, auprès de leur employeur, leur adhésion à la couverture du socle
obligatoire. La cotisation employeur resterait de 18,50€ZOOM SUR L’ACS , AIDE A LA COMPLÉMENTAIRE SANTÉ
Attribuée par les Caisses d’Assurance Maladie, l’ACS ouvre droit à :
• une participation financière sous forme
d’attestation-chèque (pour chaque membre
du foyer), à faire valoir auprès de l’organisme
de protection complémentaire ;
personnes
Plafond CMU-C Plafond ACS
dans le foyer
Annuel Mensuel Annuel Mensuel
1 8 645 720 11 670 973
2 12 967 1 081 17 505 1 459
3 15 560 1 297 21 006 1 751
4 18 153 1 513 24 507 2 042
5 21 611 1 801 29 175 2 431
Par personne en + 3 437,80 288,15 4 668 389VI
Nos services
28V- Nos services Nos agences dans le Morbihan
Vos services - Zoom sur Kalivia
• Plus de 4 600 opticiens et plus de 2 000 centres d’audioprothèse choisis
sur tout le territoire
Une économie de Le tiers payant
Des tarifs négociés:
600 € sur un systématique :
jusqu’à moins 40 %
double vous n’avez rien à
sur tous les verres
appareillage audio, avancer !Le réseau Kalivia en Bretagne
Proximité 73
122
66% 19
26 22
110
58%
29
68% 80 35
37
Expertise 56% 30
56
% Tx d’opticiens
engagés dans le
réseau Kalivia par
départementOutil de géolocalisation
Outil de géolocalisation
Outil de géolocalisation
KALIVIA DENTAIRE
• Le déploiement du réseau débutera en septembre 2015
• Pour les dentistes, les devis, demandes de prise en charge et factures
pourront être saisis sur le portail : www.tp-harmonie.net.
• Pour nos adhérents, un service de devis conseil: permet de connaitre
leur reste à charge, mais surtout de bénéficier d’une analyse du niveau
tarifaire du dentiste au regard des pratiques tarifaires locales pour
l’acte considéré.
NOTRE ENGAGEMENT :
Réduire le reste à charge de nos assurésV- Nos services
Assistance RMA
service téléphonique d'écoute et d'orientation :
Écouter
► un avis médical ou un complément d’information sur un
traitement en cours…
Informer ► des démarches administratives, prestations familiales,
conseils…
► un soutien en cas d’aléa de santé, de difficultés
Orienter professionnelles, de décès d’un proche…
Et aussi, des conseils et orientation pour :
► L’aide au budget
Echanges
► L’aide au départ à la retraite confidentiels
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Médecins, assistantes sociales et psychologues répondentDes services adaptés à chaque situation…
• Assistance en cas d’hospitalisation prévue ou imprévue, de maternité,
d’immobilisation*
Aide à domicile Garde Présence d’un proche
ou prestations de bien-être et de ► D’enfants Organisation du déplacement
soutien : ► De personnes dépendantes (transport, logement…)
► Coiffure ou pédicure à domicile ► D’animaux domestiques jusqu’au chevet du malade
► Portage de repas ► Ecole à domicile
► Entretien du linge
► Coaching santé ou nutrition
…et lors de traitement longue durée
Notice
► Aide à domicile d’information
► Soutien psycho-social
* Hospitalisation +24h, maternité +5j, (ou césarienne
ou naissance multiple), immobilisation +5j consécutive
à une hospitalisation en ambulatoireVos contacts dédiés uniquement aux chefs
d’établissements et gestionnaires
Mail : contactenseignementcatholique56@harmonie-mutuelle.fr
Tél : 02 98 42 77 41
Votre contact dédié aux salariés:
0 980 98 98 98 (numéro non surtaxé)Merci de votre attention.
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